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商務部首次對醫療設備低價傾銷立案調查 血透機的一連串秘密

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以反傾銷為武器,國產血液透析機生產商對進口商發起了一波進攻。

血透機背後的秘密由此揭開一角:與昂貴的機器相比,生產商從不起眼的透析管等耗材上賺取的利潤同樣豐厚,並且不用處處受到管制。

這個捆綁銷售的模式之所以盛行,土壤則是公立醫院「以藥養醫」形成的利益同盟。

重慶商人高光勇為國產血透機產業的生死存亡四處告狀,奔走了三年,終於在商務部這裡看到了一絲曙光。

2014年6月13日,商務部發出公告,決定對原產於歐盟和日本的進口血液透析機進行反傾銷調查。自從1997年中國出現反傾銷第一案以來,直到2011年底,商務部對進口產品反傾銷調查立案共69起,血透機案則是首次對「純醫療設備」的低價傾銷問題立案。

血透機是尿毒症患者(末期慢性腎衰竭)藉以維持生命的一種重要治療儀器。雖然只是醫療設備的一種,但市場規模巨大,僅在中國就可能達到千億元級別。

中華醫學會腎臟病學分會的前主任委員陳香梅院士2012年的論文顯示,中國約有200萬人患有尿毒症,其中接受血液透析療法的超過十分之一。

但這個龐大市場,卻長期被進口廠商佔據。據全國血液淨化病例信息登記數據,超過九成的血透機設備和超過八成的血液透析耗材為進口產品。

商務部的調查,源於高光勇創立的重慶山外山科技有限公司(以下簡稱山外山公司)聯合另外三家企業向商務部遞交的反傾銷調查申請書。山外山公司是一家民營血透機生產企業,目前佔據國產血透機的六成市場份額。

從海關數據來看,過去三年,歐盟、日本兩地區的血透機進口均價由每台1.09萬美元降至0.99萬美元,也就是人民幣六七萬元。不過,這些機器在其本土卻要賣到1.3萬-1.6萬美元。也就是說,進口血透機在中國的價格反而比原產地要便宜。

高光勇和他的同盟者們認為,這是在向中國低價傾銷。

申請書是2014年4月21日遞交的。巧合的是,一個月後,5月24日,在上海聯影醫療科技有限公司考察時,中央領導人提出「加快高端醫療設備國產化」。

六天後,國家發改委提出依視路、尼康等框架鏡片生產商和博士倫、強生等隱形眼鏡生產商違反反壟斷法規定,責成北上廣三地的價格主管部門對其罰款,共計1900多萬元。

又過了十來天,商務部對血透機反傾銷立案調查。

一位商務部官員告訴南方週末記者,這一次對血液透析機的反傾銷立案,一定程度上也是在響應「加快高端醫療設備國產化」的號召。而具體承辦這起案件的,是商務部貿易救濟調查局所轄的進口調查二處。該局是2014年4月,效仿歐盟做法,由產業損害調查局和進出口公平貿易局合併而成的。

懸崖邊上的國內企業

高光勇在他的董事長辦公室牆上釘了一張紙:「董事長臥薪嘗膽處」。在夏天到來之前,這裡真的掛著苦膽。至今,下面的地毯上依然殘留著黑跡。

「提出申訴的這幾家國內廠商現在都是站到了懸崖邊。」國內另一家較大規模的血透機廠商負責人告訴南方週末記者。這是國內廠商們想方設法四處舉報希望能打擊進口廠商的真正原因所在。

中國本土血透機發展歷史還很短。2000年左右,重慶山外山科技有限公司、廣州市暨華醫療器械有限公司這兩家本土份額最大的企業幾乎同時起步,研製自己的血液透析機。創業十四年,高光勇的國內同行現在仍然不到10家,市場份額不足10%。

目前國內接受國產血透機的醫院還不多。南方週末記者隨機走訪了重慶市一家三甲醫院重慶西南醫院。病人們脫了鞋熙熙攘攘地在大廳裡等待血透,趴在窗口的護士聽到問國產血透機時眼光驚異,「不知道國產血透機怎麼樣,我們從來就沒用過國產的。」 

