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政策規畫》如何解決大學過剩 教育部長說明白 吳思華：辦學若不佳 公立大學也要帶頭減招

勞動和社會保障部前副部長王東進：公立醫院改革整體上還沒破題

“三醫聯動”今年首次被寫入政府工作報告，定義為“協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”。

在中歐國際工商學院18日主辦的第12屆中國健康產業高峰論壇上，國務院參事室特約研究員、中國醫療保險研究會會長、勞動和社會保障部前副部長王東進表示，“三醫聯動”提出十多年了，目前依然存在聯而不動、不聯自動，甚至亂動，使得醫改的許多領域、環節出現各吹各的號，各唱各的調的被動局面和互相掣肘的問題。

王東進說，三醫聯動不是一般的工作方法問題，而是關系到中國醫改能不能取得成功的決定性問題，是深化醫改的不二方略，“如果醫療、醫藥、醫保聯而不動，各唱各的調，深化醫改將阻力重重、困難多多，談不上整體性、系統性和協同性。很可能一步向前一步錯，幾分用力幾分差，與改革的初衷大相徑庭。”

而要真正實行“三醫聯動”，王東進說，要堅持三醫聯動與堅持“四分開改革”(政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開)方向相結合，同時要堅持政府與市場兩手並用，不要排除市場，“在這個問題上我認為要補上市場經濟這一課，現在的醫療衛生體制就缺這一課。”

改革獲得感不強

“三醫聯動”實踐多年，目前國內也探索了多種“三醫聯動”的醫改模式，比如福建三明的綜合改革模式、安徽的新農合大病保險模式以及上海的家庭醫生簽約模式。

但王東進說，“三醫聯動”還沒有得到很認真的貫徹實施，問題有三方面：國家的投入、個人的負擔雙增加;藥品價格越降越高;群體對醫改的獲得感並不強。

根據我國衛生事業發展統計公報，2008年全國衛生總費用達1.45萬億元，占GDP的4.83%。到了2014年，全國衛生總費用達3.54萬億元，占GDP的5.56%。

王東進說，與此同時，老百姓自付的費用也大幅增長，出現了雙增長。

數據顯示，個人衛生支出由2008年的5875億元增長到了2014年的11745億元，人均費用從2008年的1094.5元，增加到了2014年的2580.5元。

對於2009年新醫改方案提出的解決看病難、看病貴的問題，王東進說，這個問題不但沒有解決，而且在新的層面上又更難更貴了。

“舉個例子，2009年新醫改之前，在某一個醫院做一個闌尾炎手術是2000元，現在漲到了8000多元，漲了4倍。”王東進說，這其中存在過度診斷，過度檢查、過度用藥、過度醫療，以及價格虛高。

“過”和“虛”的背後，王東進說，這是一舊、二偏、三失衡在作怪。

一舊就是陳舊觀念，對什麽是政府主導、公益性，如何回歸公益性等概念並沒有真正弄清楚。管辦不分的舊體制沒有取得實質性的進展，公立醫院的改革一直處於試點，整體而言還尚未破題。“只是在取消藥品加成和以藥補醫，甚至讓醫患雙方簽訂不送不收紅包的協議上大施筆墨，這既是對醫生的不尊重，也是對患者的不尊重。”

“二偏”，則是對市場或市場機制的偏見，刻意把醫療機構的公立等同於公益性，把發揮政府重要作用與發揮市場的決定性作用對立起來，使市場不能在醫療資源的配置中起決定性作用。導致了醫療市場必須具有的公平競爭機制、優勝劣汰機制、價格形成機制、談判議價機制遲遲不能建立健全，不能按市場規則運行。同時也導致民間資本和社會資本長期被排斥在體制門檻外，社會辦醫長期形不成氣候，唯公獨大的局面不能打破。

“把公立醫院等同於公益性這個觀點我一直認為是站不住腳的，這是對公立醫院體制性的歧視。”

三失衡，則是指目前既有總量供給不足的問題，又有資源配置結構失衡的問題，在一定程度上後者更突出。

補上市場經濟的課

王東進說，真正實行“三醫聯動”，要堅持三醫聯動與堅持四分開改革(政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開)方向相結合。

“其實四分開的本質最核心的就是政府和市場的關系。政府和市場的邊界清晰，關系處理好，改革就順利。”王東進說。

此外王東進說，要堅持政府與市場兩手並用，不要排除市場。“在這個問題上我認為要補上市場經濟這一課，現在的醫療衛生體制就缺這一課。”

而要把這個問題解決好，王東進說，要做到五不要：不要腿進入了市場經濟時代，腦袋在計劃經濟時代；不要只是用政府的有形的手，而不用市場無形的手；不要固執唯有公立醫院才有公益性，民辦醫療機構就沒有公益性;不要將不以營利為目的，誤認為不能有盈利;不要輕易給人戴政府派或市場派的帽子。

