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高物價高稅負，丹麥為何走得比美國好

美國是「藏金錢財富於民」，丹麥是「藏人力財富於民」。

美國的醫療教育價格高昂，為什麼資本和人力不湧入這些行業，使價格降低達到平衡呢？

人們往往傾向於相信民選政府是理性的。但現實情況遠比一廂情願的「相信」更複雜。

十多年前我第一次去丹麥，那裡的「高物價」給我留下了特殊的記憶。丹麥許多東西的價格都比美國高，尤其是在飯店吃飯，往往會貴一倍。當我大肆抱怨丹麥什麼東西都比美國貴時，一位朋友提醒我說：「丹麥教育和醫療的價格可比美國低得多。」

朋友的話有醍醐灌頂的效果，使我以後在觀察物價的時候，有了新的視角，而對物價差異將會對社會發展造成的影響，也有了更深層的思考。

兩種不同的物價結構

美國大多數消費品的價格都比較低，尤其是一些名牌化妝品、手袋、牛仔褲等，其低廉的價格常讓中國遊客讚歎不已。「低價格」刺激消費，美國人因此大量 消費這類產品。「高價格」抑制需求，美國高昂的醫療教育價格，使得許多美國人減少對醫療教育服務的消費。這種物價結構，鼓勵了人們多消費「低價」的化妝 品、手袋、牛仔褲，少消費「高價」的醫療和教育服務。

丹麥的物價結構和美國的不同，一般消費品價格高，醫療教育服務的價格低。這種物價結構對消費行為的影響是：減少了對一般消費品的需求，增加了對醫療和教育的消費。不同的物價結構，促成了不同的消費行為；而不同的消費行為，又會對社會發展造成不同的深遠影響。

美國高昂的醫療價格，導致了人們抑制醫療服務的需求，結果是健康素質下降。從宏觀的健康指數來看，美國的預期壽命和嬰兒死亡率要比許多歐洲國家差， 尤其是那些有全民免費醫療福利的北歐國家，它們的健康衛生指數都遠優於美國。譬如千名嬰兒死亡率，美國是6，丹麥是4（2005年）。

教育費用高昂會抑制教育需求，不利於提高人力資本素質；而免費教育可以擴大教育需求，使人力資本素質升級改進，為高科技產業的發展提供條件。丹麥的教育福利制度為丹麥培養了優質的人力資本，使丹麥在高科技產業發展方面表現出色。

丹麥的醫藥業和機械製造業都很發達，大量受過良好教育的丹麥專業人才，從事了高端的研發工作，使這些產業在國際競爭中處於優勢地位，帶動了整體經濟 的良好發展。丹麥整體經濟的良好表現突出地反映在三個方面。第一，丹麥的人均GDP名列世界前茅，比美國高。第二，丹麥的失業率一直很低，金融危機前多數 年份是在2%至3%，即使在受到全球金融危機重創後的2009年，丹麥的失業率也只有6%，而美國則高達9%以上。第三，丹麥很少財政赤字，美國則赤字嚴 重，以致美國國債評級被下調，當歐洲很多國家深陷債務危機泥潭時，以高福利著稱的丹麥卻沒有發生債務危機的問題。

高福利而無債務危機，這是丹麥整體經濟運作良好的結果，也是丹麥平衡福利和稅負的政策的成功。

兩種不同的「藏富於民」

免費的醫療教育福利，需要用稅收來支付和維持。分析稅負與發展之間的關係，主要有兩條思路。一條思路強調減稅，減所得稅增加可支配收入，減增值稅降 低物價，收入多了，物價低了，可以刺激消費，拉動經濟。另一條思路不強調減稅，而是強調要把稅收用到醫療教育福利上，以提高人力資本素質，為長遠的發展打 基礎。

美國的發展追隨的是第一條思路，自里根政府以來，減稅成為刺激經濟的一大法寶，GDP在減稅的刺激下的確獲得了增長，卻也造成了兩個深遠的問題。一 是貧富差距加大，由於窮人本來繳稅就很少，減稅能帶給窮人的利益有限，富人才是減稅的最大受益者；而且，由於減稅使政府的財政收入減少，一些福利項目被削 減了，窮人無法再獲得這些福利援助。二是財政赤字和政府債務的劇增，2011年夏天美國發生「國債危機」，國債評級被下調，減稅是造成如此龐大國債的一個 重要原因。

