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如果市場能為醫生定價,醫院就可以不再全靠藥品供養 解放醫生

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一個體制內聲譽正隆的名醫,和一個在全國最有名的醫院工作的年輕醫生,在制度與社會環境變化的當下,同時選擇離開公立醫院,為尚在半途的醫改闖出另一條縫。

醫生自由執業,是醫改至關重要的一環。只有從體制中解放醫生,讓他們自由流動與充分競爭,才能真正讓市場來為醫生定價,讓好醫生為醫院帶來高價值,從而改變醫院靠藥品供養的畸形現狀,最終從根本上改變醫患關係。

當一些探索者勇敢走出醫院,卻發現能否繼續走下去,依然有賴於體制內的變革——如果不能納入醫保範疇,如果公立醫院不接受他們開出的轉診單,他們就不會有多少病人。

2012年所謂「世界末日」這一天,上海東方醫院知名血管外科醫生張強,和北京協和醫院腎外科醫生朱岩,都選擇離開他們棲身多年的公立醫療系統。

一個告別自己業已積累二十年的體制內聲譽,一個告別有百年歷史的中國一流醫院,他們的選擇,在公立醫院依舊是醫療市場絕對主流、無數人打破頭擠入體制內的今天,成為一種罕見的標誌性事件。

張強和朱岩選擇了兩種完全不同的方向,一個瞄準醫療市場金字塔的頂端,進入外資背景的私立高端醫療機構;一個走向塔基,按國外的家庭醫生模式創建社區診所。有趣的是,他們都選擇了提供相對高端的服務,因為這裡管制最少。

無論何種路徑,他們想擁抱的都是一個自由醫生的職業尊嚴。

他們的個人選擇,為尚在半途的中國醫改闖開了另一條縫隙——醫生自由執業,是醫改至關重要的一環。讓醫生從體制中走出來,才能讓市場真正為醫生定價,也才有可能讓醫院不再全靠藥品供養,從而讓醫生回歸為醫生,從根本上改變醫患關係。

所謂自由執業,就是醫生不再僅僅受僱於一家醫療機構,而可以在多個醫療平台之間自主選擇執業地點。目前衛生部的規定在幾經放寬之後,依然尚未批准完全自由執業,而是限定醫生在得到第一家執業點的允許後,最多在三家執業點工作。

「從單位人,到社會人」

2012年的最後一天,張強一大早趕到上海東方醫院特需門診部,辦理了最後的離職手續,年終獎和12月的工資都沒打算要。

47歲的上海同濟大學附屬東方醫院血管外科主任張強,決定脫離體制,成為一名自由的醫生,用他自己的話說,「在海裡泡了20年,終於上岸了」。

在體制內工作了20年,張強稱得上功成名就。他的專長是治療下肢靜脈曲張,是國內第一個把腹腔鏡技術應用到血管外科的醫生,東方醫院的血管外科在他任主任期間全國知名,患者絡繹不絕。體制內的各種榮譽,他也都享受過:五四勞動獎章,各種協會頭銜,專業雜誌編委。

正因為成功,他的出走顯得很「另類」。

自1990年代後期,社會資本逐漸進入醫療領域以來,也有少部分醫生離開體制,但大部分是退休的、在原單位「待得不好」的、想賺大錢的,或者難於找到工作的新畢業生。像張強一樣年富力強的「體制受益者」離開的,鳳毛麟角。

「已經觀望了半年,只是需要一個導火索。」張強告訴南方週末記者,他把這稱為是一次「自我重新探索」。他在東方醫院曾經努力探索特需門診,也就是高端服務,掛號費300元,患者享受高質量服務,預約看病,至少半小時的問診時間,甚至在做手術時可以點自己喜歡的音樂。

這是張強理想的工作方式,「最好手術後還能來杯咖啡」。

然而,在公立醫院的平台上,發展特需醫療瓶頸頗多。

首先是政府統一定價,很難高收費,先進的技術和好材料不能用。公立醫院的就醫環境也使特需大打折扣,「只是病房好一點,護士漂亮一點,推到手術室,一樣要排隊」。而他想改進醫療質量而推出的當日手術理念,也受限於公立醫院緊張的病床和手術室而難以實現。

