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衛計委推藥品購銷兩票制 專家支招如何擠藥價水分

中國藥價虛高已久,國家發改委在近20年的時間里進行了來32次強制降價,但大多不盡如人意。如何讓虛高的藥價降下來?國家衛計委出招在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”,以期擠壓藥價的水分。

“‘兩票制’是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票。這是藥品領域一項重要改革舉措,目的是減少藥品流通環節,使中間加價透明化,進一步推動降低藥品虛高價格,減輕群眾用藥負擔。”國家衛生計生委體改司司長梁萬年在9日的新聞發布會上表示。

日前,國務院醫改辦會同國家衛生計生委、食品藥品監管總局、國家發展改革委、工業和信息化部、商務部、國家稅務總局和國家中醫藥管理局等部門印發了《關於在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》。綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”,鼓勵其他地區推行“兩票制”。2017年進一步擴大“兩票制”實施範圍,爭取2018年在全國推開。

兩票制

由於歷史原因,藥品流通領域“多小散亂差”的狀況尚沒有得到根本改觀,藥品流通鏈條長、流通秩序較混亂,掛靠經營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售等問題突出,醫藥商業賄賂時有發生。藥品流通領域這些亂象相互作用、相互影響,推高了藥品價格,助長了醫藥購銷腐敗行為,制約了醫藥衛生體制改革向縱深發展,給政府、社會和個人造成很大的損失。

“解決這些積弊已久的問題,僅靠市場自發調節短期內難以取得明顯成效,必須通過醫療、醫保、醫藥聯動改革,重拳出擊,加快治亂步伐。”梁萬年表示。

“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。

在經歷過發改委藥品多次降價之後,單純調低藥品價格並沒有真正降到了藥價,最後的結果是一降價,有些藥品消失了,換個身份重新上場,藥價沒有降。藥價虛高帶來的不僅僅是老百姓個人負擔醫療費用的增加,也增加了醫保基金的壓力。

梁萬年表示,在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”具有重要意義。一是有利於減少藥品流通環節,規範流通秩序,提高流通效率,降低藥品虛高價格;二是有利於加強藥品監管,實現藥品質量、價格可追溯,保障群眾用藥安全;三是有利於凈化流通環境,治理藥品流通領域亂象,依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷逃稅款等違法行為;四是有利於深化藥品領域改革,助推藥品企業轉型升級、做大做強,提高行業集中度,促進醫藥產業健康發展,實現“三醫聯動”改革。

福建省作為綜合醫改的試點省份,在全國首個推行了“兩票制”。2009年,福建在全省藥品采購供應工作中堅持並認真執行“兩票制”制度,明確藥品采購由藥品生產企業直接投標,繞開中間環節,實行統一采購、統一定價、統一配送。明確配送費控制標準,減少流通環節,擠掉藥價虛高水分,有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為,有效控制藥品的虛高價格。

“通過遴選采購企業,有效促進藥品配送企業的兼並重組和整合,全省配送企業的數量由原來的200多家減少到目前的62家,提高了藥品配送企業的集中度,降低了流通成本。對於基本藥物,我們取消分片配送模式,實行全省統一配送,實行全省統一配送以後,配送費用由原來的5%—8%降低為3%—5%,所以配送費用節省下來,意味著藥價也降下來了。”福建省醫保辦處長張煊華在新聞發布會上表示。

目前,藥品流通的亂象已經波及到上遊和下遊,波及到生產企業,也波及到醫療機構,所以要進行多方共同治理,要采取組合拳。為此,福建省為了能夠打好這一組合拳,新組建了福建省醫保辦。福建省醫保辦承擔醫療保障相關政策的制定、醫保基金的監督管理、醫療服務價格的談判調整、藥品耗材的聯合采購配送和結算管理、定點醫藥機構管理、醫療行為的監督管理、醫療保障信息系統建設等職責。

為了配套對推行“兩票制”落地,國家衛計委從發票入手,從源頭控制,確保“兩票制”的落實。為此,分別對藥品生產企業、流通企業、醫療機構就落實“兩票制”提出明確要求。其次創造條件支持“兩票制”的落實,支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心,推進多倉協同配送;允許藥品經營企業異地建倉,在省域內跨地區使用本企業符合條件的藥品倉庫等。同時加大監督抽查。

如何破解“虛高”困局

當前在全國執行的是省級統一招標模式,在醫改專家應亞珍看來,破除省級集中招標采購模式,才能破解藥品耗材價格“虛高”困局。

“目前的價格無論有無虛高,有多少虛高,都是各地招標招出來的。這種結果就促使我們反思,根源是否在於招標制度和機制?很多人知道,招標過程中,我們且不談參與投標的商家采取諸多手段以保障最大利益化,各省之間招采價格互相保密,成為商家利益的維護者,這是為何?”應亞珍在接受第一財經記者采訪時表示。

她認為,統一招標采購,定價“一錘定音”,既可能集體受益(招標價合理),更可能風險集中(招標價不合理)。被扼殺的“二次議價”,應該考慮讓權力分散,讓權責利主體合一的設計。

“三明藥品采購和寧波耗材采購經驗表明,以切實擠壓價格水分為導向,以掌握藥品耗材真實價格信息和遵從醫藥規律為前提,充分利用市場競爭機制,反複談判議價,是可以擠壓出價格“水分”的。”應亞珍表示。

所以創新藥品耗材采購新機制,通過公共交易平臺,實現“公開透明、規範議價”,應是改革的方向。使歷史成交價格在“陽光下”讓各方共享,省級采購部門重點在規範采購目錄、組織分期采購和協調資金結算等方面履行職責。采購過程在公開交易平臺上實施,需求方在交易平臺掛網采購,供給方報價,平臺撮合成交。

“兩票制和營改增能夠一部分把現在流通的成本降下來,把一部商業賄賂擠出去,但是解決不了主流,主流是醫生拿不拿錢的問題,是外資合資藥企、中國部分大企業高開高走的問題,兩票制解決不了。其次,我認為是藥價虛高環節中,醫生利益分配機制問題。藥價虛高的主體企業(外資、中外合資、中國部分藥企)大部分一直都在執行兩票制,反過來說兩票制保持這類企業自己原有的模式和商業,對倒逼藥價虛高起不到太大作用,但針對招商代理為主的企業變化影響會很大。此外,兩票制的執行,內資企業會以底價出廠漲到招標下面的配送價出廠。”降藥價網創始人衛柏興在接受采訪時表示。

他認為,國家應該出臺指導價,或者有價格監管制度,目前雖然招標省份都在說是陽光采購,但沒幾個省的中標價是一目了然的,老百姓一般是查不到,所以采購上一定要做到眾人所見才能讓全社會來監督,不然A省2元同類藥,在B省可能會出現十幾倍虛高現象,因為國內藥企失去了代理,有可能也會仿外資高開高走模式,回到原點,就是醫生賄賂利益分配問題是藥價虛高的驅動器,二者相輔相成。

應亞珍亦認為,公立醫院綜合改革,核心是補償機制改革,在財政投入政策既定的情況下,醫療服務價格改革又是核心之核心。若藥品和耗材(統稱“物耗”)價格水分和使用中浪費的問題不破解,(技術勞務類項目)價格調整難以實施,進而補償機制完善將成為空談,公立醫院綜合改革“控總量、調結構、保銜接”的思路也難以落地生效。醫藥改革從采購機制入手,醫保改革系統配套,醫療改革才能深化見效。

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