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人命無價？有價？從人道主義者的觀點看來，答案無疑是前者。然而，如果放在醫療管理的現實來看，醫療資源終究有限，醫院常陷入降低成本與提升品質的兩難。雖然其他的行業也常面臨同樣的問題，但醫院的「顧客」是病人，每個日常的決定都攸關人命，往往決策更為敏感。 然而，和信治癌中心醫院院長黃達夫主張，破解兩難良方絕非進一步降低成本。 台灣大學副校長暨管理學院國際企業學系教授湯明哲（以下簡稱湯）：醫療資源與人命孰重孰輕？你從一個醫生的觀點，一定是要救人命，可是救人命要花錢，拿延 長人命最後幾天的費用為例，費用經常滿高的， 可是醫療資源是有限的，你們怎麼決定，什麼時候是「夠了（enough is enough）」？ 和信治癌中心醫院院長黃達夫（以下簡稱黃）：有句話我不斷在講，就是「最正確的醫療就是最經濟的醫療，」Do the right things right at the first time.（在第一次就把對的事情做到最好） 。正確的醫療並不是只有給藥、開刀，而是從預防到早期診斷到發生問題之後的治療，假如你第一次就做對了，病症和後遺症就會減少。 你的錢如果不是花在公共衛生，而是用在後面的治療，那治療是很貴的。 什麼是肺癌最經濟的醫療？就是不抽菸，而不是用CT Scanner（電腦斷層掃描儀）。我不是說，Scanner不能照，而是說它應該是最後的解決方式；比如說，糖尿病沒有好好照顧，變成洗腎，洗腎是很貴 的，為什麼你不把錢挪到前面來？再比如，抽菸引起肺氣腫、心臟病、肺癌，假如台灣變成不抽菸的社會，健保錢會剩下（指省下）很多……。 利潤與顧客福祉，該如何權衡？ 湯：你是一家醫院院長，肩負營運責任，必須為醫院表現負責。你怎麼告訴醫生，如何在利潤和病人福祉上權衡？ 黃：我有答案，那就是把病人放在最中心，不去考慮病人有沒有保險？收入多不多？或醫院可以從照顧病人得到多少收入。你會講，「這不是烏托邦嗎？」怎麼實際做到？尤其你知道，台灣健保給付非常有限。 湯：大概只有美國的十分之一吧。 黃：有時不到十分之一。比如說，大腸鏡檢查在美國起碼要一千美元，在台灣大概只有新台幣一千元，儘管設備、醫生訓練、護理人員、空間，所有條件都一樣，可是給付（差別）與（兩種貨幣）匯率是一樣的。 但我為什麼不怕？如果你以病人為中心，同時去做到「effectiveness（效能）」、「effects（效果）」與「timeless（不間斷的持續）」，就一定可達成損益平衡。而且，這是事實。 例如，台大醫院是台灣的龍頭，它是由兩位工作人員照顧一床，其他醫院是兩床（編按：依衛生署公告資料台大醫院醫事工作人數與病床比約為二．三：一），或以 下，但我們是六位工作人員照顧一床。為什麼我用六對一可以管理（意即花費較多人力與成本）？很多人想不通，他們認為黃達夫變魔術，其實這不是魔術。 因為我們人力很充足，我們的護理人員是人家的三倍，結果有什麼需要幫忙的，馬上就會做。比方說，我常不讓其他人知道，故意進去病人的房間，詢問病人問題，然後我按叫護士的鈕，結果馬上就回應了，算秒的。 所以我們的病人turn over（週轉速度）在（台灣）醫院中是最短的，舉例來說，別人用一次病床，我們已經用兩次到四次，所以revenue（收入）也是兩到四倍。雖然我們從 健保得到的給付比其他醫學中心來得少，結果出來還是可以的。 湯：健保支付是住四天付四天的錢，住八天就八天的錢，收入不會因此增加呀。 黃：因為（住院）最初的幾天給付是最高的。 湯：這樣品質會受到影響？ 黃：我們有六個人做這件事。 湯：你認為，在台灣的健保制度下，醫療給付這麼少，你主張的模式可以持續多久？ 黃：我認為可以永續。 服務品質與成本，不必二選一？ 湯：因你認為能兼顧成本與品質，而不必犧牲其中一項？ 黃：我從來不看成本，但是我提升效能、提升效果。假如，你手術後出血不停，必須再回去醫院，那是額外成本，因健保只付醫院那一次（手術）五萬元。如果併發症能控制到零，那個五萬元就是實收的。 湯：如果將來健保全面實施DRG（同病同酬）， 當然強調每一次的醫療品質會是比較好的做法，但是目前健保還是依據醫院做多少給多少。 黃：未來DRG慢慢會做到全部九百多項。 湯：你說你不在乎利潤，但是任何的營利機構，甚或非營利機構如果不看利潤的話，是活不下去的。加上你沒有一個品質的標準在那裡的話，許多的複雜個案（因為成本高，私立醫療院所不收）就丟給公立醫院，公立醫院也只好收了？ 黃：也沒有，事實上健保這方面做得還不錯，它有一個Case Mix Index－CMI值（編按：病例組合指標，可反映疾病嚴重程度），複雜案例CMI值就高，那健保會補償。