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「藥房託管」:誰在推動圈藥房運動

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醫藥企業、地方政府、公立醫院正共同掀起新一輪「藥房託管」浪潮。藥房託管並非新事物,自2001年開始就發生了兩次託管浪潮,但多以失敗告終。在這新一波所謂三方共贏的改革背後,患者贏了嗎?

「幾次改革,均以失敗告終」

打著醫改的旗幟,藥房託管浪潮再度襲來。

2014年1、2月間,康美藥業(股票代碼:600518)連續發佈四則公告,宣稱已和共計81家公立醫院簽訂藥房託管協議。所涉醫院包括吉林省通化市市屬全部45家公立醫院,以及康美總部所在地——廣東省普寧市下轄的10家公立醫院、遼寧中醫藥大學直屬的4家醫院、遼寧省中醫醫療集團所屬的22家醫院的中醫藥房。

康美藥業是一家發跡於廣東潮汕地區普寧市、主要生產中藥飲片的民營企業,選擇的合作夥伴多為中小城市的二級及以下醫院,以中藥藥房為主。

南方週末記者通過聯絡與其合作的醫院瞭解到,這些合作大多尚未進入實質運轉階段。通化市衛生局辦公室工作人員對南方週末記者稱,「項目是市政府牽頭搞的,任務還沒佈置到衛生局,還沒進入實施階段,還不知道怎麼弄。」

這其實已經是過去十餘年中發生的第三波藥房託管浪潮。

最早的藥房託管試驗發生在廣西,直接參與者和推動者是當時的三九醫藥集團。該集團從2001年開始託管了柳州市中醫院等7家醫院藥房(藥劑科)。

曾對三九藥房託管模式進行過調查,並給衛生部寫過內部報告的吳永佩稱,這個「藥房託管」最早的試水案例在幾年後「以醫院相繼收回藥房告終」。吳永佩現任衛生部醫院管理研究所藥事管理研究部主任。

此後,各地雖有零星嘗試,但均未成氣候,直到2006年,南京政府在全市範圍強力推行藥房託管試驗,才掀起藥房託管第二輪熱潮。

此輪改革由南京市紀委牽頭,從2003年開始在棲霞區堯化醫院試點,2006年在全市一、二級醫院全部推行,參與藥房託管的公立醫院達156家。此後,南京市還曾嘗試將藥房託管推行到三甲醫院,但成效甚微。

2009年,新醫改在基層醫療機構推行基本藥物統一招標後,這場由地方政府強勢推進,主要由國企南京醫藥集團所屬醫藥企業參與的藥房託管行動隨即偃旗息鼓。

「南京這個改革,一年多下來企業虧了約2000萬,給醫院交的錢太多,還要給職工發工資,企業最後也沒有太大興趣參與了。」吳永佩稱。

自2013年開始,藥房託管第三波開始回潮。根據南方週末記者不完全統計,在2013年一年裡,至少有6起公開宣佈的藥房託管案例,涉及醫藥企業十餘家,公立醫院兩百餘家。

2013年歲末,國家衛計委醫改辦專門組織召開了「藥房託管相關情況研討會」,8個省市的有關負責人、院長和4名專家受邀參會。「衛生部從來沒有說過支持藥房託管這件事。」吳永佩對南方週末記者稱,「但正在關注相關進展,遲早要表態。」

而醫藥商業企業的主管者——商務部,則是藥房託管的支持者,其發佈的《2012年藥品流通行業運行統計分析報告》顯示,僅2012年,參與藥房託管的醫藥企業就有29家。

藥房託管,誰受益?

無論動機如何,也不論具體細節如何變化,從最初的三九模式、到後來的南京模式,再到如今新一輪熱潮,藥房託管的一些關鍵細節都並未改變:藥房的產權仍歸屬醫院,託管醫藥企業只在具體經營上做文章;藥房原有員工的人事關系、歸屬並未改變,工資和薪酬由託管企業負責;必需保障醫院不低於託管前的藥品收益,按一定比例上繳利潤。

康美藥業的新圈地運動,在這些具體做法上也並無實質突破。但在康美的公告中,對一些關鍵細節並未明示:比如,是否需要上繳利潤給託管醫院及上繳比例是多少,是否需要承擔藥房職工的薪酬發放等。

