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認定標準嚴 連「桃姐」也無法申請理賠 長期看護險保費高聰明規畫替代方案


2012-4-16  TWM




在少子化加上平均餘命增長的趨勢 下,老年長期照護的確是值得關注的問題;然而,目前各家長期看護險的認定標準仍複雜不一,保費也不便宜,加入搶買潮前,不妨先冷靜下來,其實,你可以有其 他的替代方案!

撰文‧何珮郁

今年七月,保險市場即將有一輪新的漲價潮,許多民眾紛紛開始接到保險業務員的電話:「保單即將停售,未來新的保單只會越來越貴,趁現在趕快買比較划算!」 可預見的,接下來勢必又會帶起一波「搶買」效應。

在眾多將調漲的險種中,又以「長期看護保險」最受到關注。搭上政府宣布規畫推動《長期照護保險法》議題,以及人口結構老化的潮流,長期看護保險(以下簡稱 「長看險」)近兩年的銷售有大幅增長的趨勢。根據壽險公會統計顯示,二○一一年長看險的新契約件數和初年度保費,分別較一○年成長六七%、一一三%。

銷售雖有大幅成長,但若以一一年統計初年度總保費的占比來看,長看險占壽險業傳統壽險的比率只有○.四八%,占健康險的比率也僅有九.三%,可看出一般民 眾實際承保的接受度仍不高,顯得「叫好不叫座」。

保費昂貴

一百萬保障要年繳三萬 重要卻買不下手「理由很簡單,因為保費真的很昂貴。」錠嵂保經執行處經理江凱偉分析,以三十歲的年齡來計算,非帳戶型(不限給付總額,終身領取)的終身長 看險,每百萬元的保額,平均一年就要繳三至四萬元的保費,即使是帳戶型(領到保單帳戶額度歸零為止)的長看險,保費也要二至三萬元,保費偏高,也是讓大多 數人會覺得「這個保障很重要」,但還不到真正下決定去購買的主要因素之一。

若仔細拆解長看險的保障內容,你會發現,不只保費昂貴,在「長期看護狀態認定標準」,以及「理賠給付方式」兩個攸關保戶權益的層面上,都有其值得探討之 處。

首先,以認定標準來看,長看險的功能主要在照顧失去自主生活能力的人,而各家保險公司在認定「長期看護狀態」的標準就各有不同。在失能定義上,多數保險公 司會以六項標準來評估,分別為:無法自行進食、穿脫衣服、走動、自行起床、沐浴及如廁,有些保單規定,在六項中必須至少符合三項,才符合理賠標準;或是時 常處於臥床狀態中,且六項中至少符合兩項才達到理賠標準。

至於要如何判斷是否符合這六項標準,台灣人壽理賠部經理林士聘表示,保險公司審核理賠時,除了各大醫院專科醫師開立的診斷書、病歷資料外,檢測生理障礙通 常會以申請外籍看護標準用的巴氏量表、柯氏量表等專業量表,來逐一評估六大項,若為失智症,則以失智量表中度就可認定為需要他人看護狀態。

認定複雜

即使身體不適 但能自理起居則不給付以巴氏量表來看,有些保險公司在認定「保戶能否自行進食」時,會認定五分就符合,有些則是零分才符合(分數愈低,情況愈嚴重),言及 於此,我們不難發現,不僅各家保險公司在理賠的認定上,存在著相當大的不同,要符合長期看護的給付標準的難度也頗高。

就以最近由真人真事改編的電影《桃姐》劇中狀況來舉例,桃姐在第一次中風後,日常起居、行動都明顯不便,需他人看護,除了劉德華飾演的Roger,桃姐並 沒有其他親人可就近照料,Roger才只好將她送到安養機構。

很顯然的,桃姐的身體狀況是需有人看護照顧的,但以她的實際狀況來分析,進食、起身、沐浴、如廁等,她都能自行完成,因此,即使桃姐的處境堪憐,但若她有 投保長看險,並想申請長看險理賠給付,恐將失敗。

除了認定複雜困難,在理賠給付方式上也有其難度。長看險的給付一般分為兩部分,一種為「一次金」,另一種為「分次金」。一次金又稱為療養金,在保戶被認定 為長期看護狀態後,會先給付一筆金額,作為初期緊急支付醫療或購買輪椅等器材之用,但只限一次;而分次金則有分成每月、半年、年度給付等不同方式。

然而,在給付前,保險公司都訂有「免責期間」,一般為九十天,也就是說,撐過了這段三個月的「觀察期」仍維持在需長期看護狀態,才能拿到給付。此外,患者 還須每半年或每年回到醫院診斷,若仍符合長期看護標準,才能繼續請領給付。「長期下來,不管對患者或家人來說,都是辛苦的考驗!」江凱偉認為。

保險暢銷書作家劉鳳和認為,「對大多數人而言,買保險最重要的考量仍是『保費』。」若長看險一個月理賠二萬元,十年頂多二四○萬元,但是年繳保費就要四到 五萬元,對一般家庭來說負擔太大。他建議,殘廢扶助保險金其實就可以用較便宜的保費達到類似的保障!

今年三十二歲的楊孝宇(化名),因為外婆罹患失智症,狀況時好時壞,無法符合申請外籍看護標準,只好雇用本籍看護,每月費用約七萬元。

替代方案

終身壽險或定期壽險有殘扶金條款「因為看到外婆這樣的狀況,才想到萬一我發生意外,不但沒收入,一千多萬元的房貸和看護費用還會造成家人嚴重負擔。」一 度,他的壽險業務員建議他投保長看險,但即使楊孝宇的職業是醫生,收入不低,仍不敢確定自己能長期負擔高額的保費。

所幸,在詢問專家友人之後,他找到了適當的替代方案。在預算有限的狀況下,原先已有八百萬元壽險保障的楊孝宇,改以十年期的定期壽險三百萬元,並含有殘廢 扶助金的保障,來補足風險和資金缺口,年繳保費約一萬元。

江凱偉分析,一般終身壽險或定期壽險中,有些會包含殘廢扶助保險金的條款,若因疾病或意外發生一至三級或一至六級殘廢,保險公司將會依照殘廢等級表給付保 險金額,或依約定比率每年給付殘廢生活扶助金,其平均保費也較長看險便宜。

雖然殘廢扶助和長看險定義領域不同,但對多數人「可能面對的風險」而言,殘廢等級表的涵蓋範圍仍較長看險廣泛,定義也較明確。

若仔細比較長看險和殘廢扶助金的保障範圍,仍互有補足之處,林士聘建議,兩種險種仍可作為互補,「但無論如何,看待長看險,都應該把它當作人生保險配置的 『最後一個環節』,要在財務無虞的前提下,才該思考是否透過長看險,將個人的長壽風險再進一步降低。」預算不足?

