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資本潮湧商業健康險，依然不叫座盈利難

今年1月1日起，上海職工醫保個人賬戶歷年結余資金，可以購買商業醫療保險專屬產品，這為商業健康險的發展提供了巨大的想象空間。

當天，太平洋壽險發布信息稱，客戶王女士投保的上海醫保卡項目專屬產品正式生效，成為上海行業首單。太平洋壽險是上海保監局公布的第一批獲準經營該項業務的五家保險公司之一，該公司稱其後會大面積銷售該產品。

在上海一家國企工作的張女士看到這個消息也很心動，她對第一財經記者說，平時基本不去醫院，都不知道醫保卡里有多少錢，年歲漸長，應該給自己多點保障。

醫保個人賬戶的結余一旦盤活，將成為商業健康險一個重要的籌資來源。

第一財經獲取的數據顯示，2013年底上海職工醫保個人賬戶基金沈澱516.04億元，人均個人賬戶累計結余3893元，約為全國平均水平的5.9倍。這其中，余額最高的是35~39歲年齡段的人群，人均個人賬戶余額5413元。

拓展至全國，《2015年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，截至2015年年末，城鎮基本醫療保險統籌基金累計結存8114億元，個人賬戶積累4429億元。

突飛猛進的健康險

近年來，商業健康險被寄予厚望，希望成為基本醫保的重要補充，以在基本醫保廣覆蓋的同時，更有效地降低醫療費用負擔。

目前我國的商業健康險主要和壽險混合經營，除了專業的健康險公司，其他保險公司也可經營。與產險、壽險相比，商業健康險的增長飛快。尤其是2013年以來，年複合增速在40%以上。短短幾年，商業健康險保費收入就從2012年的863億元，躍升到了2015年的2410億元。

高增長還在繼續。保監會數據顯示，2016年1~11月，健康險業務原保險保費收入3841.8億元，同比增長73.08%；健康險保費收入占整個保險業保費收入的比例，也從2015年底的9.93%上升到2016年11月底的12%。

這種增長，讓保險經紀感受深刻。中德安聯人壽保險公司的一位保險經紀告訴第一財經記者，2012年她完成保費20萬元左右，其中重疾險4.2萬元， 占比21%。2016年完成57萬元保費，其中重疾險36萬元，占比63%。“而且客戶會主動加保，或者介紹身邊人來買健康險。”

埃森哲方面對第一財經表示，若繼續保持年複合增長率30%以上的水平，預計到2020年，商業健康險保費收入將會超過9000億元。

人民收入水平提高、老齡化程度的加深、城鎮化進程和城鄉醫療保障體系一體化進程、醫療服務價格改革以及政策推動，都成為商業健康險高增長的關鍵因素。
目前我國基本醫保雖然基本實現全覆蓋，並實現了50%的醫療費用實際報銷水平，但個人實際負擔仍然較重。

接下來，《“健康中國2030”規劃綱要》提出2030年全國人均預期壽命將再增長3歲達到79歲的目標，對我國的醫療支付體系又提出了巨大的挑戰。
中國人民健康保險公司健康管理部副總經理董雨星說，60歲以上老人的年均醫療費用超6000元，而75歲時則接近1萬元。“現在有2億多老人，預期壽命每增加一歲，都意味著巨大的醫療支出增加。”

醫療需求的增加，使得醫保支付體系以及個人支付承壓，而這些壓力可以通過商業健康險來分攤。2016年埃森哲的一項調研也顯示，82%的受訪消費者對商業健康保險感興趣，其中16%的表示可以接受年保費額2000元以上的中高端健康保險產品。

不僅僅是個人，醫藥企業對商業健康險也有巨大需要。

阿斯利康中國區副總裁殷敏就表示，今年阿斯利康會推出肺癌的第三代靶向藥，但是費用較高，患者每月需花費幾萬元，如果沒有慈善計劃，以及醫保、商保的跟進，沒有分期支付的金融工具，惠及的患者就會比較受限。

資本加速湧入

各路資本開始加速湧入這個市場。

2016年12月15日，瑞華健康保險股份有限公司獲批籌建。這是去年8月複星聯合健康保險獲批籌建後，不到半年時間內，保監會批準籌建的第二家專業健康險公司。

至此，我國的專業健康保險公司繼人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯健康之後，擴容至7家。

