一文看懂醫藥銷售的多票制、兩票制、一票制 醫藥云端信息
http://xueqiu.com/5867983716/37498167
國務院辦公廳在近日下發《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號，以下簡稱7號文）中，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。通俗地說，這樣的操作模式就是「一票制」！
這一提法史無前例，雖然7號是一個指導意見，措辭也僅僅用「鼓勵」而不是規定，更不是強制要求。但既然是國務院醫改辦的框架性意見，那麼，不能排除未來在某些局部地區會欣然接受「鼓勵」，並在此意見基礎上進一步細化，並成為「規定」。
目前醫藥市場上的開票模式仍然是「N票制」（N≧2),更多的是N＞2,僅有福建從7標開始實施兩票制，即只允許生產企業直接開票到商業配送公司，然後商業開票到醫院，總共兩票。當然，也不排除一些以直營模式銷售的企業自身採用兩票，但主流的開票還是以多票製為主。
我們來看「N票制」（N≧2)，在不同變量下的操作模式以及市場的應對之道。
多票制（N＞2）操作辦法：生產企業開票給代理商或代理商（代理商亦可是N重）指定的過票公司（過票公司亦可是N重），過票公司開票到商業，商業回款到過票公司，過票公司返款給代理商。
這是很多公司採用的操作方式，熟悉財稅制度的人士都能看出問題，發票高開存在稅務方面的問題，返款更是涉嫌洗錢犯罪。生產企業把經營風險轉移出去的同時，也將財稅等法律風險一併轉嫁，因此，廠家安全了，代理商則要承擔高昂的風險。
至於過票公司，本身的業務就是違法違規的，不查處則已，一查處則是滅頂之災。但這麼多年運作下來，偶有風浪，總體上還算通行無阻。但本鶴需要提醒一句，現在無事不代表將來也太平，當過票行為受到多方打壓的時候，無票可過之時再來談轉型已經晚了。
於是，很多廠商在很多年開始謀求開票方面的改變，這一決定除了來自本身對於終端市場的掌控需求以外，還受到了福建的「兩票制」和廣東「三控」，以及發改委進行出廠成本調查等政策因素的影響。於是，就有了下面的兩票制。
兩票制（N=2）
操作辦法：生產企業直接開票到商業，商業再開票（發貨）到醫院，商業回款到廠家。
這很好理解，也是福建兩票制所要求的。官方也「覺得」與多票制相比，幹掉了中間環節的代理商和過票公司，商業賄賂和虛開發票、洗錢等違法違規行為得以剷除，市場得以淨化，政治得以清明。
但現實的開票及發貨流程似乎是這樣的：
代理商打貨款給廠家（要麼從商業打（含稅），要麼走私賬（底價+稅金））
廠家開票（發貨）到商業
商業回款到廠家
廠家再返款給代理商。
請看，這流程和多票制有何區別？區別僅僅在於賬面上減少了中間環節，而私下的運作絲毫沒有減少。該過票的依然需要過票，該套現的還是要套現，否則無法正常運轉。過票職能從原來的代理商轉移到廠家，如果廠家之前是底價銷售的，兩票制下，由於高開，銷售額成倍放大，不僅自己覺得有面子，地方政府也覺得企業經營業績大幅度提升，稅收也上去了，皆大歡喜。
但請注意，廠家自行解決高開和套現問題，實現上述「好處」的同時，經營風險和法律風險也相應成倍放大。如果正常繳稅，增值稅和企業所得稅蠶食了讓利給代理商的「空間」，不僅削弱了產品的市場競爭力，搞不好甚至會面臨虧損。
一票制（N=1）
操作方式：生產企業開票給醫院，但貨物則通過商業發送。
這種模式下，貨物和款項的交易只在廠家和醫院之間發生，商業配送公司僅僅承擔送貨功能，相當於快遞公司，貨物的所有權沒有轉移到商業，相應的，商業也不再起到流通中的資金墊付作用。
在多票制下(N≧2),商業公司在整個交易過程中至少起到以下功能：1）承擔貨物的集散、分發配送功能；2）一定程度上承擔醫院到廠家這一過程中的資金墊付功能；3）醫院終端的與廠家之間的信息蒐集及反饋功能。
因此，商業是物流、資金流和信息流的樞紐。按照市場經濟的專業化分工原理，商業公司起到了承上啟下不可或缺的職能，表面上是在供方與需方之間憑空多了一個環節，但從整個藥品供應鏈的全局考量，不僅沒有影響供應鏈的效率，反而是提高效率和降低交易成本的關鍵環節。
