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大病保險已覆蓋10.5億城鄉居民 個案最高賠付超百萬

黃洪表示：“這種具有針對性的方式，使得群眾醫療保障水平穩步提高。2016年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提升了13.85％。目前，個案最高賠付達111.6萬元。”

大病保險正在醫改中發揮著“四兩撥千斤”的作用。

從2009年，廣東湛江在全國率先探索城鄉居民大病保險制度試點至今，先後湧現出湛江、番禺、太倉、江陰、鄭州等典型模式，這種創造性地從基本醫保基金中拿出一小部分購買商業保險的方式，放大了基本醫保的保障效應，拓展和延伸了基本醫保制度。

10月19日，保監會在城鄉居民大病保險創新發展有關情況發布會上披露的數據顯示，目前，大病保險已經覆蓋10.5億城鄉居民。其中，16家保險公司在全國31個省（區、市）開展大病保險，承辦大病保險605個項目，覆蓋9.2億人，占比87.6％。

不過，這並不意味著一勞永逸。大病保險存在統籌層次偏低，醫療機構、社保部門和保險公司信息共享不暢，部分保險公司對大病保險意義認識不足，經營理念存在偏差，將大病保險片面等同於商業健康保險業務等問題，亟待解決。

對此，保監會副主席黃洪在當日的發布會上表示，將從完善機制設計，發揮大病保險優勢；提升承辦能力，確保相關各方滿意；改革支付方式，控制醫療費用上漲；加強過程監管，嚴守合規經營底線；繼續助力醫改，完善醫療衛生體制五個方面推動大病保險發展。

實際報銷比例提升13.85%

21世紀經濟報道記者在采訪中發現，“因地制宜”是大病保險的重要特征。各統籌地區依據當地經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等制定了大病保險保障範圍，科學合理測定籌資標準、支付比例，設置較為靈活的起付線、報銷比例以及合規醫療費用標準。

以籌資水平、項目類型和合作方式為例，各統籌地區籌資標準普遍在15-60元之間；既有保險公司承擔主要風險的保險合同型，也有委托管理型，還有保險公司與政府分擔風險的共保聯辦型；探索開啟“基本醫保+大病保險”、“基本醫保+大病保險+意外保險+護理保險”等政企合作模式。

以區域為例，在廣東江門，保險公司在社區建立家庭醫生門診，簽約定點藥店，為居民提供預防保健、康複和慢性病管理等服務，探索分級診療、社區首診、雙向轉診和醫藥分家的改革試點平臺。

黃洪表示：“這種具有針對性的方式，使得群眾醫療保障水平穩步提高。2016年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提升了13.85％。目前，個案最高賠付達111.6萬元。”

“與此同時，群眾大病就醫體驗明顯改善。”根據黃洪介紹，2016年，保險業承辦的大病保險項目中有414個項目基本實現了“一站式結算”，80個項目實現異地結算。2015年，保險公司承辦大病保險項目中有86.37萬人轉外就醫，異地結算金額73.08億元。2016年1-9月，30.88萬人享受轉外就醫，異地結算案件達4.75萬人，異地結算金額達2.52億元。

目前，這種因地制宜的發展思路正在延續和深化。例如，醫保管辦分立、政府購買服務在一些地方已經大膽探索。其中，青海、安徽等省已經試點將基本醫保交由保險公司經辦；在遼寧盤錦等地，經辦工作涵蓋了基本醫保、大病保險及低保和優撫對象救助、工傷補充保險等。

省級統籌項目13個

不過，大病保險統籌層次偏低、相關機構信息共享不暢、部分保險公司經營管理不規範等問題依然存在。

對此，黃洪介紹了保監會在大病保險上的工作規劃。在制度設計上，“充分發揮保險機構全國統一法人的制度和網絡優勢，推動相關部門和地方政府提高大病保險統籌層次，爭取實現省級統籌；研究推動大病保險向貧困群眾適當傾斜；探索商業保險與社會保障相結合的制度機制。”

目前，部分地區已經將原來分屬不同部門管理的新農合和城鎮居民醫保，交由同一部門管理，並把統籌層次提升到地市級。2016年，保險業承辦的605個大病保險項目中，省級統籌項目13個，地市級統籌324個，縣區級268個。

黃洪還表示，在承辦能力上，“發揮保險公司在精算定價等方面的專業優勢，向政府相關部門提出可持續、高水準、最公平的大病保險實施方案建議；發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保群眾提供異地結算服務。”

一位保險公司高層人士對21世紀經濟報道記者表示：“我們在實踐中與政府相關部門合作，通過醫療巡查、醫療費用智能審核平臺等方式，剔除了虛假就醫、掛床住院、違規醫療，聯合管控費用；並對醫療行為的合理性和適當性向醫療機構或衛生行政等部門提出了建議。”

此外，黃洪坦言：“改革支付方式，控制醫療費用上漲也是重要方向之一。”2015年，保險公司承辦大病保險項目審核發現問題案件43.67萬件，拒付不當醫療費用22.67億元，一定程度上緩解了部分地區醫療費用過快上漲、過度醫療現象普遍等問題。

未來，“保險監管機構還將加強過程監管，嚴守合規經營底線，將保險公司大病保險簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況向社會公開，並定期及時公布大病保險運行和監管情況，主動接受社會監督；創新醫療費用報銷方式、發展商業健康保險和推進醫療責任保險等方式，跟蹤總結保險公司承辦基本醫保的經驗，推動保險公司承接更多醫療保障公共服務職能，為醫藥衛生體制改革提供更多路徑選擇。”黃洪最後總結道。