「客觀來說,現在國產機的質量和效果同進口機相比進步很快,售後服務還比國外好,價格又便宜。」湖南省湘雅二醫院的腎內科主治醫師劉伏友說,湘雅二院2006年起開始嘗試國產機至今,「但在我們醫生看來,還是認為進口的機器更靠得住」。

堅持用國產機還容易遭到患者非議。瀋陽市蘇家屯區婦嬰醫院的院長徐鐵兵直言,2011年成立血透科時,為了照顧農民患者買了五台價格便宜的國產機,但也為了迎合部分患者,買了一台德國費森尤斯(Fresenius)的進口機。「還是得買台進口的,哪怕就是擺著。」費森尤斯佔據了中國血液透析機的最大市場份額。

2011年前後,一直居高不下的進口機開始降價了。

2010年黑龍江省衛生廳困難市縣醫療設備採購招標公告顯示,購買的兩類血透機單價分別為40萬和17萬;到了2011年,江西省醫療系統向費森尤斯購買的低端血透機單價就只有6.6萬元了,甚至已經比部分國產機更便宜。

血透機雖然只是一種設備,但市場卻十分龐大。

根據南京軍區總醫院副院長劉志紅院士的論文,慢性腎病消耗的衛生資源巨大。在美國,此類患者僅佔醫療人群的6%,治療費用卻用去了醫療預算的四分之一。如果中國全部腎病末期患者都能血透治療,預計醫療費用將超過1000億元。

每個尿毒症病人如果選擇血液透析治療,到後期每兩天要透析一次,每次4小時,透析一年就要花費近7萬元,往往被作為「因病致窮」的典型。在2008年尿毒症被納入醫保之前,其患者不堪經濟重負而自殺的新聞屢見報端,甚至還有人自制血液透析機自救。

隨著尿毒症被納入醫保,患者的經濟壓力稍有緩解。2012年,作為八項大病之一,尿毒症又被納入大病保障範疇,醫保補償數額高達80%-90%。

本以為此後國產血透機的市場將會迅速擴大,但沒想到的是,也是從2008年開始,國產血透機的增速開始下滑。以重慶山外山為例,市場增長量從此前的每年30%-50%降為20%。

作為國內最大的血透機生產企業,高光勇牽頭成立了中國血液淨化產業聯盟,到處呼籲保護民族產業。

2011年,江西省招標,點名要「進口品牌」,招標參數也是照著跨國企業來的,標書甚至限制了進、出水管的顏色。招標之後,高光勇不服氣,先向相關部門投訴,轉而把江西省財政廳告上了法院,說他們未能阻止違法招標行為。2011年8月、2012年2月,起訴分別被南昌市中院、江西省高院駁回。2013年再上訴至最高人民法院,終於拿到最高人民法院責成江西省高院重審的通知。

高光勇在他的董事長辦公室牆上釘了一張紙:「董事長臥薪嘗膽處」。在夏天到來之前,這裡真的掛著苦膽。至今,下面的地毯上依然殘留著黑跡。

以反傾銷為武器,國內血透機生產企業向國外生產商發起了進攻。圖為重慶山外山科技有限公司的血透機運行試驗室,該民營企業目前佔據國產血透機的六成市場份額,也是此次反傾銷調查申請的牽頭者。 (南方週末記者 張玥/圖)

血透機與耗材的秘密

實際上,「不起眼」的耗材和看上去很貴的血透機相比,賺了差不多的錢。而企業送給醫院血透機這個辦法,既繞開了血透機的招投標,也繞開了耗材的招投標流程。

長期以來,由於財政投入不足,公立醫療服務機構被允許在醫療設備、耗材、藥品採購價的基礎上加成15%,「以藥養醫」就此而來。在這一背景下,醫療服務機構天然傾向於採購更貴的設備、耗材與藥品——1000元的15%顯然比100元的15%帶來的利潤更高。更何況,公立醫院佔據著壟斷地位,並沒有多少動力去壓低價格。

但奇怪的是,就是在這樣的現實下,血透機的價格一直在下降,甚至出現了「白送」給醫院的情況。

南方週末記者拿到的一份外企合同顯示,生產商與醫院採取的方式是「買耗材送機器」。

合同顯示,乙方公司提供一百餘台血透機,總價值逾2000萬。協議期內,乙方保留所有權,甲方醫院享有使用權,相當於將這些機器無償「借」給醫院,協議期10年。

「無償出借」是有條件的。協議期內,醫院要向公司購買不少於3500萬元的各類耗材,其中血透耗材不低於1000萬,還要承諾每套血透耗材價格在200元以上。如果醫院違約,就要按照市價買下這百餘台「借」來的機器,並在三個月內付款。

