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輔助用藥：適用廣、用量高、耗錢多“神藥”將走下神壇？

號稱“什麽都能治”的輔助用藥是歷史遺留產物，後來又契合了“以藥養醫”的利益訴求。

一項針對北京地區的調查發現，門診腫瘤患者中70%以上的處方金額都花在輔助用藥上。醫院自控乏力終將引發政府行政幹預。

2015年9月11日，國家衛計委主管的《健康報》微信平臺發出一則消息：北京有醫療機構接到了北京市醫管局的通知，將部分藥物確定為“輔助用藥”管理，要求醫療機構在使用中註意用量。

由於治療病種多、適用科室廣和用量奇高，輔助用藥被行業內稱為“神藥”。神藥之“神”，就在於這種藥“似乎什麽病都能治”，其中大部分藥品為營養補充劑和中藥註射劑。

此前，限制輔助用藥規則的制定者是各醫院，醫管局介入意味著行政力量將進一步限制輔助用藥使用，“神藥”將“不再神奇”，甚至面臨“消亡”危機。

消息在微信上病毒式傳播。9月12日，藥招網發表關於此事的第二篇報道。此後，醫藥經濟報、健康界等專業媒體紛紛跟進。

不過，到9月23日再次點開這則消息，人們看到的是“該內容已被發布者刪除”。對於媒體言之鑿鑿的“輔助用藥目錄”，北京市醫管局給南方周末記者的回應是：“從未有過類似文件”。

但更多人認為，此事也許並不是“烏龍”。

“就算北京市醫管局暫未直接對外說公布，但這件事情一定在辦。”某經手該選題的記者說。而在醫藥領域人士看來，“此事已在行業內引起巨大反響”。湖南省兒童醫院副院長李愛勤對此事的評價是：“北京的做法事出有因，理由充分，文件依據存在。”

南方周末記者看到，早在2015年8月5日雲南省衛計委下發的《關於開展臨床合理用藥問卷調查的通知（附輔助用藥目錄）》，列出長達四頁的輔助用藥名單，也印證了媒體所說“多地衛生部門都在制定重點監控的輔助用藥目錄”。

“似乎有人在故意釋放信息，試探政府、企業和醫院等各方的態度，也可以看出政府對媒體報道的重視以及回應速度的加快。所有這些都足以說明，該項政策確實牽動多方利益。”中國人民大學公共管理學院副教授劉鵬說。

“針對藥事管理，北京下半年會出一些具體的意見，歡迎關註。”對於未來是否會跟進制定相關目錄，北京市醫管局回應稱。

2000“選”21

種種跡象表明，“輔助用藥”將是未來政策調控的重點。

2015年2月國務院辦公廳發布的《關於完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》明確提出要“重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用的藥品”。

同年2月，國家衛計委副主任馬曉偉在全國合理用藥工作現場會上的講話中也表示：“臨床用藥政策將在改革中受到很大影響，大家必須提早起步，做好應對藥物政策變革的準備。”

對輔助用藥的改革，無疑就是“藥物政策變革”的一部分。但北京市的新聞一出，行業內最大的疑惑仍是：“中國神藥”到底是什麽？

李愛勤尋遍相關的文件制度，發現對“輔助治療用藥”並無官方的定義：“在一個大型三甲醫院，藥品品種多的有1500-2000個，甚至更多。到底依據什麽將21種藥品列為輔助治療用藥？”

此前多年，“輔助用藥是什麽”的決定權一直在醫院。劉鵬告訴南方周末記者，國內醫院一般都會依據美國國立醫學圖書館PubMed2011年關於輔助用藥的解釋，並且參照其他同類型醫院的經驗界定“是什麽”的問題。

但PubMed對輔助用藥定義也頗為模糊，即“有助於增加主要治療藥物”和“有助於疾病或功能紊亂的預防和治療”的藥品。

“但誰主誰輔的問題都難以說清，又怎麽能說清誰優誰劣呢？”前述新聞發出後，李愛勤發表文章質疑。

對輔助用藥定義模糊，不是今天才有。“多少年了，一直是這樣，不明不白的管著。”北京市某三甲醫院負責人說。

對醫院自控“不滿意”

限制“神藥”的政策也由來已久，此前的“關卡”是醫院等級評審。2013年開始，若輔助用藥進入醫院藥物采購金額的前十名，醫院將失去參與評審資格。

但將什麽藥列入目錄的決定權在醫院自己。平光制藥集團市場總監藺想成告訴南方周末記者，用藥改革大背景下，北京市三甲醫院要求各科室用藥比從30%-40%縮減到20%左右，輔助用藥是縮減重點。

