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一位是罹癌後，在社運街頭重尋生命力的導演； 一位是從偏鄉到首都，閱歷近六千名死亡的安寧醫師。 一紙「預立醫囑」，讓兩人激盪出生命思辨，透過尊嚴告別的整理， 讓活著的人生更精采、踏實。

柯導的告別式

不要儀式，留幾瓶酒，

給心愛的朋友……

柯一正（以下簡稱柯）：先說清楚喔，我不要告別式，簡單即可，骨灰燒完，就撒在家中花園的那兩株龍眼樹，我一直想在樹上蓋樹屋，躺在上面看書。

劉知容（柯太太，以下簡稱劉）：這算是植栽吧，但會不會影響殯葬管理法規？（柯導：那就把骨灰偷偷帶回家撒……， 不用報備啦！）法鼓山聖嚴法師交代身後，將骨灰分裝成九小包，不立碑，分散樹葬各區，以免信徒祭拜。當時我們看到新聞時，第一次討論彼此的身後事，聖嚴法師生前推廣樹葬，他用自己的葬禮來實踐給信徒的生命教育，給生者很大的感動。

柯：化成土，回歸自然，生命自有它的循環。

劉：你不要告別式，要先跟你的朋友講，你朋友這麼多，又愛辦活動，萬一大家知道你沒有告別式，可能又用什麼追思晚會名義，把事情搞大……。

柯：那還是通知幾個朋友來家裡就好，也不要什麼儀式了，就把我收藏的幾瓶好酒，拿出來暢飲。我雖然不太能喝酒，但是我喜歡看朋友喝酒開心的樣子。

黃勝堅（以下簡稱黃）：講到酒友，我昨天剛去參加一位企業老闆的告別式，擺在遺像前不是香案，而是三支酒杯。

我鞠躬後要走時，他公司的部屬喚住我：「院長，老闆有交代，酒友來，要敬他一杯，才能走。」「威士忌、紅酒、啤酒」三款酒擺在靈堂旁，我當然選最貴的威士忌喝啊。朋友的遺照採電子相框播放，輪流跑著生前最喜愛的三張照片，螢幕上的他，拿著不同的酒杯微笑著，像是跟我們對飲，一如生前的爽朗、豪邁，那種感覺非常好。

生命中，苦難的牽絆如果不是為了你，我會放棄所有痛苦的治療 ……黃：柯導，你十年前曾經罹患大腸癌，現在控制得如何？如果又復發？你會用什麼樣的心態，來面臨生命的艱難？

柯：我覺得生命是非常脆弱的，隨時都可以結束，生命不是自己決定，或是醫師可控制的。（黃：沒錯，什麼時候回去當神仙，是老天爺決定的。）我一直都是隨遇而安，十年前罹患癌症，我也沒有自怨自艾，碰到了，就交給老天爺與醫師來處理。反正我對這輩子，已經很滿意了，人生，沒有什麼遺憾。

劉：當時還沒有反核，他覺得這輩子活夠爽快了，老天爺要收回去，他也沒意見。

柯：是啊，現在是比較有使命感，留下生命，應該要多做些什麼。

黃：你的身體若再出現疾病，你對延命的態度是什麼？

柯：我會聽取醫師的建議，若他有把握治療，我就參與治療，若他沒把握治好，要老實跟我講，不要在醫院耗費太多醫療資源，我自己會計畫餘命的日子。

我不是「生命教材」的模範，十年前得知罹癌時，晚上睡覺前，浮上腦海的對白是：下周去看門診報告，若醫師說：「你只剩九十天生命。」我要怎麼辦？

這個生命課題，三天我就想出來，就是「快樂地去旅行，然後什麼都不做，爽活九十天後，等著老天爺來接你回去……。」結果醫師的答案是：「你要接受四個月化療。」每天在醫院躺椅躺一上午打點滴，那是我最討厭的事情，旁邊病友點滴中，各種化療藥物味道綜合，鑽入鼻內，非常難受。我向醫師要求，不打點滴了，請改藥物治療。醫師也傻眼。