最根本的是,特需醫療和公立醫院的公益性天然存在矛盾,特需發展到一定程度,會佔用普通患者的就醫資源。

「公立醫院無法滿足高質量的醫療需求。」張強早已意識到這些問題,市場上漸漸傳出的特需門診會從公立醫院剝離的消息更堅定了他的決心,「晚走不如早走」。

這種圈內人看來非常冒險的選擇,張強本人並不糾結。1992年剛從醫學院畢業時,他就已面臨過類似的選擇:當時,全套引入美國辦醫理念的浙江邵逸夫醫院剛剛籌辦,美方院長寫了一封信給他,期待他能參與創辦邵逸夫醫院的血管外科平台。這位當時浙江省唯一的血管外科碩士,已經拿到浙江一所著名三甲醫院的工作機會,卻不顧全家人反對,去了邵逸夫醫院,只因為「聽說美國先進。很好奇,還會去香港培訓,我很喜歡」。

在那個中國醫院還是綠油漆的年代,邵逸夫醫院被中方認為「像賓館,哪像醫院」,「老外們在大廳裡放盆景,椅子全是沙發」。

對張強來說更重要的是,那些本來只存在於想像中的醫療理念一下子鋪展在眼前,他第一次接觸了可以電動的病床,第一次看到氧氣管不用塞在鼻子裡,第一次知道要用簾子把病人隔開尊重隱私權,第一次看見美國人用筆記本電腦,用互聯網查資料——張強因此成為浙江省第4000個互聯網用戶,很早便用互聯網查閱國外免費的醫學文獻。

也是在這裡,張強學習了腹腔鏡技術,掌握他日後行醫的殺手鐧。

這種遠遠超前的眼界,奠定了他日後的興趣和所有選擇的取向。而他的自由能成為現實,還與一系列制度和市場環境的變化有關。

1949年以來,公立醫院一直佔據著中國醫療市場的主流,也在很長時間裡一直是醫生們唯一的「棲身之所」。在1990年代後期民營醫院大量出現後,出現了許多「醫生走穴」的狀況,曾一度備受社會抨擊。1999年,執業醫師法出台,醫生多點執業被明文禁止。

直到2009年,衛生部出台《關於醫師多點執業有關問題的通知》,允許醫生在不超過三個醫療機構多點執業。

不過,雖然制度允許了,但現實卻依然是無法打破的一塊堅冰。多位受訪醫生向南方週末記者表示,沒有哪個公立醫院院長會同意讓自己的醫生出去執業。

「公立醫院是一個封閉體系,不讓人出去,也不讓人進來。」張強說,「習慣了小農思維,你出去執業他們會擔心帶跑病人。」

於是,隨著在公立醫院探索高質量醫療的空間日益狹窄,加上上海又將成立兩個醫療中心,讓他覺得醫改的氣氛越來越好,他終於決定走出來,「從單位人,變成社會人」。

2012年12月12日12點整,張強正式確定了他的第一執業點:上海沃德醫療中心,這是一個外資背景的醫療平台。在這裡,他將名片上的「張主任」改成「smile醫生」,辦公室擺著家人的照片,病人送的超人肖像畫掛在牆上,一盒鮮豔的紅玫瑰擺在茶桌的一角。

幾乎同時,年輕的朱岩也選擇像張強一樣出走體制內。

「協和的醫生都非常嚴謹,有奉獻精神,在目前的體制下,勢必收入非常低,年輕醫生根本買不起房子,更不用說結婚生子養老人啦。」朱岩今年32歲,山東大學醫學院畢業後即進入大名鼎鼎的北京協和醫院,但九年之後,醫生的尊嚴感卻一點點幻滅。作為腎內科主治醫師,朱岩在協和醫院的掛號費僅僅5元,每月工資獎金加起來稅後七八千。這樣的工資現狀在北京生活並不容易,醫生要不甘於清貧,要不就收紅包、拿回扣。

而且,這個龐大體系裡淤積著大量醫生——協和醫院婦產科醫生龔曉明曾對媒體說,協和醫院婦產科正高職稱有30位,副高職稱的也有三十多位——從上到下一層層排下來,資歷越淺的醫生機會越少。

在這個體系裡,獲得認可的一個重要指標是科研論文發表的數量,這也讓更注重臨床技能的朱岩並不喜歡。

「我身邊的醫生,一半以上動過走的心思,」朱岩告訴南方週末記者,「協和醫院很重視年輕醫生的培養,也一直在努力改善年輕醫生的收入,但體製出了問題。」2011年,僅協和醫院內科的住院醫師就有十餘人辭職,有的出國行醫,有的去了大型醫藥公司,有的回老家繼續當醫生。而朱岩自己,在2012年和幾個朋友一拍即合後,離開國內最好的醫學平台協和,辭職創業,打算走一段「很長的黑暗路」。