用殘扶金替代長看險

──殘扶金與長看險比較

長看險 殘廢扶助金

認定標準 失能定義:

1.無法自行起床

2.無法自行走動

3.無法自行進食

4.無法自行穿脫衣服

5.無法自行沐浴

6.無法自行如廁

(目前多數保險公司認定方式採上述六項符合三項者。檢測生理障礙通常參考巴氏量表、柯氏量表等) 依殘廢等級表認定殘廢等級,殘廢等級共11級75項,舉例來說,雙目均失明者屬一級殘(全殘),兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者屬二級殘,雙手10 指均缺失者則屬三級殘。有些保單只保障一至三級殘,有些保單只保障一至六級殘,各有不同。

認知損害:

經診斷為「器質性癡呆」或認知障礙(例如:失智症)。

在意識清醒時,有時間/場所/人物分辨障礙兩項以上,需他人看護者。檢測認知障礙通常依據失智量表、MMSE量表等。

給付內容 保險金給付分為兩部分:1.長期看護保險金:依保單約定方式每月/半年/每年給付保額比率或倍數。(帳戶型設有給付上限)2.長期看護療養金:依約定保額 比率,領取以一次為限。 依保單約定內容,一次給付全殘保險金,或每年依約定比率給付殘廢生活扶助保險金。

免責期間 有(一般為90天) 原則上殘廢扶助金無免責期間,但依各家保險公司規定不同,給付時間通常是自被保險人殘廢診斷確定日後之每一保單週年日,於被保險人仍生存時,依約定給付殘 廢扶助保險金。

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《解決方案》已有國際範例 國內也有法源依據 速推「限額理賠」 別幫貪婪業者買單

2014-08-25 TWM  
 

 

金管會原本計畫比照日本接管問題壽險的方式,推動「保單不全額賠償」措施,且研議已久,但最後卻礙於擔憂保戶無法接受,沒有上路。

事實上,台灣若要比照日本辦理,已有法源依據和各界共識,端視政府有無決心。

撰文‧張舒婷、歐陽善玲

這次金管會以迅雷不及掩耳的速度,接管國寶、幸福人壽,約莫一個月的作業時間內,沒走漏風聲或引起紛亂,讓各界對金管會的魄力另眼相看。

但美中不足的是,金管會原本計畫將比照日本接管問題壽險模式,推動「保單不全額賠償」措施,雖研擬腳步從未間斷,最後卻胎死腹中。

所謂「保單不全額賠償」,是為避免經營不善的壽險公司,用低價或不合理的預定利率搶賣保單(一般情況下,預定利率愈高,保費愈便宜)。保險公司一旦遭接管,高利率保單將打折,保戶無法全額領回,可避免其他無辜民眾買單。事實上,台灣若要比照日本辦理「保單不全額賠償」,已有法源依據。《保險法》一四九條之二規定:「接管人得報經主管機關核准,調整其保險費率或保險金額。」業者以優惠價格、佣金促進保單銷售政大風險管理與保險系教授彭金隆說,該法條即符合日本精神。一九九七年,日本的安定基金接管問題壽險業者「日產生命」後,公帑已耗盡,此後連續接管數家問題壽險,即採取保單限額理賠的方式。

既然有國際範例在先,甚至連法源根據都有了,為何最後仍無法推動「保單不全額理賠」?

據了解,係因金管會高層考量到,以台灣目前的社會氛圍,尚未成熟到接受這種作法;更擔憂一旦兩家壽險公司合計約五十三萬名保戶走上街頭抗爭,將耗費更龐大的社會成本。

「以目前台灣保戶水準,未必能理性到接受保費無法全額領回。」本身即為國華人壽(現已被全球人壽收購)保戶的彭金隆舉自己為例,十多年前,國華人壽也屬於「績優生」,當時自己購買其終身險保單時,也只是純粹想買個保障,詎料國華人壽竟走向被接管的命運。「保戶的心態一定是:『這是金管會核准的保單,如今業者倒了,就叫我回家吃自己?』對多數當事人來說,一定很難接受。」彭金隆表示。

國寶、幸福人壽一定不乏有像彭金隆如此單純的保戶,只是,要全體民眾概括承受五十三萬名保戶的權益就公平嗎?政府作為問題壽險公司的最後擔保人,等於變相鼓勵業者升高經營風險,最終卻讓納稅人幫不肖業者買單。

比較問題壽險和一般壽險的商品,以終身健康險為例,三十歲男性購買幸福人壽「帳戶型終身醫療健康保險」,年繳保費約一萬元出頭;而富邦人壽的「安心寶倍終身健康保險」,年繳則需一萬五千元。

表面上,兩張皆為終身保險,且幸福人壽的保費較低,但富邦的保障內容較多,包括壽險保障、意外身故及全殘扶助保險金等。

再看看保險內容更單純的儲蓄險,二○一二年七月、今年四月及六月,國寶、幸福及富邦人壽分別推出「得意年年增額終身壽險」、「幸福美滿增額終身壽險」及「好富利增額終身壽險」,雖然保額及年繳保費皆不同,很難一眼判斷優劣;就預定利率比較,三張保單皆為二.二五%,也沒有明顯高低差異。

政府須未雨綢繆 不能只靠安定基金儘管如此,但問題是,多數民眾購買保險前,一定會請「專業人士」協助、提供建議。據了解,一般保險經紀人公司推銷國寶及幸福人壽儲蓄險商品,佣金收入約為二六%,而富邦人壽佣金只有二○%。

在利潤考量下,保險業務員可能優先銷售國寶、幸福人壽的商品;且當客戶質疑保險公司體質時,多數業務員會打包票回應,「放心,政府一定不會讓保險公司倒,保單權益絕對不會受到任何影響。」衝著「有政府當靠山」的心態,業務員昧著良心推銷問題壽險的保單,坐視國庫失血,也形同政府眼看著業者、業務員、保戶形成的「三角貪婪結構」耗費公帑,卻束手無策,最終還是由小老百姓買單。

政大金融系教授殷乃平表示,一旦安定基金財源不足,台灣自會朝日本模式進行,但政府最好直接杜絕問題壽險公司的存在。彭金隆則建議,除了透過立即糾正措施,加速剩餘的問題保險公司自救,也應盡快納入保單不全額理賠的措施,才是長遠之道。

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塵爆後必看!22縣市公安理賠差很大

2015-07-13  TCW


八仙樂園事件是國內有史以來,同一場所、受傷人數最多的公共意外災害。很少人注意到,消費者在不同縣市發生意外,可獲理賠金額竟有五○%的差距;且各公共營業場所強制投保公共意外責任險(簡稱公共意外險)的標準係根據面積計算,而非人數,這也將影響各人可獲賠償的金額。

怪象!台北、台中給的保障不一樣

猜猜看,全台二十二個縣市中,哪一個縣市對消費者的保障最高?答案是台中市。

台中市政府要求,業者為消費者投保的公共意外險,每人死亡的理賠金額為三百萬元,單一事件的理賠總額最高為三千萬元。也就是說,一場災難中,在不考慮受傷 人數情況下,最高可以容許十位消費者罹難。同樣情況若發生在台北市,罹難者的理賠金額三百萬元,單一事件總理賠金額一千五百萬元,代表只能有五位消費者罹 難。相較之下,台中市對消費者的保障比台北市還高。

這樣的結果,是一次次的災難和犧牲一條條人命換來的。一九九五年,台中衛爾康西餐廳大火,造成六十四死、十一傷;二○一一年,台中阿拉夜店大火,造成九死。每次事件發生,台中市政府就拉高業者對消費者的投保要求。

當時,中華民國保險經紀人協會曾建議,八大行業的公共意外險中,個人傷亡保額應該從兩百萬元提高到五百萬元,且單一事故的賠償限制,建議提高到超過五千萬 元,才符合現代生活水平的理賠標準。但四年過去,僅台中市政府提高保額,其他縣市跟進的不多,屏東縣的要求標準則還停留在二○○○年。

「我到台北跟去屏東玩,萬一在公共場所遇到意外災害,得到的保障竟不一樣?」中山醫學大學職業安全衛生學系副教授顏慶堂不理解的說。

雖然各縣市政府對業者訂定標準,業者仍可自行判斷風險高低來提高投保額度。「政府要求三百萬元,我則是拉高到五百萬元(指對每一人傷亡的理賠金額),總理賠額度還提高到六千四百萬元,每年只需多繳一千多元保費,為什麼不做?」背包棧旅店總經理吳德聲說。

「大部分業者估算,萬一發生意外,死亡人數最多只有一、兩位,就不會把投保金額拉太高,」三商美邦人壽發言人楊棋材說。「業者想的是不會這麼倒楣吧,大多只會依照政府要求投保,」一位從事保險業務的陳先生說。

一位南山人壽主管私下表示,若遊樂園願意幫消費者增加投保「待記名團體傷害險」,每個人多花不到十元,消費者就可得到更多保障,「尤其是多出來的成本業者 一定會轉嫁到票價上。」看來,以後民眾到不同縣市旅遊,除了研究哪裡好吃、好玩外,還要研究各縣市政府對業者的投保要求,屆時發生意外,才能比較有保障。

注意!面積小於90坪,餐廳可不投保

其次,雖然公共場所都須為消費者投保強制意外險,但對餐飲、商場投保要求,竟是以營業面積做為是否投保的依據。

翻開各縣市自治條例,大多數縣市規定,總樓地板面積三百平方公尺(約九十坪)以上的餐飲、總樓地板面積五百平方公尺(約一百五十坪)以上的商場(店)或百貨公司,都必須投保強制意外險。

台北市、新北市還針對樓地板面積超過五百平方公尺的店家,提出投保加倍要求。台中市政府更嚴苛,不僅把要投保店家的樓地板面積門檻縮減一半,超過五百平方 公尺的店家,還要加倍投保。除了台中以外,營業面積小於九十坪,不納入強制投保範圍,那麼這些業者是不是就可以省了這條支出?一旦發生意外,消費者的權益 誰來保障?

