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代理大洗牌,藥價仍難降藥品“兩票制”落地安徽

來源: http://www.infzm.com/content/120769

鄭州一家醫院的藥師正在藥房整理藥品。兩票制落地後,藥價並沒有因流通環節減少而降低。(視覺中國/圖)

安徽模式被寄予厚望——以藥品生產企業為抓手,徹底擠掉掛靠、走票,並大量淘汰依靠上述違規行為牟利,且威脅藥品安全的小型批發企業。

“藥價虛高的根源,並不在流通環節過多,而在於政府醫療服務價格的行政管制。”

進入11月,合肥的醫藥代理商何琳越發焦慮。七年前,眼瞅著一位親戚通過掛靠公司的方式代理廠家臨床品種,做起了醫院銷售,且經營利潤可觀,她也跟著入了行。

按照藥品管理法的規定,何琳本沒有資質參與藥品經營——只有獲得藥品經營質量管理規範(GSP)認證的企業,才可進行藥品的批發、流通和零售。但在親戚的幫助下,她成功借用到一家有證企業的票據和證照。每月繳納一定比例的“管理費”後,她的藥品銷售行為合法化了。

憑著這份工作,這個40歲不到的女子已擁有上百萬積蓄。但眼下,她卻感嘆,“好日子一去不複返啦。”

掀起波瀾的,是一項名為“兩票制”的新政。10月8日,安徽省食品藥品監督管理局等六部門聯合發文:安徽將在全國率先執行藥品采購“兩票制”,並明確自2016年11月1日起執行。

按照《安徽省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》,藥品在到達消費者之前,至多只能開兩次發票。其中,藥品生產企業到經營企業開具一次,經營企業到公立醫療機構開具一次。

這讓何琳陷入進退兩難——退出市場,多年積累起來的人脈、渠道、品種資源都將付諸東流;但若是像之前那樣,借助一二級代理公司開票,又不符合“兩票制”規定,藥品肯定無法銷售。

“減少層層加價,降低虛高藥價。”安徽省食藥監局藥化流通監管處處長米華陽表示,推行“兩票制”的目的,就是深化藥品流通領域改革,壓縮中間環節,嚴厲打擊“掛靠”“走票”等藥品購銷中的違法違規行為,保障用藥安全。

嚴查“掛靠”“走票”

“無論是生產企業、流通企業還是公立醫院,兩票制沒有一點緩沖的余地。”滁州一家藥品批發配送企業的負責人張亮告訴南方周末記者,10月12日,公司就收到了當地明光市中醫院發出的通知。文件規定,實施“兩票制”後,所有配送至醫院的藥品必須附上生產企業的發票複印件,並且不得出現藥品斷供的情況。

考慮到偏遠地區藥企的物流困難,安徽“兩票制”並沒有一刀切——經營企業將藥品銷售到偏遠山區的基層公立醫療機構,允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票,以保障基層藥品有效供應。

“從食藥監總局來講,我們堅定不移地支持兩票制。在今後的監管中,我們也會按照兩票制的要求履行監管。”在10月29日的一場醫藥企業家年會上,國家食藥監總局副局長吳湞的表述,透露出一個信號:食藥監部門牽頭落實“兩票制”的安徽模式,可能被複制並推廣。

安徽食藥監部門的核心任務,是將“兩票制”納入飛行檢查和日常督查中,對違反藥品管理相關規定的行為,依法進行查處。

安徽模式也被寄予厚望——以藥品生產企業為抓手,徹底擠掉掛靠、走票,並大量淘汰依靠上述違規行為牟利,且威脅藥品安全的小型批發企業。

目前,國內藥品市場不到2萬億元規模,卻有1.2萬家批發企業。其中,80%的銷量集中在前100家,剩余的企業年平均銷量只有兩三千萬元。“批發企業的利潤率為1%,如果管理稍有放松,那就得虧。”但吳湞卻發現,這些企業不僅活著,而且活得“很瀟灑”。

在業內,這是一個公開的秘密。張亮透露,在安徽全省四百多家藥品經營企業中,不少小企業就以掛靠、過票為生,“這並不是個別現象。”

明知違法,但在收取“管理費”後,提供掛靠的經營企業對代理商幾乎毫無約束,甚至連代理商買賣的藥品都不聞不問。假藥由此流入正規渠道。

杭州市中級人民法院的一份二審刑事裁定書顯示,2011年,業務員王中軍掛靠在浙江九欣醫藥下開始藥品經營,每年按藥品銷售總額的3%,向九欣醫藥交納管理費,對方則提供藥品所需的資質證明、購銷憑證,甚至還專門為其設立了“普藥一部”。

“普藥一部”成立後,王中軍聯系購銷渠道,以九欣醫藥的名義,向多家制藥企業購進藥品,並銷售給杭州各大藥房,從中賺取差價。

在得知王中軍采用該方法經營藥品後,陳俊等人和王中軍商定,通過“普藥一部”,以王中軍的名義,采用上述同樣的方式經營藥品,獲利後再與王中軍結算。

從2011年5月至2012年8月案發,王中軍等人通過“普藥一部”銷售的藥品金額累計達四百六十多萬元,尚未銷售的庫存藥品貨值金額累計達三十余萬元。其中,利用掛靠經營違法購進的“呋麻滴鼻液”,經過深加工,可提取麻黃堿煉制冰毒。

