📖 ZKIZ Archives

安吉麗娜 · 朱莉的選擇，引起了關於基因檢測和預防醫學的激烈討論 ◎ 本刊記者 崔箏 文近兩周來，在深圳華大基因科技有限公司（下稱華大基因）下屬的健康臨床檢測中心，關於乳腺癌基因檢測的咨詢忽然多了起來。

“相關網頁點擊量明顯上升，打電話專門來咨詢的也不少。 ”華大基因一位市場部經理告訴財新記者。2013年5月14日， 《紐約時報》刊發美國女影星安吉麗娜· 朱莉自述其醫療經歷的文章，“朱莉效應”隨之影響中國。

這篇文章題為“我的醫療選擇” ，朱莉稱其通過基因檢測，得知自己攜帶BRCA1惡性突變，未來罹患乳腺癌和卵巢癌的幾率極高。聽從醫生建議，她選擇了雙側乳腺切除術，並將這一隱私公之于衆，以“鼓勵每一位女性” ，尤其是有相關疾患家族病史的女性，去瞭解相關信息和自己的選擇機會。

在人們驚嘆朱莉勇敢地積極干預疾病的勇氣和慷慨分享經驗的同時，她的選擇亦引起了關於基因檢測和預防醫學的激烈討論。有專業人士擔心，朱莉的明星效應可能讓人們對相關病症的基因檢測趨之若鶩，助長過度醫療。

預防癌症，只能一切了之？

“女性殺手”

全世界每年因乳腺癌死亡人數高達50 萬，並有新發患者140多萬例。中國整體發病率略低於歐美國家，但乳腺癌也已成為女性發病率最高的惡性腫瘤，並逐年快速上升。據北京市最新統計，近十年間，北京女性乳腺癌發病率以年均6.8% 的速度增長，2010年的乳腺癌發病率比2001年增長了近1倍。

上世紀90年代，科學家陸續發現了人類基因中與家族性乳腺癌和卵巢癌相關的腫瘤抑制基因， 並取乳腺癌（Breast Cancer）的縮寫，將先後發現的兩個分別位於第13號染色體和第17號染色體上的基因命名為 BRCA1和 BRCA2。

BRCA 基因對維持細胞生長周期穩定性、DNA 損傷修復和檢測腫瘤基因突變有重要作用。攜帶 BRCA1基因突變的人群，當受到核輻射、X 射線輻 射等電離輻射時，雙鏈 DNA 受到破壞並不能進行自我修復，導致細胞發生突變，增殖與凋亡失控，從而導致腫瘤的發生。目前已發現這兩個基因的數百種突變，除了與遺傳性乳腺癌和卵巢癌密切相關，還與很多癌症有關係，例如胰腺癌、胃癌、膀胱癌和前列腺癌等。

於是，對於攜帶BRCA1和 BRCA2 基因突變女性，患癌的風險大大高于普通人。研究顯示，其中 BRCA1基因突變者，患乳腺癌和卵巢癌的風險分別是50%-85% 和15%-45%，有 BRCA2基因突變者，患乳腺癌和卵巢癌的風險分別是50%-85%和10%-20%。

BRCA 基因突變屬於常染色體顯性遺傳，父母雙方都有可能攜帶，並遺傳 給子女，一方攜帶，遺傳幾率即為50%。

統計得出，約25萬至50萬名美國人攜帶有該突變，其中，BRCA 惡性突變在德系猶太人中出現率最高，在一個超過5000人參加的研究中， 攜帶率高達2.3%，挪威、荷蘭和冰島裔人群中亦較多見。

亞裔的攜帶比例則較低，這也解釋了亞洲國家乳腺癌發病率相對較低的現象。

中國尚未進行大規模的人群基因篩查統計，但一些醫院的臨床統計中，相當一部分乳腺癌患者攜帶 BRCA 基因突變。例如南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院對176例女性乳腺癌患者的篩查發現，家族性乳腺癌患者 BRCA1 基因突變發生率為58. 7%，散發性患者BRCA1基因突變發生率為14. 3%。朱莉正是 BRCA1基因缺陷的攜帶者之一，遺傳給她這個基因的母親，已經在年僅56歲之時因為卵巢癌去世，據醫生評估，朱莉的患癌風險高達87%。

一切了之？

面對87% 的高風險，安吉麗娜 .朱莉選擇了預防性雙側乳腺切除術。

位於美國洛杉磯市比弗利山莊的“粉蓮花乳房中心” （Pink Lotus Breast Center）是朱莉接受治療的機構，其總裁安迪· 方克（Andy Funk）對財新記者表示，他們正與朱莉的團隊緊密合作，將所有信息公佈在其網站上。這份分為五個階段的治療計劃，甚至詳細列出了她接受的每一項檢查和使用的藥物，以期給更多需要類似治療的人作為參考。