有趣的是,新的信息技術出現,無論對張強還是朱岩來說,都是一個福音。比如,微博的出現,使得醫生無論在哪裡都能被「粉絲」找到。10年前張強從邵逸夫醫院離職到另一家醫院時,深深感受到的痛苦是,病人沒有渠道知道你去了哪裡,最初一個月他連一個病人都沒有。而如今,他不僅在微博上發了公告,收穫許多轉發與評論,而且他一直參與的網絡診療平台「好大夫」網站,也在他加盟沃德後首次把私立醫院納入網站關注範疇。

對朱岩來說,微博也是一個推廣平台。他的新浪微博名是「回到明朝當醫生」,他說明朝只是一種虛指,代表理想世界,在那裡可以做一名有尊嚴的醫生,重建醫者與患者之間古老的信任。


兩條道路

同樣離開體制,張強和朱岩卻選擇了兩種完全不同的方向,一個走向醫療市場金字塔頂端——私立高端醫療,一個走向塔基——社區連鎖診所。

張強看好高端醫療市場,他認為市場需求有層次,醫療服務就應該有差異。他對未來職業的規劃也是立體的,計劃分三步走:先簽約一個高端私立醫療機構。再簽一個公立醫院,借助其大型醫療設備,建一個靜脈血栓學科的培養基地,也可給普通病人看診,履行醫生的公益價值。此外還會再簽約一個國際化的醫療機構,組建醫療團隊。

沃德是張強簽約的第一家機構。這家成立於2009年的外資高端醫療中心,意在打造一個醫療資源整合平台,提供行政、護士、設備,而各類優秀醫生則在這個平台上貢獻他們的醫術,但不隸屬於這個平台。上海沃德醫療有限公司董事長助理方瑞敏說,「不組劇團,只搭舞台。」

張強和沃德的合作,並非傳統的僱傭關係。他在沃德幾乎不拿底薪,而是按照歐美的一般標準,和沃德按一定比例分成。「如果拿個百萬年薪,我就又成了它的僱員,又要受制於它的指標壓力。」而分成制,除了相應承擔風險之外,所有的社會保險、公積金等,都由張強自己繳納,他戲稱,「自由的代價是很高的」。

在沃德醫療中心,醫生是一切的核心。每個樓層都設有行政總監,專門為醫生協調各種事務。一台手術確定後,沃德要為醫生提供手術室,護士、麻醉師也要配套。在這裡,診療費遠高於公立醫院,達到次均1600-1800元,醫生與醫院都無需再靠藥品回扣「養」——據方瑞敏介紹,沃德的藥佔比(藥物佔醫院收入的比重)不到10%,而公立醫院通常高達50%左右。

有一個下肢靜脈曲張的菲律賓女病人,當張強還在公立醫院時為其做了一條腿的手術,另外一條腿則在私立醫院完成。兩相對比,看出區別:公立醫院的手術室很冷,病人下半身暴露,男性醫生與護士進進出出,術後住院兩三天;而在私立醫院,雖然價格貴了一倍,但一切都很安心,手術日期確定,護士先開好空調,麻醉師提前和病人交流15分鐘,術後幾個小時就可以下地走路。

不僅病人,醫生也獲得了尊嚴感。「以前在公立醫院當主任,大量的醫藥代表來巴結,很多病人求著你,那種體制帶來的權力感很醉人,但自由的感覺更好。」張強說,「世界比原來的圈子更大了,我的出診和手術流程,都是精益管理專家的朋友幫我設計的,幾點出診,怎麼跳台,非常科學。」

不過,在朱岩看來,專科路線更適合那些功成名就的「名醫」,而像他一樣的年輕人,還要尋找新的道路。

朱岩的創業夥伴,都是三十出頭,有良好教育背景和多年三甲公立醫院從業經驗但又不甘於在體制內熬日子的年輕人。反覆商討後,他們決定深入社區,提供高品質的家庭醫生服務。

「強基層」是過去三年新醫改的重中之重,但儘管政府向基層醫療機構投入大量資源,卻依然因種種原因而沒有多少好醫生願意去基層,導致基層醫療機構診療水平參差不齊,難以得到患者的認同和信任,成為醫療市場最底層最大的難題。

朱岩們正是瞄準了這個困局中的機會,試圖建立一個值得信賴的社區醫療平台,推廣家庭醫生理念。他給診所取名卓正,是希望醫療服務卓越,為人做事正直。

三個合作者之一的王志遠曾在花旗環球金融和摩根大通的投資銀行部門工作多年,為卓正找來了河山資本做天使投資人。朱岩並未透露具體的投資額,但其稱資金不會是壓力。「我們都認同這是一個長久的事業而不是買賣,不會為了賺錢而降低服務標準,這點雙方都有共識和契約保障。」