流通企業大洗牌

統計數據顯示,安徽全省縣級以上的公立醫院多達728家。全省同時執行“兩票制”,醫藥配送企業首當其沖。

“沒有競爭力和覆蓋力的醫藥配送企業,要麽被兼並,要麽倒閉。”資深醫藥代理人方圓說。為了效率最大化,生產企業更青睞終端覆蓋廣、資金實力雄厚的配送企業。他亦感受到了企業面臨的嚴峻挑戰,“這個行業越來越不好做了,我正糾結要不要轉行。”

作為國家新醫改的試點省份之一,2015年以來,安徽實施了藥品“帶量采購”,價格下降之余,還遴選出了配送商,對藥品集中供應。

雖然現有的配送格局暫時不會改變,但很多中小型配送企業加緊進貨壓貨,以最大限度維持和醫院的配送關系。“我們一直在和醫院積極溝通,保證品種供應。”陳恕感嘆,無論是企業還是廠家,要做的事太多了。

陳恕是皖東地區某市級醫藥公司的負責人。自從4月26日國務院辦公廳明確要求醫改試點省份推廣“兩票制”,這三個字無時無刻不在沖擊他的神經。最近半年,微信里突然冒出了很多“醫藥企業兩票制交流群”。打聽相關信息,成了他每日的必修課。

陳恕所在的這家市級醫藥公司具有五十多年的歷史,曾經覆蓋了周邊十幾個縣市的市場。但如今,公司既沒有省級公司的品種資源,也沒有縣級公司的終端網絡,就連市區的業務也在慢慢萎縮。“兩票制”沖擊之下,公司業務更頻頻告急。

在分析了企業的優勢和劣勢後,他和經營班子得出了結論,“弱小的身軀是無法與大佬抗衡的。”盡管公立醫院一直是公司的主項,但為了生存,公司不得不忍痛割愛,在維持醫院總量的同時,調整產品結構,將工作重點轉向“兩票制”尚未涉及的藥店和診所。

“公司內部始終不乏反對的聲音。”陳恕坦言,但只有在市場的夾縫中尋找到暫時被大公司所忽略的板塊,才有希望換取毛利的增加和現金流的暢通。

“兩票制”影響下,藥品生產企業的營銷策略也悄然轉型。

安徽永生堂藥業有限公司副總經理王治忠介紹,由於自建銷售隊伍成本很高,大多數中小型制藥企業以往大多采用“底價開票”模式——生產企業以較低的出廠價,將藥品銷售給大包商,而後再層層轉包,最終銷售給終端客戶。大型藥企通常采用“高開模式”——擡高出廠價,通過獨家經銷商向終端推銷。“兩票制”實施後,中小型生產企業被迫由“低開”轉為“高開”。

對於原本就采用自營模式的企業,按照現有的藥品供銷模式,必須在每一個市縣都派駐商務人員,負責藥品的發貨和匯款。“原本可以外包給代理的工作量,被加註到了藥企身上,管理成本肯定會增加。”王治忠說。

撼動虛高藥價難

醫藥流通行業的集中度雖然大幅提升,但出臺“兩票制”的另一個考慮,即降低藥品價格虛高的作用,似乎並無法顯現。“在短期甚至中期內,我並不樂觀。”北京大學政府管理學院教授顧昕的觀點,也是不少業內人士的看法。

2014年底,財政部廈門專員發布了一份關於福建“兩票制”實施情況的獨立調研報告。報告以國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司生產的維生素D滴劑為例,其成本價為每盒2.4元。在實行“兩票制”的福建和不實行“兩票制”的湖北,中標價相差不大,都接近27元。不過,兩地的出廠價差卻大得離奇——福建為每盒24.7元,湖北僅為4.7元。

在非“兩票制”地區,藥品從藥廠到醫院終端不限定物流層級,藥廠會根據物流的經濟性與營銷策略,考量藥品的物流路徑。而在福建,由於“兩票制”的規定,選擇只有兩種——藥廠直接配送,或是委托唯一一家藥品經營企業配送。

不過,無論物流層級如何,醫院最終只能按照政策規定,以約27元的中標價購進藥品,然後再以順加15%或零差率賣給患者。顯然,藥價並沒有因流通環節減少而降低。

報告特別提及,星鯊制藥以咨詢費、銷售折扣等各種方式,支付給各類代理商作為銷售傭金,用於“藥品推廣”,銷售傭金占零售價格的比重約為59%。

“藥價虛高的根源,並不在流通環節過多,而在於政府醫療服務價格的行政管制。”社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為。政府行政定價制度,讓大宗醫療服務項目的收費標準遲遲未獲提高,多開藥、開貴藥,成了醫務人員沒有選擇的“選擇”。

“以藥養醫”的模式下,藥品供應商需要從藥品費用中為醫生預留回扣。然而,該部分無法開具發票,需要通過“倒票”洗出這部分現金。

在“底價開票”模式中,回扣一般從流通環節預留,醫藥代理商主要通過過票完成;而在“高價開票”模式中,回扣一般從醫藥企業預留,通過虛開交通、餐飲、咨詢、會務等費用洗出現金,並逃避所得稅。

“兩票制”推行後,在流通環節洗錢的“低開模式”無法運作,但“以藥養醫”的存在,將迫使加價環節上移。“藥企能名正言順地擡高出廠價,抹去因流通環節過多而產生的藥價虛高,維護省級藥品集中采購的合理性。”朱恒鵬說。

(尊重受訪者意願,文中何琳、張亮、陳恕均為化名)

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