劉：這位病人夠任性吧？醫師說從沒有病人自己更改醫療方式，討價還價。

我們為此大吵一架，因為吃藥的效果沒有打針好，我很焦慮，擔心他放棄治療。

但我知道，身體是他的，痛苦也是他，旁人無法代勞，只能陪伴與支持。後來，柯一正對我說：「若不是因為妳，我對一切治療都嫌麻煩。」黃：有位朋友得了食道癌，治療過程很痛苦，他原本不要，但太太反對。後來他說：「為了展現我對你的愛，我接受治療，但若是撐不過去，請你不要再勉強我了……。」那已經不是個人病痛的治療，而是夫妻互重、互惜的情分了。在那段痛苦的治療過程中，朋友說 ：「不知道要感謝？還是怨恨上帝？要不是這場病，我還不好意思對老婆說這種話……。」那一輩的人，示愛都是非常矜持的。

只有死亡將屆，才會想到人生的四道手續尚未完成，就是「道謝、道愛、道歉、道別」，一一走完，人生才算圓滿。

醫囑代理人，重啟信任按鈕死亡，是修補家庭關係的開始柯：我的醫囑代理人是我太太，簽訂後，還要再跟其他親族或子女交代醫囑內容嗎？

黃：法律上，醫療委任代理人條件是配偶或是二親等，任一人擔任，若當事人不找家屬，想找信任的朋友也可以，但我們仍希望在簽署的當下，家人是知情，並清楚你的醫囑主張，親戚才不會在醫療現場，七嘴八舌，意見分歧，讓委任代理人為難。

依照我過去的經驗，建議讓子女或其他家屬知道。有些人說，「這是我自己的事情，我自己處理。」 但我們還是要拷貝醫囑給子女知道。

我們在台大醫院金山分院的時候，甚至還要給里長知道，若長輩有主張，子女沒參與，會被指指點點，流言蜚語，活人會活得很辛苦，醫療團隊要善盡職責，提醒病人與家屬的溝通。

我們遇過家族會議時，國外的子女拿平板電腦一起參與，透過討論，達到協議。

劉：若是找朋友當醫囑代理人，家屬在醫療現場又翻案、反對，吵起來怎麼辦？

黃：醫療委任代理人不是包山包海 ，僅在你無法執行時，幫你監督醫療團隊有沒有按照醫囑去執行 。現代人家庭關係淡薄，有人不喜歡找家屬參與醫囑制定，但我們仍希望意願人可以找家屬（二親等內） 一起協商，不然這個法律又產生更多問題出來，這不符合我們「預防身心靈受苦」的初衷。

雖然這部《病人自主權利法》是採取美國的個人主義精神，也就是自己說了算，但台灣社會還是比較傾向「家族共決」，我們常規勸意願人，應該把「醫囑諮商」當作「修補家庭關係」的一門課。

我曾經遇過一位腦死的父親，昏迷多時，家中十個小孩陸續到加護病房探望，沒有一個願意簽署拔呼吸器。後來我跟大哥講，「你們家屬都不敢決定，那只有靠不相干的路人甲，也就是醫療團隊幫你爸爸做決定囉？」後來他勉強簽署，隨後其他子女，連女婿都跑來簽同意書（只要一名家屬簽名即生效），大哥「咚」一聲，跪在爸爸床前哭了起來……。

