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好大夫在線的術後疾病管理服務，撬開了在線醫療收費的窗口，創新還是越位？ ◎ 財新記者 覃敏 文qinmin.blog.caixin.com 2012年下半年，81歲的離休幹部劉靜勤到協和醫院做心血管支架手術。出院第二天，他接到了一個電話。一位年輕的女聲自稱是好大夫在線的疾病管理員，與協和醫院心血管科室合作，將免費提供三個月的疾病管理服務。她隨後詳細詢問了劉的身體狀況、飲食和運動情況，記錄了手術情況、血壓、血糖、體重等基本信息。 此前協和醫院的護士已向劉靜勤推薦過好大夫的疾病管理服務，並讓他填了表。加上是免費，劉靜勤接受了。三個月到期後，劉靜勤先付了一年的管理費，又追加了1900元（半年的費用） ，繼續使用好大夫的疾病管理服務。 2012年初開通這項服務至今，加入好大夫疾病管理的用戶總數已超過2萬人，其中有4000多人像劉靜勤那樣選擇 了付費的專項付費，每個月300-400元。 成立於2006年的好大夫在線還沒有實現盈利，但 CEO 王航相信，自己走在正確的道路上。 據業內人士介紹，中國目前有冠心病患者近1億人。僅管理這一種疾病，市場就很大。其他慢性病譬如腫瘤、糖尿病、呼吸系統疾病，也可以採用類似的模式管理。不過，人命關天。好大夫究竟是如何實現對這類慢性病的管理，它與醫院和醫生如何合作，那些疾病管理員到底扮演什麼角色？在當前醫患衝突愈演愈烈的情況下，好大夫又如何預防及解決可能的醫患糾紛？在所有問題 中最重要的還是：有多少人願意付費來 接受一個電話裡的 「醫生」對自己的病進行管理？ 電話裡的 「家庭醫生」 被劉靜勤稱為 「康大夫」的康娟不是醫生，她的角色更像是醫生的助手。康娟畢業於中國醫科大學，曾在北京大學第三醫院做過護士，目前受聘於好大夫，負責多名患者的疾病管理。 在好大夫，這樣的疾病管理員約有40多位，背景類似。王航介紹，疾病管理服務團隊的員工有直接從高校招聘的醫科類學生，也有從其他醫療機構挖的，一半是護士專業，近一半是臨床護理專業，還有幾位專科醫生。 康娟和劉靜勤約好每週五上午打電話。康娟通常的開場白總是 「劉大爺，最近感覺怎樣」 ，然後詳細記錄劉靜勤每天的作息，一日四餐的飲食，血壓、體重以及每週必測的28次血糖數值等。 劉靜勤在協和的主治醫生為其做了一份疾病管理方案，並將該方案交給好大夫在線執行。對照該方案，康娟需要具體瞭解劉靜勤是否嚴格遵從醫囑。 「等於是將醫生的專業方案用通俗易懂的話講給用戶聽，並定期提醒和監督用戶的行為。 」王航說。 對慢性病人來說，長期嚴格地遵從醫囑並不容易。劉靜勤算是很配合的病人，但一開始做完透析後因為噁心，吃不下飯，家人怎麼勸都沒用。康娟打電話過來，提醒他不吃飯對身體影響特別大，建議他保持良好心情，吃些易消化的清淡食物，少吃多餐。工作做通了，一段時間後，老人體重也上升了。 如果檢查結果不理想或身體出現異常，劉靜勤會隨時打電話給康娟諮詢意見。某次大便驗出 「陽性++」 ，且色澤發黑，劉靜勤擔心得了癌症。康娟接到電話後一邊安撫，一邊在網上向其主治醫生諮詢，然後轉述醫生的判斷，告知根據其他日常檢查指標，癌症可能性小；同時詳細解說哪些食物可能導致大便顏色異常以及檢測大便的正確做法。 劉靜勤後來再做化驗，結果正常。 「康大夫不給我看病，也不開藥，有了病我還是要去醫院看。但她可以及時將我的情況反饋給醫生，在我心慌時幫我出主意，讓我不用像無頭蒼蠅到處跑。 」劉靜勤形容說， 「就像有了一個專門的家庭醫生。 」按照疾病管理方案，管理期限一般不超過一年。一年之後，劉靜勤支架手術恢復效果不錯，好大夫提出中止服務。但劉靜勤堅持繼續，又付了半年的費用。 另一位不願具名的37歲白領患心肌梗塞，且體重嚴重超標，一米八的個頭240斤。他在好大夫的疾病管理員監督下，將體重降到了166斤，現在對不同食物的熱量、脂肪量瞭如指掌。有人曾提出希望與電話裡的 「醫生」見面聊一聊，但好大夫在線表示現在從成本考慮，不會對用戶進行面對面的隨訪。 