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南方周末：2016年最後幾天，中央電視臺曝光了醫院回扣泛濫和耗材回扣的“內幕”，引起廣泛關註。作為多年研究醫改的學者，你對這一行業亂象怎麽看？

顧昕：其實，央視曝光的新聞根本不是新聞，內幕也不是內幕，而是醫藥界人盡皆知的現象。吃回扣是常態，非常普遍，其中有非法的，也有“合法化”的。無論是公立醫院還是民營醫院，“以藥養醫”都是普遍現象，多開藥、開貴藥只不過是“以藥養醫”的具體表現。當然還有“以器養醫”或“以（耗）材養醫”的問題。在藥品、器械、耗材購銷中，醫生或醫療機構吃回扣的現象非常常見。

藥品回扣成為常態的前提是藥價虛高，否則根本不可能有吃回扣的空間。醫院所使用的藥品，價格虛高者比比皆是，只是虛高的程度有別而已。價格偏低或價格實在的藥品，除非是非用不可的，在公立醫院的使用量一般都偏低。由於公立醫院在醫療供給側占據主導位置，因此低價藥一旦喪失了主市場，藥企也就無法投入生產，低價藥也就難覓蹤跡。

據我們了解，按公立醫院的最終銷售價格來計，其構成大致如下：10%制藥成本，10%藥廠利潤，5%物流配送成本,10%藥品經銷企業利潤,10%醫藥代表（或銷售人員）收入，10%藥品集中招標公關成本，30%回扣成本，15%醫院加成。政府征稅含在藥品進入集中招標之前的底價之中。當然，不同的藥品，構成有所不同。其中藥價的大約30%作為回扣，以各種方式流入醫院，流向醫生。

醫生公然吃回扣，在全世界都是非法的。可是，這大約30%的藥價回扣，可以以許多種“合法”的方式流入醫院。回扣合法化的方式包括：醫藥企業“自願”對醫院開展捐贈、培訓、融資服務等慈善行為；藥品供應鏈管理（“閔行模式”）：地方政府設立專門機構或組織專人，在省中標價之下，與藥企“二次議價”，對很多中標的藥品砍下25%—30%的價格，然後以議價後的低價向醫療機構配送；醫院自己開設醫藥公司，從市場上以較低的市場批發價采購藥品，然後按中標價向醫院配送；藥房托管或外包：醫院將自己的藥房“托管”或“外包”給醫藥企業，醫藥企業按藥品銷售額的一定百分比向醫院設法支付“托管費”或“外包費”等等。

總之，回扣空間的存在是體制因素所致，在現行體制下，其實有“合法化”的途徑。盡管這些“合法途徑”也存在扭曲，也奇葩，也有幺蛾子，但好歹還是“合法的”。遠離回扣，就體制改革發聲，才是醫界自救之道。

南方周末：那到底為什麽藥價會如此虛高呢？

顧昕：公立醫院藥品的進貨價就虛高，而進貨價是由藥品集中招標制度決定的。藥品集中招標由各省的招標辦主持，招標辦大多是衛計委下屬的機構，也有省份的招標辦掛在其他政府部門下。評標專家大多來自各省的大醫院，他們會依照一定的政績要求壓低一些藥品的價格，但不少藥品的價格依然虛高。藥品集中招標只是圈定了進入公立醫院的藥品及其價格，但具體采購量多少，由醫院來定。這個行動，業內稱為“購標”。對於中標價高的藥品，一般會購標上量；而那些中標價低的藥品，購標量很低，藥企根本無法生產，於是流標。

主要來自醫院的評標專家們為什麽沒有在招標環節將藥品價格中的水分擠幹呢？這還有更深層的體制原因。

醫院必須讓價高藥品上量，否則無法維持醫院正常運營，因為大宗醫療服務的價格都很低，只有不太常見的或新的醫療服務價格較高。醫療服務價格又是政府確定的，具體是由各省的發改委物價局所定。舉個簡單的例子，一級護理的護士一天的定價標準是12元，照這個標準，醫院收來的費用一個月攢起來能夠給護士發出工資嗎？當然付不出來，怎麽辦呢？所有的院長必須讓其他醫生多開藥、開貴藥、多檢查，沒有辦法，跟這些院長和醫生有沒有公益心一點關系都沒有，這是管制帶來的惡果。

只要是大宗的、老百姓見過的醫療服務的價格，定得都非常低。醫院靠醫療服務沒有辦法獲得應該獲得的收入，於是就變成了賣藥者，政府還規定賣藥的時候加價率只能是一個定數，原來的定數是15%，現在新的政策是0%。這麽一定，醫院沒有任何辦法，只能把進貨價弄高。進貨價高了，上面明的加成數才高，下面暗的空間也大。受到管制的加價率是15%、10%（蕪湖曾經實行這一標準）還是0%，對激勵機制不會產生任何影響。總之，只有把藥品進貨價擡高，醫院才能運營下去。來自醫院的專家們肯定不會把虛高的藥價全部壓下來，這就是藥價虛高的根源。

