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7萬億財政投入績效堪憂，醫改升級可借社會力量

從2009年到2016年8年間，全國各級財政醫療衛生累計支出已近7萬億元。然而，財政對新醫改的巨大投入卻沒有換來民眾就醫滿意度的同步提升，醫患矛盾亦未明顯改善。

中國社會保障學會會長鄭功成在17日的“社會力量助推醫改升級”研討會上表示，醫改已經不能滿足城鄉居民的新訴求，政府不可能包辦醫改，必須大力支持社會力量介入來促進醫改升級。

在“三醫聯動，醫保先行”成為醫改方針的當下，醫保基金經辦和管理部門也向社會力量發出“英雄帖”。

人社部社會保險事業管理中心副主任黃華波表示，異地結算、城鄉居民醫保整合、智能監控、大數據利用等列入醫保2017年工作重點的項目均需要社會力量的廣泛參與。

目前全國年均衛生總費用突破4萬億元，其中，由醫保基金支付的約占1.5萬億元。這個1.5萬億元的蛋糕正在吸引資本的目光：海虹控股、平安保險、萬達、阿里巴巴等涉足醫療業務的上市公司早已開始圍繞醫保服務鏈和產業鏈進行布局。

近7萬億投入被低效消耗

財政部的數據顯示，2009年到2015年全國各級財政醫療衛生累計支出達到56400多億元，年均增幅達到20.8%。根據年初預算，2016年全國財政醫療衛生支出預算安排12363億元。據此推算，從2009年到2016年，全國各級財政醫療衛生累計支出將達到6.8萬億元。

新醫改以來，各級財政對於醫療衛生的投入一直都是慷慨的，醫療衛生支出占財政支出的比重從2008年的5.1%提高到2015年的6.8%。

2016年的預算顯示，全國財政一般公共預算收入僅增長3%。各級財政醫療衛生預算安排比2015年增長3.7%，比同期全國財政支出預算增幅高1.3個百分點。其中，中央財政醫療衛生支出預算安排3731億元，比2015年增長9.3%，比同期中央財政支出預算增幅高3個百分點。

數萬億元的財政投入加速實現了全民醫保，大幅度提高了我國醫療保險制度的含金量，醫保報銷比例的提高也有效緩解了人民疾病醫療的後顧之憂，但各個階層對疾病問題仍然焦慮不安；醫生、醫保、患者難以達成利益共識，醫患矛盾突出，醫院存在的過度醫療也是導致醫保基金吃緊的重要原因之一。
鄭功成認為，民眾在醫療服務上的獲得感與財政的巨大投入不相匹配的原因，並非是老百姓期望上升太快，而是公共資源在實踐中被無效消耗或者低效消耗。

眾所周知，財政對於新醫改的投入有一大部分變成了患者不該吃的藥和不該做的檢查。醫改中各種問題導致的結果是公共資源浪費嚴重，不當醫療行為與藥價虛高帶來的醫療費用不合理增長，不僅損害了醫保制度的公平性與可持續性，也直接損害了醫療服務與醫藥供給的良性發展，導致醫患關系惡化。

鄭功成認為，必須優化醫療機制，在不損害制度公正的前提下力求效率提升。當務之急是強化監管機制，嚴格懲治醫療領域的腐敗與違法違規現象。

新醫改無法令人民滿意的另一個原因是跟不上民眾訴求的變化。民眾需要的不只是報銷多少醫療費用，而是穩定的安全預期，否則，即使報銷水平不斷提升，人們的疾病醫療後顧之憂依然不可能從根本上解除。

鄭功成說，當前不僅低收入階層畏懼疾病特別是重大疾病，即使是中產階層也同樣充滿著不安與焦慮。下一步醫改必須用確切的制度安排來為全體人民提供穩定的安全預期。

鄭功成看來，在醫改分歧巨大並遭遇阻力的條件下，調動社會力量特別是市場主體參與醫改是一條必由之路。只有充分調動社會力量參與醫改，才能促使體制機制在變革中走向成熟定型。