丹麥的發展追隨第二條思路，丹麥是世界上稅負最重的國家之一。丹麥的增值稅（VAT）是25%，所得稅是43%至63%。丹麥的所得稅採用了向窮人 傾斜的累進稅率，窮人稅率低，富人稅率高。雖然增值稅不分貧富，大家買東西的時候都要繳25%的稅，但由於救濟性福利的受益者主要是窮人，而這些福利又是 用稅收支付的，所以稅負通過福利起到了縮小貧富差距的作用。丹麥的基尼係數很低，是世界上貧富差距最小的國家之一。丹麥的高稅負制度不僅縮小了社會的貧富 差距，而且使政府有財政能力向全民提供免費的醫療和教育福利，通過這些福利丹麥公民的健康和教育素質獲得了提升，根據聯合國公佈的教育指數，丹麥排在世界 最前列。醫療和教育福利為丹麥積累了高素質的人力資本，給長遠的可持續發展提供了寶貴的資源。

如果從「藏富於民」的角度來看，美國是「藏金錢財富於民」，丹麥是「藏人力財富於民」。減稅帶來的金錢財富可讓人及時消費享樂，而高福利增加的人力 財富則可以給人帶來更長遠和更全面的幸福。對比美國和丹麥的下列指數，可以看到這兩種不同的「藏富於民」政策的社會效果。（見圖）

為什麼無形之手沒那麼靈

當我向朋友們介紹丹麥和美國不同的價格結構和社會效果時，有人表示困惑，他們往往會問：美國的醫療教育價格高昂，為什麼資本和人力不湧入這些行業， 使價格降低達到平衡呢？這個疑問中的邏輯源於亞當·斯密的原理：人是自私逐利的，高價格帶來高利潤吸引資本和人力，這些資源的湧入增加了供給，供給多了競 爭大了價格就會降低，這正是無形之手通過市場競爭和價格調節來指引社會資源作優化配置。這是現代經濟學的最重要信條。

市場價格在很多情況下的確發揮了很好的資源配置作用，但由於醫療教育的特殊性，使這只無形之手喪失了正常的功能。

醫療教育的特殊性，既表現在供給方，也表現在需求方。從醫療供給方面來看，美國有兩個重要的供給方成員：醫務人員和醫療保險公司。這兩個成員都利用了特殊性來干擾資源配置，以便自己從中牟利。

醫務人員牟利的一大法寶是有意製造「醫生供給稀缺」，以推高醫療價格。醫療產品有兩大特殊性，一是醫生的培養訓練週期很長；二是醫療服務事關人命， 需要嚴格的准入門檻，以防庸醫混入。准入門檻的設立需要醫務專業人員的參與，正好給了他們機會。同時，他們又利用美國政治結構中的「遊說制度」，來為自己 「逐利」。

美國醫生成立了一個社會團體——「美國醫生協會」（AMA），進行遊說活動。很多年來AMA總是宣傳「美國醫生過剩」，進行各種遊說，以致在 1980年代時，美國停止建立新的醫學院。直到2002年，當醫生短缺的現象變得極為嚴重，AMA才發表聲明說，自己以前關於醫生過剩的評估是「預言的錯 誤」。1980年代，美國二戰後的「嬰兒潮」人口正開始進入四五十歲，很容易預見心血管疾病、癌症等的發病率將會增加，會需要越來越多的醫生，但AMA竟 預言「醫生過剩」。

雖然後來美國又重新開始建立一些新的醫學院，但為時過晚，「嬰兒潮」老齡化的步伐遠遠快於漫長的醫生訓練期，致使醫生短缺的現象持續嚴重。

利益集團的干擾

對美國的消費者來說，醫療價格高昂不僅是指看醫生的費用，更是指醫療保險公司的保費。根據美國著名醫療保險公司Kaiser的調研，2009年家庭 醫療保險的平均費用每年是一萬三千多美元（相當於那裡一輛汽車的價錢）。美國醫療保費近十餘年來飛速增長，在1999至2009年間增加了131%，而同 期的一般通脹只有28%。保費的飛漲帶來了保險公司利潤的劇增，在2000至2009年期間，美國十家最大的保險公司的利潤增加了250%。如此劇增的利 潤會吸引趨利的資金，但資金進入醫療保險公司並不意味著進入醫療服務。醫療保險公司不提供醫療服務，它提供的是支付醫療費用的金融服務。當保險公司獲得大 量資金，它們不會去僱用更多的醫務人員增加醫療服務，只會用資金擴展保險公司的業務。

醫療保險公司的業務擴展帶來了兩個重要的相關後果。第一，保險公司僱用了更多的專業人才為自己創造出各種各樣複雜的保險項目使利潤最大化，這些項目 給醫生帶來了巨大麻煩，醫生需要僱用更多人手來處理這些複雜的文牘工作。複雜的分類、複雜的程序、複雜的規章、複雜的計算……稍有不慎出了差錯，醫生就可 能收不到保險公司的付款。有的醫生抱怨說，他只能雇一名護士為病人服務，卻要雇兩個人來應付這些文牘。醫生多僱用人員的費用，自然會轉嫁到病人身上，成為 醫療費用高昂的一個因素。

