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說史131114巨塔殺機 掌門天地

http://www.tangsbookclub.com/2013/11/14/%E8%AA%AA%E5%8F%B2131114%E5%B7%A8%E5%A1%94%E6%AE%BA%E6%A9%9F/

說史131114
巨塔殺機:《Homeland》的歷史課(上)
供稿人:蟬

數月前的文章《House of Cards的政治課》曾提到近年最叫好叫座的美劇之一《Homeland》,其第三季已播到中段,劇情講述美國中情局與中東恐怖分子如何鬥智鬥力。 內容除了緊張刺激外,還反映出兩種文化的極大差異,恐怖份子雖然手段兇殘,對人生意義的覺悟卻更為深刻及廣闊***,明顯地將美國人的資本主義霸權自大心態比下去。

西方基督教與中東伊斯蘭國家自古勢不兩立,近代衝突頻仍,而當中最震撼人心的,莫過於2011年的9/11事件了。

2006年資深作家Lawrence Wright發表著作 《The Looming Tower:  Al-Qaeda and the Road to 9/11》,即年便獲得普立茲非小說獎。 該書行文流暢,相當顧及對中東歷史認識較淺的讀者,強烈推薦閱讀。*** 簡體中文譯本名為《巨塔殺機:基地組織與9/11之路》。

美國與伊斯蘭的血海深仇

奧沙瑪‧本‧拉登 Bin Laddn曾經3次在錄影片段中說過以下的話:“無論你在哪裡,死亡將會找上你,即使在隱蔽的塔內”。 這是伊斯蘭教聖典《古蘭經》的一段經文, 拉登引用來直指對象美國。 究竟美國何時成為極端組織不共戴天的敵人呢?

美國在二戰後執世界之牛耳,與傳統歐洲列強不同,美國對殖民主義一直抱持觀望態度,其取態很容易令人視之為反殖民主義。*** 美國一直把自己標榜為擺脫殖民主義獨立的移民國家,接受不同民族的人在國內生活。 即使美國移民早期主要以清教徒為主,它與阿拉伯眾國家的關係良好,而相對於歐洲人,阿拉伯人更信任美國人,亦嚮往美國的生活。

經過納粹大舉屠殺和歐洲的長期迫害,猶太人熱切於復興自己的國度。 20世紀50年代猶太復國主義(錫安主義)到達頂峰,在巴勒斯坦,阿拉伯人與猶大人衝突越加嚴重。 1946年,巴國人口當中1/3為猶太人,穆斯林佔接近6成,餘為基督徒。二十年前猶太人只佔當地人口1/10,期間大量猶太人從波蘭和德國移入。

1947年英國宣布從巴地撤軍,年底聯合國通過《巴勒斯坦分治方案》,議決將巴勒斯坦分割成一個阿拉伯國和一個猶太國。 1948年5月以色列宣佈立國,美國總統杜魯門在11分鐘後宣佈承認以色列。 美國的取態令阿拉伯人極為憤怒,對美國轉愛成恨由此開始。

(欲知更多以色列史請閱讀《讀書扎記130313以色列史》。)

伊斯蘭的極端組織

1967年「第三次以阿戰爭」,當時的埃及總統 納賽爾 Nasser要求聯合國維和部隊撤出西奈半島。 以色列先發制人,僅用兩小時便推毀了埃及的空中力量。約旦、伊拉克和敘利亞旋即加入戰爭, 三國的空軍當即在同日下午全被以色列摧毀。以色列此戰大勝,史稱“六日戰爭”。

六日戰爭的慘敗是對穆斯林的莫大羞辱,他們一直以為真主站在自己這邊,但戰敗顯示真主已拋棄了穆斯林***,而返回真主身旁的唯一途徑,就是回歸純粹的宗教信仰。 原教旨主義在此背景下加快成長,如《巨塔》的作者所言“法西斯主義的病菌傳給了一個新的載體,即伊斯蘭激進主義”。***

早在六日戰爭之前,暴力已經成為一些伊斯蘭組織的運動面向,最早的可算是埃及的「穆斯林兄弟會Muslim Brotherhood」。 兄弟會在1928年由 班納Hassan al-Banna所建立,目的是建立伊斯蘭國家,即奉行伊斯蘭律法的國度。*** 兄弟會反對西方世俗民主社會的政治模式, 認為穆斯林的使命就是要把伊斯蘭教的律法施行到世上所有國家。1948年兄弟會第一次被政府解散時,成員及支持者已超過100萬,而當時埃及人口為1,800萬。

