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“一個年輕人交，兩個老年人用” 職工醫保“虧空”考驗湖南

湖南一些地方出現的醫保虧空，為職工醫保制度的應變能力敲響了警鐘。長期沈積的歷史欠賬、醫療費用上漲、人口老齡化、基金管理運營等新老問題，一起考驗著醫保基金。

近日，據多家媒體報道，湖南省邵陽、懷化等地存在著普遍的醫保虧空問題。其中，至2015年3月，邵陽市職工醫保虧空已達近5億元；懷化市的洪江區，2010年至2012年共虧損基金3832萬元。一些基金統籌區域甚至到了無力支付醫院的診療費用，從而有可能影響職工醫保病人治療質量的地步。

這與全國醫保基金的運行狀況不甚相符。2015年5月，財政部公布2015年全國社保基金預算情況，其中城鎮職工基本醫療保險基金收入8293.21億元，比上年增長9.6%。本年收支結余948.23億元，年末滾存結余9898.86億元。

在全國各地“適量結余”的背景下，為何湖南一些地級市會出現不同程度的醫保基金“入不敷出”？南方周末調查發現，出現醫保基金大面積虧空的地區，多為計劃經濟時代的國有企業重鎮。

上世紀九十年代末開始的大面積國企改制，給職工醫保留下了歷史欠賬。隨著時間的推移，湖南國企改制的歷史包袱並沒有被逐步消化，反而暴露出長年積壓的後遺癥。

由此引發的醫保基金虧空問題，不僅提醒著人們國有企業離退休、下崗職工人員的安置問題仍將長期存在，還考驗著職工醫保制度設計本身應變特殊狀況的能力。

老職工，新機制

在當時，醫療保障制度改革不僅僅只是順應時代潮流的社會革新，還承擔著妥善安置下崗職工的歷史使命。

從湖南懷化剛落成沒多久的高鐵南站出發，公交車一路向南行駛，兩旁的山勢漸趨陡峭。半個小時之後，車窗外青山巍峨，長江支流沅江湍急的水流映入眼簾，在局促的河谷公路帶上，建有上世紀六七十年代風格的老式建築，星羅棋布佇立山間。這里便是湖南省懷化市曾經最密集的工業區——洪江。

“上世紀八十年代，洪江城區就是現在的規模了。那個時候繁華得很。”上了年歲的洪江區醫保局副局長姚加權，時常給年輕的同事回憶洪江輝煌的過往。洪江是計劃經濟時代典型的內陸工業城市，這個人口僅有5萬余人的小城，曾誕生過130多家國有企業，其中大中型企業就有7家。

1965年，湖南響應中央號召，組織“三線”建設，在湘西的懷化、邵陽、常德等地的山區，籌建起一大批國有工業項目。然而到了1990年代，湖南與全國各地的國有企業遭遇到的狀況類似，經營管理陷入困境。隨著市場經濟體制改革的深入，面臨著關閉、破產、轉制的命運。

截至2000年，洪江區國有企業停產或半停產的達50%。

就在國有企業大面積改制，大批下崗職工需要安置的背景下，1998年，國務院頒布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱“44號文”），開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”）。

44號文頒布後，從2000年1月起，湖南有計劃地全面啟動新的醫療保險制度，同時停止執行原公費醫療、勞保醫療制度。在當時，醫療保障制度改革不僅僅只是順應時代潮流的社會革新，還承擔著妥善安置下崗職工的歷史使命。

“計劃經濟時代，是沒有職工醫保的，新制度出臺後，原來國企員工醫療保障就需要轉軌。”姚加權認為，此番醫改的重點、難點，便是如何將離退休員工，或者職業生涯行進至中途的職工，納入新的醫保體系之內。尤其是，洪江存在著大量破產改制、經營困難的國企。

在44號文的框架下，各地參保單位的繳費費率盡管高低不等，但總體上執行了“6+2”的費率政策，即用人單位按照在職職工工資總額的6%左右，個人按照本人工資收入的2%繳納。

在2000年左右參加工作的年輕人，單位入職後按照新規繳納醫保費用，即可享受到現有保障待遇。

但對於實施職工醫保制度之前參加工作的職工，國家的安置政策規定，按國家規定計算為連續工齡的時間，可以作為“視同繳費年限”，並且可以與實際“繳費年限”合並，計發醫療保險金。