耗材,是指在血透時所需的一次性消耗品,包括透析器、管路、置換液和針頭等。市面上,每套耗材的售價約在100元左右。

這筆賬很容易算:該合同規定的最低端耗材價格為200元左右,高於市價100元左右。以目前國內醫院每台機器每天使用2次的頻率,該公司一年在耗材上就能多賺730萬元。協議10年,總贏利超過7000萬。這還不算它所要求銷售的其它耗材。

這是一個曲線賺錢的辦法。

名詞解釋

傾銷:2001年國務院公佈,又於2004年修訂的《中華人民共和國反傾銷條例》規定,「傾銷,是指在正常貿易過程中進口產品以低於其正常價值的出口價格進入中華人民共和國市場。」同時規定,「對傾銷的調查和確定,由商務部負責。」

衛生部明確規定,醫療器材的採購要走招投標流程,公開可查。然而企業送給醫院血透機這個辦法,繞開了招投標。

南方週末記者採訪中,幾家國內血透機生產廠商的負責人都講到了這個業內「公開的秘密」:跨國公司與醫院合作,承諾白送機器,條件是醫院以固定的數量或是年限,購買該公司提供的耗材。而這些耗材的價格往往遠高於市場價。

在中國血液淨化產業聯盟向紀檢部門投訴的舉報書中,列舉了瀋陽、湖南、重慶等醫院與幾家歐洲、日本跨國公司簽署此類合同的案例。

依照陳香梅院士的數據,中國約有27萬血透病人。反傾銷申請顯示,2013年全國透析機有2.5萬台。算起來,「不起眼」的耗材和看上去很貴的透析機相比,實際上賺了差不多的錢。

除了價格,跨國公司還可以用機器、耗材綁定的方法拓展市場。比如選用某品牌的透析機,就只能匹配該品牌的透析器或是管路。「有的進口機必須得用自己的管子,否則甚至會立刻報警。」一位國內廠商說。

不過,「血透機+耗材」捆綁銷售的模式,國內公司即便眼紅也無法實現。同一家跨國公司往往同時生產和銷售透析機和耗材,但目前依然落後的國內企業,只有生產透析機的能力。

利益共同體

耗材上多出來的高昂費用,最終大部分是由全社會共同繳納的醫保基金來承擔的。

在血透機和耗材的購買上,公立醫院展現了以往的邏輯。

根據國家發改委會同衛生部、人力資源和社會保障部於2009年發佈的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》,「基本醫療服務的指導價格,由省或市級價格主管部門會同同級衛生、人力資源社會保障部門制定。」

而各地對醫療機械的指導定價也略有差別,但都允許加以差價。比如,根據安徽省發佈的通知,對單獨收費品種管理目錄的醫療器械,實行差率和差額「雙控」,即可以在中標價格基礎上加價最多6%,單件材料加價不得超過100元。

這樣的情形下,醫院自然有動力採購高價耗材,因為利潤更高。

具體到血透治療價格,各省物價部門在醫療服務項目收費中多有規定。南方週末記者在網上查閱各地條例,找到了10個省市的血透費用規定。

各地的血液透析費用分別在每人每次300元至460元不等。「透析器和管線」等重要耗材是否包括在這筆費用裡,不同地區要求不一樣,即便同一地區不同的年份要求也不一樣。

北京、上海、天津、青島四地明確要求這筆固定費用包含一切血透所需;浙江、河南、重慶、廣東,則標明「透析器和回路管除外」;福建在2001年規定所有材料費不得另收,但2013年的新規定一面降低了總費用,另一面只說這裡包含液體費,沒有提到透析器和回路管。

換句話說,在許多省份,血透所需的一部分重要耗材的費用並沒有物價部門的監管。

而受到物價部門規定和監管的「治療費」,則基本穩定。數家醫院的主任、護士長分別證實,無論是購買進口機還是國產機,對於患者來說治療費大抵差不多。

然而南方週末記者通過在尿毒症病友的QQ群中抽樣瞭解發現,病人幾乎不會也無法關注賬單的組成部分,基本上都是只看總額。

之所以不太在意,與沒有足夠專業知識去梳理清楚有關,也與醫保有關——2012年以後,血透費用的八九成都不是病人自己掏的。而耗材上多出來的高昂費用,最終大部分是由全社會共同繳納的醫保基金來承擔的。