河南將取消6個醫改試點城市公立醫院藥品加成

河南省衛生計生委近日發布的信息顯示，今年該省將全面取消6個國家醫改試點城市公立醫院藥品(中藥飲片除外)加成，以深化醫藥衛生體制改革。

這6個國家醫改試點城市是鄭州、洛陽、焦作、三門峽、鶴壁、漯河。據河南省醫改辦有關負責人介紹，此前，按照國家規定，公立醫院的藥品加成應該 在15%以內。取消藥品加成後，醫院的藥品完全按照招標采購原價出售。取消藥品加成後形成的醫院收入減少，將通過健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改 革支付方式以及醫院加強公立醫院核算、節約運行成本等，形成補償機制。

在今年年初，河南省已取消了108個縣的公立醫院藥品加成。

【相關報道】

7月6日，國家發改委宣布，經國務院同意，發改委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部發出《推進醫療服務價格改革的意見》。

《意見》提出，我國將全面推進醫療服務價格，到2020年基本理順醫療服務比價關系。公立醫療機構提供的特需醫療服務和其他市場競爭充分、個性化需求較強的醫療服務實行市場調節價。明確醫療服務價格實行分類管理，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價;非公立醫療機構提供的醫療服務，落實市場調節價政策。

《意見》要求，圍繞公立醫院綜合改革，統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策，同步調整醫療服務價格。重點提高診療、手術、康複、護理、中醫等體現醫務 人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。在此基礎上，通過規範診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態調整醫療服 務價格。

（來源：新華社、發改委網站）

湖南取消二級以上城市公立醫院藥品加成 提高醫療服務價格

記者從湖南省衛計委獲悉，近期湖南省在啟動對長沙、株洲城市公立醫院醫藥價格改革基礎上，將啟動其他12個市州城區內二級以上公立醫院價格改革，這意味著湖南省所有二級以上城市公立醫院將取消藥品加成。

取消藥品加成後，湖南省城市公立醫院銷售的所有藥品(中藥飲片除外)按實際進價零差率銷售。以2015年藥品合理差價額和醫療服務項目降價額為基數，按基數的80%確定醫療服務價格調價總量，其余部分通過加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等予以補償。與此同時，所有二級以上城市公立醫院將降低大型醫用設備檢查價格，其中檢查費中的CT、核磁共振等大型醫用設備檢查費降幅不得低於10%。

湖南省將提高部分醫療服務價格，適當提高診查費、床位費、護理費、治療費、手術費、康複和民族中醫服務費等體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格。同時，醫藥價格改革與公立醫院補償機制、薪酬制度、藥品流通體制、醫保支付、分級診療、醫療行為監管等改革協同推進、銜接配套，形成政策合力。保持公立醫院人均費用相對穩定，總體上不增加患者個人的醫藥費用負擔。

上海“十三五”：推進非營利性民營醫院和公立醫院同等待遇

上海要擴大醫療服務領域對社會資本開放，規劃內調整和新增的資源優先考慮社會醫療機構，鼓勵社會資本在人口導入區開設醫療機構。

最新發布的上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃稱，要鼓勵發展社會辦醫。支持有資質的醫生開辦私人診所,發展一批有一定規模、影響和品牌特色的社會醫療機構,逐步提高社會辦醫療機構的床位比重。

同時推進非營利性民營醫院和公立醫院同等待遇,完善政府和醫保購買服務機制,進一步推進醫師多點執業,支持社會醫療機構發展。

此外還要支持社會力量提供體檢、醫學檢驗、影像檢查、健康管理、醫療旅遊、健康咨詢、衛生檢測和評價服務。

上海醫療資源發達，但是社會辦醫並未隨之發達。

在日前舉行的“2016第十二屆中國健康產業高峰論壇”上，上海市衛計委主任鄔驚雷就表示，目前上海公立醫院與私立醫院發展並不平衡，上海的民營醫療機構床位數和服務數是遠遠不夠的。

上海市衛生監督所統計數據顯示，從2001年~2014年，上海社會辦醫療機構從223家，上升為1695家，增長7.5倍;社會辦醫床位數從1236張，增長到10521張，增長8.5倍;在上海整個醫療資源的占比中，社會辦醫機構數占比為57%，床位數占比10.5%，但是，服務量占比則偏少。

具體來看， 2013年上海總診療人次中，公立醫療機構就醫占92.06%，社會辦醫僅占7.94%;出院人數中，公立醫療機構占比94.42%，社會辦醫僅占5.58%。社會辦醫院的病床使用率為67.9%，而公立醫院為101.2%。

而這種不平衡，有上海醫療環境的特殊性。

首先，上海的公立醫院整體服務能力、水平、可及性都是比較好的，得益於此前公立醫院改進服務模式、提升效率、運用新技術，使得公立醫院的服務量非常大。鄔驚雷表示，比如過去化療都需要住院，現在則基本上都在門診完成。從這方面來說，私立醫院或者是社會資本醫院的積累還不夠。

上海的社會辦醫中，87%是門診部和診所，僅13%是醫院。醫院中，50%是30張床位以下的小規模醫院。

其次，在對醫生的吸引力方面，包括醫生的職業發展上，公立醫院和私立醫院依然有很大的差距。

而要做好社會辦醫，需要為公立和民營機構創造公平的競爭環境，有業內人士就認為，要對公立醫療機構實行“計劃生育”，明確一個區域內公立醫療機構的規模、數量和辦醫方向，讓出有效的空間給民營醫療機構發展。