1954年兄弟會在一次公開演說中行刺納塞爾,向他開了8槍,納塞爾卻絲毫無損,更在混亂的場面中繼續演講,令他贏得了民眾的支持。 納塞爾利用這機會將兄弟會的成員關進集中營,並絞死6名策劃者。 關押犯人中包括 庫特卜Sayyid Qutb。

伊斯蘭的《社會契約論》:《里程碑》

庫氏被判終身監禁,後來減刑為15年。 1964年他在伊拉克總統游說下獲得假釋, 出獄後六個月便因策劃顛覆政府罪名再次被捕,他爽快地接受死刑判決,認為這是他一直堅持換來的殉教機會。

社會的反應激烈,庫氏被穆斯林稱為“殉道者”。 納賽爾心感不妙,向他提出只要認罪便可獲釋,兼授與教育部長一職。 庫氏的回應卻是:“把我殺掉,我的說話就會更有力量”。**** 庫特卜於1966年8月被絞死。

庫氏年青時曾在美國居住兩年,對資本主義和共產主產均表示反感。 他認為未來並不是資本主義與共產主義的較量,而是伊斯蘭教和物質主義的鬥爭。伊斯蘭教必將取得最終勝利。***

庫氏的著作共有24本,當中最著名的作品皆在監禁期間完成。 《在〈古蘭經〉的庇廕下》奠定了他作為伊斯蘭卓越思想家的地位,然而最具影響力之作為《里程碑》,至今仍被認為是伊斯蘭極端組織的思想指導。

庫氏反對現代技術,反對科學崇拜,並徹底反對理性主義和西方的價值觀。他認為單純,原初的伊斯蘭教是人類避免毀滅的唯一希望。 他更進一步指出奉行世俗主義的“偽伊斯蘭國家”是有名無實的。

庫氏說《里程碑》是為了一個先鋒隊而寫的,先鋒們應該決心貫徹以伊斯蘭教統治世界的使命。 第一步先在伊斯蘭國家發起伊斯蘭復興運動,實行伊斯蘭教律法:沙里亞Sharia,樹立榜樣,向世界推進。

庫氏最具爭議性的論點在於他向世界推進的途徑:1) 傳道;2) 以聖戰offensive jihad***去除不信神而蒙昧野蠻的世界。 後者便是今日極端伊斯蘭組織聖戰的理論基礎。*****

敬請密切留意,下集將講述拉登創立基地組織(阿爾蓋達)的故事:《拉登與基地組織》。

 

參考:
《巨塔殺機:基地組織與9/11之路》
《The Looming Tower: Al-Qaeda and the Road to 9/11》, Lawrence Wright, 2006
本書為2006年普立茲非小說獎得主。

說史 131114 巨塔 殺機 掌門 天地
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畸形巨塔 有了國際認證 就能降低誤診與醫療糾紛? 浮濫評鑑 醫療品質不升反降

2015-06-01  TWM


醫院評鑑是假面台灣的縮影,不但不少認證或評鑑是為製造醫院管理完善的假象,醫護人員為應付評鑑,更不得不虛應故事或造假,而這些造假,已可能危及醫療品質,台灣社會還要讓白色巨塔繼續假下去嗎?

撰文•郭淑媛

「戲都排好了,不會有意外!」醫改會前董事長劉梅君針對醫院評鑑效果評論說。醫院評鑑初衷是想把醫院內部的黑盒子打開,檢視醫院醫療品質,沒想到在指標繁瑣、評鑑流程形式化等種種因素下,不僅看不到醫院真相,還讓醫護人員困在各式各樣報表的文書裡,讓醫療品質更惡化。

二○一三年初,台大醫院小兒外科主任許文明在幫病人動完手術後發生心肌梗塞,當時擔任台大創傷醫學部主任的台北市長柯文哲曾說:「每年有四十多個評鑑,醫師累翻了,難怪倒下去。」一個月之後,精神科醫師、醫院評鑑委員魏福全在媒體撰文,公開呼籲「暫停醫院評鑑」。

累爆!

一年四十個評鑑 醫師累到倒下為何醫院評鑑會成為壓垮醫師的原因之一?這就是台灣社會另一個虛假的KPI︵關鍵績效指標︶所致。

醫院評鑑是外部稽核機制透過評鑑條文與內容,來檢視醫院是否符合規定,能否請領到補助。其中,由衛福部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)負 責的醫院評鑑,每四年做一次,更直接影響健保給付點值與醫院等級(醫學中心、區域醫院、地區醫院等)。一旦評鑑未通過,不但會被降級,連健保補助、掛號費 等級、開診診數也都將受影響,對醫院極具威脅性。