「在餐廳用餐的人不少,大多出口也只有一個,只從面積來做為是否投保的判斷,不太合理,」顏慶堂說。「業者既然開店做生意,就應該幫消費者多想想。不要等 到災害發生後,再來靠全民捐款,這是不對的。」顏慶堂建議,各縣市政府應該重新訂定標準,保障消費者,萬一災害發生時,業者、消費者的負擔都可以減輕。

從台灣歷年來幾次的災難來看,八仙樂園事件絕對不會是最後一件,除了靠各縣市政府把關、對業者提出更多的規範與要求外,消費者恐怕也需要自求多福,才能夠遇到災害時,把傷害降到最低。

【延伸閱讀】公共意外發生,哪些縣市給的保障比較多?—各縣市要求業者投保公共意外險最低金額

● 每人傷亡理賠

200萬:新竹市、新竹縣、苗栗縣、基隆市、彰化縣、雲林縣、嘉義市、嘉義縣、金門縣、連江縣

300萬:台北市、新北市、高雄市、桃園市、台中市、台南市、宜蘭縣、澎湖縣、台東縣、花蓮縣

● 單一事件傷亡總理賠

1,000萬:高雄市、新竹市、苗栗縣、彰化縣、雲林縣、嘉義市、嘉義縣、基隆市、金門縣、連江縣

1,500萬:台北市、新北市、桃園市、台南市、宜蘭縣、澎湖縣、花蓮縣

2,000萬:新竹縣、台東縣

3,000萬:台中市

註1:台北市、新北市單一事件傷亡總理賠金額為1,500?3,000萬元,台中市為3,000?6,000萬元註2:南投縣、屏東縣要求業者依規定投保,未列出金額資料來源:中華民國產物保險商業同業公會、各縣市政府整理:吳美慧


塵爆 爆後 後必 必看 22 縣市 公安 理賠 很大
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保險理賠速度要看征信數據?平安養老險業內首試水 0

來源: http://www.nbd.com.cn/articles/2015-08-07/936556.html

8月7日,平安養老保險股份有限公司發布“誠信賠”服務。值得註意的是,這是團體人身險首次將征信數據應用到保險理賠服務,解決保險消費者“理賠難”、“理賠慢”等問題。

每經記者 嶽琦

由於信用體系建設的滯後,保險公司在道德風險防控中缺乏有效的手段,客觀上造成理賠環節手續複雜且時效慢。在“互聯網+”時代,保險業試圖運用大數據解決這個老大難問題。

8月7日,平安養老保險股份有限公司(以下簡稱“平安養老險”)發布“誠信賠”服務。值得註意的是,這是團體人身險首次將征信數據應用到保險理賠服務,解決保險消費者“理賠難”、“理賠慢”等問題。

業內首次“試水”

借保險行業大力建設誠信體系的東風,平安養老險試圖利用互聯網+時代的技術創新,推出“誠信賠”服務。

據平安養老險方面透露,該服務將征信數據應用於理賠服務,通過與公共征信平臺對接,並結合平安已有的征信記錄,識別企業與企業下的個人客戶的征信情況,同時結合企業及個人客戶的理賠記錄,向誠信客戶提供“極速”、“極簡”的理賠服務體驗。

而該服務目前主要應用於小額案件。滿足條件的誠信客戶只要在手機APP或網頁上輸入理賠金額,並上傳醫療費用發票的影像文件,賠付金會快速到賬。免實物材料、1日內賠付,極大提升了客戶理賠體驗。

事實上,“誠信賠”並非是一次簡單的理賠服務提升,它的背後是平安養老險未來業務發展的重要戰略布局。隨著保險業戰略定位的提升以及國家互聯網+行動計劃的推進,平安養老險正利用互聯網科技助推戰略轉型。

大數據改變保險業

保監會主席項俊波在2015年全國保險公眾宣傳日上表示,“‘互聯網+’時代給保險業帶來了巨大機遇,以大數據、雲計算和移動互聯網為代表的新技術正在成為推動保險業創新發展的強大動力,為產品、渠道和服務創新提供了無限空間”。

作為第一家接入公共征信系統的保險企業,平安保險在保險業務與征信數據的互動上頗為註重。平安養老險內部人士則表示,此次平安養老險率先通過大數據手段,將征信數據應用到團體人身保險服務的提效升級之中,走出一條提高行業服務水平的道路。

  • 每日經濟新聞
  • 李凈翰
  • 每經記者 嶽琦

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保險 理賠 速度 要看 看征 征信 數據 平安 養老 業內 首試 試水
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五大理賠糾紛 保險公司沒說的祕密 金融消費申訴 壽險理賠問題最多

2016-01-25  TWM

投保容易理賠難?根據金融消費評議中心資料顯示,消費者申訴,以壽險理賠類糾紛居冠, 不論是雙方認知落差,或消費者對保險契約內容誤解,造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益,《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議,帶你一次搞懂背後真相。

這樣的理賠結果,我完全不能接受,非常、非常不合理;尤其,原本以為可以理賠,但後來卻完全不行,當下真是氣炸了,有被騙的感覺!」三十五歲的余小葳(化 名),在金融業服務超過十年,對理財、保險規畫向來很有想法;不但會自我定期檢視保單,還會適時調整保險內容。四年多前,她就加強了醫療險,不論是住院醫 療,或實支實付型險種,都買到足夠的保障。但她沒料到,業務員說好可以理賠的內容,最後卻不是那一回事。

「我經常中耳發炎積水,上門求診後,醫師建議做中耳炎引流手術;我在第一時間告知保險業務員,業務員則根據我的投保內容,及過去豐富的理賠經驗,告訴我門 診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事,還是一肚子火,「投保的公司在還沒被合併前,同樣是引流手術,理賠申請都沒問題;不料合併後,保險公司就拒賠 了。」原來,業務員主動幫余小葳申請理賠後,保險公司承辦人員告訴他,引流手術在健保認定是處置治療、而非手術;且在余小葳的醫療收據中,也未出現「手術 費用」,而是「處置費用」項目;換言之,在保險公司的認定裡,這根本不是門診手術,自然不會給付理賠金。

「保險公司解釋,該商品是前公司時代留下來的,保障內容不變,但適用手術項目,已改為依據健保署所列細項,其中內容不包括引流手術,公司也就不必給付。」 余小葳轉述保險公司說法,「好在我的業務員熱心協助,細心釐清理賠規則,否則我一定會到金融消費評議中心去申訴!」這位業務員仔細研究保單條款,發現終身 醫療的耳部手術項目,確實不含引流手術,但實支實付的手術條款裡,有一項針刺式「鼓膜穿刺術」,較符合引流手術治療方式,業務員以此向保險公司爭取理賠, 經過評估,保險公司也同意給付;「這真的要很感謝我的業務員,但原以為能理賠一萬元,最後只拿到一千元,心裡還是不太好受。」