目前，上海也在推進一部分存量公立醫院的功能轉化，一些醫療服務體系弱化的醫院比如上海楊浦區的老年醫院、盧灣的東南醫院、第一鋼鐵廠的職工醫院都轉化成康複醫院。

此外，鄔驚雷認為，目前成立的一些醫生集團，既可以在社會醫療機構服務，也可以在公立醫院服務，是推動社會辦醫發展的途徑。或者通過PPP的形式，也是發展社會辦醫的方法。

2015年3月30日開業的上海天佑醫院，是上海首家混合經濟體制的綜合性醫院，也是附屬於同濟大學的首家社會資本註資的醫院。鄔驚雷說，這也是一種全新的模式探索。

對於社會辦醫，鄔驚雷說，需要引導、支持、規範，同時一視同仁的監督。“從行業監管的角度里講一視同仁，應該跟公立醫院一樣的監管。”

鄔驚雷在此前的2016年民生訪談里曾表示，一些民營醫院已經形成服務品牌和專業特色，這些品牌和特色不斷彌補了公立醫院中的缺憾，因此，民營醫院絕對不能一棍子打死，一定要積極引導，積極規範。

同時，也要一視同仁地促進發展。鄔驚雷說，上海在高級職稱的評審、重點學科的評審上，在公立醫院和社會辦醫之間，都采取了一視同仁的政策。

“我想上海不一定具體說要用哪一種方式，但是我們可以探索不同的模式，最終的目的希望在整個上海的醫療市場的培育、發展更加的完善、形成一個更加好的良性互動和競爭。”鄔驚雷在上述論壇上說。

取消藥品加成後 通過調整醫療服務價格補償公立醫院60%-90%

據國家發改委網站16日消息，發改委政策研究室今日發文稱，目前，各地公立醫院醫藥價格改革進展順利，運行平穩，成效初步顯現，有力促進了醫藥衛生體制改革的不斷深化。下一步，國家發展改革委將會同有關部門貫徹落實好《推進醫療服務價格改革的意見》，督促指導地方全面推進醫療服務價格改革，繼續深化公立醫院醫藥價格改革，狠抓政策落地，確保改革取得實效。

以下是全文：

2012年以來，國家發展改革委按照深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，指導各地積極穩妥推進公立醫院醫藥價格改革，推動破除“以藥補醫”機制，建立科學合理的補償機制，降低群眾醫藥費用負擔。在總結各地改革經驗基礎上，經國務院批準，2016年7月，國家發展改革委會同有關部門制定出臺了《推進醫療服務價格改革的意見》，全面推進醫療服務價格改革。

改革以來，各級價格主管部門與衛生計生、人社、財政等部門密切配合，按照建機制、控費用、調結構、強監管的原則，加強價格與醫療、醫保、醫藥等政策聯動，通過取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革收付費方式、強化費用控制和落實政府辦醫責任等綜合措施，協同推進改革。截止目前，縣級公立醫院醫藥價格改革已實現全覆蓋;城市公立醫院醫藥價格改革在江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等八個省(市)已全面推開，其他省(區、市)也都選擇了部分城市和醫院開展了試點。

各級價格主管部門積極落實取消公立醫院藥品加成政策，實施藥品價格改革，取消除麻醉和第一類精神藥品外的絕大部分藥品政府定價，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，動態調整醫療服務價格，重點提高診療、手術、護理、康複、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格，逐步理順醫療服務比價關系。對於取消藥品加成後公立醫院減少的合理收入，主要通過調整醫療服務價格進行補償，補償比例基本上在60%-90%。

目前，各地公立醫院醫藥價格改革進展順利，運行平穩，成效初步顯現，有力促進了醫藥衛生體制改革的不斷深化。

一是公立醫院新型補償機制正在形成。大多數公立醫院取消了藥品加成，公立醫院補償由原來的服務收費、藥品加成收入、財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。

二是患者費用負擔總體平穩。通過降低藥品、耗材費用，合理調整醫療服務價格並納入醫保報銷範圍，患者個人醫藥費用支出比例保持基本穩定。

三是調動了醫務人員積極性。醫療服務價格調整中註重體現醫務人員技術勞務價值，激發醫護人員不斷提高醫療服務水平。

四是提高了醫院服務能力和效率。通過改革不斷優化醫院醫藥收入結構，提升了醫院“軟實力”，服務能力和效率逐步提升。

五是醫療服務比價關系逐步理順。有升有降地調整醫療服務價格，體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格得到提高，以往偏高的檢查檢驗類服務項目有所降低，醫療服務價格內部結構更加合理。

六是藥品市場價格總體平穩。藥價改革進一步激發了市場活力，促進了藥品研發創新和提升質量，同時保障了藥品供應，一些常用藥和經典低價藥的生產供應逐步恢複，保證了群眾用藥需求。

下一步，國家發展改革委將會同有關部門貫徹落實好《推進醫療服務價格改革的意見》，督促指導地方全面推進醫療服務價格改革，繼續深化公立醫院醫藥價格改革，狠抓政策落地，確保改革取得實效。