當然，這也可能是擔心年輕的疾病管理員會讓病人失去依賴感。王航承認，也有一些免費和付費的用戶使用了一段時間後認為沒用，用戶流失比例為30%。 標準化 「話術」 好大夫在線試圖將整套流程像麥當勞的快餐一樣標準化。它將這類疾病管理服務分為自助和專項兩類：自助服務免費，由用戶自己在網上填寫每週的身體健康情況；專項服務由好大夫在線為用戶指定專人跟蹤，每月收費300元-400元。 整套流程從病人出院開始，病人若有意進行出院後的疾病管理，就填寫知情書，然後由主治醫生確定疾病管理方案，設定需要監測的指標參數。好大夫在線則將用戶分成四組：血脂組、血壓組、血糖組、體重組。第一次電話溝通瞭解用戶基本情況之後，好大夫在線會根據用戶四大指標偏離正常值的輕重程度，將其編入不同的組，指定專人跟蹤。 「一般要求四到六週出組，轉入到指標超標第二嚴重的組別。四大組都設定了標準值，譬如體重組，一般要求出組時至少減輕兩公斤。 」負責專項服務的員工主要通過電話與用戶溝通。在北京八里莊尚8里文化創意園區的這座五層小樓裡，一到四樓聽到的就是起此彼伏的電話聲。 這些電話並非隨意打出去，而是有一套完整的整理成冊的話術，其中總結了一些患者需要知道卻可能並未留意的醫理，可謂其專項服務的核心機密。針對血壓、體重、血糖等不同指數不達標的用戶，設計的對話側重點也有不同。 多數話術遵循的套路是：詢問某個特定指標，並判斷是否正常，正常就再詢問下一個指標；若超標，則直接告訴用戶不達標對身體可能產生的影響、存在多大危險。之後，再根據用戶需求提供作息調整等。 「話術提供了大致的溝通範本，但員工若照著念，溝通效果肯定不會太好。員工必須吃透，對每項指標的標準值以及可能引發的疾病都瞭如指掌，才能真正讓用戶信賴，提高滿意度。 」好大夫疾病管理業務的負責人說。 除了話術，從用戶登記、入庫、分組到電話跟蹤、何時和如何諮詢醫生、何時終止服務，都有詳細的操作規範，在醫生、好大夫、用戶三者間形成了一套完整流程。即便是新員工，只要有醫科背景，經過幾週培訓後就可以上手。 好大夫還設計了相應的獎懲機制。 好大夫在線疾病管理業務的負責人介紹，公司的績效考評實行闖關制，首先必須按話術規則做，合規後就能獲得績效；第二步是看出組時的合格率；第三步看一個員工能覆蓋幾個用戶，越多越好；最後是調查用戶出組時的滿意度。 「每個月考核一次，分優秀、合格、不合格三級，分別對應不同的工資水平。 」從好大夫在線自己的內部統計來 看，對疾病的管理確有效果。今年4月2日至6月10日，好大夫疾病管理專項服務累計管理數百人，血壓、血脂、血糖、體重組的合格率分別為91.42%、54%、84.62%、55.88%。 圍繞醫生做文章 從開始創業，王航就認準醫生才是醫療行業的核心資源。好大夫在線自成立以來模式幾經調整，始終在圍繞著醫生做文章。但直到開始做疾病管理，雙方才找到長期合作的基點。 好大夫在線現在總共有300多員工，但號稱覆蓋了全國3000家三甲以上醫院和30萬醫生。創始人王航原來在360任職，因妻子懷孕多次去醫院檢查，深深體會到醫療資源緊張帶來的麻煩。於是2006年，他和360的兩位同事胡少宇、羅丹合夥湊了50萬元，創立「好大夫在線」 。最初從提供醫生資料、門診信息查詢起家，後發展到轉診預約、電話諮詢、海外就診等多項服務，但有些如預約掛號只上線了一段時間就停了。 2012年初正式推出疾病管理服務，用王航的話說，完全是 「出於用戶需求」 。用戶經常在網上諮詢出院後的注意事項，有的還希望好大夫提供這項服務。好大夫已經積累了一些醫生資源，多數員工都具有醫科背景。而王航在經過了幾年摸索後也明確了一點，中國的醫療資源緊張是現實，好大夫應該從提升行業效率中去尋找發展機會。之後，好大夫將業務分為院前業務、院後業務，疾病管理項目就是院後業務的重頭戲。 疾病管理服務實質上是配合醫生對慢性病患者進行長期監督和管理，並根據患者情況與醫生交流，提供即時的指導意見。據王航介紹，好大夫通常先找科室主任談，得到同意後再走醫院流程，經過醫院倫理委員會審核，並到醫務處備案， 「最終合同與醫院簽」 。 