南方周末：所以你認為，對醫藥行業服務和藥品購銷不當的價格管制，導致了以藥養醫、藥價虛高和回扣泛濫？

顧昕：事實如此。我們做了好幾次價格管制的“改革”，但效果一般。各省發改委物價局會同衛生行政部門制定了上萬種醫療服務的收費標準，這是計劃體制的遺產，結果使得大宗醫療服務項目價格畸低，醫療機構普遍多開藥、多檢查，CT遍地開花，患者負擔不減反增。

後來，“最高零售限價管制”讓發改委物價司來定藥價，且三十多次實施藥品降價，後果是什麽呢？把低價藥全部打死了，比如魚精蛋白，那可是救命的藥，但價格太低沒有人生產。這個制度不僅毀藥，還毀人，活生生把發改委物價司變成了一個大的腐敗陷阱，該司主管醫藥定價的官員出現“塌方式”腐敗。直到腐敗案爆發，才致使最高限價管制成為燙手山芋，因而在2015年遭到廢止。

政府早期在對醫療服務實施低價管制的同時，允許醫療機構獲得藥品加成收入，但規定公立醫院和民辦非營利性醫院的藥品銷售加成率只能是15%，結果醫院和醫生傾向於使用進貨價高的藥品，形成開貴藥的格局。

於是，政府又搞了“藥品集中招標制度”，對營利性醫院之外的所有醫院實施藥品準入管制和進貨價管制。這個制度不僅毀了一些管招標的幹部，還使得患者醫保用藥範圍受限，而中標價則是摁下葫蘆起了瓢，結果藥價虛高的藥品比比皆是。到了醫院那里，高價標上量，低價標流標。

然後又搞了一個“藥品零差率政策”，原來合規的加成收入沒有了，藥品的進貨價就等於最終銷售價。如此做法，把已經廢除的最高零售限價管制又從另一扇門引進來了，只不過管制者從國家發改委變成了各省招標辦。藥品零差率使公立醫院合法的藥品購銷加成收入全沒了。醫院只好八仙過海各顯神通，醫生吃回扣，醫院壓榨企業，從悄悄合法化的二次議價、二次遴選，到不清楚合規與否的要求藥企返點，再到貌似合規的藥房托管與外包等等，五花八門。藥品零差率還帶來了其他奇葩後果，如醫院想方設法限制處方外流，即俗稱的“跑方”，使所謂的“醫藥分開”成為空話。於是，政府又要出新規，“鼓勵”處方外流，即讓患者到藥店拿藥。

因此，即便政府使出洪荒之力推進藥品零差率政策，藥價虛高的格局依然故我。吃回扣是非法的，剛才說的藥房外包貌似不非法，但醫藥企業怎麽給醫院錢呢？在會計上找不著名目，就說把藥房的設備租賃給企業，錢就過來了。

現在又搞出了一招“兩票制”，造成了什麽結果呢？醫院要求企業弄發票，得證明發票的確是兩票，即一張是制藥企業開的，另一張是經銷企業開的。於是，醫藥企業滿世界複印發票的證明。藥企怎麽應對兩票制呢？很簡單，把出廠價提高就行了，即實施“高開營銷”模式。制藥企業之外營銷人員或公司的經營，不開成藥品購銷發票即可，開成其他與藥品無關的市場咨詢發票等等。有無窮多的招數可以繞過兩票制。醫院還要派專人核查發票，其工資還是要由患者埋單。

南方周末：“藥品集中招標采購制度”在其他國家也有實行，為什麽我們的這套制度就不能有效降藥價呢？

顧昕：在國外，藥品集中招標采購的主體，要麽是醫保機構，要麽是醫療機構。在實行全民公費醫療或全民健康保險的國家和地區（包括中國香港），百姓看病治病僅僅付小頭，大頭由醫保機構直接付給醫療機構。既然如此，藥品費用也含在醫保支付的總額之中，如果醫保機構與藥企集中談判，藥價越低，器械與耗材越便宜，醫務人員的收入反而會越高，因此在那些國家和地區，即便是醫保機構聘請的評標專家，也會盡心盡力砍價，因為只有認真砍價，他們與他們的小夥伴們才能實現收益最大化。

如果醫保機構對醫療機構實施打包付費，然後讓醫療機構自行采購藥品，那麽醫療機構也會主動組織起來向醫藥企業實施集中采購。因此，沒有價格管制，只要把醫保支付制度搞對，藥品集中采購是符合醫務人員和醫療機構的利益的。

但我們的招標不一樣。

具體而言，首先，我們的集中招標采購並非一般意義上的政府采購，而是二次市場準入制度。本來只要經過藥監局批準，藥品就可上市，這是市場準入管制。可是，針對公立醫院和民辦非營利性醫院的藥品集中招標采購，只有中標公司的藥品才能使用。如此一來，這些醫院的醫生和患者的用藥選擇權範圍大大收窄了，未中標藥品價格較低的情況比比皆是。