為什麽美國總統們一邊說公立學校好，一邊卻都送子女上私立？

吉米·卡特在1977年就任美國總統之後做了一件讓外界熱議稱贊的事：他把自己9歲的女兒艾米送到了首都華盛頓的一家以黑人學生占多數的公立小學。卡特總統此舉不僅打破了“美國總統不送子女們上公立學校”的傳統，也兌現了他在成為總統前所做出的，要改變華盛頓長期存在的“政治和經濟精英們將子女們送到特殊的私立學校，因為他們認為公立學校危險和低下”的不平等的社會現象。

艾米·卡特也是自1906年以來，美國歷史上首位被送到公立學校的美國總統子女。

當奧巴馬一家搬到賓夕法尼亞大街1600號的白宮後，他的女兒也選擇了在華盛頓市內著名私立學校西德威爾(Sidwell Friends School)就讀，這所學校也是前總統尼克松的兩個女兒、前總統克林頓的女兒和前副總統戈爾的兒子曾經就讀的地方。

除了西德威爾私立學校是美國總統們為子女擇校時所青睞的選擇外，位於新罕布什爾州的私立貴族寄宿學校菲利普艾斯特中學(Phillips Exeter Academy)也是多位美國總統為子女們擇校時的一個熱門選擇，包括前總統肯尼迪和羅斯福都曾送子女到這里就讀。

而“愛私校”的還不僅是美國總統們。根據美國傳統基金會公布的一份報告，美國國會成員也比普通民眾更青睞於私立教育系統。報告指出，有超過44%的美國參議員和38%的美國眾議員都將自己的子女送進私立學校讀書。

那麽，一直對美國公立學校系統持贊揚和提倡態度的美國總統和國會議員們為什麽“說一套做一套”，選擇讓自己的子女就讀昂貴的私立學校呢?

第一家庭說：保護孩子隱私

同所有家庭一樣，在有關擇校的問題上，美國總統和第一夫人在入主白宮後也會和前任總統和前第一夫人取經。“如何在媒體的閃光燈下保護子女們的隱私”也是第一家庭在擇校時首要考慮的因素。

美國媒體報道，奧巴馬夫婦其實曾經考慮過華盛頓的公立學校，並且還同華盛頓當地公立學校的官員咨詢過相關問題，但最後還是選擇了在教學質量和保護政治精英子女隱私方面都有著悠久歷史的西德威爾私立學校。

美國媒體指出，對公立學校和私立學校都沒有太明顯支持或批評態度的希拉里·克林頓本人上的是私立學校。在擔任第一夫人期間，她曾向前第一夫人肯尼迪詢問有關孩子擇校的問題。“如何能保護切爾西的隱私”是希拉里為切爾西擇校時最先考慮的因素，在經過多方調查和詢問後，克林頓一家也為女兒選擇了西德威爾私立學校。

客觀原因：華盛頓公立學校教學質量整體偏差

第一家庭選擇私立學校除了出於保護子女安全和隱私的考慮之外，華盛頓公立學校水平整體偏低也是一個不爭的事實。根據美國教育部公布的數據，首都華盛頓的公立學校有極高的退學率和極低的平均考試分數，原因在於首都周邊地區的公立學校中有大量高貧困生活水平的人口，這也讓華盛頓成為美國公立學校出勤率最低的地區，適齡學生的出勤率僅為79%。

“華盛頓的公立學校選擇顯然有限。”暢銷書《第一父親：從喬治·華盛頓到奧巴馬的育兒經和政治》一書的作者坎多(Joshua Kendall) 表示。“所以像奧巴馬一家這樣重視教育的父母就面臨兩難的選擇，一方面他們重視和提倡為所有美國學生提供的公立教育機會，而另一方面，如果他們不給自己的孩子提供最好的教育機會又一定會有負罪感。”

擇校問題被政治化

分析人士認為，“我的孩子上什麽樣的學校”是美國教育系統中最容易被政治化的議題。原因就是，選擇公立還是私立學校同美國社會所倡導的眾生平等的價值觀有很大關系。

支持擇校應該以地理上的就近原則選擇公立學校的派別認為，父母們應該把子女們送到指定的所在學區，而不應該考慮資源和社會資本的因素。他們強調，美國公立學校設立的目的就是確保美國的每一個孩子都有同等的成功機會。根據支持公立教育的研究機構教育法律中心(Education Law Center)2015年公布的一份報告，富裕家庭拋棄公立學校而選擇私立學校將帶來兩個嚴重的後果，一是造成貧困學生的進一步集中化，另外一個就是可能在公眾和政治上影響為公立學校所提供的資金預算。

而支持擇校應該由父母做主的派別則認為，選擇學校應該由父母的能力和期望所決定，因此，在傳統公立學校的競爭力和創新精神一直落後於私立學校的情況下，有條件的父母完全可以替子女決定上私立學校。包括特朗普在內的很多選擇讓子女們上私立名校的父母都支持這樣的觀點。

美國媒體披露，讓5個孩子都上私立學校的特朗普曾訪問過紐約的一家公立學校，在和學校的教職員工和學生見面之後，特朗普給這個學校開出了一張200萬美元的捐贈支票——只是後來，這張支票被披露是一張空頭支票，根本無法兌現。

支持讓子女上私校的特朗普自己上的也是私立學校。在2016年的其他幾位總統候選人中，只有傑布·布什曾上過私立學校，包括桑德斯在內的其他幾位候選人上的都是公立學校，只不過到了他們的子女這一代，幾乎所有2016年的總統候選人都選擇讓子女上私立學校。

而選擇讓子女就讀私立學校的美國總統和候選人們也就面臨來自普通民眾相關質疑：在不讓你們自己子女進入公立教育系統的情況下，你們如何能夠理解和關註公立學校所面臨的問題，而後又如何能夠通過政治力量推行有益於美國公立教育系統的政策?