第二，保險公司利用手中的資金僱用大量人才進行國會遊說，促使國會通過有利於保險公司的立法。2009年當國會辯論奧巴馬的醫改法案時，國會中為醫 藥業遊說的人員大增，正式註冊的遊說者就有三四千人，其中有不少前國會議員，譬如路易斯安那州的前眾議員陶辛（Tauzin）領導了一個為醫藥公司遊說的 團體，他曾在國會工作過25年，有豐富的人脈關係又熟悉操作程序。醫藥業的公司付給這些遊說者高額工資，陶辛的年薪是200萬美金，外加更多灰色款項。付 出的高薪能得到更高回報，醫療保險公司就從遊說中得到兩個重要回報。

第一個回報是迫使奧巴馬的醫改法案取消了「國營醫療保險」的條文。大多數西方發達國家都有覆蓋全民的國營醫療保險，美國也有部分國營醫療保險，覆蓋 65歲以上的老人和極端貧困的窮人，奧巴馬的民主黨提議擴大現有的國營醫療保險，以覆蓋更多人。但在保險公司的強力遊說之下，國營醫保的條文絕大部分被取 消，為私營保險公司消除了一個有力的競爭者，使它們更容易推高保費價格。

第二個回報是醫改法案規定了所有人都必須購買醫療保險。在法案通過之前，美國有大約16%的民眾因經濟等原因不購買醫療保險，現在他們被強迫勒緊褲帶也要買保險，這就給保險公司送來了一大批客戶，帶來了巨額的生意。

果然，最近幾年來醫療保險公司的利潤節節上升，至2011年底，幾家大保險公司的利潤已連續三年打破歷史紀錄。

「資金-話語權-利潤」的循環配置

美國的國會議員是選舉產生的，因此，保險公司在遊說國會的同時，也要遊說選民。為了打動選民，它們編織了各種理論理由，說明私營保險是最好的，國營 保險是個壞東西。它們使用的一個重要理論是「市場」。它們說，只有私營保險公司才能通過市場競爭提供高效的醫療服務，國營保險效率低，影響資源配置優化。 對於「市場」的信賴本是美國民眾的心理特點，經過保險公司的強勢宣傳，這種心理更被反覆加強了。雖然在辯論醫改法案期間，超黨派的國會預算辦公室 （CBO）做了深入調研並提供了大量數據，證明現有的國營醫療保險（65歲以上老人的）比私營醫療保險公司的行政成本低、服務效率高，但保險公司的宣傳仍 能產生「洗腦」效應。

保險公司的一個重要「洗腦」戰略是妖魔化外國的國營醫保制度，它們挑選英國、加拿大等國的一些問題個案，進行片面誇張的歪曲宣傳。由於大多數美國選 民沒有親歷過外國的醫療制度，而且也懶於去做認真的調查研究，很容易被宣傳忽悠。保險公司還進一步危言聳聽地說，如果讓國營醫保進入市場來和私營醫保競 爭，由於國營醫保實力強大，必把私營醫保排擠出局。它們創造出一個「國進民退」的恐怖神話，最終使法案刪除了國營醫保的條文，使國營醫保不能進入市場競 爭，使民眾失去了一種消費選擇。

真實的市場不是抽象虛擬的，資源的流通配置並不像理論描述的那般理想。在美國的真實市場中，大量資金流入了保險公司，使保險公司有了巨大的話語權， 它們利用話語權禁止國營醫保進入市場，使自己的利潤能夠更加穩定地增長，能夠更加吸引資金，能夠更加增加話語權……如此循環往復，如此配置資源。

在美國的真實市場中，教育的供給也有其特殊性，雖然不像醫療那樣複雜，但在「教授培訓週期長」方面具有共性。美國的教育費用高昂主要是指高等教育， 建立一個新大學需要眾多的科系和複雜的機構，吸引生源還需要長期累積知名度，這和生產簡單產品很不一樣，這就使得無形之手在配置資源時，不能像「牛仔褲漲 價了，資金流入牛仔褲行業，牛仔褲供應多了，價格下降」那樣簡單。