經過八個月籌備期,2012年12月,首批三家社區診所在深圳開門迎客,第四家正在籌備中。選擇深圳,是因為這裡行政效率相對高,且離香港近,患者更易接受新的就醫模式。包括朱岩在內,卓正目前有五名醫生,三家診所均開在深圳比較高檔的商業區或社區,診療收費參考香港模式,每次380元,包括診療費、三天的常用藥物和基本的化驗。

不過,運行近一個月以來,形勢並不樂觀——每天兩三個人的就診量顯示,建立口碑尚需時日。朱岩說,「雖然做了最壞的準備,困難依舊比想像的多。」

比如,問題之一是,轉診渠道的建立困難重重:目前公立醫院在設備、專科診療等方面依舊享有社區診所不具備的優勢,必須要在醫療市場上建立從社區診所到大型醫院之間的轉診渠道。

另一個問題則是無法接入醫保體系。診所定位是收入較高人群,他們往往繳納社保,在公立醫院看病不用掏錢,在診所卻得全部自費。

無論張強還是朱岩,他們都認為個體探索的最大風險來自政策的不明朗,「不知道我們這個方式政府會不會持續支持」。

萌芽的力量

在醫生仍基本留守體制內的背景下,張強和朱岩等人的逆向流動,會給既有體制帶來多大觸動?

「很多醫生在觀望,有好的平台可能就會離開。」張強的前同事、上海東方醫院微創外科主任胡海告訴南方週末記者,若有更多的平台和機會,體制內也不是鐵板一塊。他舉例說,上海正在建設中的國際醫療中心,已讓很多體制內的醫生躍躍欲試。

隨著新醫改的推進,社會資本投資醫療日趨開放,使更多比1990年代民營醫院品質更高的醫療機構開始出現,為出走體制的醫生提供了更多可選擇的平台。

「我們的探索若能成功,將給體制內的人走出來的信心。」朱岩說,這就撕開了一條縫,新的體系生成,會倒逼舊有體系改變。

不過,早在2010年就已離開公立體系到民營昆明同仁醫院就醫的周樂今醫生卻並不那麼樂觀。曾經以80萬年薪力邀他加盟的這家民營醫院,在管理層幾經變化後,和周樂今理念不容,合同期未滿就將其辭退。2012年12月14日,他和昆明同仁醫院的官司剛剛二審勝訴。

「雖然從戰略角度看,民營醫院一定會越來越多,但目前90%的本土民營醫院管理方式還是很落後的,好平台還是不多。」周樂今說。

除此之外,依舊偏向公立醫院的既有政策體系,使體制內外落差巨大,不僅不能幫助醫生走出來,反而處處形成束縛。比如,在社會資源、學術資源、研究資源多被體制內「壟斷」的背景下,出走成本極高。

「用身份保障換執業自由,多數人不敢『冒險』。」多年跟蹤醫改的中國社科院經濟研究所研究員朱恆鵬說。他舉了一個案例說明整個體制對自由執業權的束縛。

2009年,昆明曾在全國率先開展醫師多點執業,時任云南省第二人民醫院副院長兼心內科主任的李易,帶領二十多位醫務人員以「社會人」的身份在多家醫院自由執業。但現在這個團隊卻逐漸回歸公立醫院了,體制束縛是很大原因——教學、科研資源集中在公立醫院;更關鍵的是,能否獲得這些資源並不取決於你是否有能力,而是取決於你的「公家人」身份。自由執業的醫生評不了職稱,當不了研究生導師,更為要命的是,退休後能夠拿到的養老金明顯低於擁有國有事業編制身份的醫生,儘管前者繳納的養老保險並不低於後者。

不過,生性樂觀的張強把這些看得很淡:「國內的學術機構排斥你,可以到國外更好的學術期刊發表論文,像李娜一樣!」

不過張強也有對市場成熟度的兩個擔憂。一是國內的保險市場尚不發達,而這是醫生自由執業的一個重要前提,一方面提供埋單者,降低患者負擔,另一方面也提供對醫療機構的第三方監督。

另一個懸在自由執業頭上的風險則是醫患矛盾的處理機制。當醫生和醫療機構的關係不再是僱傭關係時,醫療風險如何承擔?「在國外,有專門的責任險可以購買,而國內尚不成熟」,如何在醫生、醫療機構、保險和患者之間建立更有效的信任與制約,仍是自由執業面臨的一道難題。

「並不是每個人都有張強醫生的樂觀和自信。」周樂今說,若想真正實現自由執業,不對舊體制動刀很難取得實質成功。雖然很謹慎,但已經走出體制的周樂今依然很讚賞張強與朱岩,「雖然目前還是萌芽,慢慢不失為一種力量」。

如果 市場 能為 醫生 定價 醫院 可以 不再 全靠 藥品 供養 解放
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