我參加了告別式，才知道這個家族非常富有，因爭產子女早不相往來，爸爸的放棄治療同意書，是大家唯一共同簽署的文件。大兒子說：「父親用生命，教我們認清手足血緣情分。」

堅叔的四點醫囑

我清楚地離去，

避免你受苦地活著

柯：《病人自主權利法》也鼓勵健康的人來簽署嗎？

黃：當然，健康的人要從「無常」的角度來看待死亡。像我的醫囑五年前就簽好了，每年會拿出來修訂一下。

四項主張分別是：「我的最後一程是死在金山醫院（現在改在市立聯合醫院）」、「骨灰植存」、「不要以植物人的方式存活」、「六十歲以後不接受器官捐贈，我不願意兒子因器捐，讓身體承受損傷的風險。如果我必須接受器捐才能活，我拒絕，應該把器官留給年輕人用。」我跟太太說，我若不決定，受苦的是妳， 我不要把外面的壓力，加諸在親人身上。預立醫囑，先把外在狀況解除，大家活著比較沒負擔。

劉：簽醫囑對我們而言，比較沒爭議，若碰到醫療極限，啟動臨終不急救，倒也乾脆。艱難的是，罹病初期，四處求醫的無助，還可以活多久？是不是還有其他治療方式？這都是醫師才能判斷的？病患與醫囑代理人要何時啟動「放棄治療」的按鈕？

黃：通常末期病人，是指生命週期僅剩半年到一年的患者，醫師應該主動告知病情，醫病關係中，訊息要對等。

常常在家庭會議上看到，病患的問題不清不楚，醫師的回答模模糊糊，我都會急著跳出化身為家屬，關於「是否繼續治療」對醫師提四個問題：「治療下去有什麼好處？」「治療的風險是什麼？」「治療後，會不會更痛苦？」「因治療而延長的生命品質是什麼？」例如：鼻胃管插上去，可以延長三個月壽命，但卻得臥床，這些醫師都要說明清楚；若這位醫師沒有把握，家屬就不要做治療，或是再找其他團隊諮詢。

柯：舉棋不定的醫療諮詢，是最折騰人的，她的生命觀，就是一直救一直救……。（望向太太）我家的狗，就有轉過十家醫院的紀錄。

黃：夫人對寵物的生命觀？

劉：（笑）因為我家狗狗命運多舛，有一回生病了，第一家獸醫驗血說沒事；隔兩天沒好轉，我又送第二家獸醫，照Ｘ光，說是長骨刺，得去大醫院診治；回家後，我又看了牠表情怪怪的。

隔天，我送去台大（動物醫院）準備開刀時，醫師突然問：「要不要再驗一次血？」結果，牠不是骨刺，而是得了「焦蟲病」，後來緊急輸血，才救回一命。

「如果沒有再驗一次血，我的狗是否就回不來了？」這種經驗一直牽引著我。

柯：（驚）所以，你千萬不要把我送十幾家醫院。

劉：對，柯一正很怕我給他送十家醫院，很怕麻煩人家，被長期照顧，如果病情是不可逆，那當然就不用救了。但像漸凍人霍金博士也是不可逆的病情，在別人照顧下，他還是做出很重要的學術貢獻啊！