在以往的三九模式和南京模式中,參與託管的企業均需向醫院繳納一定比例的託管費(以房租、管理費、質量保證金等名義收取),例如在南京模式中,醫藥商業企業需將銷售收入的30%-40%上繳醫院。

表面看,醫藥企業與擁有壟斷權的公立醫院簽署的似乎是一個不平等條約,僅就經濟利益而言,醫院是「保賺不賠」的獲益方。

曾將藥房託管的青海紅十字醫院院長張建青在向媒體介紹其藥房託管經驗時稱:3個月的藥品收入將近一千萬元,這給了醫院充足的現金流。藥房的人員工資和房屋水電均由企業承擔,藥品的失效報廢等風險也轉移到企業身上,「醫院藥房因此由虧損變成了盈利」。

對於地方政府而言,這也是一筆划算的買賣,除去醫改政績不談,藥房託管可以減少財政支出和對公立醫院的投入也是地方政府熱衷推進的原因之一,有些地方的託管甚至還可以增加政府收入。

在南京藥房託管方案中,參與託管的醫藥企業被要求承諾在現行價格基礎上將採購成本平均值從75%降至45%,其中10%直接讓利於患者,10%設立「南京市貧困患者救助基金」,交由政府「藥房託管綜合管理辦公室」統一管理。

因而,在各地藥房託管的熱潮中,多見地方政府積極的身影。2003年的南京模式中,藥房託管改革直接由紀委牽頭;本次康美藥業和通化45家醫院的合作協議,則是直接和通化市人民政府簽署。

看似不合算的醫藥企業,在這場藥房託管盛宴中,除了收穫壟斷渠道,控制終端等「中長期」目標外,也不可能長期放棄現實盈利。既要支付醫院不低於託管前的藥費收入,又要滿足政府政績讓利於民,參與託管的企業的利潤從何而來?

在託管方案最初的設計中,減少中間環節,壓低公關費用,節約物流成本等被當作「壟斷渠道」者的利潤之源。「實事求是地講,降低經營成本也是可能盈利的。」北京安貞醫院副院長周生來認為,一個醫藥企業,壟斷幾十家醫院的藥品供應,規模上來,成本就降低了。

「三九集團肯定是賺了錢的。」吳永佩稱,其採用的卻是另外一些「賺錢的手法」。

據吳永佩的調查,在藥房託管後的實際運作中,三九集團為節約成本,獲得利潤,儘可能節約支出。將藥房處方審核的功能取消掉了,還不允許藥師人員出去交流學習。藥房就剩下一個發藥的功能。企業為了提高利潤,更多銷售自己企業生產的藥品,而且進便宜藥(同一個通用名藥品,由不同廠家生產,成本質量不同,價格不同,但賣給消費者都是相同的價格),藥品質量無法保障,缺藥很多,最後醫院看苗頭不對,只能收回。

另外一些帶著美好想法的企業,則在現實中敗下陣來。在南京的藥房託管試驗中,部分託管企業除了支付零售收入總額36%-45%左右的費用外,還承擔藥房人員薪資福利以及藥房的固定費用開支;租用藥房的房屋及設施,支付租金。2005年起,陸續有託管方因為虧損陸續退出託管,逐漸轉變為配送關係。

吳永佩認為,所謂的「藥房託管」改革,如果為了「錢」和「政績」,反而損害患者權益,不符合「醫改」方向。

難以實現的公益目標

以探索「醫藥分家」之名進行的藥房託管改革,打出的社會公益目標是切斷醫生和藥商之間的腐敗通道,有效降低患者醫藥費用。

官方提供的一系列數字都證明了這兩個目標的達成。根據陳天明、張文鳴主編的《南京衛生改革與發展報告》提供的數字,據不完全統計,至2007年上半年,二級以下藥房託管的醫療機構藥品銷售5.98億元,直接從處方上讓利群眾3134.9萬元。

此外,其認為醫藥經營企業與醫院的利益關係儘管依然存在,但由於與醫生的利益聯繫切斷了,因而醫藥代表到醫院活動的現象不見了。

湖北鄂州提供的官方數字則是:在湖北鄂州,相關醫院實施藥房託管後,在原先藥價基礎上通過讓利方式使患者藥品費用降低5%,實施託管10個月內即直接從處方上讓利患者近300萬元,藥品費用總水平也因大處方和高價藥的使用減少而明顯降低,藥品費用佔比從實施前同期的平均47%下降4個百分點至43%。

在這些數字的背後,隱藏著怎樣的現實?