醫保借力完善監管

清華大學就業與社保研究中心主任楊燕綏對第一財經記者表示，在三醫聯動中，公立醫院改革不到位固然是一大頑疾，但醫保部門也應該反思在“看病難”、“看病貴”、醫改目標流失等問題發生過程中需承擔的責任。

從1998年至今，中國用不到20年的時間，建立了世界上最大的醫療保險計劃，基本上實現了13億人醫療保險制度的全覆蓋。

楊燕綏說，2014年之前醫保只管基金收支平衡卻不知道如何提高基金的使用效率，醫保部門作為醫療基金的守門人本應該構建抑制道德風險的信息系統，卻受限於醫保資金使用的信息不對稱，醫保只能站在醫院門外和醫生對話。

成都市醫保局副局長狄進在17日的研討會上表示，醫保經辦機構存在的主要問題有三個，一是服務能力不能適應群眾對醫療保險服務可及性的需求；二是傳統經辦服務管理方式不能適應風險管控的要求；三是落後的管理型思維不能適應防控醫療衛生費用不合理增長的內在要求。

狄進表示，成都市從2013年引入第三方智能監控審核系統後，有效地解決了費用審核專業性、權威性不夠的問題，緩解了審核人員人手不足的現實矛盾。通過該系統，成都共審核完成住院醫療費用597.32萬人次，明細數據13.15億條，涉及審核預付金額255.93億元，實際扣款1.98億元，實際扣款比為1.02%。

成都市針對醫保對醫療機構財務管理上的監督不夠專業和深入的問題，通過政府購買服務，委托會計師事務所對定點醫療機構財務、藥品及材料“進銷存”關鍵環節進行審計。2015年，公開遴選5家事務所對全市200多家定點醫療機構進行專項審計，追回基金1000多萬元，扣減保證金2000多萬元。

醫保通過引入社會力量提高了管理能力，也提升了服務參保者的水平。“只有充分引入社會力量參與醫改，才能透過競爭提高效率與醫療服務質量。”鄭功成說。

社會力量參與醫改的空間

鄭功成表示，政府雖然可以主導醫改，但因存在公共資源有限、傳統體制機制束縛以及無法提供個性化服務的局限性，不可能包辦醫改。

21日的國務院常務會議也提出，要加快發展健康產業，支持社會力量以多種形式參與健康服務，推動醫療、養老、旅遊等深度融合，增加醫養資源有效供給。會議還確定了“十三五”期間深化醫改重點任務，其中之一就是創新綜合監管，放寬社會力量舉辦醫療機構準入要求， 加強事中事後監管。

2015年相關的統計公報顯示，全國衛生總費用達40587.7億元，其中，城鎮基本醫保基金支出9312億元，新農合基金支出2993.5億元，兩者相加醫保總計約為1.2萬億，按照每年約15%的支出增幅，到2016年底，醫保支付規模約為1.5萬億元。社會資本看中這1.5萬億元醫保基金所延伸出的服務鏈和產業鏈，紛紛主動與醫保部門進行合作。

黃華波認為，醫保管理部門引入社會力量參與醫保經辦，將有助於形成多元化的競爭格局，從而可以提高基本醫保經辦服務效率和質量。

黃華波說，全民參保計劃、全民聯網結算、城鄉居民整合、醫保省級統籌、電子社保、互聯網+、支付標準研究、談判機制研究等方面都需要社會力量的廣泛參與和深度參與。

海虹控股助理總裁韓煒表示，引入社會力量有助於緩解醫改所面臨的多種風險，如醫藥費用持續不合理增長所引發的基金風險、以醫患矛盾和欺詐騙保所代表的社會風險，以及缺人才、缺手段導致的治理體系不健全、治理能力有限等風險。

鄭功成表示，在引入社會力量時，政府需要奉行不歧視原則，放開能夠放開的服務內容，同時確保競爭環境公平，以質量與技術取勝，不搞本位主義。