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沒有「准生證」的產前檢測術 15萬孕婦未知的真相,500億市場的誘惑

http://www.infzm.com/content/89574

編者按:只需孕婦的一滴血便可測出其胎兒有無出生缺陷之虞,一項名為「無創產前基因檢測」的產前篩查技術風頭正健。這樣一項近似孕婦福音的技術,究竟隱含著怎樣的技術真相?為何在中國難以拿到主管部門的「准生證」?為何企業和地方政府又如此熱衷推廣?

國家藥監局稱,無創產前基因檢測是一個理論性技術,該局目前沒有介入,系由衛生部科教司牽頭組織。

衛生部科教司稱,無創產前基因檢測的評估論證並未做過。如果要應用於臨床,要由衛生部醫療處來負責。

衛生部醫療處稱,醫療技術應用於臨床遵循屬地管理原則,只能諮詢各省衛生廳。

1/80329479,為得到這個微小到可以忽略不計的數字,36歲的北京孕婦孔寅在301醫院被抽了5毫升靜脈血,花了上千元。

這個數字代表她腹中胎兒可能罹患唐氏綜合徵(又稱「胎兒21-三體綜合徵」或先天愚型)——一種最為常見的由常染色體畸變所導致的出生缺陷疾病——的風險指數,若指數大於1/20,則為高風險。

孔寅所接受的是一項名為「無創產前基因檢測」的產前篩查。只需孕婦的一滴血便可測出其胎兒有無出生缺陷之虞。

近年來,這項新興技術風靡中國。南方週末記者綜合市場數據統計,在過去近三年時間裡,如孔寅般接受這項檢測的中國孕婦已逾15萬。

然而,當手捧檢測結果或喜悅或糾結之際,15萬名孕婦中鮮有人知,自己已然捲入一項處在監管灰色地帶的基因生意。

被舉報的明星

更是少有人知,就在無創產前基因檢測風頭正健之際,其行業老大卻被人舉報了,而且案件至今未結。

2012年4月,孕婦孔寅接受「無創產前基因檢測」前三個月,一封舉報信經原國家食品藥品監督管理局(現已併入新的國家食藥總局,下稱國家藥監局)層層批轉至深圳市藥監局。

舉報信直指為孔寅血液樣本進行測序分析的華大基因臨床檢驗中心(以下簡稱華大基因)。舉報信稱,華大基因進口未經註冊的基因測序儀及其配套試劑,在深圳部分醫院進行產前優生優育篩查服務。在無創產前基因檢測中,基因測序儀及其配套試劑是必備硬件。

成立於1999年的華大基因是國內整個無創產前基因檢測市場的龍頭老大。該機構曾參與國際人類基因組計劃「中國部分」等多項國際科研任務,多位國家領導及部委一把手到訪。

「在全人類中,我們的檢測樣本所佔的比例應該是最大。」華大基因首席運營官尹燁對南方週末記者說,2012年華大基因的樣本數量佔全球檢測總數的比例最高時可達50%,「全球兩個做過無創產前基因檢測的人中,就有一個是在華大做的」。

被舉報之時,華大基因開展此項服務已近兩年。位於深圳鹽田區北山道的華大基因總部辦公大樓展廳,一塊專設的電子顯示屏實時更新著業績。109582,是其從2010年5月至2013年4月2日中午已經完成的檢測樣本數目。

深圳藥監局調查發現,華大基因使用的是美國Illumina公司生產的Hiseq2000基因測序儀及其配套試劑,華大未能提供該設備及試劑的相關醫療器械或藥品註冊證明文件。

國家藥監局醫療器械審評中心副主任曹國芳告訴南方週末記者,凡是用於人體診斷的儀器和試劑都要報該局批准,產前篩查也不例外,「進口的也要審批,除非不用於臨床,只用於科學研究」。

「臨床研究應該是無償的,不但免費,而且應該給予補償,必須充分告知受試者風險。」一位不願透露姓名的廣東省醫藥監管官員說,「法律是硬槓槓,沒有註冊就絕對不能用於臨床診斷治療。」

華大基因與深圳三家醫院的合作收費檢測顯然已非科研。

深圳藥監局隨即下達了責令改正通知書,要求華大基因立即停止使用無產品註冊證書的醫療器械,依法向國家藥監局申報註冊,並提交書面報告。

然而,通知書下發已近一年,一切照舊。上述不願透露姓名的廣東省醫藥監管官員透露,深圳市藥監局曾向華大基因表示可以協助其與國家藥監局溝通,走審批程序,「但他們根本不理,因為他們知道註冊不下來。」

不可能拿到的「准生證」

一項已然如此風靡的技術,緣何在審批上卡了殼?