有伏筆》 依據健保認定

保單大不同 投保看清楚

「其實,以過去在前一家保險公司的工作經驗來看,手術給付項目,並非完全與健保給付項目同步;換句話說,健保有的手術項目會給付,但非健保所認列的手術項目,也大多以開放方式給付,像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。

他表示,現行健保制度下,不少人以為是手術的項目,已多改為處置,如果保險公司照此認定,就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生,「隨著醫學進步,新形態 手術若不在健保涵蓋項目內,也容易出現理賠糾紛,此時就要看各家保險公司條款內容,或有無開放給付。」舉例來說,有些保險公司會特別註明,若保戶所做的手 術項目不在附表上(保險契約內容),可由保險公司與被保險人比照該表,依程度相當的手術項目給付比例,核算給付金額,這樣也算是各退一步的折衝作法。

過去幾年,金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件,其中一例,即是保戶因左手掌病毒疣,到某診所接受「冷凍治療」,並向保險公司申請手術理賠金,而遭到拒絕。當時,保險公司便以不符合手術定義:「使用刀、剪做診斷,及治療之醫療行為」,不予理賠。

但事實上,金融消費評議中心判定,此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因,在保單條款中約定,若保戶所接受的手術不在表定範圍時,可由保險公司與保戶協 議,比照程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額;另外,保險契約中,也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義,在契約有模糊空間下,保險公 司仍應賠付。

換言之,想要捍衛自己的保障權益,第一步,就是仔細看清保單條款。

而經過這件事,余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課,並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識,但身邊親朋好友常不以為意,也為日後理賠 帶來大麻煩;一是絕不能帶病投保,不誠實告知;另一是要真的知道自己買了什麼保險,所有保單都要了解其基本結構、承保範圍,千萬不要隨便簽名。」她強調。

有訣竅》 釐清保險邏輯

條款太複雜 必須問到懂

除了提醒基本動作外,余小葳也做了很多功課,涉獵了許多保險基本知識與常識,「為徹底了解自己的投保內容,很多不清楚的條約、規範,現在我都會打破沙鍋問 到底,等於在測試業務員的專業及服務熱忱,雖不是太好搞的客戶,但有理賠糾紛時,就知道如何捍衛自己的權益。」余小葳舉例,「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟 逝,參加告別式後,儘管難過不捨,但我還是在第一時間用LINE詢問業務員:若自己得了這個病,有哪些保障及理賠額度?先前投保的重大疾病險,有無涵蓋紅 斑性狼瘡一次性給付?還有,大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少,我就會提醒自己,在經濟能力許可時,要再增加投保項目與額度。」另外,每次只要看 到新聞報導出國旅遊、或交通事故,余小葳也會提醒自己,只要出門旅遊,不論國內外,都要把旅平險列入「打包項目」;「尤其,知道自己的存款,無法支付臨時 性龐大醫療支出時,就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。

很多人抱著「花小錢買保障」心態投保,但你是否曾像余小葳一樣,明明定期檢視保單,也自認做足保障,但真的有醫療需求時,卻求助無門?根據金融消費評議中 心資料統計,二○一四年爭議類型中,有八八%申訴案件與保險有關;其中,壽險爭議約占七三%,當中與保險金理賠相關部分,約有五八%。

換言之,保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關,讓人不禁懷疑,是否投保容易理賠難?

若進一步釐清「理賠難」的原因,恐怕會跌破不少人眼鏡,原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異,是理賠申訴案件層出不窮的關鍵;而想要避免糾紛,順利理賠,不妨先從過去五大壽險理賠爭議中,重新檢視,必要時甚至應適時修正認知。

以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看,高居榜首的是「必要性醫療」,申訴及申請評議件數約占一七%;其次是事故發生原因認定約九%;殘廢等級認定八. 七%、理賠金額認定八.二%;投保時已患疾病或在妊娠中約占七%;其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定,及承保範圍,申訴比率 也不低。

有糾紛》 理賠常見問題

認知有差異 給付釀爭端

「健保制度雖已提供一般人基本照護,但對醫療品質的要求,卻是因人而異,消費者常透過醫療保險,轉嫁難以預期的住院花費風險;但有些時候,保戶就是該注意 卻未注意,以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露,最明顯的例子,就是要保書上健康告知詢問事項,少數保戶會存有僥倖心態,隱匿事 實,最後被發現,保險公司就會以違反告知義務為由,解除保險契約,損失已繳交保費。

除了故意隱匿實情外,更多時候是「認知差異」問題,造成理賠爭端。例如,不論是實支實付,或日額型住院醫療險,保險公司會依據保戶投保額度,在保單條款約定限額內給付;換句話說,實務給付都有上限約定,並非無限制給付,投保時都必須向業務員確認清楚。

為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因,以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例,請保險專家分析常見的糾紛,並提供一般人最實用的建議,避免日後發生類似情況。

三年多前,陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症,赴某醫院住院治療八天,事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金,讓陳小姐相當不服氣,決定申訴。

保險公司則認為,陳小姐在住院期間,並無須接受住院急性醫療照護情形,在此情況下,實在很難認定有住院治療八日的必要。

「遇到類似爭議,我們會諮詢專業醫療顧問意見,也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要,及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個 案例,病人住院主因,是發燒與頭痛,就病歷記載,住院第四天起,體溫就恢復正常,之後也沒有發燒,及其他嚴重症狀,原則上,若無其他醫療問題應可出院,因 此很難做出對申請人有利的認定。

張冠群指出,一般來說,必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種;住院定義條款很清楚,即「經醫師診斷,其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察,而這也是保險實務上,常見的理賠糾紛。

「像日間住院及留院觀察,到底算不算住院?爭議就很大;針對這部分,在實務上,法院會依據職權,判定保險公司必須採全額給付或比例給付(例如,日間住院八 小時,按比例賠付日額的三分之一),但法院一般認為,擬定契約者,對契約內容的明確性有疑義部分,要做對被保險人有利的解釋。」他說,像舊保單定義,並沒 有以過夜為必要,而有模糊空間,就會做對保戶有利的判決。

換句話說,若保戶在「必要性醫療」認定,與保險公司發生爭議,較有利作法,是準備充分醫療資料,「包括醫師診斷證明、完整的病歷,及住院期間的護理紀錄, 當中都有餵藥,或打點滴等積極治療事實,或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說,就金融消費評議程序,會將資料送至醫療顧問,因此內容越完整,顧問做的 判斷也就會越精準。

另外,在一四年一月之後購買的新保單,保戶應特別注意,是否有排除日間住院條款;而在此之前投保住院醫療險的人,則不受限制,日間住院仍可理賠。

輔助調養非治療 理賠看必要性蔡太太投保防癌終身壽險,多年後,經醫師確診罹患乳癌,接受手術切除後,她開始透過中醫,希望藉此恢復身體各項機能,好面對未來西醫療程; 「這難道不是保險契約條款,關於必要癌症門診治療定義?保險公司依照約定,本來就該理賠。」她相當堅持。

張冠群解釋,中醫治療常被認為是輔助,像是「活血化瘀」、「清熱解毒」,是否代表積極治療,在實務上就常有爭議。

上述案例,經評議中心調閱門診病歷顯示,蔡太太並未接受注射性化學、放射線等藥物治療,也沒有癌症相關用藥;而中醫門診用藥部分,也都屬「飲食調養」,以減輕患者痛苦及合併症,進而達到延長患者生命目的,並不符合保險約定。