在這個利益共同體中,血透機及耗材採購環節,是否還有更為隱秘的利益分享?南方週末記者採訪的多位對象都避開了這個話題。重慶多泰醫用設備有限公司總經理紹曉青說:「這是醫療器械行業大家都清楚的事。」做風投多年的合夥人李水龍說:「國外機構形成了固有的營銷模式,有些是不好放到桌面上說的事,還很難改變。」

據一位多年從事醫療器械銷售的業內資深人士透露,跨國公司除了通過經銷商直接輸送利益以外,還會直接以學術會議出場費的形式曲線「示好」,經常邀請專家免費參加境外學術會議(包括免費境外旅遊),或者直接出資贊助國內學術會議,包括與會者的食宿、會務、禮品、旅遊等費用。

立案之後

如果終裁確定傾銷成立,並由此對國內產業造成損害的,可以徵收反傾銷稅。

如無意外,此番針對進口血透機的反傾銷調查,將在一年後的2015年6月13日前結束。至多,可以延長至2015年12月13日。

一位商務部官員向南方週末記者介紹說,「反傾銷調查中企業不合作的案例並不鮮見。如果企業認為向調查機構公開自己的資料結果會更加不利的話,很可能選擇不配合。

如果終裁確定傾銷成立,並認為由此這種傾銷會對國內產業造成損害的,可以對涉案的歐、日企業徵收反傾銷稅。稅率根據對不同的應訴公司所確定的不同傾銷幅度決定,實行分別稅率;特殊情況下,也可以採取統一稅率。

反傾銷條例規定,如果不服終裁決定,涉案的企業可選擇申請行政復議,或向法院起訴。此外,向世貿組織提起申訴也是途徑之一。

最近一次商務部的反傾銷終裁是2014年5月30日,裁定進口四氯乙烯反傾銷,對歐盟的3家公司徵收反傾銷稅稅率為27.6%,對美國的7家公司徵收的反傾銷稅稅率為71.8%。

反傾銷稅的徵收期限和價格承諾的履行期限不超過5年,但特殊情況下也可適當延長。

被立案調查的企業,在調查期間,可以向商務部作出改變價格或者停止以傾銷價格出口的價格承諾。如果商務部接受這樣的價格承諾,可以中止或者終止反傾銷調查。

反傾銷條例還規定了5種應當終止反傾銷調查的情形,包括「申請人撤銷申請」、「沒有足夠證據證明存在傾銷、損害或者二者之間有因果關係」、「傾銷幅度低於2%」等等。

不過,相關的外資並不太願意說話。南方週末記者前往佔中國最大市場份額的費森尤斯醫藥公司的上海辦事處採訪,被行政助理婉拒,截至發稿前尚未回覆;另一家德國貝朗公司聲稱正在做內部的溝通協調;尼普洛貿易(上海)有限公司則表示反傾銷由海外公司處理。

國內企業的聯盟,也發生了微妙的變化:商務部立案的消息傳出來以後,當時聯名申訴的有些企業卻突然不願意再露面接受採訪了。

高光勇對這種現象並不意外,曾經有同行邀他一起抵制一場以外企參數量身定做的違規政府採購,不參加招投標。招標當天他沒去,但對方卻去了。

他拿出了「智豬博弈」的理論自嘲,大豬小豬在一個槽裡等待喂食,一端是食物,另一端是開關,如果是小豬去按開關,大豬就會吃掉九成的食物,如果大豬去按開關,小豬就有四成的食物可以吃。山外山在國產血透機的國內市場佔據60%的份額,就是「大豬」。

高光勇喜歡看曹操傳,從小就喜歡英雄人物,他始終覺得自己對這個民族有責任。重慶山外山的院子裡,高聳著旗杆,他的員工們每週一必須要8:15集合,舉行升旗儀式,風雨無阻。

說完「舉報」的故事,他坐在車上,突然問,「你覺得我像堂吉訶德麼?」

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