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“發改委徹底不想管了”藥價管制揭開第一張皮

如果無法同步推進招標采購、醫保政策、醫療機構等系列改革，發改委單獨放開藥價管制，並不能解決現行藥價管理積弊。

過去20年間中國藥品價格管制政策的主導者國家發改委，正在主動醞釀放權，且力度之大讓人瞠目。2014年10月30日，微信公號“賽柏藍”放出消息稱，國家發改委將放開全部藥價管制，藥品價格有望迎來市場化。

這個據稱從10月27日召開的全國物價局局長會議上傳出的消息，甚至給出了具體而緊迫的開放時間表：血液制品、專利藥等可在2014年年底前放開，醫保目錄內藥品從2015年1月起取消最高零售價，擬改由醫保部門會同有關部門制定醫保支付標準，實際購銷價格由市場競爭形成。

《中國證券報》、《第一財經日報》等多家媒體隨即跟進做了報道，稱藥價管理制度醞釀“破冰”。

南方周末記者向數個省級價格主管部門核實，發改委當日確實召開了上述會議，參加者多是各省發改委主管價格的副主任和具體分管價格的業務處長，征求意見稿也已下發。且發改委準備放開的是一系列價格管制政策，藥價只是被寫在了第一個。

國家發改委價格司在接到南方周末記者的核實電話時，否認曾開過這樣一個會議，表示不知道相關的征求意見稿。

“這也正常，說明現在還有不同聲音，發改委還不想公開說。”接觸過發改委文件的醫藥行業人士對南方周末記者說。

反腐加速放權

2014年8月以來，發改委價格司成為腐敗案件重災區，從原司長曹長慶到新晉司長劉振秋，已有三名工作人員被查，其中至少三人從事過藥品價格管理，堪稱“塌方式”震動。這再次引發輿論對價格管制的討論。

在此背景下，發改委計劃放開全部藥品價格管制的消息一出，便被眾多業內人士解讀為，反腐壓力下的被迫放權之舉。

事實上，對現行“藥品最高零售限價”進行改革，早已寫在發改委的日程表上。2013年以來，發改委價格司相關在職及退休官員就曾多次在公共場合提及藥價管制改革的思路，進行輿論壓力測試。

“當時我們敢說，是因為司里已經有了統一認識。”國家發改委價格監督檢查司原司長李鐳告訴南方周末記者，他曾在2013年11月召開的第24屆中國醫藥產業發展高峰論壇上，就藥價改革做了專門發言。

就最新的消息，南方周末記者向李鐳求證，李以沒有參加最新會議婉拒，但仍表示從目前會議透露的改革思路看，和此前已有不同。

發改委此前已形成的改革思路，在一些價格司官員的公開演講中已有透露。比如，正在接受調查的原國家發改委價格司副巡視員郭劍英，曾透露未來藥品價格改革的核心就是適應全民醫保體系，將現行政府控制最高零售限價的做法，逐步向以政府管理支付價格為核心的方式轉變。

所謂“支付價格”，和目前新版本的“醫保支付標準”，核心所指大同小異，微妙之處在於，若用“支付價格”，則法律（價格法）授權在國家發改委，而用“支付標準”，於情於理都應該誰埋單誰定標準，最大的埋單方是人力資源與社會保障部。

換句話說，此前的改革方案，發改委仍想繼續承擔“支付價格”的制定之責，且在放開步驟上更推崇“小步慢走”，例如，今年5月份已發文放開低價藥最高零售價管控。

腐敗案爆發後，“發改委徹底不想管了”，中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾對南方周末記者稱，此前發改委的主管領導還有一些顧慮，“現在腐敗案一出，加快了發改委放權的速度”。

據知情人士透露，發改委單方面下發的征求意見稿有這樣的表述：新的醫保支付標準，由醫保部門牽頭制定。

“這個改革方向與十八屆三中全會的精神是一致的，既可以發揮市場作用，又可以減少腐敗，發改委肯定是願意的。”李鐳認為這是發改委放權的動力。

發改委獨臺唱戲

盡管發改委已屬意放權，並將球踢給了人社部，對方卻一直沒有接球。

在各種公開場合，都難覓人力資源社會保障部（下簡稱人社部）的相關言論，對於南方周末記者的采訪請求，也以“目前時機不方便談”婉拒。

承擔制定“醫保支付標準”之責，本屬擴權之舉，對於人社部當下的沈默，牛正乾分析，定價權牽涉利益巨大，社會輿論關註也很多，“人社部擔心拿不下來，也沒有壓力去要”。

雖然醫保支付價格的管控方式更有利於醫保控費，但官辦醫保經費的管理機構，控費壓力和動力均不足，“如果是人力資源和社會保障有限公司，它肯定馬上就接過來了，因為要省錢”。

從一般規律看，如此影響廣泛的政策出臺，需先在牽頭部委（發改委）內部達成一致，得到主管領導認可，再在相關部委（人社部、衛計委）中協調一致，最終報國務院審批實施。

目前看，“藥價管控全部放開”的改革，還處於第一階段，雖然流出的“發改委放權方案”給出了明確的時間表，但招商證券醫藥行業研究員李姍姍認為，“未必能夠執行。人社部是否接球，目前還是個問題，更談不上具體方案的出臺”。

