走出體制僅僅是第一步棋，促使越來越多的醫生抱團走出體制，醫生與醫院才能 真正脫鉤 ◎ 財新實習記者 相惠蓮 見習記者 田鵬 文整個暑期，40多歲的上海醫生張強位於靜安寺1788國際中心的辦公室都炙手可熱。應聘者和投資人陸續造訪，間或伴有記者、紀錄片團隊的入場，人們樂於在有著一對招風耳的張強漫畫像前留下合影。除了在京滬三家民營醫院的醫師身份，今年7月1日，張強給自己添上了一個新頭銜——一申醫療醫院投資管理事務所CEO， 他把這比作一個醫生的經紀公司。 7月，張強把原本可做40台的手術削去一半，且每隔一周搭載高鐵駛向北京。在京滬兩地間，他忙於門診和手術，剩下的時間則被招聘、洽談業務、考察醫院等事務填滿。 張強前一次引發矚目是2012年底，在微博上高調宣佈從公立的上海東方醫院血管外科主任職位上辭職，放棄40萬元的合法年收入，主動離開被看作鐵飯碗的事業“編制” ，走出體制。此舉贏 得不少醫生拍手叫好，也為張強帶來了“喜歡炒作”的名聲。當時，作為知名的血管外科專家，他在“好大夫”網站的血管外科醫生中名列榜首。因始終對 病人保持微笑，他在網絡上被很多病人稱為“Smile醫生” （微笑醫生） 。 一些醫生認為張強真正實現了“自由執業” 。所謂“自由執業” ，指的是持有行醫資格證書的醫生自由選擇其執業方式，如 ：是開診所還是受僱于醫院、在一家醫療機構還是多家同時執業。希望中國醫療體制更為市場化的學者們認 為，醫生真正實現自由執業，是醫改成功的關鍵一步，惟其如此，才能為醫生正確定價，改變醫療服務價格扭曲、 “以藥養醫”的現實。但是，現有的制度仍然將醫生的行醫資格與第一執業地點綑綁，令醫生難免心存顧慮。 雖然2009年新醫改推進以來，衛生主管部門多次發文和表態允許醫生多點執業，但在醫生“單位人”身份尚未動搖的條件下，其自由流動和執業缺乏完整的孵化環境。走出公立醫院雖能擺脫 龐然大物的束縛，論資排輩、 “以藥養醫”等壓力隨之消解，但也意味著失去穩定的行醫環境，以及事業單位孕育的持續福利。加之第一執業醫院的約束，更讓多數醫生寧可私下走穴，也不願正式踐行多點執業 ，無論是離開體制或是開展多點執業的醫生皆屬小衆。作為主管部門，國家衛計委早在年初就醞釀新的政策並徵求意見，更承諾9月底就要出台新政，但衛計委方面告訴財新記者，方案目前仍在審批當中。 無論被稱為“上岸”或是“下海” ，半年之後，張強已簽約三個醫療平台，在體制外把個人品牌經營得風生水起。 現在他考慮得更多的不是個人生存問題，而是讓更多醫生流動起來。 “我想把優秀的專家聚在一起，配上團隊，通過簽約安排多點執業平台，讓他們享受美國醫生的待遇，把病看好就行了。 ”張強所描繪的藍圖源自國外“medical group”的運營模式。他給此番嘗試起了一個中文名字： “醫生集團” 。 張強的目標是通過搭建這個多點執業的醫生團隊，為市場提供高端的醫療服務。張強告訴財新記者，中國的難題 之一是好醫生難找，即便找到，患者也很難真正享受到期望中的耐心服務。 慕名而來的醫生正在增多。但對於新嘗試，張強不無顧慮。集團能否吸引足夠的病人也是未知數。 “這些醫療工作者是醫改的試驗品，也是我的試驗品，如果下半年結束時他們都過得很好，或許可以進一步改變人們的思路。 ”找 “經紀公司” 拿陽光收入集團成立一月有餘，面紗還未完全揭開。 目前公開的信息顯示，集團中的血管外科、脊柱外科、疝氣外科、肛腸外科團隊已組建完畢，而甲狀腺外科團隊及乳腺腫塊團隊處於籌備狀態，首席專家對原單位的辭職報告還在審批當中。 “帶頭的未必是行政專家，而是臨床專家，基本都是碩士生導師以上” ，張強告訴財新記者。就集團目前披露的信息，脊柱外科團隊由剛剛卸下上海市第六人民醫院骨科副主任職位的傅一山帶領，上海曙光醫院原主治醫師鮑宇克負責疝外科團隊。