多地公立醫院力推新生兒高價篩查 醫生暗地收受回扣

我國規定新生兒要進行先天性甲狀腺功能低下和苯丙酮尿癥兩項足跟血篩查，屬於免費項目。“新華視點”記者調查發現，在北京、遼寧等地部分公立醫 院，一項收費近千元的新生兒遺傳代謝病自費足跟血篩查，“搭車”國家免費項目，經“捆綁”推銷或“先斬後奏”，幾乎成為新生兒家長的“必選”，其背後隱藏 著一條運作多年的灰色利益鏈。

高價篩查“搭車”免費項目　駐院代表“床頭宣教”迷惑家長

家住北京石景山區的許超(化名)今年3月在北京一家三甲醫院迎來了自己的新生兒。孩子出生第二天，一個穿著白大褂的人拿著一個藍本找到許超核查信息，提出新生兒需要做新生兒足跟血篩查，並告知“這項檢測總共50個檢測項目，2項免費，其余48項自費，一共880元。”

“白大褂說必須查，否則以後孩子出了問題醫院不管，而且這些篩查對孩子有好處。”當得知同病房其他5個新生兒都做了篩查後，許超也同意做，但仍感到疑惑。“這筆錢不能從住院押金里扣除，只能當面交現金，對方給了我一張收據，采血過程也不能家長陪同。”許超說。

據了解，許超的孩子被要求做的篩查，是包含40余項遺傳病篩查的項目，在許多醫院內部被稱為“第二代篩查”。記者在北京一家二甲醫院門診樓西側的咨詢臺處看到，10分鐘內就有4名家長來繳費做這項篩查。

記者調查發現，目前北京、遼寧等地多家公立醫院產科都通過不同方式力推此類篩查。

--“打包”檢測“先斬後奏”。在遼寧沈陽一家三甲醫院，記者在產科病房隨機詢問的幾名新生兒家長均表示，已經做了自費的足跟血篩查。一位家長 告訴記者，推薦項目的就是平時護理的護士。但護士並未告訴她有相關的免費項目，只是說有足跟血檢測，為了篩查孩子的智力是否有問題，同時還能檢測出多達 40多種病癥。

在沈陽多家醫院，多名做了自費篩查的受訪家長表示，篩查往往與種植疫苗等項目一起被告知，家長並不太了解詳情，都當成是必須要做的項目接受了。

--駐院代表“床頭宣教”迷惑家長。一位曾從事足跟血篩查業務的人士告訴記者，一些在醫院宣傳、誘導家長做足跟血篩查的“白大褂”其實並不是醫生或護士，而是項目代理公司的駐院代表。

在一家規模較大的育兒網站上，全國多地家長關於足跟血篩查的討論帖有近萬條。不少來自北京、遼寧、黑龍江、河北、四川等地的家長均表示給孩子做了自費篩查，價格從400元至1000多元不等，大部分家長對自費項目的必要性存疑，在論壇中征求其他家長的意見。

高價項目是否涉嫌過度檢測?

記者了解到，新生兒篩查疾病種類依種族、國家、地區而有差別，篩查項目制定需考慮疾病的發病率、篩查技術可行性、推廣性及所篩查疾病能否治療等關鍵因素。

知情人表示，自費足跟血篩查的幾十個項目中多為極其罕見疾病，檢測幾乎都沒有陽性反應，“就算真的檢測出有問題，也是難跟蹤、難治療。”

八一兒童醫院遺傳專家何璽玉告訴記者，按照順位排序，我國有10種遺傳代謝疾病發病率高，其余的都相對罕見。在歐美、日韓等國家，新生兒遺傳病多項篩查早已納入醫保範圍，但在我國則多由第三方檢測機構來操作，定價也比較隨意。

“在決定篩查項目數量時，應參考先證者——即在一個家庭中首先發現患某種遺傳病的患者的情況。”中國科學院院士，遺傳生物學家賀林說，事實上， 即使項目再多的檢測目前也無法徹底完全地檢測，且越多越貴。此外，在缺乏規範的情況下，自費足跟血采樣篩查通過商業運作，還存在樣本信息的竊取和倒賣隱 患。

對於產科病房開展的自費篩查項目，遼寧沈陽奉天醫院產科主任劉偉稱，該院確實與一家公司有合作，並簽訂了協議，但“公司名字已經記不清了”;對 於駐院代表為何能穿著醫院工作人員服裝，劉偉表示：“因為駐院代表要進入病房，與新生兒接觸不能有細菌，所以有時候駐院代表也穿著‘白大褂’。”