《中國醫藥導報》曾對南京藥房託管試驗進行調查,揭開了數字背後的秘密。南京市某託管了幾家醫院藥房的醫藥商業企業負責人向其記者介紹,是否降低患者負擔,政府部門主要是考察藥費是否降低,參考的指標是「藥佔比」,就是藥費佔全部就醫費用的比例。既要降低「藥佔比」,又要做大銷售額,怎麼辦?只好讓患者多做其他的化驗、檢查。為了這個目的,有的醫院還派專人監督臨床醫生,督促他們給病人開化驗單、檢查報告。

南京建鄴醫院的一位醫生則對記者說,這些指標其實並不能說明託管的效果,「上有政策,下有對策,降低單張處方值還不容易?拆處方不就行了?比如,原來一張處方單上開四種藥,價格共40元錢,現在我把藥開在兩張處方單上,處方值就下來了,但藥品總價格沒有變」。

廣東省衛計委副主任廖新波認為,藥房託管表面上切斷了藥品與醫院的關係,但實際上醫生處方與藥品銷售的利益鏈並沒有因為藥房的託管而消失,原來怎麼樣現在還是怎麼樣。因為醫院要與醫藥公司分成,在政府投入基本沒增加的前提下,醫院為了保持至少達到藥房託管之前的藥品收入,保障醫院正常的運轉秩序,反倒會更加趨利。

即便把藥房託管出去,購藥行為還是受醫生的處方權指揮,「只有多開藥,多開貴藥,從藥品數量和單價上共同提高,才能達到加成總利潤的提高,進而給醫院的分成才會水漲船高,醫藥公司也是喜聞樂見的,因為他的利潤也高了」。

在如此邏輯下,醫藥企業和醫院結成利益同盟,最終由患者和醫保埋單。「說藥房託管是探索醫藥分開,實際是在偷換概念。」吳永佩稱,國家醫改政策中提出的「醫藥分開」,實際上是指將醫藥企業藥品購銷合同中,利益與醫院醫務人員行為之間的分開,而不是要把醫和藥分開。

據吳永佩介紹,在歐美等西方國家,醫院往往不設藥房,80%的藥品銷售由社會零售藥店完成,有其特殊背景和歷史成因。這些國家社區醫療很發達,承擔了常見病、慢性病、疾病恢復期的診療任務,普通疾病患者的醫療需求一般可在社區醫療機構解決,醫院門診量不大。另外,這些國家社會零售藥店很發達,不但數量多,規模也很大(多為連鎖店),而且從業人員業務素質高,持有執照的註冊藥師直接對患者用藥履行責任。

「這些條件在中國尚不具備。」吳永佩稱,在社區醫療服務尚不發達,藥品經營企業技術較弱,藥品分類管理尚不完善,醫院門診量還很大的情況下,硬性把門診藥房從醫院分離出去,會產生更多負面問題。

其在對部分託管醫院的調查中發現,為了實現盈利目的,一些託管後的醫院藥房,部分進口藥、合資藥、品牌藥已經被淘汰,取而代之的是一些沒有在醫院公開招標藥品目錄內的品種,甚至是一些缺乏市場競爭力的小藥廠的產品。

將藥房託管給企業,用藥合理不合理,誰來管?誰來監管醫院藥品的質量好壞?誰來防止用藥錯誤?誰來承擔醫療事故?「這些都已是以往藥房託管中顯露出的現實問題。」吳永佩稱。

託管給誰,誰說了算

廣東省衛計委副主任廖新波認為,此輪藥房託管重新興起,和2009年新醫改後一系列政策帶來的利益變動有關,「在藥品零差率改革背景下,醫院為甩掉藥房成本包袱,降低運行成本而有了參與意願。」

廖新波所稱的藥品零差率改革,是本輪醫改中被官方強力推進的改革措施,即要求公立醫院以採購價銷售藥品,取消原來政策允許的15%藥品加成比例。在1980年代後期開始的公立醫院改革中,這個政策被用來彌補公共財政投入的不足,成為醫院資金來源的主要途徑,俗稱「以藥養醫」。