不惟華大基因,南方週末記者從國家藥監局獲悉,目前,該局沒有接到任何關於無創產前基因檢測的儀器和試劑報批申請。

無創產前基因檢測未批先行,已是行業公開秘密。國內從事該檢測的另一主要機構——北京貝瑞和康生物技術有限公司(下稱貝瑞和康)總經理周代星亦向南方週末記者坦承,該技術目前處於「灰色地帶」。

「如果政府部門不管,做了也就做了,如果決心要管,那就是個問題,這主要取決於政府相關部門的看法。」同濟大學附屬上海市第一婦嬰保健院院長、全國產前診斷委員會專家組成員段濤說。

不過,要讓這一「灰色地帶」洗白,短期來看,是一個幾乎不可能完成的任務。

國家藥監局醫療器械技術審評中心審評三處處長安娟娟告訴南方週末記者,如果進口醫療器械在國內應用於臨床,在原產國必須上市,在美國需要通過FDA的510(k)認證。所謂510(k),是向FDA遞交的上市前申請文件,目的是證明申請上市的醫療器械安全有效。

「申請國家藥監局批准的前提是必須拿到原產國的認證,否則連申請的資格都沒有。」Illumina(中國)區域銷售經理趙云平告訴南方週末記者,目前中國做無創產前基因檢測的三家最大機構——華大基因、貝瑞和康、湘雅醫院的中南大學產前診斷中心均系採用Illumina的Hiseq基因測序儀,而該測序儀及其配套試劑尚未獲得FDA的510(k)認證。

美國阿拉巴馬州哈森阿爾法生物技術研究院研究員韓健介紹,美國FDA一般規定每個體外診斷項目的臨床試驗至少是檢測100例陽性標本,這意味著,如果一個公司想要做針對唐氏綜合徵的產前診斷,就需要在孕婦群體中檢測到100個唐氏胎兒。然而,唐氏綜合徵的發病率平均值為1/1000,檢測到100個陽性標本就至少要做10萬例臨床。

目前,全美所有機構的臨床檢測樣本也僅在10萬例左右。此外,進行臨床驗證的試劑也需要預先生產試用以驗證其重複性、穩定性等質量問題。

「對廠家來說,報批是花錢費時的麻煩事,可是不經過這個過程,消費者的切身利益誰來保證?診斷錯誤誰負責任?」韓健說。

但這並不妨礙該項技術在美國應用於臨床。「我們是通過參比實驗室(CLIA)途徑進入臨床的,這不受FDA限制。」美國Sequenom公司投資者關係部高級總監Marcy告訴南方週末記者。

在CLIA政策之下,政府對這些認證的實驗室有嚴格的質量控制,而且實驗室管理人員有相應的執照。「如果這兩項合格,實驗室就可以合法收費並提供自己驗證過的臨床服務。」韓健說。

但「我們國家就是產品註冊,沒有像美國那樣的參比實驗室政策。」安娟娟說。

正是得益於參比實驗室政策,Sequenom公司2011年底率先在美國將無創產前基因檢測商業化,一年內完成了六萬餘例檢測。目前,全美共有四家機構可提供這項檢測。

福音背後的技術真相

對於孔寅這樣的孕婦而言,這一在中國未獲「准生證」的產前篩查技術卻近似福音。

原衛生部統計數據顯示,我國出生缺陷總發生率約為5.6%,以全國年出生數1600萬計算,每年新增出生缺陷約90萬例。其中,胎兒染色體異常是臨床最常見的出生缺陷類型之一,約佔全部活產胎兒的1/500。

傳統的產前篩查技術如血清學篩查和超聲檢查,雖無風險,但檢出率不高,「一般能做到80%就已經很不錯了。」段濤說,且存在5%以上的假陽性率的問題。

臨床研究表明,大於35歲的產婦生出唐氏綜合徵嬰兒(又稱「唐寶寶」)的風險率為1/260,因而不適宜接受唐篩及超聲檢查,而是直接要求接受羊水穿刺這類產前診斷。然而,這一用一根長長的針扎破羊膜的檢查雖可100%確診,卻有0.5%左右的流產率。