柯：霍金腦袋還很好用，但我的腦袋不管用。

黃：對於病情不可逆的病患，我們有三大治療原則：「尊嚴、高興、舒適」。肺癌末期的病人想哈一支菸，醫師給不給？當然給啊，難道那時候你還要對他做衛教健康宣導嗎？

我曾遇過肝硬化末期的病人，要求喝啤酒，他的弟弟緊張地跑來問，我馬上叫護士買一打。醫院間交頭接耳：「只有安寧病房的醫師敢讓病人喝酒」。

弟弟幫他拍下暢飲的笑容，三天後，人往生了，弟弟跑來致謝：「南部的媽媽，看到哥哥拿著酒杯開心的照片，相信兒子是離苦得樂，到天上當菩薩了。」

金山阿嬤給醫師的一堂課

自然死亡，是平靜的凋零黃：柯導對「做神仙」的場所，有沒有主張？

柯：我最喜歡的日劇《風之花園》就是探討死亡，劇中男主角罹癌，返回北海道老家待死，最後的日子，他躺在客廳，周遭布滿花朵，沖淡身體衰敗發出的氣味。

若在醫院中，花可能被認為是過敏原，應該不會讓你擺在床邊吧。

劉：我們就選在家裡吧。

黃：我四歲時，初次遇到死亡經驗，也在家裡，就是我阿公。

他躺在家中等死，醫師幾天才來巡視一下，也沒做什麼積極治療，鄉下地方，他就這樣安詳地走了。

等我當醫師時，在急診處看的都是「加工後的死亡」，因為醫學的進步，患者在醫院，死亡前都已經套上各種維生儀器，瀕死者喘不過氣來，用加壓氧氣罩套上去，氧氣濃度開到最高，氧氣罩摘下時，口鼻間都烏青、脫皮了，如同蓋上一記死亡的印章，令人難受。

我在台大醫院金山分院推廣在家安寧時，有一天，到宅探望的醫師緊急打電話：「院長，怎麼辦？阿嬤量不到血壓，但卻意識清楚，這是什麼狀況啊？」我也很驚訝，因為我們在醫院對死亡的判斷是儀器上的「數字管理」，量不到血壓數字，怎麼判定生命跡象？

後來，我趕到阿嬤家，她笑咪咪說：「醫生，真多謝你這些日子照顧，我要返去做仙（往生）了……。」傍晚，阿嬤辭世了，原來，自然死亡是如此平靜的凋零，這種狀態是我們在醫院看不到的，當時，我向天上的阿嬤說：「謝謝您，給我們醫師上了一堂課。」黃：柯導要不要器官捐贈？或大體捐贈？

柯：好啊，骨灰除了撒在家裡龍眼樹下，可以幫我撒在海邊嗎？

黃：如果你有此需求，我們可以幫你圓夢……。

劉：（搖手）他這輩子不需要圓夢了，想衝立法院就衝，想上街頭就去，人生沒有遺憾了。

柯：有啊，我想去當不老騎士，騎車環島，就被拒絕。況且當大體老師後，教學團體還會幫忙處理骨灰，你又可以省一筆火化費。

劉：你喜歡就好……。

柯：我要選擇樹葬，不要告別式喔！

劉：到時候，一定會有上百通電話打給我，你的朋友又會想幫你辦追思音樂會……。

撰文 / 整理•陳玉華、楊明方 攝影•攝影組

最近世界衛生組織發表熱飲可能致癌的報告，引發全球關注， 食道癌罹病原因，不再局限嚼檳榔等壞習慣，吃過燙食物的風險也提高。

愛喝熱飲的民眾要小心了！世界衛生組織（WHO）最新報告指出，攝氏六十五度以上的咖啡、茶等熱飲，會增加食道癌的風險。

無獨有偶，二○一五年《美國預防醫學雜誌》與《生醫中心雜誌》刊載兩篇最新回溯性研究認為，除了熱飲以外，滾燙食物也會增加食道癌的風險。

台灣食道癌權威、台大醫院胸腔外科主任李章銘認為，重點在「熱」，幾度不是重點，民眾飲食時，當舌頭覺得燙或是不舒服時，就應該把湯或熱飲放涼一點再喝。

李章銘解釋，食物或飲料幾度會導致食道癌很難界定，世衛訂六十五度是比較寬的範圍，這樣的結論是透過詢問患者而來，但患者講的未必就是真的，因為不大可能有人喝飲料時去測量溫度，因此重點在感覺到燙時，就先不要喝。

怪現象 不菸不酒也罹癌

食道是一條長約二十三到二十五公分左右的肌肉管子，上面接口腔，下面接胃，分成上、中、下三段，上、中段是鱗狀上皮細胞，下段為腺體細胞，主要的功能是輸送食物到胃中消化。

食道癌分成兩種，一種是腺癌，另一種為鱗狀細胞癌，又稱為扁平細胞癌，非白人區域如中東、南美洲、亞洲等，有八、九成的患者都是鱗狀細胞癌。李章銘分析，由於食道沒有漿膜層保護，相較於其他癌症容易向外擴散，也因此患者發現時通常已經第三期。