於是，作為過渡措施，離退休人員、原有在崗職工、下崗職工，就需要單位、個人或政府兜底，繳納一筆費用，納入統賬結合管理，方能保障醫保基金的平穩運行。

然而，破產改制、經營困難的國有企業，以及職工個人，並無這樣的財力。

誰來還歷史欠賬

有些財政部門不但拖欠困難單位財政補貼，而且讓醫保基金承擔一部分困難單位繳費責任。

理論上，這筆費用應該由政府財政承擔，因為計劃經濟時代職工低工資的前提是醫保由國家保障。但由於財政緊張，當時政府也沒有拿出這筆錢，而是寄望於“在發展中解決問題”。

“1998年是給了政策，但是沒有給錢。”前湖南張家界市醫保中心主任陶天清說，醫保轉軌最大的難題，就是“缺錢”。他已在社會保障系統工作了幾十年，曾親歷了當年國有企業職工的醫保體制轉軌。

2002年，張家界一家名為穗豐公司的國有企業破產，並將部分資產變現。陶天清開始嘗試用這部分資金，將該公司的幾十名退休員工納入全市的職工醫療保障。陶天清說，2002年納入的退休員工並不多，由於力量有限，該項工作只能“以點帶面”慢慢展開。

“這些錢是肯定不夠的，但是按照44號文精神，到了60歲，必須要把他們管起來。管得到要管，管不到也要管。”經過測算，陶天清認為當時的醫保基金結余，只承擔得起一小部分退休人員的醫療保障。

包括邵陽、懷化在內的湖南省地級市中，因旅遊建市的張家界成立時間最短，歷史包袱相對輕松。即便如此，到2006年左右，張家界共有破產改制、經營困難企業383家，需要轉軌的職工25272人，其中退休人員12916人，占51.1%。

這一階段，醫保制度轉軌的主要資金來源，是破產改制企業的資產變現。但是，破產改制、經營困難國企絕大部分資產少、負債多，與職工解除勞動關系時，沒能力足額給予職工經濟補償，更沒能力為職工繳納醫保費用。

洪江也遇到同樣的局面，一百多家改制企業的狀況千差萬別，政府便按照“一廠一策”的辦法，分情況解決國有企業員工的醫保問題。

“這些人是為國家做了貢獻的，到老了還是要想辦法給他們保障。”姚加權說，盡管困難重重，洪江還是陸陸續續將一些下崗職工、離退休人員納入了新的醫保體系。而且，大部分是以“視同繳費年限”的方式納入，並沒有拿出多少真金白銀。

邵陽市醫療和生育基金管理處征繳科科長鄧淇夫，在2010年發表於《中國醫療保險》雜誌的一篇論文上分析，“視同繳費年限”實際上是對醫療保險基金的歷史拖欠，這種欠賬同樣應由政府財政承擔相應責任，否則將對現有參保人的利益構成損害。有些財政部門不但拖欠困難單位財政補貼，而且讓醫保基金承擔一部分困難單位繳費責任，構成對廣大參保人員利益的侵占。

到2009年，轉機出現，中央財政新安排一次性補助資金429億元，用以集中解決全國關閉破產國有企業退休人員的醫療保障問題。而在兩年前，當時的湖南省勞動和社會保障廳，於2007年出臺了《關於困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險的意見》（湘勞社政字［2007］11號）（以下簡稱“11號文”），計劃將全省80萬困難企業職工納入基本醫療保險。

“這次是既給了政策，又給錢了，而且給得還不少。”陶天清說，在11號文頒布之前，破產改制、經營困難企業職工的“病有所醫”問題基本沒有解決，國家撥款後職工醫保基金可承擔負擔的能力增加了不少。

2014年，湖南省財政又新增預算5000萬元，采取“以獎代補”形式對各統籌地區困難企業退休退養人員參加城鎮職工醫療保險予以適當補助。

即便如此，財政補貼也難以補上所有老職工的醫保缺口。1959年出生的李誌偉，2001年在洪江區原紡織廠下崗，2013年到醫保部門辦理職工醫保，被告知要補繳10年的醫保費用21000元。“一次性要繳這麽多錢，對我來講是不小的負擔。”他說。