在傳球方和接球方之外，另一個影響藥價的裁判員——衛計委，也未必是發改委改革倡議的啦啦隊。

在這個博弈遊戲中，衛計委管控著藥品價格鏈條上的另一個重要環節——藥品招標。山東大學衛生管理政策研究中心研究員左根永認為，“對藥價影響最厲害的是衛計委，不是發改委”。

藥廠生產出藥品後，要想進入醫院銷售，需要翻過“三座大山”。首先是發改委的最高零售限價，然後要進入社保部門控制的國家和地方的醫保目錄（其以兩成的品種數，創造了八成以上的銷售額），最後還要進入省級招標平臺控制的藥品招標目錄。在我國的絕大多數省區，藥品的招標采購在衛計委主導下進行。

根據2010年衛生部64號文（《醫療機構藥品集中采購工作規範》），由招標形成的招標價，是政府明文要求各級醫療機構必須遵守的“進貨價”。

然而，在實際運轉中，理論上可以通過團購壓低藥品采購價的招標，卻常常招出了比醫院自己進藥更高的價格，一些藥品供應商便開始和醫院私下交易：招標價是10塊，其實8塊就可以給，但政府非要讓你按照10塊供，只好合同上寫10塊，再返給醫院2塊錢，這就是所謂的“二次議價”。

“二次議價”一定程度上反映了市場可以交易的真實價格，但挑戰了招標制度的權威，被衛計委屢次發文禁止和嚴查，“招標給各級衛生主管部門帶來了巨大的權力，他們願意放棄嗎？如果發改委放權，由人社部定一個醫保支付標準，一個重要問題就是招標還搞不搞？”牛正乾問道。

牛正乾設想，協調的方案可能是，對現有招標制度進行改造，“這就涉及醫保支付價格如何形成”。

如果醫保支付標準由招標確定，這個招標由誰來主導？如果是人社部主導，或可將目前各省的藥品招標采購中心劃到人社部，承擔起確定支付價格之責，這樣招標部門就會希望醫院和藥廠自主談價格，談得越低，就會為其下一年降低醫保支付價格提供依據，目前招標制度的一些問題就會得到糾正。

左根永提供的另一種更省力的路徑是，通過掛網銷售逐漸減小招標的影響力，最終“變通地廢除”招標。

如果現行招標制度不變，就依舊不是企業和醫療機構的自主定價，牛正乾認為“對市場的影響很有限”。四川大學華西藥學院副教授胡明也認為，在衛計委沒有表態之前，發改委的放權“短期內（價格）不會有大的影響”。

亦有專家開始憂心零售價限制取消後，高價藥的價格會不會沖破天花板。左根永說，“可能的比較壞的局面是，基本藥物沒什麽影響，高價的藥反而限制不住了。”

難啃的系統工程

發改委放開藥價，還只是揭開了藥價管制的第一張皮。“說是交給市場，但不可能你想賣多少醫保就給你報多少，國家承擔不了。”招商證券李珊珊表示。

即便人社部不再明哲保身、衛計委積極跟進放權、國務院迅速一錘定音，以醫保支付價格為工具進行的藥價管控改革真正發揮實效，還是受到一系列制約。

其中一個核心問題是對藥品使用擁有絕對話語權的醫院和醫生。協和醫科大學公共衛生學院院長劉遠立對南方周末記者說，“醫生手中的處方權才是最昂貴的”。在他看來，昂貴的處方權需要“更聰明的監管方式”。

目前，大部分醫院依舊執行15%的藥品加成銷售政策，也就是醫院在進價的基礎上加成15%賣給患者，賣藥收入是醫院的重要利潤來源，俗稱“以藥養醫”。在這樣的制度設計下，醫院傾向於進貴藥賣貴藥，因為藥越貴，醫院收入越高，醫生回扣越多。

將“醫保支付價格”與這樣的醫院現實相對接，可以想見的一個結果是，醫院依然更願意進高價藥，手握處方權的醫生依然有可能鼓勵患者用高價藥。醫保支付費用倒是不會增加了，但患者的自付比例增加，成本由患者承擔。

有沒有一種制度安排能調整醫院和醫生的用藥取向？這就需要醫保付費方式的同步改革。如果醫保部門願意將醫院給患者用低價藥的結余，讓渡給醫院，並同步取消醫療機構15%的藥品加成政策，那麽醫院就有動力使用更低價格的藥品。

新的問題又來了，在此種激勵機制下，如何防止醫院為了多賺錢而給患者使用價低但療效差的藥？患者需要承擔的風險依舊不小。

真正能約束醫院選擇行為的，應該不是價格政策，而是競爭機制，是埋單方（包括社保和患者）的選擇，也就是醫院如果給患者用差的價低的藥，患者有條件不到它這里看病，社保也不會和它簽約，而這又有賴於整個系統改革的推進。

新政之效果，恐怕還要等上很長一段時間。一些行業內人士也早已看到了這一點，牛正乾就對南方周末記者稱，僅僅取消“最高零售價”的管控，“作用是非常有限的”，需要現有招標采購、醫保政策、醫療機構改革的同步推進。

毫無疑問，這是一個難啃的系統工程。

“藥價放開只是遊戲規則的一環，里面變量太多，單就一個政策無法看到全局。”李姍姍認為，全局就是一個趨勢——中國醫藥行業逐步市場化，制度給創新溢價，給高質量仿制藥溢價，優勢企業勝出。

不管各方利益如何牽扯，牛正乾認為，從國務院的高度考慮，“如何形成一個有效的藥品價格競爭機制”才是改革的根本訴求。