今年公布的統計數據顯示，台灣一三年食道癌新增二千四百九十六名個案，為國人十大癌症死因第九名；每年食道癌手術六、七百例。

「以往食道癌患者都是抽煙、喝酒、嚼檳榔的人居多，這幾年的『奇特』現象，就是有些病人沒有這三個危險因子，但都愛吃熱食，而且有明顯增加的趨勢，高溫食物容易刺激食道壁，風險因此增加。」李章銘分析。

沒症狀 多數第三期發現

一名六十多歲男子覺得吞嚥困難，輾轉換醫院治療都效果不彰，最後確診是食道癌，但已是第三期。醫療人員詢問生活習慣後發現，該名男子沒抽菸、喝酒和嚼食檳榔的習慣，但非常喜歡喝熱湯、熱茶，覺得這樣很舒服。

由於早期食道癌沒有症狀，隨著病情的嚴重度增加，患者感受到吞嚥困難、咳痰中帶有血絲、嘔吐等，才會就醫，此時大都已經是第三、第四期，死亡率較高。以往治療食道癌很令醫生洩氣，開一台食道癌手術，要切除、重建並接穩口腔與胃部，等於是三台大刀，技術上也遇到瓶頸。

隨著醫療的進步，目前有九成食道癌都使用微創手術，病情較困難者就用達文西手術（目前最先進的微創手術系統，透過精細設計的手術器來進行手術，可以讓手術風險降低）；加上化療、放射治療的副作用減少，治療效果較以往好很多，患者五年的存活率也接近一半，有三分之一到二分之一的患者癌症期別可以降低，譬如從二、三期，變成一、二期，甚至零期。

早期食道癌可以透過內視鏡進行黏膜切除術、電燒或光動力來治療，一星期後就可以恢復進食，不影響生活。因此李章銘呼籲，有抽菸、喝酒和嚼食檳榔習慣者，超過五十歲建議做消化道內視鏡篩檢，提早發現及早治療。

這次世衛組織發表熱飲可能致癌的報告引起全球注意，主要是世衛將咖啡從二B等級致癌物（動物實驗可能會致癌，對人體致癌證據不足）降級到第三級（動物實驗和臨床實驗都無證據顯示會致癌），如同宣布咖啡是安心的飲料；但世衛提醒，如果是熱咖啡，就一點都不安全，尤其是六十五度以上咖啡，還是二A等級的致癌物（動物實驗會致癌，但人體致癌證據不足），列同等級的還有熱茶和熱飲。

毒物專家、林口長庚醫院臨床毒物科主任顏宗海指出，世衛將物質分為不同等級的致癌物，主要是提醒民眾，這些物質或食物有致癌的風險，並不是吃到就會得癌症，「這是相對風險的概念，不是不能吃，而是要適可而止。」台灣人愛吃火鍋，醫師建議喝湯前最好吹涼一點，比較不傷食道。

喝熱湯，可能威脅健康——台灣食道癌病徵與關鍵數字

致病因素

抽菸、飲酒、

嚼檳榔、吃過燙、醃漬食物

主要症狀

吞嚥疼痛、嘔吐

呼吸惡臭、

咳嗽、聲音沙啞

十大癌症死因第9名、發生率第10名每210分鐘就新增一位食道癌患者2013年增加2496名病患

資料來源：

台大醫院胸腔外科主任李章銘、台灣胸腔健康推廣協會、國民健康署

撰文 / 林思宇

夏季衣服穿得少，很多人都「想瘦」，市面上出現多種與體態有關的保健食品； 但醫師呼籲，減肥不是吃什麼就能減，得從生活作息改起才有效。

前職棒球員陳致遠的太太林秀琴，日前出席代言新品發表會時透露，三個月內減重十二公斤，讓她所代言的產品在通路熱銷，成為網友討論的焦點。

夏季是減肥旺季，「吃什麼保健食品可以減肥」成為熱門話題。不過，在食品藥物管理署規範下，俗稱的「保健食品」應該叫作「健康食品」。依衛福部規定，健康食品能夠標示、宣稱的功能只有十三種，而減肥並不在其中。「民眾在市面上理應看不到減肥的健康食品。」食藥署食品組科長周珮如說。

