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讓公立醫院回歸公益，讓醫生廉潔高質應診，讓醫院財務收支平衡，這都是港大 深圳醫院尚未征服的挑戰 ◎ 本刊記者 李雪娜 文lixuena.blog.caixin.com 深圳的春意日漸濃郁，從紅樹 林生態保護區西行500米，就是氣派的香港大學深圳醫院建築群。和人滿為患的大型公立醫院相比，此處多顯空寂。 建築面積達36萬平方米、政府總投資規模35億元的港大深圳醫院，作為全國公立醫院體制改革樣本而被寄予厚望。深圳市政府期望其從管理體制、人事制度、價格機制等多方面發揮「鯰魚效應」 ，為公立醫院體制改革尋找新的突破口。 一年半時間過去了，這家試圖借鑑國際公立醫院投建模式的中國公立醫院，卻發現了太多需要本地化調整的地方——籌資渠道、業務模式、服務定價、人才招聘等，港大深圳醫院都經歷了諸多不順。她在不斷的調整中摸索前行，腳步蹣跚而孤獨。 願景是不做賺錢機器 隨著2009年新醫改方案推出，讓公立醫院回歸公益的呼聲高漲。2010年，深圳被列入全國17個公立醫院改革試點城市之一，粵港兩地決定聯手開展醫療服務合作。 「基於這一背景，深圳市政府和香港大學產生了合作共建一家對 『公立醫院改革有所影響』的醫院的想法。 」 港大深圳醫院院長鄧惠瓊回憶說。 2012年7月1日，港大深圳醫院開始試營業，產權歸屬深圳市政府，由香港大學與深圳市政府共同管理。鄧惠瓊描繪當時的願景： 「我們希望用三年時間將港大深圳醫院建成三級甲等醫院的水平和2000張床位的規模，打破中國傳統醫療弊端，明確醫院收費只為維持運營，而非醫院、醫生甚至政府的賺錢機器」 。 這一投建模式和傳統的財政補償機制有很大不同。一般來說，政府建一家醫院，運營資金大多靠醫院自身營業收入，財政撥款方面缺乏清晰的預算。 「政府給多少錢基本上沒譜，財力好就多投，不好就少投。 」一位業內人士指出，這種缺乏嚴格預算管理的辦醫模式，很容易因治理不善而導致公立醫院公益性質的異化。 而在香港，政府實行全額補貼方式，保障公立醫院的公益屬性。由香港醫管局管理的公立醫院，每年會得到港府超過92% 的資金支持，香港市民到公立醫院看病只需付極少費用。 為保障公益屬性，借鑑香港及國外公立醫院經驗，港大深圳醫院從一開始就有清晰的預算設計。參照深圳市人民醫院、北大深圳醫院等醫院的運營標準測算，港大深圳醫院建成一家2000張床位、3936名員工規模的三級甲等公立醫院，開辦前五年所需總籌資約為101億元人民幣。 港大深圳醫院的籌資來源也不能像其他公立醫院那樣主要靠病人，而是國家、社會和個人三方分攤。 「深圳市政府未來五年需投入20億 -25億元人民幣，其餘由個人和社會分擔。 」據一位瞭解港大深圳醫院預算設計的知情人士透露，個人和社會分擔部分以打包方式，通過社保、商業保險及私人捐贈完成。 「如果政府25億元財政補貼跟不上，或少個10億，從整體預算設計考慮，醫院必須想辦法從其他方面增收補充，這樣一來，醫院的發展也可能偏離公益屬性，出現變質甚至變性。 」上述知情人士擔憂的說。 在管理上，港大深圳醫院建立了獨立法人治理結構模式，推行 「管辦分離、政事分開」 。醫院設置董事會、醫院管理團隊和監事會。董事會有17名成員，董事長由深圳市分管副市長擔任；其他16名董事會成員，深圳市政府和香港大學各半，雙方各持半數表決權。同時建立董事會領導下的院長負責制，由深圳市領導主導董事會工作，香港大學主導醫院運營管理事務。 據一位接近香港大學的人士透露，香港大學對港大深圳醫院寄予厚望，對其投資了2億元人民幣，並於2013年1月將其納為附屬醫院，在運營管理上更是全力以赴。 深圳市公立醫院管理中心主任羅樂 宣介紹， 「按照法人治理模式，政府給出預算總額，如何花是醫院管理團隊的事。 」董事會和醫院管理團隊的工作評估和監管由監事會完成，監事會成員包括院長之外的醫院員工和外部獨立人。 