兩人均在上海的三甲醫院擁有超過十年的行醫資歷。 至於說為什麼團隊以外科居多，張強解釋說他認為外科更能代表醫療品質，容易形成品牌。 “高技術含量、高臨床經驗，立竿見影，百姓需求旺盛。 ”財新記者瞭解到，截至8月初，計劃中的六個團隊中有15名醫療人員陸續 到位，多數團隊為主動找上門來，但張強說半年內不會有太大擴張。 在他的構想中，集團早期的部分功能類似于醫生的經紀公司，出資為首席專家配備團隊和部分器械，由簽約醫院提供執業平台和其他支持。借助“經紀公司” ，醫生可憑實力獲取“陽光收入” 。 這種安排，張強認為類似于自己辭職後的狀態。他隨後與上海沃德醫療中心簽約，後者是2009年成立的一家高端綜合門診部，提供高端醫療服務，並獲多家國際商保定點資格，門診費用在800元 -1500元不等。他將沃德作為自己的第一執業地點，隨後又和北京和睦家醫院、上海和睦家醫院簽署協議。一年多下來，他的手術量和收入較之前相比均未下滑。 而團隊中的醫生、專家助理、秘書等則受僱于集團。張強介紹說，他本人第一身份仍是血管團隊的首席專家，接下來才是集團的創始人，團隊構建完畢後，管理工作會托付給專業人員。 目前，首席專家並不是集團的合伙人。目前的一申醫療醫院投資管理事務所為張強獨資。他表示，計劃改組為 股份制公司，吸引一些志同道合的專家和願意推動醫改的企業及投資人成為股東。這家名為上海張強醫療科技有限公司的新公司，名稱已經通過核准，正在註冊當中。 在和醫生簽約的同時，集團必須同時尋找願意接納這些醫生的平台。穿梭于京滬兩地的張強趁著工作間隙四處考察，暫時只考慮和擁有相應設備和空間條件的高端私立醫院簽約。據他介紹，在上海會簽約三家平台，在醫療資源更為豐沛的北京，一家新的公司將會成立，並負責兩個定點醫院。 和定點醫院簽署協議時，張強要求每一家醫院在醫療責任險的名單中將團隊覆蓋，他稱其“老東家”沃德醫療中心也拋出了橄欖枝。 “簽約一個醫生還是一個集團，醫院一定會選擇後者。團隊完整，無需培養就能得到優質資源。 ”首期招聘告一段落，張強的微博仍然私信不斷，不時有猶豫是否還要留在體制內的醫生前來咨詢。對此，他有著明晰的觀感：如果算清楚賬的話就出不來了。 “領銜專家離開體制會損失很多東西，原本超過百萬元的年薪一下子歸零，事業單位編制帶來的社保、養老等福利也會一併失去。他們現在日子過得很好，不用上稅，還背靠大樹。 ”張強稱，就陽光收入而言， “醫生集團”能夠給的一定超過公立醫院，但未來的薪資取決于接下來的發展。 變通下的 “自由” 即便業界普遍認為，眼下推進的醫師多點執業僅僅是權宜安排，醫改的最終目標應當是實現醫師自由流動，但官方文件中從未出現過“自由執業”的提法。 曇花一現的是深圳衛計委于2013年7月報送批示的《深圳市醫師多點自由執業實施細則》 ，業界期待隨著兩個月後文件被撤回而落空。 民間則不然。在網絡世界中頗有名望的張強等人口中， “自由執業”已成為他們先行探路的一片試驗場。 在張強對“醫生集團”的設計中，首席專家必須為“自由執業” ，負責醫療質量控制、診療措施制定和實施。也就是說，這些專家基本上是從公立醫院辭職後的自由身，可以不受約束地接受集團在不同醫院的工作安排。 但他們踐行的“自由”仍與法律允許下的“自由”有所不同。 《醫師執業法》規定，醫師在醫療機構註冊後方可行醫，且這一機構是惟一的。囿于此，多點執業推進五年卻成果寥寥。2009年9月，作為新醫改的一項措施，原國家衛生部下發了《關於醫師多點執業有關問題的通知》 ，允許醫生合法進行多點執業，但仍要求“經所在單位和相關衛 生行政部門批准” “醫師原則上應當在同一省、自治區、直轄市內執業” ，地點不超過3個”等，這被業界看作政策上設置的障礙難以徹底破除。 與張強同一批走出公立體制的醫生宋冬雷目前在上海德濟醫院擔任院長一職，7月26日，他的團隊在南通瑞慈醫院搭建了神經外科工作室。