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公立醫院藥品采購要實行“兩票制” 虛高的藥價能降嗎?

近期,中辦國辦轉發《意見》,要求公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”,即生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票。之前國辦印發的醫改2016年重點工作任務也提出,綜合醫改試點省份要在全省範圍內推行“兩票制”。

藥價虛高受詬病已久,在流通環節實施的“兩票制”能帶來什麽改變?能否降低虛高藥價?

壓縮代理銷售層層加價環節

據人民日報報道,近日,福建省醫療保障管理委員會辦公室下發通知,明確藥品耗材供貨生產企業和配送企業不執行“兩票制”,將進入“黑名單”,被取消供貨或配送資格。福建可看作是全國真正實行“兩票制”最早的省份。

至今,已有12個省份出臺了實施“兩票制”的相關政策,其中福建、安徽、陜西已正式落地。

“兩票制”為何如此受關註?從藥企來說,“兩票制”改變了流通環節利益分配格局。在我國,藥品銷售主要有兩種模式,一是自主銷售,一是代理銷售。一部分大藥企有自己的銷售渠道,可以直接售藥到醫院、藥店等終端。大部分生產企業采用代理銷售模式,經過層層代理,最終銷售到醫院或零售藥店等,再賣到患者手中。代理銷售模式中,從生產企業到醫院或藥店,經過了層層代理,層層加價,中間經過三票、四票甚至更多票,出廠價與最終銷售價格之間相差巨大,“掛靠”“走票”等違法違規現象普遍存在。

“兩票制”針對的就是代理銷售模式,壓縮中間的多票環節,讓生產企業自主配送藥品,或僅選擇一家配送企業,直接供貨到醫院。有強大配送能力的大流通企業無疑將勝出,多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉型。“兩票制”實施之前,渠道、終端由代理商一手把控,不少藥品生產企業並不掌握終端情況。“兩票制”後,藥品生產企業將對配送環節負責。浙江甚至要求實行“一票制”,由藥品生產企業直接負責配送。

某些偏遠地區允許多開一次發票

據國家食藥監總局統計,截至2015年11月底,全國共有藥品批發企業13508家,其中前100位藥品批發企業主營業收入占同期全國醫藥市場總規模的68.9%。藥品流通領域小、散、亂現象可見一斑。

武漢大學公共衛生學院院長毛宗福分析,“兩票制”若執行到位,藥品流通行業將發生大變革,很可能全國只剩下一些大流通企業,流通企業集中度大大提高,“過票洗錢”現象消失,藥品虛高價格降低,流通環境得到凈化。整個流通環節變得簡單透明,監管也更加方便。

然而,北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任、醫藥管理國際研究中心主任史錄文認為,“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條,消除多余的加價因素,但是能不能執行到位,取決於當地經濟發展水平。往往較發達的地區,配送企業網點較齊全,能夠“一票”就配送到位。而在經濟發展水平較低的地區,藥品流通企業往往較多,小散亂情況更加嚴重,藥品很難“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方,實施“兩票制”可能比較困難。

商務部有關報告顯示,全行業只有3家年銷售規模超千億元、1家年銷售額超500億元的全國性藥品流通企業,24家年銷售額過百億元的區域性藥品流通企業。而配送對象多而散,數量超過120萬家。這些大流通企業如果要建起完善的藥品配送網點,包括把網點延伸到較偏遠的地區,成本較高,也需要技術手段、供應鏈管理方式的創新,挑戰企業應對能力。

記者查看了各省出臺的有關文件,發現各地確實考慮到了地區差異,比如安徽明確,藥品經營企業將藥品銷售到偏遠山區基層公立醫療機構的,允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。

還需同步調整醫療服務價格

“兩票制”縮短了流通環節,藥價就降下來了?實際上,醫院采購價格在政府集中招標中已確定,實行零差率的公立醫院按中標價采購。在新一輪的集中招標中,中標價會不會因“兩票制”下降,需要看下一步的政策規定。

國家已明確,所有公立醫院都要實施零差率,那麽有些地方再配合實施醫保支付價,會不會起到降藥價的作用?毛宗福認為,醫保支付價非常好,但要把以藥補醫的怪圈扭轉過來,才能很好地執行醫保支付價。