「我們希望由此形成董事會、監事會、醫院管理團隊『決策、執行、監督』三權分立的現代公司治理結構模式。 」羅樂宣說。 高薪養廉高成本 在羅樂宣看來，公立醫院改革的核心，是人事制度改革。 港大深圳醫院首先是打破現有編制制度，實行員額管理，根據醫院的工作需要設定人員配置總額，由醫院自主招聘人員；打破傳統工資福利管理制度，實行工資總額管理，由醫院自主分配薪酬，對員工實行社會養老保險和年金制度，打破傳統的職業「鐵飯碗」 。 中國傳統公立醫院裡，醫生的薪酬結構，三分之一來自財政補貼，三分之二來自勞動提成， 「多開藥」 「多收費」 ，是公立醫院和醫生獲得高收入的不二法門。而對於港大深圳醫院，據鄧惠瓊介紹，深圳市政府每年撥付醫院所需的工資總額，院長獲醫院董事會授權，負責 策劃及決定除醫院管理團隊以外的組織架構，自主設置崗位。 「招聘多少人，招聘過程，薪酬福利等由醫院自定。 」港大深圳醫院總規劃人數3963人，其中80% 是醫療醫技人員，管理層不超過5%。醫院所有員工均簽訂三年期聘用合同，在本院連續工作六年以上，或已連續簽訂兩次固定期限合同並服務至期滿的醫生，方可成為醫院終身制員工。 在薪酬標準方面，參照歐美醫生的收入標準，將醫生薪酬標準定為深圳年度全社會人均收入的9倍，按2012年深圳人均可支配年收入4萬多元計算，這一薪酬標準約合年收入40萬元左右，遠高於目前國內公立醫院執業醫生的水平。港大深圳醫院希望藉此實現「高薪養廉」 。香港大學在給深圳市政府的合作共管建議書中，特別提到了「廉潔文化」問題，廉潔文化還被寫入員工聘用合同。這裡不再提倡按件計酬，醫生對每位患者的就診時間不得低於10分鐘，不得收受紅包，一旦發現且沒有及時上繳的，將給予對外公佈及解聘處理。病人就診的服務質量，直接關係到醫生薪酬收入。 醫院還創新地實施了醫療服務打包收費制度，這樣一來，醫生與灰色收入之間建立起防火牆，藥品、醫用耗材等使用與醫生薪酬收入徹底脫鉤了。 但從一年多的實施效果看，港大深圳醫院人才招聘工作並不順利。鄧惠瓊說： 「大陸醫生對人事制度改革需要一個認知過程，雖然高薪，但 『鐵飯碗』沒了，退休金的差距成了他們考慮的主要問題。 」港大深圳醫院提供的數據顯示，2013年，醫生薪酬福利約佔全院成本支出的50%。 「考慮到2013年聘請的都是較為年輕的醫務人員，薪酬不太高，隨著醫務人員逐步完善，這個比例會進一步增加。 」 鄧惠瓊說。 在鄧惠瓊看來，如何既保持醫院的公益性，又能讓醫生廉潔安全高質量應診，並同時達到財務收支平衡，這是港大深圳醫院面臨的難題。員工薪酬標準遠高於同業，而醫院診療收費仍遵照物價局規定的統一收費標準， 「正是因為這樣，醫院承擔了太高的成本」 。 80億元從哪兒來？ 根據雙方合作協議，港大深圳醫院運營五年後政府將停止補貼，醫院自負盈虧。根據 《2013年深圳市衛人委部門預算公開》 ，當年市公立醫院項目支出11.87億元人民幣，其中對香港大學深圳醫院項目支出10.5億元人民幣。 按照 「以收定支」財政預算，2014 年深圳市政府將撥付給港大深圳醫院9億元人民幣，其中固定設備支出3億元，其他支出6億元。 除去10億元固定設備投入，政府五年撥付補貼總計不會超過25億元，按籌資結構，個人和社會將分擔近80億元籌資，這筆 「大頭」從哪兒來？ 鄧惠瓊說，目前所能想到的辦法，一是通過多層次的特需醫療服務的營收來彌補虧空；二是和深圳醫保支付掛鈎。 港大深圳醫院實行營利性和非營利性服務分開，其中非營利性服務（即基本醫療服務）收費按廣東省醫療服務收費指導價執行，營利性服務（即特需服務）實行市場調節價，並探索醫療服務分級定價制度改革和社會醫療保險付費制度改革。 2013年11月5日，醫院國際醫療中心開通，以經營特需醫療服務項目為主，就診人數近50人。據鄧惠瓊介紹，該中心正在探索商業保險相結合的支付模式，即與商業保險公司建立合作關係，吸引持商業保險的外籍人士和國內企業高層管理者等高端客戶。 