劉偉認為，自費足跟血篩查必要性體現在有助於防範醫患糾紛。她說：“有些患有先天疾病的嬰兒在早夭以後，家長認為是醫院的責任。全面的足跟血檢驗報告能夠提供證據，撇清醫院對患有先天性疾病早夭嬰兒的相關責任。”

有公司每例檢測給醫院回扣200元左右

記者從部分家長提供的收據看到，其擡頭註明為“蘇州珀金埃爾默醫學檢驗所有限公司”。記者查詢其官網顯示，這家第三方檢測機構與全國400余家 各級產前、新生兒篩查中心及商業夥伴長期合作。其余的一些檢測機構還有北京洛奇臨床檢驗所有限公司、首都醫科大學臨床檢驗中心等。

信息顯示，北京廣大和悅醫學科技有限公司為蘇州珀金埃爾默醫學檢驗所北京運營中心。在一些招聘網站上，該公司發布了在遼寧、北京招聘駐院代表和醫療銷售代表的信息。據知情人士透露，目前該公司與北京、遼寧大量醫院進行合作，在遼寧超過30家，在北京至少有15家。

“檢測成本每例只有80元至120元，公司有足夠的利潤空間給院方回扣。”知情人士透露，以2015年為例，北京廣大和悅醫學科技有限公司“二代篩查”檢測每單支付給院方相關人員回扣200元左右，合作醫院每月開展篩查5000至6000例。

“代理公司與院方達成合作意向後，公司便派講課人員給科室人員介紹項目內容，並派專人與主任、護士長等洽談回扣金額，談判過程嚴格保密，回扣款項涉及人員之間互不知情。”知情人稱。

國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍表示，公立醫院跟市場公司合作，在產房捆綁銷售高價檢測項目，明顯是違反公立醫院宗旨的。“科室對 外合作必須向院方、主管部門報告或備案，如果背後有回扣交易，則可能涉嫌違法，不僅需要醫院加強監管，更需要司法部門依法處理。”

北京市衛計委表示，目前正在了解核實相關情況，發現違規行為將嚴格查處。

山東公立醫院醫改：動了醫務人員身份這個核心

醫改推進至今，看病難、看病貴”的問題仍然局部存在，大型公立醫院改革也步履蹣跚。而山東在一場全部公立醫院一起動的改革中，利用政策，觸了其內核，催化了公立醫院改革的真正化學反應。

“在這場改革中，我們實施了五個到位，四個創新。在一些重點領域和關鍵環節實現了新的突破，把人員編制改為備案制，醫院可以自主聘用人員，創新醫療服務價格，使用8+1+1模式，同時進行法人治理機構改革，目前已經取得了成效。”山東省衛計委主任襲燕在接受國家衛計委走基層采訪團采訪時表示。

動了身份

在醫改中，如何讓醫務人員參與到這場改革中，將直接關系到老百姓看病難、看病貴、乃至醫患關系的緩和。

“公立醫院編制管理由審批制改為備案制，全面實行人員控制總量備案制。在崗位設置方面，醫院自主擬定崗位設置方案，對醫護人員、管理人員和後勤人員實行分類管理。在用人方面，允許醫院自主聘用已經取得專業技術職稱的醫護人員，並實行競聘上崗、按崗聘用、合同管理。在養老保險方面，人員控制總量內的所有醫生，以及其他具有中級職稱以上的專業技術人員，都可以參加事業單位養老保險，並建立職業年金制度。”襲燕表示。

這兩道創新直接革新了過去醫護人員一直不敢拋棄的身份。目前，90%的醫療服務市場仍然是公立醫療機構，而公立醫療機構的管辦尚未完全分離，80%的醫生依然是擁有事業編制身份的“國家幹部”，而非符合醫療行業職業特征的自由執業者，正是因為這個事業單位身份的束縛，不能享有自由執業的權利，雖然推行多年的醫生多點執業，目前也進展緩慢。

“編制備案制是建立從身份管理向崗位管理、定崗不定人、人員能進能出、崗位能高能低人事制度的重要措施。該舉措有利於逐漸讓醫務人員從單位人變成社會人，為醫護人員自由執業提供保障。”山東省威海市機構編制委員會辦公室副主任楊文軍在接受《第一財經》采訪時表示。

不廢除醫生的國有事業編制身份、放開醫生自由執業，優秀醫生下沈到社區永遠是空話，分級診療體制無從建立，看病難困境無從緩解。

“自2016年起，對公立醫院實行人員控制總量備案管理，公立醫院在人員控制總量內自主用人，原編內事業人員身份保留，實行紮口管理，新進人員不納入編制管理，由公立醫院單獨建立臺賬、專項管理，報有關部門備案。截止到目前為止，13家城市公立醫院新增備案人員483名，初步緩解了醫院用人需求。”威海市衛計委主任王大虎表示。

公立醫院用人編制不在自己手中的問題得到了解決，而醫護人數比例倒置的問題，也隨著這個政策的執行得到緩解。隨著建立覆蓋13億人口的基本醫療保障制度，給公立醫院的醫護人員來說，增加的只有工作量，這個可以根據自己需求配置醫護人員，無疑讓醫院有了更多用人的自主性。同時進行的是人事薪酬制度，不再延續論資排輩的歷史制度，執行了符合自身行業特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度。