「中醫治療理賠關鍵,在門診藥物究竟是調養類,或有無直接且積極治療效果,這部分容易造成一般人誤解;換句話說,還是要看藥物本身是否具『必要性』。

或可特別請中醫師開立證明,說明藥物本身有積極治療功能,可直接對抗癌症;例如有些病症,中醫師可能會用蜈蚣當作藥材,以毒攻毒,這樣也算有治療功能。」張冠群說。

四年多前,廖先生因工作搬運重物時,不慎跌倒撞傷,造成第五椎弓斷裂住院十七日。出院後,他同時向A、B兩家保險公司申請理賠,A人壽很快依約給付傷害保 險金,但B人壽卻拒賠。「理賠人員告訴我,第五椎弓斷裂是因為骨刺引起,非外力造成。但主治醫師說,人多少都會有骨刺,且骨刺不可能會造成第五椎弓斷裂, 這分明是意外造成的,還有診斷書為證。」而經評議中心判定,椎弓斷裂可以分為外傷型及其他型;一般椎弓斷裂,並非單純外傷造成,而是先天發育不良,或重複 負重受力累積,及退化造成。至於外傷型椎弓斷裂,因所受外力強大,常有骨折及脫臼情形;但依求診病歷顯示,廖先生存在腰椎退化性疾病,且無任何骨折及脫臼 症狀,因此第五椎弓斷裂,並非意外事故所致。

「意外事故認定,須是外部原因造成,而非疾病引起,所謂天外飛來橫禍,就是意外險保障範圍;實務上常見爭議,就在確認這部分因果關係,也就是傷害發生主因,究竟是外力所致,還是與身體產生的狀態有關。」宏觀財務顧問總經理邱正弘表示。

法院判決有前例 認清主力近因進一步以法院判決經驗來看,只要事故發生原因,與疾病、細菌感染及器官衰竭(退化)有關,就不屬於意外險保障範圍。「法院認定以『主力近因』 為原則,也就是造成意外事故,最接近且直接原因、觸發一連串連鎖效應的關鍵。」張冠群補充,舉例來說,某人因為跌倒引發心因性休克,導致死亡,在意外事故 認定上,就屬心臟疾病問題,而跌倒(外力)算是引發死亡的間接原因,實務上就不算意外險理賠範圍。

由於意外險保險金額較高,保戶若要主張相關理賠,就要想辦法證明事故因果關係。最直接的作法,可請醫師在診斷證明中,詳細填寫死亡原因;民眾若要自保,就 必須強化保險內容,除了投保意外險外,也要確認醫療保障是否足夠,以免意外認定有爭議,在急需用錢時,還要為理賠金煩惱。

十五年前,莊先生向保險公司投保終身壽險,又在七年前加保住院醫療險;加保後隔年起,陸續因「酒精性精神病、精神官能性憂鬱症、癲癇」多次住院,向保險公 司提出理賠申請,卻遭拒絕。保險公司主張,莊先生在投保住院醫療險之前,就陸續因「癲癇」、「高血脂症」及「急性消化性潰瘍」等疾病就醫治療,屬保前疾 病,因此不負理賠責任。

「保前疾病」與「違反據實說明義務」情況類似,但其實適用法條不同,保前疾病是依《保險法》第一二七條規定:保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況 中,保險人對該項疾病或分娩,不負給付保險金額責任;而違反據實說明,則是《保險法》第六十四條規定,故意隱匿或遺漏不實說明,而影響保險公司對危險的評 估,保險公司可解除契約,且不退還已繳保險費。

上述案例經調閱病歷,發現莊先生確有癲癇病史,且酒精性精神病,是長期酒精濫用,所引發的嚴重精神病症。經評議中心諮詢顧問意見後,判定莊先生住院原因,與投保前「酒癮」、「癲癇」病症屬同一疾病,因此不予給付理賠金。

邱正弘表示,保前疾病與不實告知糾紛,常見因素有二,一是業務員誘導、資訊傳遞不夠清楚,也就是為了承保,說了太多不應被期待的事;另一是訊息不對稱,導 致保戶產生認知落差。「值得注意的是,保前疾病是以確診為主,就算投保時已生病,但未經醫師確診,就不算不實告知。」醫療險等待期內 沒有理賠責任另外,六十天至九十天等待期,是醫療險特殊規定,例如投保一個月內罹癌,保險公司就沒有理賠責任;若想規避風險、避免爭議,張冠群認為最好的 辦法,就是在身體狀況還不錯時趁早投保。簡單講就是,消費者自我風險意識還要再高一些。

最後,磊山保經通路長林世德提醒,要避免違反據實說明爭議,別無他法,就是誠實告知、主動告知。「像一般住院醫療或手術,保險公司一定會調閱病歷,若保戶 先前已告知,只要證明業務員知道這件事,保險公司仍應理賠。」因此,與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約,不如一開始就講清楚說明白,就算被拒保, 也能及早因應、另做規畫。

撰文 / 歐陽善玲、蔡曜蓮

 
五大 理賠 糾紛 保險 公司 沒說 說的 的祕 祕密 金融 消費 申訴 壽險 問題 最多
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新制重大疾病險 投保攻略大公開 重大疾病重新定義 理賠將分「輕」、「重」

2016-01-25  TWM

新的一年開始,若想要購買重大疾病險,須特別留意投保的是「甲型」或「乙型」商品;金管會針對重大疾病項目及定義修正,二○一六年起,為避免理賠申請橫生枝節,或因籌措醫療費而耽誤治療黃金期,投保前一定要看仔細。

你有投保重大疾病險嗎?自二○一六年起,只要涉及七項重大疾病項目的個人及團體保險,未來都將適用新定義。新制上路,以後買到的重大疾病險,理賠內容將會與過去「很不一樣」;除部分重大疾病項目名稱調整外,最大差異,在保險理賠時,將有「輕」、「重」等級不同。

昔日舊制爭議 多是理賠難認定「過去,重大疾病險理賠爭議,不少來自認定問題,其中又以心肌梗塞,及腦中風最常見。像心肌梗塞理賠,必須診斷同時具備三項條件,包括有胸 痛症狀、最近心電圖異常變化,及心肌酶異常增高。」磊山保經通路長林世德直言,這不就是要患者發病時,身邊剛好有儀器,且能立即做心電圖檢查;若先服藥處 理,就很難有異常檢測圖,常造成理賠困難。

「還有,舊制定義的慢性腎衰竭,是指『兩個』腎臟,必須接受『定期』透析治療;若是只有一個腎臟進行治療,就無法理賠。而何謂定期,在實務上也常有爭論,這次修正就將兩個腎臟改為『腎臟』,定期改為『長期且規則』。」林世德說。

事實上,自重大疾病保險商品引進國內後,已超過二十五年未曾修改過定義。隨著醫療技術進步,治癒率及存活率提升,金管會參考國外重疾定義,以符合目前醫療 實務用語,讓項目及定義更明確,避免理賠爭議;「保險業統一標準,對民眾未來申請理賠,也更有保障依據,可降低模糊、混淆空間。」富邦人壽財務精算處副總 經理廖運宏指出。

其中,將重大疾病分級給付,以過去重大疾病定義,歸類為重度,另設計輕度疾病定義,可讓早期(輕度)重大疾病患者,也能獲得保障。

廖運宏舉例,像心肌梗塞部分,舊版重疾條款一定要有胸痛、心電圖異常,及心肌酶異常增高,但依目前醫療技術,若先投藥處理,便很難有心電圖異常檢測圖,之 後都必須透過其他病歷佐證,及第二、第三專業醫師協助判讀;「新制上路後,不論輕度或重度急性心肌梗塞,三項條件中只需要符合其中兩項就可理賠,而重度還 須另一項檢查報告『發病九十天(含)後,經心臟影像檢查證實,左心室功能射出分率低於五○%』,新版修訂後,將可降低這部分爭議。」因此簡單講,這次「重 大疾病項目及定義」修正,目的在更清楚地定義重疾。「四項重大疾病中,包括心肌梗塞、癌症、腦中風與癱瘓,區分為輕、重度等級。另三項重大疾病,則是配合 醫療實務進行調整,像是冠狀動脈繞道手術將理賠定義,自現行『須心導管檢查並接受冠狀動脈繞道手術』,修正為『接受冠狀動脈繞道手術』;慢性腎衰竭,則調 整為『末期腎病變』;而重大器官移植手術,則新增造血幹細胞移植。」國泰人壽副總經理吳俊宏補充。