事實上,以藥補醫在我國公立醫院仍然是主導模式。統計顯示,醫院藥占比仍在四成左右。在這種情況下,光靠“兩票制”難以撼動高藥價。“必須強調‘三醫聯動’,在推行‘兩票制’同時,同步調整醫療服務價格,體現醫務人員勞務技術價值,回歸醫療服務的價值規律。當醫院不需要從藥品中獲取收入,而是有合理的收入渠道,藥價自然就在競爭中降下來了。”毛宗福說,他去三甲醫院看骨外科專家,掛號才30元,勞務技術價值被扭曲。

史錄文強調,即使兩票制讓藥價降下來了,但醫療費用不一定能降下來。如果不能建立促進醫院和醫務人員主動回歸醫學規律的體制和機制,醫院為了發展,也會有辦法獲取不合理收入。所以,仍要強調公立醫院體現公益性的科學合理的經費收入,才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現象。

毛宗福認為,接下來政策會不斷完善,調整醫療服務價格到合理區間,改革醫保支付方式,加強監管。只要改革以“三醫聯動”的方式推進,扭轉以藥養醫的體制,藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面,藥品最終會回歸合理價位。

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進口日用品關稅降一半後售價能降多少?財政部這樣答

服裝鞋帽、食品飲料、化妝品等1449個稅目的進口日用消費品關稅稅率即將大幅下調超過50%,這些進口日用品價格會有多大幅度下降?

在6月1日的國務院政策例行吹風會上,財政部副部長朱光耀給出了答案:降低關稅確實在一定幅度上降低了進口成本,總體上有助於降低國內市場的價格。

朱光耀說,要客觀來看,關稅是根據商品的進口價格而非國內市場價格征收的,對於以成本為基礎定價的大眾消費品降稅,能夠促進市場降價。但對於中高端的日用消費品,市場銷售價格通常是進口價格數倍以上。

朱光耀說,抽樣調查表明,關稅在市場零售價格中占比僅為0.4%至6.5%,例如一種名牌的香水,國內售價700元,進口關稅只有6.2元,因此對進口的中高端日用消費品而言,關稅對市場零售價格的影響是有的,但是它的影響是有限的。

朱光耀表示,除關稅以外,影響日用消費品市場價格的因素,包括流通成本、品牌定價和營銷策略等。對高端消費品而言,品牌確定的市場指導價很大程度上決定了最終的售價。降低關稅後,日用消費品是否降價,以及降幅多少,確實有市場行為。

“我們希望通過降低進口關稅、擴大日用消費品進口,豐富國內消費選擇,希望通過降稅能夠促使日用消費品價格下降,讓政策紅利真正傳導到消費者手中,使我們的消費者得到更多的實惠。”朱光耀說。

5月31日,國務院關稅稅則委員會發布公告,自2018年7月1日起,降低部分進口日用消費品的最惠國稅率,涉及1449個稅目。

這1449個稅目涵蓋人民日常生活直接需要的各類消費品,主要集中在服裝鞋帽、家居百貨、文體用品類,家用電器類,食品飲料類,日化用品和醫藥健康類。

這次降稅也是2015年以來第四次降低日用消費品關稅,涉及的稅目是前四次降稅總數的7倍,一般貿易額約380億美元,平均稅率由15.7%降為6.9%,平均降幅55.9%。

中國最近半年已經三次降低關稅,包括降低進口汽車和零件關稅。在上述新聞發布會上,朱光耀多次強調,降低日用消費品進口關稅,是我們主動開放市場的重大舉措和實際行動。

朱光耀說,當前世界經濟政治形勢錯綜複雜,一些國家貿易保護主義擡頭,全球經濟發展面臨著新的挑戰,堅持多邊主義,堅持對外開放,是我們重要的宗旨。在這一點上,我想特別強調的是,這次中國政府宣布降低部分日用消費品的進口關稅,是我們采取的主動降稅措施,是中國擴大開放的重要舉措之一,也顯示了中國同世界經濟緊密融合,我們堅決支持以WTO為核心的全球多邊貿易體系的堅定信念。

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