其次，中國式藥品集中招標采購制度實際上是“只招標、不采購”，這一制度的實施，只是確定中標的產品及其價格，至於醫院采購多少，俗稱“購標”，該制度沒有多大的約束力。

再次，藥品集中招標由省級藥招辦組織實施，這一機構多設立在衛生行政部門之下，也有極少數省份設立在其他政府部門之下。省內公立醫院和民辦非營利性醫院，不僅用藥範圍限制在中標品種之內，而且必須“執行中標價”。這相當於政府對這些醫院實施藥品進貨價管制，即藥品進貨發票上的價格必須等於中標價。原本，國家發改委物價司負責對絕大多數藥品設定全國性最高零售限價，俗稱“天花板價”，其中競爭性產品就通用名定價，專利與獨家品種單獨定價。各省藥招辦針對競爭性產品確立的中標價，俗稱“吊頂價”，而對專利與獨家品種，也可進行“二次單獨定價”，即在“天花板”下壓一壓價格。

現在，國家發改委廢除了藥品最高零售限價的制度，不再行使藥品定價權，那麽，各省的“吊頂價”就成為實打實的藥品價格。公立醫院在進貨時必須執行中標價，至於最後的銷售價，要麽只能加價15%，要麽只能加價0%，這取決於藥品零差率政策是否實施。

為了降低藥價，政府在藥品集中招標上真可謂殫精竭慮，每年都頒布新的文件，不斷進行調整。可是，現實就是如此奇葩。藥價不僅沒有降下來，而且是越招越高，乃至“二次議價”竟然都從非法變成合法了。“三明醫改”的重要內容就是在福建省中標價的基礎上進行了地級市政府主導的“二次議價”，現在，全國各地的許多城市紛紛加入“三明議價聯盟”，要在各自省定中標價之下砍下藥品價格的空間。“二次議價”之所以合法化，全在於“一次議價”的結果（即省的中標價）還是過高。

藥價高低與否，真正的決定因素，在於政府的價格管制。只要價格管制存在一天，大宗醫療服務的價格就必然會偏低，醫療機構必定要依賴於以藥養醫才能維持生計，藥價虛高必定成為其命根。參與評標的醫師和藥師們，其實並沒有多大積極性去壓低藥價，因為藥價一旦真的全面壓低，大家的利益就會喪失殆盡。如果招標辦出於政績考慮必須要讓藥品平均價降低，那就把那些不常用的、相關領域專家不在場的、或企業公關力度不夠的藥品，來一番大幅度降價即可。

南方周末：所以，你的主張是廢除對醫藥價格的行政化管制？

顧昕：行政定價一來永遠定不準，二來計劃趕不上變化。問題的根源既不在醫生，也不在於醫院，更不在醫藥代表，而在於制度，即政府對醫藥行業的不當管制。

中國醫改，在我看來熬過了七年之癢，過去七年醫改是兩個不同的力量形成一個奇怪的婚姻，一個是去行政化，一個是再行政化。2006年醫改方案的時候，把這兩個東西捏在一起形成了一個婚姻。去行政化也是我們俗稱的市場化改革，指的是三個方面的變革。第一，我們要推進一個全民醫療保障，通過這個制度解決百姓的醫藥費用的風險負擔問題。

第二，也要解決醫藥的購買方的問題。有了這個全民醫療保險之後，醫保怎樣代表我們參保者購買醫療服務，這是非常重要的環節，我們稱之為市場化的環節。醫藥領域的市場機制跟其他行業的市場機制不太一樣，國際上通稱為“公共契約模式”，通過政府主辦的醫保機構來集團購買醫藥服務，這個環節非常重要，要把它弄清楚。

第三，醫療機構要走向去行政化，公立醫院法人化，民營醫院大發展，讓它們在公平的環境中競爭起來，競爭來自醫保的支付，這是我們醫改去行政化的一面。幸運的是，這些主張被我們國家的醫改方案都采納了。

但同時，醫改方案把再行政化的主張也都采納了，基本上是采取命令與控制的方式，試圖把一些“好的事情”“強行”推進。但是，這些事情卻有損於醫藥行業中的人的利益。如果我們否認這些人追逐利益的正當性，他們自然就不會做。

醫改最重要的一方面，是醫療供給側走向去行政化。行政化指的是政府跟醫療機構的關系，有五個方面是非常重要的：第一，價格機制：在這方面推動去行政化，解除一切形式的價格管制，應該到了可以推動的時刻；第二，人事工資政策，這也是某種意義上的價格管制，政府對醫療勞動力市場進行管制，也應該加以解除了，其實事實上很多醫務人員的薪酬已經不是政府管制的“工資”了；第三，財務制度：醫院不管幹什麽，都要政府多種審批，其實很多審批都是沒有必要的；第四，醫院的法人治理，誰來管醫院，院長、管理層是幹部制度，幹部制度很要命的，醫院的院長既不是幹部，也不是專家，還不是醫生，也不是職業經理人，四不像，其實走向職業經理人制度就OK了；第五，現在很多醫院是衛生行政部門的下屬醫院，這是沒有必要的，可以讓它們與行政部門脫鉤，變成獨立的法人。至於這五個方面哪個先改哪個後改，我倒覺得無關緊要。