他指出,新制重大疾病險不但符合時代變遷,理賠認定標準也更明確;未來民眾在投保時,有四點要特別注意。「第一、確認所投保的重大疾病險類型;第二、癌症 將分輕、重度,保障範圍要看清楚;第三、造血幹細胞移植僅限異體移植,自體移植不理賠;第四、發生有進程的重大疾病時,要注意保險金理賠範圍。」保險因應 新制 類型區分甲乙型「新制將原七項重大疾病中的四項(新制名稱:急性心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障、癱瘓),再區分為『重度』及『輕度』兩等級,未來保險商品 設計方式,就會因保障範圍不同,而區分為『甲型』與『乙型』兩種。」中國人壽行銷企畫部協理許鴻儒解釋。

他表示,「甲型」是針對上述四項重大疾病項目,提供定義達「重度」等級的重大疾病保障;而「乙型」重大疾病險,則是同時包含「重度」及「輕度」定義,民眾 購買新制重大疾病險時,一定要特別留意保單條款中,對重大疾病的定義標準,確認自己投保的是「甲型」或「乙型」商品。

舉例來說,購買重大疾病「甲型」險種,一旦發生「腦中風後殘障」輕度等級定義,即肌力評估標準為三分(以一到五分計,分數愈低代表殘障程度愈嚴重),仍無法獲得理賠,須達到「重度」等級定義,才算在保障範圍內;但若是投保「乙型」,則不論是輕、重度皆能獲得理賠。

癌症有分輕重 保障範圍看仔細「新制將癌症險分為輕、重度,許多常見的第一期癌症,因治癒率高,存活率提升,就算經醫師確診罹癌,投保的若不是輕、重等級都涵蓋的「乙 型」險種,未來也不能理賠。」南山人壽商品部副總經理陳維新表示,過去重大疾病險意義,在提供被保險人死亡前有一筆錢可使用。但醫療技術進步,癌症險理賠 規定也不再是「不分輕重、統統都賠」,而是依據定義,輕型等級以減額給付方式理賠。

陳維新舉例,輕度癌症定義,包括第一期乳癌、第一期前列腺癌、第一期子宮頸癌等十項癌症保障,但不包含原位癌等三項除外項目;而重度癌症,則是以除外方式 (保險不理賠項目),提供輕度癌症定義,及三項除外癌症以外的癌症保障。因此,投保乙型(輕度加重度)理賠範圍較廣,理賠金額約在一○%至二○%;投保甲 型(重度),除外項目包含輕度癌症共十三項,理賠門檻相對較高。

「值得提醒的是,有進程的重大疾病,各家保險金理賠範圍可能不同,投保時一定要問明白。」吳俊宏解釋,以國泰人壽為例,若罹患的重度重大疾病,為輕度重大 疾病的演進,那麼投保乙型重大疾病險,就能一併領取輕、重度保險金。也就是,若經初次診斷,確診罹患第二期乳癌,因第一期乳癌也是十項輕度癌症之一,被保 險人就能同時獲得輕、重度的重大疾病險理賠。但因各家規定不同,建議投保時最好先釐清。

精算投保額度 可先保家族病史最後,選擇保險類型仍應考量自己的狀況,選擇適合的保障範圍與額度。「例如,有相關家族病史或風險時,就應為自身建構較高的重大疾病保障,並留意保險等待期間規定,仔細審閱保單條款。」廖運宏提醒。

吳俊宏則指出,現在市面上綜合型保險商品種類多元,像特定傷病險(如:肝硬化、帕金森氏症、紅斑性狼瘡等)、終身醫療險,可能包含重大疾病項目;未來,在 投保類似商品時,也應注意其涵蓋範圍。「很多重大疾病險,會同時加入特定傷病,讓一般人有項目多等於保障多的錯覺;若要真正提升保障完整度,應針對特別著 重的保障補強,將多餘預算放在其他險種,才能達到較佳效果。」

撰文 / 歐陽善玲

 
新制 重大 疾病 投保 攻略 公開 重新 定義 理賠 將分
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商業車險費率改革將在全國鋪開 承保及理賠實務要點首次浮出水面

來源: http://www.nbd.com.cn/articles/2016-04-23/1000262.html

本周內,多份涉及車險費率市場化改革的文件已下發至保險公司,其中全國推廣版的商業車險基準費率方案、承保及理賠實務要點等首次浮出水面。這意味著,在前期兩批試點之後,商業車險費率改革即將在全國鋪開,保險行業費率市場化進程加速。

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記者從相關渠道獨家獲悉,本周內,多份涉及車險費率市場化改革的文件已下發至保險公司,其中全國推廣版的商業車險基準費率方案、承保及理賠實務要點等首次浮出水面。

這意味著,在前期兩批試點之後,商業車險費率改革即將在全國鋪開,保險行業費率市場化進程加速。

有望上半年全面啟動

我國車險費率市場化改革始於2015年,為避免減少激進式改革所帶來的市場沖擊,率先選擇了監管基礎好、市場有代表性的地區開展試點,分步驟、漸進式進行改革。2015年6月1日,黑龍江等6個省市啟動試點;2016年1月1日,試點推廣到天津等12個省市。

根據監管部門近期在內部會議上的表態:“爭取2016年上半年在全國範圍內全面施行新的商業車險條款費率管理制度。”而根據收到上述文件的財險公司人士透露,《商業車險基準費率方案(全國推廣版)》主要是在兩批試點的基礎上,制定了剩余18個地區的商業車險基準費率方案。

按照改革方案,商業車險保費=基準保費×費率調整系數。也就是說,費率調整系數是影響商業車險保費高低的最關鍵因素,該系數下主要包括無賠款優待及上年賠款記錄(NCD)系數、交通違法系數、自主核保系數和自主渠道系數等4個細分系數。

站在消費者的角度而言,NCD系數是決定他們車險續期保費上浮或下滑幅度的關鍵因子。對比改革前後NCD系數後發現,改革後,駕駛行為良好、以往賠款次數少或零賠款的車主,可以享受到更大幅度的保費折扣優惠;而賠款次數超過1次以上,保費上浮的幅度就會大於以往。

此舉改革,意在通過將過往賠付記錄與續期保費折扣相掛鉤,並細化“獎優罰劣”等級劃分,來遏制出險率、降低理賠成本,同時激勵車主主動控制風險、提高社會安全駕駛水平。

北京深圳廈門三地微調

值得註意的是,記者在對比後發現,在全國推廣版方案中,北京、深圳和廈門三地的方案與總體方案略有差異。這主要源於上述三個地區早期就開始了商業車險改革的探索,因此基準費率方案在整體框架與全國一致的基礎上,對“NCD系數”和“自主系數”進行了微調。

微調之處體現在北京、廈門的NCD系數在全國基礎上向兩端延伸與細化。即對低風險客戶而言,全國推廣版方案中最優惠的一檔是“連續3年沒有發生賠款”,相對應的優惠系數是0.6,但在北京和廈門的方案中還增加了連續4年、5年沒有發生賠款,相對應的優惠系數分別是0.5、0.4;反之,對高風險客戶而言,在全國版“上年發生5次及以上賠款”的下限基礎上,又增加了上年發生6次、7次、8次、9次、10次和10次以上賠款的檔級,相對應的懲罰系數分別為2.15、2.3、2.45、2.6、2.75和3倍。

而深圳地區車險費率改革方案所調整的主要內容,一是放寬自主核保系數和自主渠道系數的浮動範圍,兩個浮動範圍均由0.85-1.15放寬到0.75-1.25;二是繼續保留沿用深圳地區原有的交通違法系數。