“新人按照新辦法，老人按照老辦法，即使是合同制，享有的待遇以及職稱晉升都是一樣的，一旦晉升到中級職稱，還可以有機會進入編制內。”威海市衛計委主任王大虎表示。

同時進行了這項改革的山東省立醫院，其院長秦成勇表示：“我院可以采取直接考察等方式公開招聘高級人才和緊缺人員，用人自主權得到增強，實施新的薪酬制度改革，引入RBRVS等勞動價值評價體系，建立起以工作數量、工作質量、勞動風險等為關鍵考核指標的績效工資管理新模式，實現優績優酬。構建起薪酬總量、結構符合醫療行業特點、醫改發展需求和省立醫院實際的薪酬體系。2016年6-9月，醫院職工薪酬等支出較去年同期增加23.8%，占業務性支出比重27.91%，同比增長3.7%。”

秦成勇同時表示，編制內和編制外護理人員實現了績效同工同酬。護理人員績效與其層級、崗位、工作質量及業績等掛鉤，實行二次分配。目前，醫院編外護理人員1910名，占全院護理人員總量69%。

據襲燕介紹，目前，全省已備案人員總量38.2萬名，其中，省屬22家醫療機構3.9萬名，各市440余家醫療機構34.3萬名，已實行人員控制總量備案的醫療機構占總數的92%以上。

財政補償到位

取消以藥養醫是醫改的一重要措施，亦是切斷醫護人員的利益驅動。這一政策的執行，有的地方把大處方改成了大檢查，換湯不換藥的現象出現，但是在山東，取消藥品及加成之後，把各種可能出現的漏洞堵死了。

“財政補償到位，今年在原有公立醫院補助基礎上，年初預算新增3億用於落實政府衛生投入政策，支持公立醫院重點事業發展。其中省部屬醫院補助8700萬，用於彌補醫院因取消藥品加成減少後收入的10%，對下補助2.13億元，在按100萬元/區補助市轄區基礎上，綜合考慮各市人口、財力、醫院個數等因素，對新啟動的13個設區市給予一次性補助，支持啟動綜合改革。”襲燕表示。

財政補償到位是山東醫改“五個到位”中的一個，而這個到位直接關系到醫改政策能否落地。

“藥品加成取消了，但是政府的補助不能及時到位，醫院的正常運營都受到影響。”這是此前地方醫改中時常聽到的聲音。

山東醫改的財政補償到位，不僅僅是一個數字，而是經過精密的測算，按照“811”分擔比例，對公立醫院取消藥品加成後減少的收入，政府補助不低於10%，醫院通過內部管理、節約挖潛消化10%，其余80%通過調整醫療服務價格補償。

“自6月1日起，醫院實行藥品零差率銷售，降低大型設備檢查價格，截至9月份，醫院取消藥品加成7453.5萬元，降低大型設備檢查費用1360.6萬元，合計8814.1萬元。”山東大學齊魯醫院院長李新鋼表示。

但是通過醫療服務價格調整之後，近2000項收費項目執行了新的價格體系，醫療收入增加7040.8萬元，補償比例達到了78%。

“按照‘811’的分擔比例，對醫院取消藥品加成後減少收入，由醫院通過節約挖潛，加強管理消化的10%部分，除執行新價格體系、改革醫保支付方式之外，我們采取了一系列‘組合拳’式的舉措，重點通過改進績效考核體系，推動各核算單元加強成本控制意識，調整技術服務方向，有效降低了運行成本，提高了運行效益，醫院收支結構不斷優化。目前醫院運行沒有風險，還有潛力可以繼續降低運行成本。”李新鋼表示。

在山東打出組合拳之後，醫改初見成效，呈現三方共贏趨勢。“從改革三個月情況看，總體運行良好，出現‘三升五降’趨勢，即業務收入、業務量、出院病人實際報銷比例穩中有升，藥品收入、藥占比、門診次均費用、出院次均費用、平均住院日呈下降趨勢。”襲燕表示。

據數字顯示，山東改革後城市公立醫院的門診、住院次均費用分別為268.9元和11661.6元，同期增幅分別為1.91%和1.34%，較改革前同期增幅分別下降4.26和2.79個百分點;住院病人實際報銷比例由去年同期的52.95%提高到55.58%，同比增加2.63個百分點。在價格調整中，我們實行分類管理，對單純購藥及慢性病定期檢查等患者設立便民門診，對病程長、住院費用高的病種，如結核病、精神病等，提高政策範圍內住院費用支付比例或項目定額標準，既改善了就診體驗，又降低了經濟負擔。

其次是醫療機構得到進一步發展以及醫務人員積極性充分調動，通過放開知名專家診察費、提高醫務人員技術勞務價值、優化績效分配等手段，進一步提高了醫務人員薪酬水平，使他們參與改革、支持改革的積極性得到充分發揮。比如，改革後山東省立醫院職工薪酬支出較去年同期增加23.8%，占醫務性支出比重76.11%，同比增長8%;齊魯醫院副高級職稱以上人員收入增長了13.53%;山東大學第二醫院人均收入8017元，同比增長6.16%。