理性缺乏的困境

除了供給方面的特殊性，醫療和教育在需求方面也有特殊性，這也是使無形之手失靈的重要原因。

對教育的需求和對其他許多消費品的需求有所不同，因為接受教育是一件「現時吃苦、未來受益」的事，所以消費教育需要消費者有理性的意志，但是，並非 所有消費者都如此理性，很多人會傾向於及時行樂，而不去寒窗苦讀。教育的另一個特殊性是其「外部性」，即教育有外部影響和溢出效應，因為教育可以使人口的 素質提高，能對整個社會溢出有益的影響。穿不穿牛仔褲對整個社會不會有什麼影響，但受不受教育則對社會的影響很大。正因為教育有這樣的外部性，許多國家的 政府都對教育進行干涉，而不是聽任無形之手的擺佈。譬如美國就有強迫義務教育的規定，年齡未及16、17或18歲（各州對年齡的規定不同）的未成年人，必 須接受教育，否則要受處罰。這樣的強制規定既是為了受教育者個人的未來利益，也是為了社會的共同利益。

理性在教育需求方面扮演了重要角色，在醫療的需求方面，理性的角色更加重要而且複雜。醫療需求的複雜性至少有兩點。第一點是「生病的不可預知性」， 人不知道自己什麼時候會生病，也不知道會生什麼病。第二點是「回報的不可預知性」，由於「生病的不可預知性」，人不知道為未來看病儲蓄投資的錢能有什麼回 報。人對教育所作的投資，可以預期有一定的未來回報；人對未來生病所作的投資，回報則很難估計，如果未來不生病，投資豈不白費了？面對這些不可預知性，即 使是理性的消費者也難於做出符合長期理性預見的決定，至於非理性的消費者則更會採取非理性的行動。

個人的非理性行動，牽動了無形之手的非理性運作，導致市場失靈。

什麼樣的政府更理性

在為醫療和教育配置資源時，消費者的非理性造成了無形之手的失靈，因此需要一隻更理性的手來糾錯，政府往往扮演了這只理性之手的角色。

政府是不是都是理性的？什麼樣的政府更趨於理性？

人們往往傾向於相信民選政府是理性的。但現實情況遠比一廂情願的「相信」更複雜。美國的醫療保險公司等利益集團，恰恰是利用了美國的選舉制度來使資源的配置對自己有利而對社會有害。這些利益集團為自己利潤最大化的理性算計，導致了政府政策的非理性。

計劃經濟往往推行全民福利政策，把大量資源配置給醫療和教育。古巴是其中的一個突出而成功的例子，它的醫療體制取得了低成本、高效益的成果，古巴的 多項重要公共健康指數都達到了世界最發達國家的水平，譬如預期壽命和嬰兒死亡率，古巴的水平和美國相同，而古巴的人均醫療支出成本卻還不到美國的二十分之 一，聯合國、世界銀行等都對古巴的醫療制度高度讚揚。（關於古巴醫療制度詳情可參見拙作《在世界邊緣的沉思》）

不過，古巴雖然配置醫療資源表現了理性和高效，但在配置資源進行其他經濟活動時則並不成功。計劃經濟往往產生如下問題：即使教育醫療福利提高了人力 資本素質，但這些人卻沒有「用武之地」，不能在經濟活動中發揮潛能，這是計劃經濟常患的半理性、半非理性的分裂症。這種分裂症導致古巴不能像丹麥那樣，教 育培養出人才，並使其有用武之地，最終對經濟的整體發展作出「可持續」的貢獻。

「高稅負-高福利-高素質」的艱難歷程

當前的歐洲債務危機引起了全世界的恐慌，很多人認為債務危機是歐洲國家的高福利政策造成的。但只要認真查看發生債務危機的國家，就可以發現，以高福 利著稱的北歐國家沒有一個在債務危機的名單上。北歐的冰島在2008年發生過銀行破產危機，但那是因為銀行私有化後惡性膨脹所致，與高福利無關。（關於冰 島問題詳情也可參見拙作《在世界邊緣的沉思》）

北歐國家之所以能夠避免債務危機，是因為它們的高福利是用高稅負來支付維持的，因此是可持續的。希臘的福利還不如北歐國家的高，但因為全民逃稅，因此陷入債務危機。

高稅負是提供高福利的必要條件，但不是充分條件。要想能像丹麥那樣，高稅負支付高福利，高福利培育高素質，至少還需要另外兩個條件。一是政府官員要 廉潔，不能貪污納稅人的錢；第二是醫療教育體制要優良，能把稅負帶來的資源有效地使用。如果做不到這兩點，渴望減稅的利益集團就會趁機遊說，顛覆高福利的 必要條件，使一個國家不能走上丹麥式的發展道路，而滑向低福利低素質的境地。

要做到這兩點當然很不容易，尤其對那些腐敗根深蒂固的國家，對醫教體制在迷失中不知所措的社會，需要非常艱苦的改革才可能具備類似條件。因此，擴大視野，在多元化的世界中參考他國得失，以更豐富的維度來思考自己面對的難題，應該是有所補益的。

（作者為牛津大學博士）