在業內人士看來,車險費率改革向全國鋪開,有望實現消費者與保險公司雙贏局面,這從試點地區改革成效中可窺一二。

記者從相關渠道獲悉的數據顯示,一方面,改革使消費者普遍獲益、投保積極,大多數消費者支付的商業車險保費同比有明顯下降,試點地區車險保費增速在改革後呈逐月上升趨勢。截至2015年底,首批6個試點地區商業車險單均保費為3439元,平均為每位車險消費者節省7.70%的保費支出;車險續保業務中,約77%的消費者保費同比下降,只有約23%的消費者保費同比上升。

另一方面,改革促使保險公司經營水平提升,試點地區車險綜合成本率較改革前下降明顯。上述數據顯示,2015年末,首批6個試點地區車險綜合成本率為93.55%,同比下降1.83個百分點,較改革啟動前下降2.71個百分點。

  • 上海證券報
  • 陳星
  • 黃蕾

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商業 車險 費率 改革 將在 全國 鋪開 承保 理賠 實務 要點 首次 浮出 水面
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鹽城特大風雹災害理賠額將大增

來源: http://www.yicai.com/news/5033367.html

6月23日下午,江蘇省阜寧縣、射陽縣的一些鄉鎮遭遇龍卷風襲擊,截止24日18時,已造成98人死亡,數百人受傷。受災地區房屋大量倒塌,經濟損失嚴重。第一財經1℃記者獲悉,阜寧縣受災地區保險理賠工作已經展開,保險理賠將涉及家庭財產險、農業保險、車險和企業財產險、人身意外險、健康險等。

尤其對於機動車的商業保險,各保險公司將面臨數額大增的情況。2016年,機動車商業保險新規擴大了保險責任範圍,因為臺風、熱帶風暴、暴雪、冰淩、沙塵暴、冰雹等自然災害所導致的車輛損失,也增加到車損險保險責任中,各險種也均刪除了多項責任免除約定。

6月24日下午,一財記者來到位於阜寧縣城的中國人壽保險股份有限公司阜寧支公司、中國人保財險阜寧支公司。這兩家保險機構的工作人員表示,公司領導都已經前往災區開展工作,理賠部門工作人員從23日下午就已經前往災區進行勘查等工作。

被保險客戶可以撥打客服電話報案,或直接到各營業點申報理賠。除了上述兩家保險機構,太平財險、壽險、平安人壽、中華財險等多家保險機構工作人員介紹,保險理賠涉及的範圍將包括,龍卷風襲擊引發的人身意外傷害、龍卷風襲擊導致的房屋倒塌、車輛被砸等財產損失。此外,受災地區有一些農業種植、養殖項目也購買了保險,涉及農業的保險也將會出現。

多家保險機構還通過官方微博、網站,公布了阜寧龍卷風襲擊後的保險理賠問題,在理賠方面作出基本類似的各類部署。如24小時報案受理服務,客戶可以通過銷售人員、營業網點、客服電話等多渠道進行報案,客戶的報案及咨詢會得到快速詳細的回複,保險公司方面將協助收集必要理賠申請資料;簡化理賠申請資料,其中包括簡化身故證明、醫療證明、身份證明。

當地多家保險機構也表示,已經簡化單證條件要求,必要的可以不提供單證進行理賠服務。中國人壽作出部署,對於客戶申請醫療費保險金的,可以不提供醫療就診資料,只提供醫療費用收據,公司在保險金額範圍內,按照客戶的實際醫療支出,根據保險合同約定給付保險金。中國人保壽險則安排取消定點醫院限制,被保人到臨時救治醫院就診的,均按保險合同約定的定點醫院處理。如因病情治療的需要,取消自費藥品等報銷限制。

根據中華財險的統計,截止24日上午10時,中華財險江蘇分公司已接到龍卷風、冰雹災害報案超過200筆,其中涉及房屋、汽車等財產損失的報案就有近200筆,初步估算的損失有125萬余元。該公司在射陽縣就有2500多客戶,隨後報案極有可能大量出現。這家保險機構在阜寧縣還開設過育肥豬保險業務,目前受災較重的陳良、板湖等4個鄉鎮已有客戶報案,反映龍卷風將豬舍吹塌,養殖的豬被砸死等情況。

前述其他保險機構工作人員也表示,有些客戶還在忙於醫療、清理財產,尚未報案。隨後幾天,可能將迎來報案的集中出現,理賠業務將迅速激增。

鹽城 特大 風雹 災害 理賠 額將 大增
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農業險種投保意願為何不高?理賠金額與預期相差較大

來源: http://www.nbd.com.cn/articles/2016-07-17/1022672.html

近年來,各地紛紛采取提升氣象預報水平、改善基礎設施條件等措施增強農民抗禦自然風險的能力,並通過加強農業保險體系建設來彌補農民的災後損失。但在不少地方,雖然提供增加保險品種、提高保費補貼等優惠,農民投保的意願仍舊不高。是什麽制約了農民投保的積極性?

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圖為看著一地被砸落的梨子,梨花村果農田書清欲哭無淚。

編者按:農業是弱質產業,尤其是在面對自然風險時,農民總是會有很強的無力感。近年來,各地紛紛采取提升氣象預報水平、改善基礎設施條件等措施增強農民抗禦自然風險的能力,並通過加強農業保險體系建設來彌補農民的災後損失。但在不少地方,雖然提供增加保險品種、提高保費補貼等優惠,農民投保的意願仍舊不高。是什麽制約了農民投保的積極性?應該如何將農業保險這把“保護傘”撐得更牢?請看本報記者的調查。

俗話說,天有不測風雲。6月30日,一場突如其來的雹災襲擊了北京大興、房山兩區,近24萬畝農田、果園遭受重創。記者在大興區龐各莊鎮梨花村的果園看到,到處都是被冰雹打下來的落葉和落果,掛在枝子上的果實也多有被砸傷的痕跡。

 

十幾分鐘毀掉農民一年的希望

“冰雹大個兒的有核桃那麽大,下了十多分鐘,梨給砸壞了八成多。”提到淩晨5點突然到來的那場冰雹,梨花村的果農田書清依然感到非常痛心,“20多畝梨樹,掛在樹上的沒剩多少,損失得有8萬元左右,今年是沒啥指望了!”

梨花村位於北京西南郊永定河東岸,村子里的梨樹是整個華北地區面積最大的一片老樹,幾乎家家戶戶都有果樹,品種有京白梨、“金把黃”、廣梨等30多個品種,正常年份一畝地能賣4000元左右。

往年也遇到過冰雹,但像今年這麽嚴重的,已經好多年沒遇到過了。更讓果農們傷心的是,這場雹災不僅讓今年絕收,由於雹子砸落很多枝葉,會造成明年的花芽無法成形,給明年的收成帶來很大影響。而且,如果後期管理不當,產量在4到5年內都有可能無法恢複。

雹災發生後,北京市園林綠化局產業發展處高級工程師李松濤趕往災區,指導受災果農采取災後補救措施。“盡快清理落果,防治孳生病菌;然後給果樹噴灑防蟲液,打營養針,讓樹勢盡早恢複。”他向農民建議。

同村的李海燕也是欲哭無淚,相比老田家,她家的損失更大。不僅15畝梨樹受災,還有3畝西瓜也全讓冰雹砸開了花。按目前的行情,每畝西瓜可賣到1萬元以上,加上梨樹的損失,今年至少減收12萬元。“去年剛給兒子買了房、為女兒買了車,原本想今年有個好收成,沒想到一場雹災全都打了水漂。”本來信心滿滿的李海燕,現在只能唉聲嘆氣。