在1/260的「唐寶寶」風險和0.5%的流產風險之間抉擇是一件痛苦的事情,只需一滴血的無創檢測無疑令這種抉擇的痛苦減輕。

孕婦懷孕的時候,胎兒的DNA會進入孕婦的血漿裡。1997年,香港中文大學化學病理系教授盧煜明將上述發現發表於《柳葉刀》雜誌,開啟了無創產前基因檢測的序幕。2008年,盧和他的團隊又發佈了該技術的詳細方法,結果顯示,檢出唐氏綜合徵的準確度在99%以上,這令其實際應用成為可能。

此後,包括華大基因在內的全球多家機構陸續開始這項檢測。「現在所有發表於權威醫學雜誌裡的樣本數據加在一起,應該有兩萬多個,檢測唐氏綜合徵的準確度都在99%左右。」盧煜明對南方週末記者說。

盧煜明稱,香港中文大學申請了此技術專利,並授權給了美國Sequenom公司。對於知識產權問題,盧煜明以敏感為由不願詳述,但他強調,「我們現在與華大基因和貝瑞和康還沒有達成任何授權的協議。」

南方週末記者獲得的一份華大基因提交給深圳市藥監局的說明顯示,華大基因的檢測儀器和試劑均進口自美國,只有數據分析軟件系由華大自主研發。華大基因同時在該說明中引用了盧煜明的研究論文以證該方法「適合在臨床應用」,並附了文章簡介。

盧煜明告訴南方週末記者,該技術已經在美、英等15個國家和地區應用。然而,各個國家及地區對之非常「慎重」。

2012年12月,針對該技術在美國日漸商業化的現狀,美國婦產科醫師學會和母胎醫學聯合會發佈意見稱,無創產前基因檢測不應作為例行的實驗室產前評估的一部分,產前諮詢時應該告知孕婦無創產前基因檢測不是一種可作為診斷結果的檢測。

該意見稱,染色體非整倍體的高風險孕婦可接受這項檢測,比如大於35歲的高齡孕婦。但同時指出,該檢測不應用於低風險或者雙胞胎孕婦,因為針對這些人群的檢測樣本量尚不夠充分,同時該檢測也尚不能代替傳統的羊水穿刺等產前診斷方法。

英國國立健康生殖研究所主席Andy Shennan稱,目前該技術在英國亦尚未成為一種例行檢測項目,生物技術公司需要等待英國國家臨床優化研究所等專家委員會的意見,「我們需要很好的管理以確保檢測結果將來不會被濫用。」

目前,該技術在其誕生地——香港,臨床應用尚未獲批,「我們接到的樣本仍需寄到美國Sequenom的實驗室檢測」。

該技術的鼻祖盧煜明亦承認,該技術仍有其力所不逮之處。比如,孕婦血液中的胎兒DNA濃度並不一致,一般會在3%-13%之間,「我們的數據是2%以下的孕婦其血液中胎兒的DNA濃度低於5%,如果濃度低於5%,準確度就有問題,分析數據就需要特別小心。」

「無創產前基因檢測對於產前篩查而言是很好的技術了,但是對於產前診斷而言還不夠完美。」段濤相信,「這個技術稍微完善一點應該是一個革命性的技術。」

為人民服務,為人民幣服務

不過,中國的醫院和機構卻等不及這項「革命性技術」的完善。

「現在華大基因的合作醫院已有五六百家。」華大基因首席運營官尹燁說。貝瑞和康總經理周代星亦稱,截至2013年1月,與其合作的醫院已有三百餘家,貝瑞和康與湘雅醫院聯合完成的樣本量約5萬份。而2012年7月「剛剛攻克」該技術的安諾優達基因科技(北京)有限公司亦自稱,目前該公司的無創產前檢測已在京、穗等多家醫院臨床應用中成功落地。

段濤告訴南方週末記者,目前國內的無創產前基因檢測有兩種模式,一種是檢測機構與醫院談妥,由醫生推薦孕婦自己到公司做檢測;一種是孕婦直接在醫院抽血,將樣本送至檢測機構,雙方在利潤上分成。

對於具體的分成比例,華大基因首席運營官尹燁以商業機密為由不便多談。「我們只是保持了一個合理的利潤率,肯定不暴利。」尹燁說。

目前,華大基因無創產前基因檢測每月的銷售額仍在以20%到25%的速度遞增,2013年華大基因健康類服務的銷售目標是5-10個億,其中無創產前基因檢測佔到一半。

南方週末記者調查華大基因的合作醫院發現,無創產前基因檢測的價格在1000元到3700元左右不等。「我們現在更願意把它作為一個很好的臨床實踐,讓更多百姓儘可能享受到。」尹燁說,「先為人民服務,有一天人民幣就會為你服務。」