衛福部所屬各單位也會有大大小小的評鑑,如國健局推癌症醫院、母乳友善醫院,這也會牽涉到各項補助。除此之外,醫院為了提升等級,以爭取更多病人,也致力 於參加國際醫院評鑑如JCI︵美國「醫療機構認證聯合委員會」提供全球志願接受評鑑的醫療院所進行認證),或國際認證如ISO(國際標準化組織);隨便上 各公私立醫院網站,就可以看到醫院通過各項認證評鑑的宣傳。

「通過ISO認證與醫療有何關係?誰也說不清,醫院拿到ISO認證,誤診率還是存在。」有醫學中心級的護理人員強烈質疑。然而,一般人不明就裡,總認為好像有了這些認證,就可以保證醫院管理完善、醫術精良,製造了一個迷惑消費者的假象。

醫院積極參加評鑑,各項評鑑又製造太多品管指標,目前大多數評鑑方式包括審查報表文件、人員約訪等,對醫護人員來說,最痛苦的是要做很多文書工作。曾在新 北雙和醫院任職的護理師就透露,醫院要通過ISO評鑑前,大量的文件發下來,大家叫苦連天,而不同的評鑑又有不同格式,大家只能加班處理。大量的文書作業 不但增加額外的工作負擔,最嚴重的後遺症是,它迫使這群社會精英,為了通過評鑑,不得不「造假」,即使是國際認證也是虛應故事。

投訴!

評鑑前大徵人 評鑑後告知﹁不必來了﹂譬如,影響醫院病床數與照護品質的護病比,評鑑時只管當時護理人員人數夠不夠,不管排班時間,因此就可能出現日班人數充足,但小夜 班與大夜班人力就不夠的情況。醫改會研究員李芸婷說,醫改會常接到投訴,指醫院評鑑前大量徵人,或把並非直接照護病人的專科護理師、護理長都排入班表;但 評鑑後為節省成本,多餘的護理師被要求排休,最後就不必來了,「評鑑無法解決人力問題,因此才會要求應將三班護病比列入評鑑,今年要實施了。」一位「退 役」護理師更說:「評鑑時拿出來的班表,常是﹃做過的﹄,或是醫院本身就做了兩種班表。」台大醫院血液腫瘤科醫師徐思淳說,護理人力是最明顯「大家都知道 沒有說實話」的地方,因人力永遠不夠,理想護病比是一比五,後來調至一比七,「若要緊盯一比七,數字絕對很醜,連醫學中心都不合格,一般地區醫院常是一比 十二,因病人病情較簡單,勉強可照顧。」醫院評鑑目的應是為了提供病人更好的服務,但為了應付評鑑,病人的權益已嚴重受損。為求數字好看,不少醫院常以減 少臨床的作業量來因應,譬如限制門診人數、減少收治住院病人、減少急診待床;做這種表面工夫的結果,導致大型醫學中心在評鑑前後門診塞爆。

徐思淳還舉例,癌症醫院認證很繁瑣,譬如有無通知病人、治療前有無告知、病人有無簽名放棄急救、病人治療計畫等都要寫報表,「我花很大力氣在寫報表,沒有 時間看病人,這是讓醫師最生氣的地方。」「台灣的評鑑要求很多細節,如每個病歷查房都要蓋章,但每天看完病人後,主治醫師不一定有時間處理,評鑑前只好追 病歷來補蓋,被抓到沒蓋章就會扣分。」文書報表有可能與事實脫鉤,就連評鑑小組親自訪查時也可能作假。醫改會前董事長劉梅君就說,由於評鑑時會隨機問人, 有些醫院在評鑑委員來訪時,會事先設計路線,帶委員看安排好的地方。也有醫護人員說,有醫院會安排讓一些可能答不出「標準答案」的人員休假,甚至有醫院會 全程在院內網路實況文字轉播,在線上通知評鑑人員去向,以讓「菜鳥」醫護避開的離譜情況。

僵化!

人力資源嚴重不足 評鑑淪入惡性循環「這些評鑑的假象在於,一方面它們多是事前通知,讓醫院在評鑑前三個月或半年可以事先準備;一方面很多項目醫院根本做不到,於是流於形式或造假。」徐思淳說。

醫院評鑑造成作假,與結構性因素有關,由於多是引進美國制度,訂定一個很龐大的架構,也設定很高的標準,辦不到就降級,對醫院經營是沉重打擊。但美國勞動條件與台灣不同,連報表都有專人處理;在台灣,工作則都落在醫護人員身上。

「評鑑時也一樣要求標準答案,但那是假象,因為很多事可以用很多方法去達到一樣的結果,但硬要叫人家只用一個方法去達到一個答案,就會導致作假,腦筋也僵化。」本身是美國杜克大學內科教授的和信醫院院長黃達夫說。

