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北京試點變形記

http://magazine.caixin.cn/2011-12-23/100341796_all.html

 在安徽模式加速推向全國之際,北京市的藥品採購成為眾矢之的。

  11月中旬,央視報導披露,河南採購價為0.67元2毫升的克林黴素磷酸,北京採購價為11元。在就此類現象接受央視採訪時,國務院醫改辦批評北京在實施基本藥物制度上「落後」,指其沒有「嚴格按照新機制完成基本藥物採購工作」。

  國務院醫改辦負責人稱,今年以來,各地基本藥物採購工作進度明顯加快,截至10月底,全國超過三分之二的省(區、市)按新機製出台了採購文件,但還有包括北京在內的九個省(區、市)未嚴格按照新機制採購或未出台文件。

  國務院醫改辦所言「新機制」,指的就是安徽模式。

  為什麼北京推行安徽模式落後了?在回答這一問題時,北京市頗覺委屈。北京市衛生局一位官員對財新《新世紀》記者說,事實上,北京不是落後,而是曾經走在前面。安徽模式的核心是「零差價」,這個思路早在2006年就由衛生部推動進行首批試點,而北京恰是首批試點之一。

  不為人知的是,試點四年之後,北京市衛生局於2010年初悄然放棄這個模式。其後,社區「零差價」常用藥擴至700多種,實際加價銷售的非基本藥物品種規格多達1萬多種,幾乎是其他省份的10倍;在藥物使用和招標制度上,北京市也繞開了國務院力推的安徽方案。

  這是為什麼?

北京先行

  2006年12月25日起,北京市在全市18個區縣的2600個社區衛生服務中心站推行社區醫療機構「零差價」配送制度。

  其具體做法是,社區衛生服務中心僅供應312種藥物,全部實行「零差價」、統一採購、統一配送;因藥品收入損失,中心站到政府領取15%的銷售提成;同時配套財政「收支兩條線」管理改革。

  對比可知,北京市這套做法,與當前安徽模式奉行的基本藥物制度十分接近。

  以北京市王四營鄉社區衛生服務中心為例。2006年12月,該中心簽署了一份藥品使用「零差價」協議,其內容是社區僅使用312種「零差價」基本藥品。現有近1000種藥品馬上下架,退給供應廠商,換成規定的312種藥品。

  2006年前,無須政府過多投入,社區衛生服務中心可憑藥費收入維持運營。根據規定,衛生院的藥品銷售不受二、三級醫院加價率15%的制約,只要零售價格不超過國家規定的最高限價即可。其中的差價可歸社區衛生服務中心所有。

  一些社區衛生院相關人士透露,社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的藥品進銷差價約為80%-100%。如王四營鄉社區衛生服務中心,該中心有26位醫務人員,一個月所有收入四五十萬元,其中85%收入來自藥品進銷差價。每月政府財政投入僅八九萬元。

  成為試點後,針對藥價下降導致的收入損失,北京市實行三種補償模式:

  其一為「完全收支兩條線」模式,即所有收入上繳財政,而人員經費、公用定額、專項經費和公共衛生補貼等開支由財政全額另行支付;

  其二為財政部分返還模式,亦被稱為「名義收支兩條線」模式,即僅返還醫療收入高於去年收入的部分,業界解釋為「基本上是把收上來的錢再發回去」;