他向財新記者表示，異地執業國家還沒有批，現在的方式都是以咨詢、會診的方式在進行。 據財新記者瞭解，這些做法多年前在業內就已出現。一名知情人士稱，只是由於政策缺位，一直地位尷尬。 在2009年多點執業在國家層面部署後，緊接著發佈的《衛生部關於醫師多點執業有關問題的通知》中，第一條即指出，醫師外出會診不在多點執業的範圍內。今年1月，國家衛計委醫政醫管局副局長趙明鋼公開表示，多點執業是指在固定的時間，到固定的地點，為不特定的患者提供醫療服務，而外出會診是應有關醫療機構的要求，為特定的患者提供服務，這種服務具有很大的隨機性和不確定性。 將會診應用于形式上的多點執業，無疑是一種變通的做法，能夠解決多點執業的地域難題，理論上在本地也可以突破數量、職務等方面的限制，但並非官方承認的改革範疇。 “醫生集團”同樣延續了這種達成自由執業”的變通手法，以多點執業搭配會診的方式展開多地的門診和手術。事實上， “醫生集團”的多點執業在法律意義上並無突破，也有著第一執業地點的制約，不同的是，作為民營機構的沃德願意給予比公立醫院更大的自由度。現階段，專家們的人事檔案被調往上海沃德醫療中心，執業醫師資格證落在沃德，並將其定為第一執業地點。 僅就多點執業而言，醫生們的身份仍需要他們經過醫院等機構逐級報備和審批。首席專家們與“醫生集團”和作為第一執業地點的醫療機構各簽署一份協議。前者覆蓋加入“醫生集團”應履行的義務和職責，例如不能收取紅包與回扣、不能進行過度醫療、不能不通過集團安排私自“走穴”等，另外包括薪酬、社保和假期等安排。後者則涉及行醫規範等內容。 據財新記者瞭解，在薪酬方面，每完成一次診療， “醫生集團”計劃先與醫院分成，再根據服務質量、醫生資歷 分配給醫療團隊，領銜專家們計件獲取報酬，不設底薪。據張強透露， “業內同等水平專家會診或‘走穴’手術的勞務價格至少在5000元以上，高難度的可達數萬元， ‘醫生集團’會參考市場價格，並對勞動價值作進一步評估。 ”而團隊其他成員的報酬除分紅外還有一定的基礎工資， “他們年輕，要有安定的感覺” 。 “出來” 的醫生多了 自由並非沒有代價。雲南聖約翰醫院執行院長李易曾有過和張強類似的嘗試，2009年他離開公立醫院， 展開多點執業。 在此期間，他被取消了當了十年的碩士生導師資格。 “醫生只要還是醫院的人，無論是公立還是民營，多少會有障礙。 ”李易向財新記者表示。 2010年3月，李易和21名醫務人員一起卸下公職，成立了仁清醫療技術有限公司 ，在民營的聖約翰醫院及三家公立醫院多點執業，廣義的團隊成員一度超過百人。仁清經營技術，卻無法提供歸屬感，最初具備公職的13人中，接近半數退出股份，選擇恢複到編制中，李易本人也一度出走重慶的一家公立醫院。 “多點執業未必適合所有人，但肯定適合一些人。 ”李易說。 不過，政策的鬆綁似在提速。今年1月26日，國家衛計委網站公佈《關於醫師多點執業的若干意見（徵求意見稿） 》中，醫院方面的審批規定被換成了“徵得其第一執業地點的書面同意” 。 此外，國務院在2014年醫改的重點工作當中也明確提出， “加快推進醫師多點執業” ，並明確提出時間表，9月底前出台推進醫師多點執業的意見。 目前，新的多點執業方案仍未最終敲定，但地方也在摩拳擦掌。今年7月22日，北京市衛計委發佈《北京市醫師多點執業管理辦法》 ，放寬三大限制 ：不再需要單位審批，執業地點數量不設上限，管理層人員也可多點執業。具體的實施效果，仍有待觀察。 不過， “體制內很多醫生都身心疲憊” 。對現實感到失望，又看到張強等人發展得不錯，7月9日最終敲定加入“醫生集團”的醫師傅一山告訴財新記者， “出來”並非一時衝動，為此他放棄了每月稅後3萬多元的合法收入。 傅一山表示，體制內的醫生花大量精力繞著權力運轉，使得很多事情變了味。