醫生從研究角度希望觀察和記錄醫療效果，但日常工作使他們無暇他顧。 北京阜外醫院主任醫師、冠心病診治中心副主任吳永健說，這兩年，阜外醫院每年支架手術上萬例，醫生幾乎每天都在手術台上，同時還要接診新患者。而中國植入支架的患者正以每年40萬的速度增加，加上原來的近百萬患者，五年之後這類患者可能會達到數百萬，甚至上千萬。以他為例，每個醫生每年要管理近千例老患者，過去主要通過院後隨訪進行，但因精力有限很難顧及。 2010年，吳永健等曾想通過一個專業的網絡系統來管理術後的病人，最早與一家上海公司合作，半年後失敗。後來好大夫在線找過來，雙方一拍即合。 以吳永健牽頭，阜外醫院心血管科的很多醫生都和好大夫建立了合作。目前，阜外醫院已有3500多名患者加入院後疾病管理。 最初合作的十幾家醫院中分佈在天津、北京、上海三地，後因好大夫自己人力不夠，集中到北京地區，目前合作醫院主要有301醫院、阜外醫院、朝陽醫院、安貞醫院以及協和醫院，其專項 服務主要針對心血管方面的疾病。 撬動收費模式 2012年以前，好大夫主要從院前業務著手建立大醫生和患者互動的平台，提供的服務包括在線查詢醫生資料及就醫評價；根據病情幫助選擇專家，推薦就診方案；提供醫生電話諮詢、轉診預約和住院直通車等。但網站業務量增長不夠快，收費也比較困難。一個可能的原因是，對許多醫生特別是好醫生來說，工作原本就忙，為何要特意擠出時間配合網上諮詢，還讓患者打分呢？沒有醫生的充分配合，網站又無法對病人（也就是用戶）形成粘性。2012年啟動院後疾病管理後，好大夫在線的付費用戶量有了顯著提升，有2萬人參與疾病管理，其中有4000人選擇付費。 但這暫時還沒能讓好大夫在線盈利。好大夫在線不願透露目前好大夫疾病管理的收入情況，只稱目前項目還在發展階段，虧錢。 如果以每位疾病管理用戶一年花3000元計，其一年收入不過1200萬元。 王航稱，因為醫生在服務中的核心作用，這些收入的大頭要分給醫生。除此之外，40多位疾病管理人員月收入為5000元 -10000元，一年下來也要400萬元左右。再加上電話費、系統開發費、物料費等，一年成本至少在500萬元以上。還要考慮到有相當一部分用戶可能只使用了一兩個月就不再續費。 收費對所有網站都是難題，好大夫撬開了一個缺口，但未來仍不清晰。市場調研機構易觀分析師郭陽認為，現在疾病管理服務適用人群並不多，用戶在線醫療的習慣尚未形成，付費意願不強，將直接影響到盈利效果。 王航認為，好大夫在線提供的是有價值的服務，雖然現在還沒盈利，但其院前業務+ 院後業務的模式，能夠積累大量用戶數據，為其發展帶來巨大的想像空間，當務之急還是以「分診」為理念進一步做大基礎平台。 在他看來，好大夫以後可以提供用戶長期的身體健康數據，並與醫院實現數據對接，通過聯合分析實現更準確的診療。好大夫已在嘗試和醫院接洽數據合作事宜。 有投資界人士質疑這是否會造成用戶隱私洩露。王航表示，數據的開關掌握在用戶自己手裡，只有用戶授權，才會共享給醫院。 此外，在醫患關係緊張的當下，好大夫的疾病管理服務是否會引發醫療糾紛？其團隊是否具備提供這項服務的從業資質？好大夫與醫生分成是否合規……一連串問題接踵而至。 北京大學公共衛生學院教授、博士生導師胡永華認為，中國現在鼓勵社會辦醫和醫生多點執業，允許醫生通過合法途徑獲得額外的合法收入，也鼓勵在線醫療通過創新帶來更好的服務。但這些服務亦需滿足現有規定，比如從事醫生或護士類工作都應獲得相應的從業執照。而王航則稱，好大夫疾病管理人員的角色既不是醫生也不是護士，只是將醫囑翻譯給患者，無需相關執照。他稱，好大夫推出該服務兩年多來，沒有遇到過醫療糾紛。 在線醫療方興未艾。易觀數據顯示，2014年上半年，國內醫療健康領域的投融資案例高達31起，總金額接近30 億元。投資人看好未來在線醫療市場的發展，也認可做醫療數據以及建立用戶與醫生交互的平台是發展方向，但好大夫需要先成為領導者。 郭陽分析稱，好大夫在線雖在品牌、醫療資源和用戶基礎上有一定積累，但還面臨尋醫問藥網、有問必答網、39 健康網等的強有力挑戰。 | ||||||