而事實上，在醫改過程中，國家方針已針對困難或弱勢群體采取了傾斜政策。比如將醫保金費率改為了標準較低的定額。2009年之前納入職工醫保的破產改制、經營困難企業員工，按照“視同繳費年限”辦法，沒有繳納或者繳納了少量的費率。2009年之後納入職工醫保的員工，在國家專項資金的支持下，一次性繳納了較少金額的費率。

“一個人養三個人”

湖南一些地區出現嚴重的醫保缺口，在體制上的原因是我國醫保以區縣一級作為基本的統籌單位，很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。但如果提高統籌層次，也會因地區發展水平差別而產生諸多問題。

職工醫保基金承擔起國企改制的包袱後，已經變得十分脆弱，再加上醫療費用上漲、人口老齡化等隱患集中爆發，這些地方的醫保基金出現虧空不可避免。

邵陽市當年制定改制企業醫保政策時，其繳費基數測算是以2002年的醫療消費水平為基數。但近10年來，邵陽市醫療費用的年平均增長速度達10%以上，歷年來改制企業人員的年人均醫保基金消耗，自2004年的274元/人，上升到2011年的3065元/人。

自改制開始至今的10年時間里，邵陽人均累計已消耗醫保基金15526元，遠遠超過改制繳費標準。

人均壽命的延長，也加重了醫保的負擔。據國家統計局2012年報告，中國國民平均預期壽命估計達到74.83歲，這使得湖南各地的職工醫保年齡結構出現失衡。

2009年國家的醫保補助資金到位後，張家界破產改制、經營困難退休人員參保9554人，而同期經營困難企業的在職職工參保人數才2184。退休人員占應參保總數的74%。

而洪江區退休人員達12380人，占職工醫保參保總人數的67%。退休職工的醫保支出大大超出其繳費，導致洪江職工醫保2010年至2012年共虧損基金3832萬元。

姚加權舉例說，原洪江瓷廠破產改制後844名退休退養人員共繳費115萬元參加職工醫保，十年來醫保基金為他們共計支出855萬元。“一個在職人員供養兩個退休人員，再加上自己，實際上是在養三個人。”姚加權說，洪江醫保基金虧空的問題屬於“重癥”，懷化其他地方的問題屬於“感冒、發燒”。

邵陽市醫保處處長唐足平曾向媒體公開介紹，至2015年3月，邵陽職工醫保虧空已達近5億元。為還醫院欠賬，甚至動用了屬於參保人員私人財產的個人賬戶余額。邵陽市中心醫院院長張國華介紹，該院已經有1.6億元的醫保欠賬。

“醫保欠醫院的錢大家都知道，醫院也沒有辦法。”邵陽市第一人民醫院一線員工彭祝民對南方周末說，一方面醫保基金拖欠醫院經費，另一方面又對醫院的醫保報銷執行情況進行非常嚴格的監督檢查。“查的主要就是推諉病人，符合政策的都要給看。”他說。

姚加權介紹，目前洪江的醫保僅依靠省里的一部分轉移支付在維持，如果沒有外部資金提供支持，洪江的職工醫療保險很難繼續運行下去。

湖南一些地區出現嚴重的醫保缺口，在體制上的原因是我國實行以區縣一級作為基本的統籌單位，很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。

為此有人呼籲，應該提升職工醫保基金的統籌層次，將區縣統籌提高到地市級統籌，在有條件的地方試點推進省級統籌。但中山大學社會學與人類學學院院長蔡禾教授認為，醫保基金的區縣統籌制度，與中國的財政制度有一定關系，因為中國的財政制度是以區縣為單位。

“各自用的是各自鍋里的錢，沒有全國性的整合，國家只給一個原則性的政策。”蔡禾說，縣域內的發展失衡一般不會特別突出，但放在地級市範圍內，先進區縣與落後區縣的差距就有可能十分明顯。發展水平不一樣，那麽繳費費率就會不同，想把所有的錢匯集到一個籠子里很困難。蔡禾建議，可以嘗試先打通制度，實現異地報銷，從而推動進一步的改革。

“出了虧空，要看是制度問題，還是管理問題。”陶天清認為，現有的職工醫療保障在制度設計上並沒有根本性缺陷，雖然醫療費用在上漲、年齡結構在變化，但社會人均收入也在增加，只需要根據時代發展，重新測算繳費基數，不斷做出調整即可。

（應受訪者要求，彭祝民為化名）