公立醫院藥品采購要實行“兩票制” 虛高的藥價能降嗎？

近期，中辦國辦轉發《意見》，要求公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”，即生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。之前國辦印發的醫改2016年重點工作任務也提出，綜合醫改試點省份要在全省範圍內推行“兩票制”。

藥價虛高受詬病已久，在流通環節實施的“兩票制”能帶來什麽改變？能否降低虛高藥價？

壓縮代理銷售層層加價環節

據人民日報報道，近日，福建省醫療保障管理委員會辦公室下發通知，明確藥品耗材供貨生產企業和配送企業不執行“兩票制”，將進入“黑名單”，被取消供貨或配送資格。福建可看作是全國真正實行“兩票制”最早的省份。

至今，已有12個省份出臺了實施“兩票制”的相關政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。

“兩票制”為何如此受關註？從藥企來說，“兩票制”改變了流通環節利益分配格局。在我國，藥品銷售主要有兩種模式，一是自主銷售，一是代理銷售。一部分大藥企有自己的銷售渠道，可以直接售藥到醫院、藥店等終端。大部分生產企業采用代理銷售模式，經過層層代理，最終銷售到醫院或零售藥店等，再賣到患者手中。代理銷售模式中，從生產企業到醫院或藥店，經過了層層代理，層層加價，中間經過三票、四票甚至更多票，出廠價與最終銷售價格之間相差巨大，“掛靠”“走票”等違法違規現象普遍存在。

“兩票制”針對的就是代理銷售模式，壓縮中間的多票環節，讓生產企業自主配送藥品，或僅選擇一家配送企業，直接供貨到醫院。有強大配送能力的大流通企業無疑將勝出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉型。“兩票制”實施之前，渠道、終端由代理商一手把控，不少藥品生產企業並不掌握終端情況。“兩票制”後，藥品生產企業將對配送環節負責。浙江甚至要求實行“一票制”，由藥品生產企業直接負責配送。

某些偏遠地區允許多開一次發票

據國家食藥監總局統計，截至2015年11月底，全國共有藥品批發企業13508家，其中前100位藥品批發企業主營業收入占同期全國醫藥市場總規模的68.9%。藥品流通領域小、散、亂現象可見一斑。

武漢大學公共衛生學院院長毛宗福分析，“兩票制”若執行到位，藥品流通行業將發生大變革，很可能全國只剩下一些大流通企業，流通企業集中度大大提高，“過票洗錢”現象消失，藥品虛高價格降低，流通環境得到凈化。整個流通環節變得簡單透明，監管也更加方便。

然而，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任、醫藥管理國際研究中心主任史錄文認為，“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條，消除多余的加價因素，但是能不能執行到位，取決於當地經濟發展水平。往往較發達的地區，配送企業網點較齊全，能夠“一票”就配送到位。而在經濟發展水平較低的地區，藥品流通企業往往較多，小散亂情況更加嚴重，藥品很難“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，實施“兩票制”可能比較困難。

商務部有關報告顯示，全行業只有3家年銷售規模超千億元、1家年銷售額超500億元的全國性藥品流通企業，24家年銷售額過百億元的區域性藥品流通企業。而配送對象多而散，數量超過120萬家。這些大流通企業如果要建起完善的藥品配送網點，包括把網點延伸到較偏遠的地區，成本較高，也需要技術手段、供應鏈管理方式的創新，挑戰企業應對能力。

記者查看了各省出臺的有關文件，發現各地確實考慮到了地區差異，比如安徽明確，藥品經營企業將藥品銷售到偏遠山區基層公立醫療機構的，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。

還需同步調整醫療服務價格

“兩票制”縮短了流通環節，藥價就降下來了？實際上，醫院采購價格在政府集中招標中已確定，實行零差率的公立醫院按中標價采購。在新一輪的集中招標中，中標價會不會因“兩票制”下降，需要看下一步的政策規定。

國家已明確，所有公立醫院都要實施零差率，那麽有些地方再配合實施醫保支付價，會不會起到降藥價的作用？毛宗福認為，醫保支付價非常好，但要把以藥補醫的怪圈扭轉過來，才能很好地執行醫保支付價。

事實上，以藥補醫在我國公立醫院仍然是主導模式。統計顯示，醫院藥占比仍在四成左右。在這種情況下，光靠“兩票制”難以撼動高藥價。“必須強調‘三醫聯動’，在推行‘兩票制’同時，同步調整醫療服務價格，體現醫務人員勞務技術價值，回歸醫療服務的價值規律。當醫院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道，藥價自然就在競爭中降下來了。”毛宗福說，他去三甲醫院看骨外科專家，掛號才30元，勞務技術價值被扭曲。

史錄文強調，即使兩票制讓藥價降下來了，但醫療費用不一定能降下來。如果不能建立促進醫院和醫務人員主動回歸醫學規律的體制和機制，醫院為了發展，也會有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調公立醫院體現公益性的科學合理的經費收入，才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現象。

毛宗福認為，接下來政策會不斷完善，調整醫療服務價格到合理區間，改革醫保支付方式，加強監管。只要改革以“三醫聯動”的方式推進，扭轉以藥養醫的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會回歸合理價位。