行政命令向下攤派指標就是其中一例。在平均住院日要求下，醫生推諉病人成了普遍現象。此外，每五年一次的晉升制度，主要考察醫生的課題和論文數量，真正與治病相關的臨床技術卻發揮不了作用。令他困擾的還有“以藥養醫”的制度。在公立醫院增收途徑中，特需、高端醫療的發展空間不足，除了一再壓低成本，只能依賴于過度醫療和“以藥養醫” 。傅一山說，留在體制內就會無法抗拒。 對執業環境的不滿也促使他走出體制。傅一山告訴財新記者，光靠工資去應付糾紛賠償遠遠不夠，特別是對於一些成長中的醫生，賠償十幾萬元的情況很多。 “醫療服務按照福利價格來收取，但賠償卻按照市場價格走。 ”走出協和醫院、加盟美中宜和“創業”的“急診女超人”于鶯在接受媒體採訪時曾提到，真的有其他醫生在看到她離開協和醫院的舉動後，也將跳出體制的想法付諸實踐。不過，中國醫院協會副秘書長莊一強認為，醫生一個人單打獨鬥很累，做廣告、招聘、處理醫鬧都需要支持，即便只開一個小診所也要面臨很多困難。好在，和張強以個人名義宣佈“下海”的時期相比，如今有意“下海”的醫生更多了。 進入8月的第三周， “醫生集團”的三名成員，張強、傅一山、鮑宇克乘坐高鐵來到北京，以會診方式在北京和睦家醫院進行了“醫生集團”成立的頭幾台手術。在此之前，這三個團隊的門診已經分別開始接受預約。 體制羈絆 走出體制，卻並不意味就徹底擺脫了體制的羈絆。早在8月8日，傅一山就在微信上曬出了門診開始接受預約的通知。 但15分鐘後，他添加了一條說明 ： “不好意思，醫保不能用了，高端商業保險可以用，事先可以咨詢保險公司。 ”由於醫保都是和定點醫院直接掛鈎，而“醫生集團”定位於入駐高端民營醫院，其患者勢必與常規醫保絕緣，占主流的無疑是自費病人。 “醫生集團”能否吸引到足夠的病人成了一個疑問。 “這是一個殘酷的現實，患者看病不是跟著醫生走，而是跟著醫院” ，張強表示。他希望商業保險進一步開放，以此支持“醫生集團”的下一步發展。 張強介紹說， “醫生集團”的價格都會定在特需和保險之間，這樣就可以把整個高端醫院的價格壓下來， “把整個市場高端醫療的價格降到將近六成，病人比較能接受” 。 單純的“跑量”顯然不再適合體制外的醫生們，對“質”的經營成了必然。 但多名業內人士表示顧慮，稱擁有26 萬微博粉絲的張強是一個很難複制的樣本，善於經營和包裝的醫生並不多。 “不僅是看醫生，還要看平台整體的醫護體系是否完善。 ” 北京中醫藥大學管理學院副教授侯勝田則表示，知名度未必能帶來流量，成立醫院或公司，此前的客戶最初會跟著過來，但可否持續是一個很大的問題。中山大學附屬第六醫院綜合病區主任謝汝石也認為，醫生兩手空空無法執業，還需要實驗室、影像、手術室、麻醉醫生，複雜的手術還 需要重病監護室，很多民營機構並不具備這些條件。 外科設置的麻醉水平、手術條件等高門檻，使得只有極少數民營醫院滿足“醫生集團”的要求。由於並非全部民營醫院具備相應的醫療技術准入資質，可簽約的平台進一步縮減。 “上海民營醫療機構體量都是小舢板，航母根本沒有” ，宋冬雷稱。 根據國家衛計委資料，截至2014 年4月底，全國公立醫院為1.3381萬家，民營醫院則為1.1584萬家。民營醫院增速迅猛，在數量上越發顯得能夠分庭抗禮。然而， 《2013年中國衛生統計年鑒》顯示，全國擁有200張以上床位的民營醫院為430家，僅為公立醫院的8%。 對此，張強則認為， “醫生集團”在國外容易搭建的原因是，醫療保險跟醫生而非醫院掛鈎， “一個醫生就是一個‘法人’ ” 。在中國這個目標很難實現。 在他看來，雖然通過“醫生集團”類似掛靠的模式繞過了法律對第一執業地點的硬性要求，但走出體制僅僅是第一步棋， “出來”的醫生們“抱團”得以降低風險，未來吸引越來越多的醫生走出體制，才能促使醫生與醫院真正脫鉤。 | 