也就在當日晚間，拓維信息(002261.SZ)、永清環保(300187.SZ)、華測檢測(300012.SZ)、萊美藥業(300006.SZ)、電廣傳媒(000917.SZ)五家公司分別公告，擬與西藏愛爾醫療投資有限公司共同出資設立健康保險股份有限公司。

雖然資本熱捧，但不少保險公司卻表示，健康險業務推進起來並不容易。

中歐衛生管理與政策中心去年12月舉辦的“衛生政策上海圓桌會議”上，中國人壽上海市分公司健康保險事業部副總經理施敏盈就表示，健康險的經營壓力非常大，前幾年都在負盈利。此外，健康險的保費中，理財類的占比最大。“現在很多客戶來買保險，還是關註保費是否可以退，收益如何。”

為什麽不叫座

中歐衛生管理與政策中心主任蔡江南說，目前商業健康險雖然叫好但並不叫座，整個保險收入占醫療費用的比重仍然遠低於其他國家。這也意味著商業健康險並未真正起到降低個人支付壓力的作用。

埃森哲提供給第一財經的數據顯示，2014年我國商業健康險賠付占醫療費用支出的比例僅為2.4%，個人現金支出則占47%。而美國商業健康險賠付占醫療費用支出的36%，個人現金支出僅為12%。

*社會保障包括基本醫保、生育保險、工傷保險、新農合、直接醫療救助等支出

數據來源：衛生統計年鑒、保監會、埃森哲研究

蔡江南說，有三甲醫院的院長認為，重要原因在於保險公司沒有設計出老百姓需要的產品。

目前官方定義的健康險大致分為四類：疾病險、醫療險、長期護理險、失能險。其中以疾病險占比最高。

董雨星說，2016年截止到10月的3648億元健康險保費中，一大半都是理財產品，剩下的保費中，占比最大(60%左右)的是定額報銷的疾病險比如重大疾病險。其余主要是醫療險，以保險公司代辦的幾百億元規模的大病醫保為主。

陽光保險集團股份有限公司董事長張維功曾撰文稱，目前長期護理保險所占份額還不足1%，失能收入損失險還是空白。這與目前我國日益加深的老齡化，以及大量慢性病患者所需要的長期護理保險需求並不匹配。

這種結構性的失衡，還表現在長短期健康險結構不合理所形成的供需倒掛上。

張維功稱，從常理和心理需求看，保險消費者期望長期甚至終身保障。但目前，長期健康險中，疾病險占比近九成，大多是一次性給付，發生給付後保單即終止，不能提供真正的長期保障。

而且，從產品角度來說，健康險產品的針對性弱，市場細分能力差。比如針對癌癥、高發慢性病的產品不足，純健康保障產品不足，鮮見作為主險銷售的醫療險等。

除了產品本身，董雨星也表示，健康險的覆蓋範圍也有限，“超過60歲的人不保，帶病的不保，門診不保，民營醫院也不保。”

目前商業健康險只覆蓋住院，不保門診。但是2016年上半年醫療服務數量接近40億人次，其中97%是門診，只有3%是住院。

董雨星解釋說，不保門診的原因在於門診的管理成本非常高，無法控制投保人的門診行為。

人保健康的數據也說明了這一點：2006年~2011年，該公司短期健康險的業務規模100億元，賠付率83.98%，邊際利潤率5.79%;但是其中5億元規模的門診險，賠付率高達104.53%，邊際利潤率-16.32%。

這種供需的不匹配，以及對實際醫療費用支出的影響有限，也降低了消費者的消費意願。

即使2015年推出商業健康險稅收優惠政策，對個人購買保險支出允許在當年按年均2400元的限額予以稅前扣除，但並沒有實現參保的爆發式增長。“整個業務量跟我們的預期差別非常大。”施敏盈說。

保險公司盈利難

產品與需求不匹配，保險公司的經營業績也不好看。

從上述5家專業健康險公司的經營來看，虧損是常態。人保健康2015年虧損1.35億元，不過相比之前(2013年虧損7.95億元，2014年虧損13.86億元)，虧損額開始收窄。平安健康2015年虧損1.16億元，太保安聯虧損0.56億元。

為什麽盈利難?