「沒有一雙鞋可以適合所有人,每人的尺寸不同,但是台灣硬要大家穿同一雙鞋。」黃達夫舉例,如不論什麼醫院都要求一樣的病人跌倒率,但癌症病人因常打嗎啡 容易跌倒,要求統一標準,就會出現作假。評鑑的目的是幫助醫院求進步,所以「JCI會注意你做到什麼程度,我說八○%,它會問你如何從八十提升到一百,你 有計畫就可以通過。」藉由評鑑提升醫療品質,保障病人安全,原本立意良善,問題在於執行出了問題。「橘逾淮為枳,認證評鑑對品質管制有一定幫助,但它給的 是我們無法做到的架構,看起來美,卻無能力維持,問題在於沒有人力,大家很累就更多人離開,留下來的人就更累,造成惡性循環。﹂﹁現在是想做什麼就納入評 鑑,因此評鑑項目越來越多,人力沒變;造假,不如說是求生存無所不用其極的結果,是制度與資源不足造成的。十分無奈,只有三個兵卻要湊成一個連。」徐思淳 說。

黃達夫認為,目前的評鑑抓錯重點,太重視紙上作業,醫護被迫要作假,有的評鑑委員要求外科醫師畫圖,但現在已有CT影像更清楚,醫師只要看了之後用文字記錄下來即可,但不畫圖就會被扣分。

落實!

嚴守四大條件 才能杜絕造假歪風如何破除醫院評鑑衍生的虛偽造假?黃達夫指出,醫院評鑑有必要,但要有四條件,包括評鑑委員必須是受過訓練的、專職的(目前是找醫院各層 級人員參與);評鑑重心是病人安全與醫療品質,如開刀感染率、死亡率;評鑑要檢視實績而非符合標準答案;評鑑標準應與醫院大小無關。

他舉例,大家搶當醫學中心,因健保給付高,但醫學中心一定要有六百床規模,而美國有頂尖醫學中心不到一百床,重點是該院有沒有能力處理病情嚴重的病人,床數與品質何干?

「以病人為中心」的評鑑制度,是醫界人士近年來倡議的方向。長榮大學醫務管理學系副教授林文德表示,現在評鑑已走向「注意過程有無做好」,加拿大健保局為 防止醫院作假,會寄信給病人了解接受什麼治療、評價如何。評鑑的目的是看結果,病人感受很重要,若護理人員不足,病人評鑑時會抱怨,問接受什麼治療,醫師 在申報上就不能作假,「從結果來看,才能看到問題。」林文德說,美國的評鑑也慢慢從結構面(譬如看配置多少醫護人力),轉到過程面(譬如心肌梗塞幾分鐘到 心導管室,做了什麼治療等),再看到結果面(譬如滿意度),醫院評鑑可看病人的滿意度,但滿意度應交給公正單位去做。

他舉例,台灣目前以病床數要求人力配置的作法不合理,每家醫院占床率不一樣,要求一樣多人力,只好找人來充數,評鑑若太注重結構面,就會造成這種情況。此 外,醫院應建立完善的資訊系統,在治療過程做了哪些事就直接登錄,而非事後補紀錄,也可節省時間與人力,更可避免作假。

醫院評鑑造假的文化,已嚴重影響醫療品質,違背評鑑初衷。改變評鑑作法已刻不容緩,白色巨塔,還要繼續假下去嗎?

剖析醫院評鑑的6大虛假

假象 1通過評鑑,醫院變很優?

醫院忙著追求認證或評鑑,往往是要製造一個假像,好像通過認證就可以保證本身管理完善、醫術精良。

假象 2美化班表,以符合護病比避免護理人員的血汗勞動曝光,評鑑時醫院將護理人員班表美化,臨時徵人或把行政人員也納入護病比。

假象 3人手夠、急診與門診不塞?

有醫院常以減少臨床的作業量來因應評鑑,譬如限制門診人數、減少收治住院病人、減少急診待床。

假象 4醫護人員忙補登紀錄大量文書作業讓醫護人員在評鑑前忙著補登,照顧病人的時間被壓縮。

假象 5評鑑日菜鳥排休

醫院會安排答不出「標準答案」的菜鳥人員休假,或事先規畫路線、線上通知評鑑人員去向,讓菜鳥避開。

假象 6要求「標準」答案醫學上不同的作法常可以導致一樣的結果,評鑑時很多問題會要求標準答案,反而導致作假。


畸形 巨塔 有了 國際 認證 就能 降低 誤診 醫療 糾紛 浮濫 濫評 評鑑 品質 不升 升反 反降
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