沒錯，走進康是美、屈臣氏等通路或各大網路購物網站，都看不到「減肥」產品，但卻看得到「擊退體脂肪」、「迎接小一號的自己」、「超纖狂爆登場」、「窈窕天后」等字眼，容易讓消費者與減肥聯想在一起。

食品強調可瘦身 太誇大

這些產品，到底減肥效果如何？專業醫師話說得直接，中華民國肥胖研究學會理事蕭敦仁說「效益不大」；台東醫院院長祝年豐說：「說不上治療」，認定沒有減肥效果；台安醫院減肥門診醫師林毅欣則說，「高纖、促進排便有可能，但局部瘦身、養顏美容就有點誇大。」主管機關又怎麼看？周珮如說，減肥藥目前全世界都只有一、兩種，何況是食品？「減肥不可能靠食品！」臨床上，達到減肥效果的機能有三種，抑制食慾、減少吸收和促進代謝。蕭敦仁說，若產品無上述功能，與減肥根本沾不到邊；如果有上述功能，還要進一步檢視三大問題，看產品的有效性、安全性和經濟性又是如何。

「有效性」的部分，包括療程結束平均能減多少公斤？多少人能順利完成療程？以及一年、三年、五年後，體重是否還維持住，沒有增加？

蕭敦仁解釋，療程到底多久，民眾一定要知道，否則遙遙無期，而且是要平均值，表示不是個案；再者，若實驗過程中有很多人離開，剩下來的數據就不夠有意義。

許多產品標榜動物實驗效果，對此，蕭敦仁來個神回覆說：「人跟老鼠的飲食習慣一樣嗎？」動物實驗結果直接等於人體上的結果，是「很大的問號」。

接下來要看是否安全，過程中參與的人是否有副作用？最後是「經濟性」，曾有研究證明使用甲殼素一年後可多減一公斤，但所費不貲，一年要一萬二千元，相較於坊間擁有專業證照的減肥診所，一公斤約一、二千元，差別甚巨。

勿買成分含「瀉藥」產品

至於是否可以看成分來挑選產品？蕭敦仁說，成分差異性太大，且一般消費者也看不懂；不過他呼籲民眾，不要買成分中有番瀉葉的產品，因為這是「瀉藥」，雖然少量添加合法，但因排便變好，體重跟著減輕，是減肥的「假象」，在減肥醫師眼中，這是「不道德的行為」。

民眾瘋美形、窈窕等健康食品，祝年豐分析，大家把減肥當作一般行為來處理，但實際上肥胖應當作疾病來看待，因肥胖所帶來的三高（高血壓、高血糖及高血脂）、糖尿病等慢性疾病不容輕忽。

他也警告，這些健康食品短期吃無所謂，但如果長期或是超過劑量就有害。門診常遇到二、三十歲的女生吃了兩、三個月的產品，結果全身無力、疲倦，影響身體的新陳代謝。面對這些健康食品，林毅欣更是無奈地說，民眾以為貴的東西就是好的，不覺得醫生講的才是對的。

至於專業減肥醫師的忠告是什麼？幾乎每位醫師都強調，減肥不是單靠健康食品、代餐或藥物，就可達成目的，想要真正減肥，還是得從飲食習慣、運動等日常作息著手，才能保持健康的體態。

選擇「想瘦」產品

先問這幾個問題

有效性

療程結束平均減少幾公斤？

多少人完成療程？

1年、3年、5年後，多少人維持成果？

安全性

實驗過程中有無副作用或不舒服？

經濟性

平均減1公斤花多少錢？

撰文 / 林思宇