為達到財務支出平衡，港大深圳醫院曾提出特需醫療服務佔比至少為40%，但這明顯違反了2009年新醫改的相關規 定——「公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%」 。公立醫院過高比例的特需醫療服務，被視為醫院「小金庫」 ，因擠佔公共醫療資源而廣受社會詬病，被認為有悖於公益性。 這也是開業以來最困擾港大深圳醫院的問題。鄧惠瓊一再強調，港大深圳醫院是給老百姓看病的公立醫院，而非外界傳聞的「貴族醫院」 ， 「特需服務佔到40% 是醫院暫時想法，不會影響到對一般市民的服務」 。 這一「暫時的想法」並未通過深圳市政府審議。羅樂宣強調，港大深圳醫院特需醫療服務佔比不會超過國家規定，這暗示香港大學管理團隊想借特需醫療服務提高收入的想法很難實現，醫院運營面臨相當的挑戰。 此外，籌資模式和醫保支付掛鈎，也意味著對港大深圳醫院開業前五年的門診量有著較高的要求， 「門診量高才能獲得較高的醫保支付」 。按深圳市政府的目標，港大深圳醫院2013年底前實現日門診量3000人次，開放800張床位；但醫院的現狀是日門診量僅達到2000人次，未達預期。 據財新記者瞭解，港大深圳醫院2013年的全院營業收入約1億元人民幣； 按2014年計劃門診量和床位數測算，2014年營業收入預計在2億元左右（不包含特需醫療業務部分） 。這些數據和80億元的非政府籌資缺口相比，顯得杯水車薪。 本土化調整 2008年港大深圳醫院合作規劃時，全深圳市有100家醫院，醫療市場供需矛盾突出。到其2012年7月試營業，五年時間內全市增加了十家醫院，加上多家市屬大型公立醫院改擴建，醫療市場的競爭格局發生變化，讓曾對辦醫前景樂觀 的香港大學管理層始料未及。 按原規劃，港大深圳醫院遵循「大專科小綜合」思路，建設一所專科技術突出的綜合性醫院，引進香港大學五大專科優勢。但進駐深圳後，港大方面發現亟需解決的是全科問題。鄧惠瓊表示，開業初期最難的是全科醫生培養。 全科醫生專注於常見病、常發病。 「從醫的人都知道，十個病人中九個是常見病、常發病。 」國外全科醫生也佔據醫生群體的最大比例。按照發達國家及香港的成熟經驗，患者90% 以上的疾病都可以在全科得到解決。 目前國內還沒有專業醫生以個人或合夥名義開業，一般全科醫生都受僱於公立的社區健康服務中心，並且人數不多，同時社康中心的傳統重點還是在公共衛生方面的預防醫學，對疾病的治療配套還在發展初期。儘管和其他城市相比，深圳正努力打造 「社康中心看小病，醫院看大病」 ，社康中心建設有所成效，但在病人轉診方面還是無法順暢 銜接。 「這是我們沒有預料到的問題，得想辦法解決。 」鄧惠瓊說。港大深圳醫院一開業便成立了國內公立醫院的第一個全科，實行 「先全科後專科」的分診模式，一年半來，患者86% 的疾病在全科得以解決。 港大深圳醫院的預約診療制度要求病人提前電話或網上預約就診，這對習 慣直接到醫院掛診的中國病人來說，也尚需接受過程。為了更快上量，港大深圳醫院近期開通了現場預約，羅樂宣將這些都稱為 「本土化的調整」 。 在規劃初期，參照當地同業近三年的門診平均費用測算結果，門診患者每次平均消費額為260元，港大方面提出全科門診打包收費標準為200元 / 人次，但這一標準並未通過深圳物價局批准，最終醫院將打包價降到130元。 「按130元是虧本的，虧到什麼程度還很難說。 」鄧惠瓊說，醫院目前的工作重點是擴大門診量和床位數，計劃2014年日門診量升至3600人次，床位開至1600個。 2001年北京大學深圳醫院作為新建醫院，開始了深圳公立醫院改革試點，它的成功讓深圳的決策層對港大深圳醫院寄託了 「十年後醫改再突破」 的期望，但問題是，現有體制環境跟十年前已截然不同。
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