  其三為政府購買服務模式,機構的人員配備和運行成本自行解決,但可按服務人口數享受藥品零差率銷售補貼和公共衛生補貼(2007年按照服務人口人均20元標準執行)。

  為保證人員收入的穩定,王四營鄉社區衛生服務中心選擇了第一種模式。這與安徽模式最為接近。

難以為繼

  但是,始料未及的是,實施基本藥物制度後近一個月,北京市社區衛生服務中心的用藥便出現極度短缺。

  「基本藥物是統一配送,當時因藥品供應不全,群眾踢門、罵社區衛生中心的場面很常見。」一社區衛生中心主任告訴財新《新世紀》記者。

  2007年上半年,大部分北京市社區衛生服務中心門診量下降。即便加大在社區衛生服務中心購買基本藥物的報銷額度,也留不住病人。

  病人流失主要與藥品短缺有關。北京醫療機構藥品集中招標採購中心副主任張毅表示,藥品降價以後,很多藥品的利潤都壓到非常小的空間,出現了部分企業不願供貨的情況。

  其中,「零差價」銷售的藥品總是斷貨缺貨,主要集中在老年人用藥,如降壓藥和治療糖尿病藥品。臨床藥品選擇餘地變小,有些病人長期使用的品種如 芬必得、格華止等不在藥品目錄中;有些藥物如糖適平、壓氏達、消渴丸、腰痛寧和三代頭孢類藥品等限級使用,在大醫院使用可以報銷,在社區衛生服務中心 (站)醫保則不予報銷。對口支援社區的大醫院的專家開藥後,病人因用藥問題不得不奔波於大醫院和社區醫療機構之間。

  更有部分患者反映,「零差價」目錄中的部分藥品價格,比他們過去常用的一些藥物高許多,但是療效卻低於原來這些常用藥。

  不少社區醫療機構的病人往大醫院返流。如亞運村社區衛生服務中心及其所屬社區衛生服務站,2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20%,而附近的中日友好醫院1至5月門診量卻同比上升了30%。

  2010年上半年,北京市大山子附近的一家社區衛生服務中心因無病人上門,幾近倒閉。一些社區基層醫療機構萌生了退出基本藥物制度體系的念頭。

  為了彌補「零差價」帶來的收入損失,北京市政府大手筆進行財政投入「養人」,效果卻也不好。

  方莊社區衛生服務中心吳主任對財新《新世紀》記者透露,因績效工資有定額,例如一個醫生一年收入6萬元左右,現在的考核方式根本拉不開差距,幹得多的和幹得少的一年差距不到1萬元;且績效工資年底突擊發放,差距更不敢拉開,實際工作很難做。

  一社區衛生服務中心主任坦承留不住人:「優秀的骨幹醫生走了不少,到二三級醫院去。」

重走回頭路

  逐漸地,北京市基本藥物制度政策開始發生變化。當初政策規定的社區衛生服務中心只能使用312種藥物,在三年內,品種和種類慢慢增多。

  2007年上半年,王四營鄉社區衛生服務中心藥費利潤的30%,用於補償新農村合作醫療的虧損。進行試點後,補償便難以為繼。僅半年間,鄉政府新農合虧損缺口達40萬元。

  由於擔心此後缺口加大,王四營鄉政府出台文件,允許鄉社區衛生服務中心購買312種基本藥物之外的35種藥,均在5元以下,如感冒通、咳平等;並允許全部可以在進價外加15%利潤。

  儘管如此,周邊百姓還是抱怨藥品種類太少。2007年上半年,朝陽區社區衛生服務管理中心對社區衛生服務中心每月進行一次「質控結果反饋」,不滿意都集中在「藥品品種不全」上。

  針對這些情況,北京市衛生局漸漸有所調整,在藥品種類方面 「口子」越開越大。「2007年下半年,每月一次的檢查就不那麼嚴格了。」王四營鄉社區衛生服務中心主任王翠平說。

  2009年8月,國家實行基本藥物制度。北京市在國家基本藥物的基礎上,結合原來的社區用藥目錄,制定出519個品種的「市基本藥物目錄」。此時非基本藥物在社區服務中心的使用依舊有政策限制,約控制在20%之內。

  至2010年,王四營社區衛生服務中心的使用藥品種類數已達664種,其中「零差價」藥物佔比僅為63%。

  據多個社區衛生服務中心藥房人員透露,有患者先交定金,可以指定拿某種藥。據粗略估計,實際北京市社區衛生服務中心平均非基本藥物使用量達70%左右。北京市衛生局相關人士無奈地表示:「在基層醫療服務機構,完全堵死非基本藥物的口子不現實的。」

  可見,北京並非在推行安徽模式上「落後」,而是先期經歷了從試點到悄然放棄的完整過程。在一定意義上,北京的試點是一個失敗的先例。

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