北京某三甲醫院以價格和療效為標準，將輔助用藥分為三類，療效確切、價格相對低廉是一類，臨床有效、價格稍高的是二類，臨床應用廣泛且價格昂貴的是三類。然後再根據醫生等級，給予不同的處方權。

如果醫院已經自控輔助用藥使用，為何仍要動用行政力量？

“可見公立醫院自我控制的做法收效不明顯。”劉鵬說，如果這個政策屬實，可能說明醫管局對目前公立醫院用藥情況效果“不太滿意”。

不太滿意的原因部分來自醫院管理體制本身。

北京市恒和醫院醫務部副主任趙國臣曾在公立醫院藥劑科工作多年，他認為更深層次原因，在於輔助用藥背後的利益。

李愛勤曾在自己的文章中稱，在治療用藥和輔助治療用藥的使用上，有一種說法是“副官奪了主官的權”：輔助用藥極少能夠進入到相關領域的治療指南。但一項針對北京地區的調查發現，門診腫瘤患者中70%以上的處方金額都花在了輔助用藥上，而輔助用藥中許多藥品都在基本醫療保險目錄中。

劉鵬坦言，輔助用藥是“缺醫少藥背景下遺留的產物”，後來又契合了醫療機構“以藥養醫”的利益訴求。

在同一條利益鏈上的藥品營銷也向輔助用藥傾斜。藺想成解釋說：“中國藥品營銷有兩個邏輯，一個是疾病治療邏輯，另一個是以藥養醫邏輯。前者註重細分市場選擇與藥品差異化，後者註重醫保、安全、價格空間、多適應癥等。”而輔助用藥風行無疑屬於後者。

“曲線救國”救得了嗎？

用行政力量控制輔助用藥的使用也許是無奈之舉。

全國合理用藥工作現場會上，馬曉偉也提到控制輔助用藥的原因：“無序的市場化就醫模式，造成病人湧向大城市大醫院就醫局面，導致醫療秩序難以保障、醫療費用難以控制、國家財政難以負擔。”

“國家肯定意識到，現在醫療費用的上漲，尤其在癌癥方面，輔助用藥占比過高，已經需要一些行政幹預。”趙國臣認為，行政幹預，短期效果明顯，建立長效機制才是根本。

有媒體判斷，在醫藥行政部門出臺輔助用藥目錄後，下一步社保局將會要介入，從醫保支付的角度來繼續施壓。

“為什麽不能將輔助用藥定為一個動態的概念呢？”國家行政學院副教授胡穎廉問。在他看來，通過限制、調整輔助用藥名單，來節約醫保開支，甚至調整某些藥品的使用，用“曲線救國”的方式讓醫保目錄更加合理，也許是政策實施的目的之一。

目前一些醫院嘗試用淘汰和輪換機制控藥：定期抽查處方，處罰不合理使用輔助用藥的醫生，將對連續兩個月用量增長超過30%的輔助用藥自動上調級別。

但要達到“曲線救國”，問題仍有很多。首先，是必須制定一份高質量的輔助用藥目錄。

廣州某三甲醫院臨床大夫告訴南方周末記者，在雲南省發出的輔助用藥名單中，也有臨床上常用的特殊用途藥物。

比如，奧美拉唑常在胃部手術後用於抑制胃酸分泌；烏司他丁註射劑多用於抑制重癥感染手術後的病人體內劇烈的術後反應；血必凈註射液用於止血“還是蠻給力的”。

“判斷是否輔助用藥，需要大量的證據，而國家掌握著資源以及大量的數據分析。”趙國臣認為，與國家曾名制定目錄相比，此前由一個醫院，甚至某個科室判斷輔助用藥更容易出現偏差。

另一個問題，是改革要面臨來自各方的壓力。

醫生們並不贊成醫管部門下發輔助用藥目錄的做法。“醫學畢竟是一門科學，政策如果能決定的話，那就用政策來治病吧。”這是北京某三甲醫院宣傳中心工作人員的原話。

佑安醫院藥劑科職員對輔助用藥的反應是“醫院抓過一段時間”，“抓”的形式則是“主任要求在每周會上點評處方的時候多關註”。

對於為何要刪掉9月11日的報道，業內的一種解釋是：公開輔助用藥涉及的產品會給相關藥企產生較大影響，企業已經在積極希望消除影響。