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國家醫保局回應第一財經:“醫保漫遊”未引發大規模跨省就醫,基金平穩可控

跨省異地就醫直接結算實施一年多以來,國家平臺結算人次與日俱增。在解決了參保者“跑腿”和“墊付”等痛點問題的同時,醫保跨省“漫遊”也引發了人們對醫保基金可持續和安全性的擔憂。

在國務院新聞辦8月24日舉行的國務院政策例行吹風會上,國家醫保局副局長李滔在接受第一財經記者提問時表示,國家醫保局通過國家級的異地就醫結算平臺對所有的醫療行為和費用進行智能審核監管,有效地避免了跨省異地就醫的醫療風向和基金風險。

國家醫保局異地辦和監管組負責人黃華波也對第一財經表示,自跨省異地就醫直接結算啟動以來,醫保部門就請中國社會科學院進行第三方評估。評估和監測的結果顯示,目前為止,跨省直接結算沒有引起大規模跨省就醫的無序流動,醫保基金是平穩可控的。

解決墊資和跑腿報銷

2017年1月17日,吉林省參保人吉林大學退休職工李女士成功通過國家異地就醫結算平臺在海南省完成醫療費用直接結算,這開啟了我國醫保異地就醫直接結算的新時代。

跨省異地就醫直接結算是指符合條件的參保人員跨省異地就醫時,只需向就醫地的醫療機構支付需個人承擔的費用,其他費用由就醫地社保經辦機構審核後按協議約定與醫療機構結算,參保地與就醫地再按月清算。

自2017年初國家跨省異地就醫直接結算平臺(包括基本醫保城鄉跨省異地就醫結算系統和新農合跨省異地就醫結算系統,以下簡稱國家平臺)開通以來,跨省異地就醫直接結算的人次和金額快速增長,

國家醫保局的數據顯示,截至2018年上半年,經國家平臺結算的人次達到48.6萬(含新農合3.5萬人次),是2017年全年的2.4倍;發生醫療費用118.3億元,基金支付70億元,分別為2017年全年的2.4倍和2.5倍。

截至2018年6月底,在國家平臺的備案人數超過267萬,定點醫療機構達到10015家,全國95%以上的三級醫院已經接入平臺,二級及以下定點醫療機構達7575家。

雖然異地就醫直接結算人次出現了大幅上漲,但從醫保基金支出監測來看,並沒有出現較大幅度的波動。黃華波認為根本原因是跨省直接結算不是解決報銷政策的問題,而是提供一個通道,解決墊資和跑腿報銷的問題,醫保基金該付多少錢還得付多少錢,只不過是參保人不墊資了,報銷快一些。

李滔表示,異地就醫直接結算較大程度上解決了參保人員跨省異地就醫費用報銷往返路途遠、手工報銷時間周期長、手續辦理複雜、自行墊付資金壓力大等痛點問題,促進了人力資源自由流動。

備案和差別支付避免無序就醫

黃華波表示,異地就醫直接結算的政策中備案管理和差別支付這兩個措施能夠比較好地避免大規模的無序就醫。

按照異地就醫轉出的流程,參保人員跨省異地就醫前,應到參保地經辦機構進行登記。參保地經辦機構應根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續,建立異地就醫備案人員庫並實現動態管理。

黃華波說,備案是需要參保人說明原因的,要說明是工作、異地居住,幫子女帶孩子、或是本地看不了的病需要轉診,符合要求的參保人是異地就醫直接結算的重點服務對象。

差別支付是另一個重要的杠桿,醫保針對不同的人群采取有差別的支付比例。政策規定可以享受跨省異地就醫直接結算人員範圍有4類,分別是異地安置退休人員、異地長期居住人員、駐外工作人員和符合轉診規定人員。

黃華波說,從數據來看,前三類不以看病為目的人員流動,醫保異地直接結算平均可以報銷70%,保障水平和本地醫保差別不大。轉診病人的平均報銷比例為60%,兩者相差10個百分點。

李滔表示,當前,跨省異地就醫住院費用直接結算工作取得了階段性成效,但還存在一些問題。下一步國家醫保局將規範除異地轉診外人員就醫行為,引導其在跨省異地就醫時先在基層醫療機構就診,避免向就醫地大醫院過度集中,防止因跨省異地就醫直接結算便利而使部分就醫人員全國“漫遊”,沖擊分級診療秩序。

黃華波在接受第一財經記者采訪時表示,下一步擴大定點醫療機構覆蓋範圍的重點是基層,要將外出農民工和外來就業創業這兩類人集中的就醫地基層醫療機構接入國家平臺。

8月22日,國務院常務會議已經決定將外出農民工和外來就業創業人員全部納入跨省異地就醫住院費用直接結算範圍;將跨省異地就醫直接結算定點醫療機構重點放在基層,年底前確保每個縣級行政區至少有1家;加快將所有定點醫療機構接入國家統一結算平臺,推動網上直接結算。

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責編:劉展超

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