繼公立醫院改革之後，國務院於近日印發了《關於全面實施居民大病保險的意見》，而此次《意見》亮點之一便是改變了大病的界定標準，明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。
本報記者 王曉慧 北京報道
繼公立醫院改革之後，國務院於近日印發了《關於全面實施居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)，提出2015年底前大病保險將實現全覆蓋；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能。
而此次《意見》亮點之一便是改變了大病的界定標準，此前，衛生部原新農合的重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病，這次則明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。
“按費用比按病種更好一些，覆蓋面更廣一些。”8月13日，對外經濟貿易大學保險學院醫療中心教授於寶榮接受《華夏時報》記者采訪時表示，大病保險的籌資來自於基本醫保的結余，涉及所有參保人以及大病患者兩部分，給大病保險劃出的資金多了，勢必影響基本醫療保險的支出，如何平衡二者之間的關系是關鍵。
界定標準由病種轉向費用
“城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排，只要達到額度之上，都可再進行一次大病保險的報銷，而且不設封頂線。”8月13日，某大型險企專家崔鵬接受《華夏時報》記者采訪時表示。由此可見，大病保險的作用就是提高大病醫療的報銷比例。
那麽，什麽是“大病”？原新農合是從病種起步的，大病保險報銷都要以政府部門規定的病種為限，目錄之外的病種不能報銷，這一點顯然不能充分發揮大病保險的兜底保障作用。但如果上述《意見》得到落實，那麽，只要參保人發生災難性醫療支出，不分病種都將能得到報銷救助。
此前，我國大病保險試點工作已經在多地推開，覆蓋人口約7億，大病患者實際報銷比例在基本醫保支付的基礎上提高了10-15個百分點。
《意見》中提出，高額醫療費用可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據，根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準，具體由地方政府根據實際情況確定。也就是說，只要參與了大病保險，患者不管是在醫療費用較低的地區還是在費用較高的地區看病，均按其繳費地界定的費用進行報銷，起付標準以上的醫療費用均由大病保險報銷，總體支付比例不低於50%，由各地按醫療費用高低分段制定具體報銷比例，或分段制定最低報銷比例，醫療費用越高報銷比例越高，原則上不設最高報銷限額。
“大病保險資金是從基本醫療中劃出的一部分，全覆蓋無疑會增加這部分的資金支出，總盤子籌資水平的增長比例能否高於支出比例？單獨支出的大病和基本醫療哪個支出更多？這些都是需要考慮的問題。”於寶榮強調，對於基本醫療保險而言，關鍵是提高整體的籌資水平，資金充裕的前提下根本無需再將大病保險單獨劃分出來，參保人只要患病均可進行相應的報銷。
大病商險整體虧損
眾所周知，大病保險並不是商業保險，而是政府主導的一項基本公共福利政策，但在具體實施和操作過程中，基本醫保是由政府部門下屬的事業單位來承辦，而按照制度設計，大病保險資金是從城鎮居民醫保基金和新農合基金中劃出5%-10%委托商業保險機構承辦。
“雖然已明確了劃撥比例區間，但大部分地區都是按照最低比例劃撥給商業保險公司。目前，大病保險的人均籌資水平只有20塊錢左右，即便實現全覆蓋，這個市場每年的容量最多只有300億，根本不夠支出。”崔鵬表示，去年，全行業大病保險的籌資額只有154億，收不抵支，整個行業處於虧損狀態。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心曾對未來中國大病保險的總支出進行過測算，結果顯示，2013-2015年中國大病保險總支出將達到609.14億元，扣除統計誤差後，大病保險總支出將至少占到基本醫保基金收入的15%左右。也就是說，按照目前5%的劃撥比例，大病保險大致存在10%左右的資金缺口。
有專家分析，政府之所以壓低價格，一方面是因為大病保險是個全新的產品，沒有太多經驗和數據可以借鑒；另一方面大病保險屬於準公共產品，理應采取政府和市場共同分擔的原則。但是，如果價格設計長期不合理，非常不利於大病保險經營成本的科學測算和公平定價，也為制度的可持續性埋下了很大的隱患。
記者采訪獲悉，大病保險試點以來，雖然在名義上是符合資質的商業保險公司都可以參與競價競標，但實際上在全國已經實行試點的地區，80%的大病保險業務都是在中國人保和中國人壽(28.09, -0.23, -0.81%)這兩家國企手中，太平洋、平安等保險公司雖然也參與其中，但參與比例很低。有數據顯示，2013年中國人壽大病保險業務首年實現保險業務收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元，這也是目前唯一披露了大病保險經營數據的險企。
不過，大病保險也並非一個單純的自主經營、自負盈虧的概念，由於有著“保本微利”的原則，因此各地在簽約時都會對利潤水平設定一個封頂線，同時，為防止資金出現嚴重虧損，各地通常也會制定一個風險共擔機制。比如，大病保險支付比例達到120%以上政府需要給些補償，但是，結余多的情況下，商業保險公司和當地政府也會就此進行重新分配。
崔鵬表示，大病保險實現全覆蓋以後，“十三五”規劃將側重如何提高大病保險的實施效率和加強客戶健康管理方面。
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