在一票制的模式下，商業公司的三大功能被人為砍掉兩個，僅僅保留貨物的集散功能，廠家不得不把各項資源下沉至醫院終端。根據相關資料顯示，截止至2014年2月底，全國醫療衛生機構數達97.5萬個（其中：醫院2.5萬個，基層醫療衛生機構91.6萬個）。面對如此龐大的終端數量，再有實力的生產企業對藥品配送也望塵莫及，畢竟，那是商業干的活。
商業公司面臨的挑戰那又有人會說，商業公司無非也就是賺取藥品配送費嗎，不管是一票制還是多票制，商業都能賺錢，在一票制政策下，商業自身減少了兩大職能，不是更加輕鬆賺錢嗎？
對於這種想法，只能批評為幼稚！
商業之所以在多票制下能夠存活，並能做到不可或缺，並非僅僅是自己配送能力強、醫院開戶多，資金實力和市場的反饋能力也很重要，三大職能決定了自身的江湖地位。如今只剩下配送一個能力，和普通的物流公司或快遞公司有何區別？甚至，在專業的快遞面前，醫藥商業根本不具備「送貨」優勢。
何況，7號文中出現了「
縣鄉村一體化配送」的概念，「發揮郵政等物流行業服務網絡優勢，支持其在符合規定的條件下參與藥品配送」。這是通過文件的形式，將郵政物流引入商業配送的競爭啊。（國家級的文件提到具體的市場競爭主體，少見！）無疑，未來的商業競爭格局更加複雜。
商業公司被矮化為快遞公司，那麼，代理商和過票公司會被幹掉嗎？
不可能！
原因很簡單，即便廠家直接和醫院進行業務對接，但是，請問，在沒有代理商的推動下醫院會主動向廠家下採購訂單嗎？用開了的經典普藥貌似可以，臨床必需且採購困難的藥品也是可以的，但這些品種還真不是廠家的主要利潤來源，醫院要滿足其臨床用藥需求僅僅靠這些品種也不大可能。
基層醫療機構可以用基藥+低價藥滿足，但是91.6萬個基層醫療機構的數量讓廠家望而生畏，客觀上不可能做到及時配送。
因此，基藥低價藥需要依託商業公司的配送網絡才能保障藥品供應，非基藥，也要代理商從中推動才能促進臨床使用。
廠家在一票制模式下的角色但是，假如某地真的相應國務院醫改辦的號召，真的實施一票制了，發票、貨物及貨款又該怎樣流轉呢？
代理商打款給廠家，
廠家通過商業把貨發給醫院，並和商業結算配送費
醫院回款到廠家
廠家返款給代理商
從上可看出，這些流程和兩票制也並無兩樣，但商業公司三大功能減少的兩個：資金墊付和信息反饋功能，不會在藥品供應鏈中消失，而是轉移到廠家身上。但問題是，廠家有這個能力來實現這兩個功能嗎？
首先，資金墊付就是廠家不可能承受之重。正因為如此，85%以上的生產企業採用底價代理模式，目的就是不願意也不能在流通領域中墊付流動資金。另一方面，醫院在整個醫改過程中，由於補償機制、資源分佈、運營效能等諸多原因的掣肘，醫院的資金周轉能力並非是想像的那麼樂觀，這也是很多地方商業公司為何回款慢賬期長的根本原因，醫院在拖欠商業公司的貨款嘛！
其次，廠家要憑一己之力真正瞭解醫院的狀況也幾乎不可能，醫院分散，廠家自身的銷售資源有限，信息反饋機制中缺少商業這個環節，信息無法及時準確傳輸。在一票制的前提下，廠家作為唯一的藥品供應商，如果缺乏對市場的瞭解，市場將無法正常開展。
即便要實施一票制，廠家沒那麼多銷售人員，對於醫院的結算業務，多半會委託商業公司或代理商代為完成。這麼一來，商業和代理商其實是變為生產企業的銷售團隊，未來，廠商之間的合作關係還會強化，一票制更是推動了這一發展趨勢。
因此，在一票制的模式下，生產企業承擔商業公司的職能幾乎是不可能完成的任務。即便廠家減低姿態，把資源下沉至終端，整體運營成本也是極度高昂，效率低下，效果不佳。
一票制不可能成為主流開票模式一票制無論從市場經濟的專業化分工，還是從醫藥市場的實際情況分析，都很難在現實的市場環境下存活。這不僅不能落實十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神發揮市場在資源配置中起決定性作用，也不利於7號文希望的那樣規範藥品流通秩序和整合重組。
此外，多票制的形成與藥品定價機制息息相關，伴隨著底價代理模式長期存在於市場，這是以藥養醫體制下的衍生品而不是動因，因此，想把N票制的N減少，無論是變為2還是1，不能根本上破除以藥養醫，也無法解決醫藥購銷領域里長期存在的商業賄賂。