朱莉將自己的隱私向全世界公開之後的幾天，英國也有一位受BRCA基因惡性突變困擾的男性走入了手術室。這位53歲的倫敦商人選擇完全切除前列腺，以規避得癌症的風險。

據《星期日泰晤士報》報道，因為患者未顯示任何症狀，只是在檢查中發現了相當少的癌變細胞，理論上無需切除腺體，倫敦癌症研究所的主刀醫生在執行手術前猶豫再三，最終，是這位患者的基因檢測報告讓醫生下定了決心。

基於BRCA突變切除前列腺的“英國第一人”亦在醫學界引起爭議，有同行醫生評議稱，這個決定是基於情感，而不是醫學數據。

在中國，預防性手術亦已有案例，據《新聞晨報》報道，此前上海一位40 歲的女教師的母親、外祖母及兩個阿姨均在不到50歲時罹患乳腺癌。盡管並沒有做基因檢測，她也被認為是高危人群，選擇了雙側乳腺切除。報道稱，這極大地緩解了她的心理負擔。

實際上，這種預防性手術同樣存在風險，美國國家癌症研究所提示，預防性乳腺切除這樣的重大手術有大出血、感染等風險，身體的改變對女性的心理影響亦不可忽視。

華大基因負責健康腫瘤業務線的劉永強博士告訴財新記者，目前國內的預防性手術並不多見，即使檢測出BRCA 相關惡性突變，大多數的醫生給高危患者建議，依然是加強自檢，定期去醫院檢查和使用一些預防性藥物等等。

上海市腫瘤研究所研究員李宗海表示，醫學和倫理之間的選擇極其困難。

對高危人群來說，罹患癌症的風險就像定時炸彈，預防性的手術確是解除風險有效途徑，但醫生也不得不為患者考慮手術本身的風險和對生活質量的影響。

掘金基因

“朱莉效應”同樣波及了股市，為安吉麗娜· 朱莉進行診斷的生物醫藥企業萬基遺傳（Myriad Genetics，納斯達克：MYGN）股價在5月14日當天漲幅一度突破4%，最高達到34.10美元。事實上，自5月以來，該股已悄然上漲了20%。

萬基遺傳最大的核心價值是，因為他們在1998年就獲得了用 BRCA1、BRCA2基因突變判斷癌症風險的專利，並已開發出診斷這兩種基因是否變異的方法。該專利曾引起巨大爭議，幾年前有公益組織提起訴訟，認為“分離出基因”不能成為專利權，正是由於萬基公司對診療方法的獨家佔有，使檢測費居高不下，許多婦女無力承擔。

2010年3月，美國紐約南區地方法院判決這兩項專利無效，認為對 DNA 本身授予專利不妥，並推翻了萬基公司測定病人癌症風險的檢測方法專利。但次年7月，美國聯邦巡迴上訴法院推翻了下級法院的判決，重申萬基擁有專利的有效性。2013年6月，美國最高法院將就這一專利案做出最終裁決。目前，人類2萬多個基因中超過兩成涉及專利。

擁有專利保護的基因檢測，費用不菲。朱莉接受的基因檢測費用高達3000美元，她自己也認為，昂貴費用在美國是很多女性所面臨的障礙。

基因檢測費用在中國相對低廉。5月23日，北京協和醫院急診科醫生于鶯在微博上表示，她在協和自費做了BRCA1/2的基因檢查，花費3004元。

華大基因的劉永強博士稱，目前華大基因提供的針對乳腺癌的基因檢測費 用約4500元。但檢測人數不多，幾年來只做了幾百例，並不賺錢，未來考慮推出一些套餐， “價格還可以更優惠一些。 ”劉永強強調，在中國開展BRCA基因檢測，並不涉及專利爭議。因為萬基公司雖然在1995年獲得了關於 BRCA 兩個基因的檢測方法的中國專利，但這兩項專利已于2003年過期失效。

中美之間相差數倍的價格，或許會給中國的基因檢測市場帶來極大商機。

華大基因的個人客戶中，已經有10% 來 自國外，他們的血液或組織樣本在當地提取或寄到香港的研究中心提取 DNA 後，在深圳完成基因檢測。

原衛生部2007年印發的醫療機構臨床檢驗項目目錄中，家族性乳腺癌基因BRCA1和 BRCA2的基因突變檢查列在其中，這就意味著該項檢測可以成為醫療機構的常規項目。但一位官方內部人士告訴財新記者，尚未聽說相關部門對基因檢測服務的機構設定標準或法規。

醫療機構開設這一項目的最大動力，是因為有市場。但是李宗海認為，涉及生命倫理的基因檢測，不能以營利為主，需要規範、規模化，應小心避免為商業利益濫用。

多個國家對基因檢測有詳細規定，例如要求樣本必須由受試者本人提供，同時提供個人證件，一但實驗流程結束，檢體應立即銷毀，不得作他用。美國癌症研究所對患者的提示中也強調，聯邦和各州法律都保護公民的基因信息，保護公民不因基因缺陷而受到保險公司和僱傭單位的歧視。