目前,「藥品零差率」的改革已在全國基層醫療機構覆蓋,並自2013年開始在縣級公立醫院推廣,影響醫療機構近95萬家。

取消藥品加成,意味著醫院近一半的收入來源被切斷。在原本的方案設計中,這個虧空將由醫療服務收費的提高和財政補助的增加解決。但具體執行時,因地方財力不同,改革醫院各異,有的省市地區不願意拿錢,補償機制不到位,醫院藥房從創收源變成成本源。

「一些地方為了甩包袱,就將藥房託管給企業,由企業來投入,承擔藥劑科的成本開支。」吳永佩說,所以此輪藥房託管中,醫院院長的積極性相比之前略高。

那麼,哪些企業又能在此輪藥房託管競爭中勝出?

「藥房託管的本質,就是政府及公立醫院拿權力換取金錢,企業拿金錢換取獨家供貨權。」中國醫藥企業管理協會副會長牛正干對南方週末記者稱。

康美藥業之所以在通化和普寧勢如破竹,或與其過往積累的政府資源密切相關。其合作的主要對象之一——吉林省通化市,為著名的中藥之都,而以中藥為核心產業的康美藥業早就在此有業務開展。

早在2009年,康美藥業與集安新開河重組的合作簽約儀式上,就有多位吉林省和通化市的領導參加。2012年,康美藥業吉林人參產業園也在通化落成。

一位不願具名的醫藥企業人士對南方週末記者稱,吉林通化堪稱「藥都」,薈萃了一大批實力雄厚的製藥企業,比如修正藥業、通化東寶、通化萬通藥業等,但偏偏該市的45家公立醫院的藥房交給了「外地人」康美藥業。「在地方保護嚴重的醫藥行業,如果沒有過硬的政府關係,很難跨過這批地頭蛇。」

一位不願具名的通化市「被藥房託管」的醫院藥劑科主任對南方週末記者稱,通化市的藥房託管全部是直接和市政府談的,沒有徵求過醫院和藥劑科的意見,從來沒有上面的人到醫院就相關問題作出解釋和說明,目前在醫院層面還沒有任何進展,「我們和你們知道的一樣多」。

這位藥劑科主任稱,目前藥劑科的工作人員對藥房託管改革「比較擔憂」,因為都知道在別的地方也搞過,都不成功,「藥劑科人員薪酬待遇怎麼弄,能不能保證藥品質量和按時供應,是不是真能降低醫藥費用,這些都是疑問」。

在通化,除了公立醫院藥房,康美的業務還延伸到公立醫院產權改革。2013年11月和2014年1月,康美分別與該市下轄的梅河口市和通化縣簽訂合作協議,整體收購通化縣人民醫院、通化縣中醫院、梅河口市婦幼保健院、梅河口市友誼醫院及梅河口市中醫院等5家醫院。

除了通化市,另外與康美簽訂了合作協議的10家醫院,均在康美總部所在地廣東省普寧市。

就此次藥品託管改革的有關問題,南方週末記者多次聯絡康美藥業負責人表達採訪意願,康美藥業股份有限公司負責宣傳的段女士稱,公司負責藥房託管事務的李姓副總目前正在東北出差,聯絡其未回覆,公司目前尚不能對「是否進行過招標程序」等問題做出回應。

而在另外一些藥房託管案例中,大部分是通過招標方式確定參與託管的企業。例如南京模式、鄂州模式等。雖名為公開招標,但能獲得壟斷經營權的也大多為「政府信任」的企業。在南京藥房託管中,80%以上的業務由國有上市公司南京醫藥壟斷。

事實上,在各地推行的藥房託管實踐中也不乏藥商的抵制。曾參與藥房託管改革的台州市中醫院院長李秋根在接受媒體採訪時曾稱,改革的阻力「不是一般大」,藥商們私下聯合,集體不參加醫院的投標,連續導致兩次投標「流產」,一些醫藥代表甚至給醫院的每位中層及骨幹醫生都寄了快件,意圖煽動他們反對藥房託管。「當時幾十封快件堆在醫院的傳達室中」。

2014年3月4日,牛正干向南方週末記者透露,部分醫藥界全國人大代表在3月3日聯名提議,叫停以行政權力配置資源的藥房託管,歸還醫療機構採購藥品的自主權。

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