一個原因是隨著醫學的發展，重疾的定義發生了變化；預防性體檢也使得疾病的發現率增高，進而導致賠付率增高；再加上醫療費用的上漲，對保險公司的長期定價模式帶來了挑戰。

以中國人壽上海市分公司為例，其商業健康險中個人業務部分的保費來源中，重大疾病保險排名第二。但是重大疾病險這幾年發生了一個比較顯著的變化——甲狀腺癌和乳腺癌占到惡性腫瘤賠付的40%。但在此前的產品設計和定價中，並沒有考慮到這個變化。

與壽險產品定價主要依據生命表不同，健康險產品定價依據多種多樣，各種數據不穩定、變化快，不同地區、不同人群差別很大。

中國的保險公司長期依賴國外再保險公司提供的外國人群疾病發生率作為定價基礎數據，直到2013年中國保監會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2006~2010)》，這是中國第一張人身保險業重大疾病經驗發生率。但是，張維功表示，該表只提供了6種疾病和25種疾病的合並發生率，沒有提供這些疾病的單獨發生率，不能完全解決定價基礎問題。

與此同時，張維功表示，我國醫療基礎數據壟斷封閉，保險公司無從獲得。而且各地醫保政策和方案、疾病譜和人群患病模型、醫藥體制改革方向和進程、醫藥技術發展等因素都會對產品開發定價產生很大影響。

而另一個很重要的原因，則是保險公司目前在醫療行為中，並未發揮有效的控費能力。

以目前健康險的主要類別來看，定額報銷的疾病險在理賠時，主要需要醫院的診斷書，保險公司並不需要約束醫療行為。而醫療險中占比最大的大病醫保，目前也還是傳統的理賠報銷形式，保險公司同樣無法充分運用信息化手段進行管控，也沒有能夠發揮精算、健康管理服務的優勢。

“健康險中，保險公司能夠對醫院和醫生行為產生控制的業務特別少。”董雨星表示，反過來，這種事後理賠的方式，也使得保險公司的風控手段相對單一。

施敏盈表示，除了事前預防，保險公司也希望在事中，能與醫療機構、醫保機構有數據對接。這樣既可以通過預防減少病人發病，也可以對診治過程中的費用有所控制。

產品設計難題

上海市保險同業公會、上海市保險學會秘書長趙雷也表示，商業健康險的產品設計目前確實存在問題，原因在於相關數據沒有互通，商業保險機構與政府部門管理的公共數據沒有有效對接。而在不掌握所有健康數據的情況下，保險公司在產品設計時就會設置很多門檻，不僅客戶體驗度差，而且保險公司成本增加。

從國際經驗來看，美國很多經營健康險的企業旗下都設有醫院，或與醫院建立密切關系，所以對過度醫療等風險管控能力強。張維功表示，我國經營健康險的保險公司對醫院行為管理能力弱，對醫療行為缺乏控制手段，這些都會對產品開發、銷售及理賠造成很大影響。

施敏盈說，如果保險公司的風控手段更多，對於費用支出的控制能力更強，那麽保險公司設計產品並不是太難的問題。

董雨星則表示，在數據對接方面，更大的難處在於保險公司的對接成本太高。一家三甲醫院的對接成本在50萬~100萬元，如果對接的範圍擴大，成本也很高昂。即使對接了，如果保險公司沒有足夠的專業度，也不一定能夠控制住醫療險成本。

在精算難、控費難的境況下，董雨星說，健康管理是商業保險可以發力的部分。通過醫療資源的整合，商業保險為客戶提供一攬子解決方案，通過療效來推進精算定價，進而實現價格優勢。

比如，可以針對骨質疏松病人推出專業的保險產品。前期為其提供健康維護，包括和藥企合作提供專門的預防性產品，以減少骨折概率。後期和專業的醫院、 康複中心合作，提供骨折手術和術後康複。“美國的商業保險公司大概有30%的收入和30%的利潤都來自於健康管理，這也是我們奮鬥的目標。”董雨星說。

健醫科技CEO曹白燕也表示，保險公司原來都是承保健康人群，但未來的趨勢應該是更多承保一些非標準健康的人群，通過健康管理來實現收益。這其中需求比較大的有三類人群——糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者。“現在對這三類人的供給是遠遠小於需求的。”