而在整個產前診斷市場上,無創產前基因檢測所佔的份額尚不過九牛一毛。國海證券的分析報告稱,每年產前診斷市場容量超過500億。

產前診斷是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷,包括相應篩查。目前,華大基因的無創產前基因檢測還只是作為一種篩查手段。

全國產前診斷技術專家組組長邊旭明稱,2012年,該專家組曾對這一技術進行論證,認為其是一種近似於診斷水平的產前篩查技術。該技術被寄望於解決現行的產前篩查和產前診斷體系之不足。

「該技術迄今尚未取得臨床體外診斷應用許可,是目前該項技術用於臨床的最大障礙。」邊旭明稱。

地方熱衷,誰來監管?

「這是人類基因組工程在實踐應用上的第一個範例。」周代星說。然而,當這第一隻螃蟹已然擺在面前之時,中國的監管部門卻並未想好如何下口。

南方週末記者就此致函國家藥監局,該局官方回覆稱,無創產前基因檢測是一個理論性技術,該局目前沒有介入,系由衛生部科教司牽頭組織。

衛生部科教司一位技術處官員稱,高新醫療技術一般都會經過該處評估、論證,但無創產前基因檢測的評估論證並未做過。如果要應用於臨床,要由醫療處來負責。

衛生部醫療處稱,醫療技術應用於臨床遵循屬地管理原則,只能諮詢各省衛生廳。

與國家主管部門的監管空白相比,地方胎動則劇烈非凡。南方週末記者獲悉,2013年1月,華大基因獲得由廣東省衛生廳發佈的同意其胎兒染色體非整倍體無創基因檢測技術的批覆,此前的2011年底,該廳會同廣東省物價局同意將該21-三體無創基因檢測技術納入省醫療服務價格項目。

湖南則走得更遠。2011年,湖南省衛生廳批准湖南家輝遺傳專科醫院將該技術作為產前診斷技術。「這是國內唯一一家可以出診斷報告而不是篩查報告的。」一位資深基因測序界人士說。

而在更多省市,即便沒有省級衛生部門「保駕護航」,無創產前基因檢測也已被各大醫院甚至地方政府列為產前篩查項目。山東省濟寧市甚至已與華大基因簽約,將該檢測列入「濟寧市2013年政府十件實事工程」,並由市級財政進行經費補助。

一項未經國家主管部門批准的技術,何以地方政府如此熱衷?「一拍即合。」華大基因首席運營官尹燁如是形容與地方政府的合作,「有較好的社會效益和公共效益。」

地方熱衷背後,是對降低出生缺陷的渴求。衛生部《中國出生缺陷防治報告(2012)》稱,僅唐氏綜合徵一項,我國每年新出生的唐氏綜合徵嬰兒生命週期的總經濟負擔超過100億元。

而各地產前診斷的機構不足、診斷量不足的問題仍未緩解。即便以醫療資源最為集中的北京為例,據周代星介紹,可做產前診斷的醫院共有六家,一年的診斷量在9000到10000例。而北京市一年即有20萬臨產孕婦,按照10%為35歲以上高齡記,需要做診斷的也有兩萬例。

問題是,罩在無創產前基因檢測頭頂的灰幕仍未撤去。廣東省衛生廳稱,「21-三體綜合徵」等基因檢測項目,屬於臨床基因擴增檢驗技術的一種,依據《醫療機構管理條例》、《臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》等相關規定,由省級衛生行政部門審核同意後可以開展。

而根據《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》,使用未經國家藥監局批准的臨床檢驗試劑開展臨床基因擴增檢驗的,由省級衛生行政部門責令其停止開展臨床基因擴增檢驗項目。

遺憾的是,這種衝突並非地方政府所樂見。

2013年1月28日,深圳市政府專門召開研究支持華大基因該檢測的會議。南方週末記者獲得的會議紀要顯示,以促進生物科學前沿技術產業化之名,該會議決定從2013年到2015年,深圳市產業發展專項資金對華大基因無創產前檢測技術給予為期三年的支持,三年累計資助華大基因不超過3000萬元,並請深圳市衛生人口計生委選擇若干規模較大、流程管理完善的市屬公立醫院做好技術準備、醫保報銷流程確認等工作。

知情人士告訴南方週末記者,深圳市藥監局曾以該技術未獲國家藥監局批准為由表達過反對意見,但反對意見未被列入會議紀要。

「大家都在打擦邊球,問題是,在技術平台沒有報批之前,質量誰來管呢?」韓健憂慮地說。

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