你講的也沒錯，有人會撿軟柿子吃，但我們不這樣做。 湯：即使有CMI也無法完全反映你的成本吧！你怎麼去畫出底線來呢？ 黃：你提出一個很重要的觀念，就是怎樣去了解實際成本？健保從來沒有做過，各個醫院你去問，一張床一天實際成本多少？ 肝癌在你醫院受到照顧，一個病人要多少錢？我可以說大部分都不知道。 成本可以是以時間為基礎，可以是以營運活動為基礎，也可以是以成本為基礎。這三者幾乎沒有醫院好好去算過。 不過，理論上，這些醫院會定一個成本，說大約成本一定要多少，這個情況下我要經營，所以大部分台灣醫院的管理是以降低成本，提升利潤做為營運目標。 然而我的底線並不是成本，不是年終向董事會提交的報告，而是「改變人的生命。」 湯：底線不是成本，如果虧錢呢？一旦虧錢怎麼辦？ 營運以病人優先，怎麼賺到錢？ 黃：不會虧錢。我剛開始虧錢是因為我需要設備，我要找人，我又蓋房子（醫院建築），蓋房子要錢，這個錢不是政府給我的，和信企業團捐了一半，另外一半來自募款；我現在還得差不多了（編按：和信醫院於一九九○年，由於不斷投資軟硬體，於二○○三年才達成損益平衡）。 經營醫院的基本條件，應該是先問有沒有把病人照顧好，然後確保效能，而且要建立可以衡量結果的制度。我舉一個例子，我們在門診做很多化學治療，開始時是先 在門診看，病人就在門診等，然後跑到樓上化學治療處理的地方。後來我想，這個做法並不以病人為中心，所以就想辦法改變，讓病人直接到處置的地方，醫生到病 人在的地方、抽血、決定劑量、 藥也送到……。 我們發現這樣大概可以節省病人三十一分鐘等候時間，差不多降低二五％。第一，病人不用慌慌張張的跑來跑去，第二，省掉的時間，我們可看更多病人，這裡面我們沒有降低成本，但效率提高了二五％。 湯：這些對一個看病的醫生而言，當他收到的指令是說以病人為中心，但追求品質是沒有止境的……。 黃：喔，有止境。品質（目標）要訂得實際，比如說，洗手是非常重要的，醫生看病人前要洗手，看完也要洗，才不會帶給病人別人的細菌。 我們只有兩百床，約一千人（工作人員），但酒精洗手液瓶共有一千多個， 病房裡有、門口有、走廊上有，就是讓你沒有理由不洗手。如果全台平均的抗藥性金色葡萄球菌（編按：MRSA rate，抗藥性金黃色葡萄球菌比率，MRSA又稱超級細菌）是八○％，就是一百隻葡萄球菌，有八十隻是抗藥（有抗藥性），在我們醫院只有二○％。這個錢 健保不出，但是如果你省掉感染，可以省掉多少錢？所以洗手可以省錢，這個品質也是領先的。 利潤與醫療資源孰輕孰重？ 大家認為有爭議，但我覺得這沒有爭議。 大家認為，要有好利潤，就要有所犧牲，但我不這麼做。我要建立一個制度，品質要守， 以病人為中心，有效能。 策略學家麥可．波特（Michael Porter，○九年為和信寫研究個案；讓和信與全球頂尖二十五個醫療院所同列《哈佛商業評論》的教案庫）認為，結果最重要，我不否認這點，但我說服了 他，說過程也是非常重要的。你要去羅馬，你可從那裡去羅馬，也可從這裡去羅馬，坐飛機時間最短。 所以我注重流程，我也注重結果。然而，利潤並不是我們的組織目標，拯救生命才是我們要做的事，但最終，因為你做到效能、效果，而且你用對人，利潤就會來。 管理精華 人命無價，但醫療資源有限，所以醫療品質和成本似乎是互相衝突的。但醫療過程中，有許多成本，例如感染，是可以避免的，廉價的預防措施和正確的診斷可以降 低醫療成本而達到醫療的效果。成本和品質間的衝突可以透過管理的手段來調和。較充沛的醫療人力，雖然成本高，卻能提高照護品質，增加醫療效果又可增加病床 的週轉率，反而創造出更高的營收，所以只要醫療資源用在刀口上，品質和成本可以並行不悖。 然而，由於和信不以追求利潤做為最高的目標，金錢也就不可能成為獎勵員工的重要手段。 【延伸閱讀】和信確保效能與效率方程式 1.病床與醫護人力比1:6 和信醫院的實際病床與所有醫護人力比達1：6，而日前由於「血汗醫院」爭議，衛生署正在研議提高病床醫護人力比，認為每3至4床應有1照顧人力，和信使用的醫療人力顯然較多。 2.病床週轉速度是其他醫院2-4倍 由於採取跨科際整合性服務，流程效能較高，和信醫院病床週轉速度是其他醫院的2倍至4倍，因此從健保獲得的給付總額也較高。 3.淨利率達5% 和信醫院經營模式不以短期獲利為目標，強調以「病人」為中心的經營理念，成立13年後才損益平衡，然而財務穩健且目前淨利率為5％，仍然賺錢，若與其他醫院相比，表現並不遜色。 |
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