記者從北京市農委獲悉,此次雹災主要發生在大興、房山,共造成17個鄉鎮23.12萬畝農田、大棚、果樹受災,經濟損失4.43億元。

田書清現在唯一盼著的,就是早點收到保險公司的定損結果,給這場雹災減少些損失。

 

理賠金額與農民預期相差較大

 

面對頻繁發生的自然災害,提高防災減災能力顯得尤為重要。事實上,2012年“7·21”特大暴雨災害發生之後,北京高度重視農業防災減災,不斷加強能力建設,努力減輕旱澇等自然災害的影響,取得了顯著成效。然而,對龍卷風、冰雹這樣發生範圍小、破壞力巨大的自然災害而言,在當前的技術條件下,仍然難以準確預報。一旦受災,農業保險對災後恢複生產的重要性就凸顯出來了。

同樣遭受天災,並非每戶受災的農民都能和田書清一樣獲得保險的保障和理賠。據房山區園林綠化局統計,此次雹災全區林業產業受災面積近3.9萬畝,其中只有37%的面積購買了保險。從全市來看,除養殖業的種豬、生豬等主要品種外,其他大部分險種的承保規模均沒有過半數。

記者了解到,為使農業保險能保障農民利益,北京市政府不斷加大政策支持力度,例如在保費上,由市級財政承擔50%,區級財政再補貼10%至40%不等,農民個人最低只需承擔10%。

以大興為例,種植西瓜的農民只需承擔每畝18元的保費,一旦受災最高可獲得1000元的賠償;梨一畝地交32元,最高可獲賠2000元。據測算,總體而言,農民支付1元就可獲得102元的風險保障。從品種來看,北京目前農業保險品種總數達到33個,在全國領先。同時,從全國主要險種的保險金額來看,北京市的標準也遠遠超過其他地區。

政策如此優惠,農民為啥仍然參保意願不強?房山區竇店鎮白草窪村果農高振宗解釋,因為地理位置的原因,這里的氣候一直比較穩定。上一次下這樣的大冰雹還要追溯到1975年。所以,這麽多年來,他一直心存僥幸。不過,這次雹災也砸醒了他的風險意識,今後要積極投保減少災害帶來的經濟損失。

除了存在僥幸心理,更多的農民不願參保是覺得賠償金額根本彌補不了損失。“他們只計算落果,哪怕砸得剩下半拉果,沒掉地下就不賠。”田書清說,“實際上,被砸傷的梨都沒法賣了,而且,他們只按普通梨的價格算,可白梨的價格要比普通梨高得多。”田書清算了一下,正常年景每畝大約能賣4000元,而保險公司最高只能賠付2000元,實際賠付額不到損失的一半。更明顯的是西瓜,一畝最高只能賠1000元,而按照當前行情,一畝西瓜收入要在萬元以上,賠付額僅能彌補損失的10%。

由於北京市水資源、土地資源嚴重短缺,人工成本居高不下,近年來農戶註重發展高端的綠色和有機農業,在果品方面主要發展名優品種,這些農產品的市場價格遠遠高於普通品種,一旦受災,保險公司的賠付金額的確難以彌補農民損失。

 

推動農業保險從保成本向保收入模式轉變

 

“6·30”雹災過後,大興、房山積極采取措施,進行災後自救,減少農民損失。北京市副市長林克慶在災區調研時指出,下一步要以農業保險工作為主,積極開展各項災後處理工作。保險公司要盡快完成賠付工作,做到應賠盡賠、賠付從高、不誤農時。

針對農民認為賠得太少的疑問,記者采訪了保險公司,一位業內人士告訴記者,農業保險是賠付率最高的險種。現在的農業險,都是政策性保險,政府給補貼,保險公司才勉強做,“賠付率高,付出的人力成本也最高,一旦出險,人員要在第一時間趕到每塊地頭,這麽算下來,農業險幾乎不盈利。”業內人士稱。

數據顯示,去年北京市農業保險保費收入共5.12億元,支付賠款達到4.25億元,賠付率83%,比2014年的104%下降了21個百分點,但5家保險公司的綜合成本率仍超過了100%。小麥等10個險種簡單賠付率超過100%,梨的賠付率達到了205%。

賠付比例這麽高,為什麽農民感受不到?“這是因為大家對農業險的認識有偏差。”中國農科院農業風險管理研究中心主任張峭解釋,“目前我國的農業保險還處於起步階段,保障的還是農作物基本成本投入,而不是農產品的收益,賠付款可以幫助農民恢複再生產,卻不足以彌補收成損失。”

“沒災時錢白交,有災時補錢少。”記者在采訪時許多農民表示,繳的不多當然是好事,但問題在於,一旦受災,農民對這項政策的“獲得感”也不強。“目前的農業保險主要還是保成本,這種模式約束了農民對政策性農業保險投保意願的提升。”中國社科院農村發展研究所研究員崔紅誌表示。

今年中央1號文件提出要把農業保險作為支持農業的重要手段,擴大農業保險覆蓋面、增加保險品種、提高風險保障水平。張峭介紹,除了目前實施的“低保障、廣覆蓋”的“保成本”模式,還有以保障農民福利為政策目標的“保收入”模式,但這種模式對政府補貼的財力和農戶自身支付能力都提出了更高的要求,需要在較高的賠付水平與較合理的保費投入間尋找平衡。

北京市農委副主任、新聞發言人李海平表示,“十三五”期間,北京市將根據農業生產的實際情況逐步提高有關險種的保險金額,推廣分檔投保,同時進一步研究農業保險從保成本向保收入轉變,讓農業保險這把“保護傘”撐得更牢。

  • 人民日報
  • 姚茂敦
  • 賀 勇

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農業 險種 投保 意願 為何 不高 理賠 金額 預期 相差 較大
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男性身故風險是女性4倍 重疾理賠惡性腫瘤居首

“你怎知道此刻閉上眼睛,不是在另一個世界睜開眼睛?”10月12日,一篇10萬+的文章傳遍微信朋友圈。

故事中男女主角的遭遇並非個案,招商信諾人壽保險有限公司(下稱“招商信諾”)近日發布的《2016年上半年理賠統計分析報告》(下稱《報告》)顯示:男性客戶的身故風險比女性客戶高將近4倍,30-40歲成為客戶身故和重大疾病最高發年齡段。值得註意的是,“猝死或死因不明”位列身故原因首位,高於“交通事故”和“惡性腫瘤”。

《報告》顯示,招商信諾上半年的身故給付金額合計約2109萬,較去年同期增長32.75%。

從性別上看,2016年上半年,男性客戶的身故風險比女性客戶高將近4倍。在2016年上半年身故賠案中,男性客戶占比高達79.67%,女性客戶占比為20.33%。

從年齡上看,19-50歲是身故高發的年齡段,占比高達78.07%。其中,30-40歲成為客戶身故最高發年齡段,賠案總占比高達37.40%,遠高於排名第二的40-50歲年齡段的22.76%。

在身故原因方面,“猝死”超過“交通事故”和“惡性腫瘤”,位列身故原因首位。《報告》數據顯示,“猝死或死因不明”的客戶占比16.26%;“交通事故”列居第二位,占比15.45%; “惡性腫瘤”列居第三位,占比10.57%.

另外,《報告》顯示,招商信諾上半年的重大疾病給付金額合計約5684萬元,較2015年同比增長36.32%。

在重大疾病理賠原因中,“惡性腫瘤”位列首位,占比高達73.61%。其中甲狀腺癌、乳癌、肺癌、肝癌、結直腸癌理賠案占六成。從性別上看,除去甲狀腺癌最高發外,男性更容易得肝癌和白血病,而女性更容易罹患乳癌、宮頸癌等生殖系統疾病。

值得註意的是,與身故情況類似,19-50歲是重大疾病較集中賠付的年齡階段,占比高達87.98%。其中,30-40歲是客戶患重大疾病的最高發年齡段,占比達41.42%。另外《報告》指出,需關註19-30歲客戶群的重大疾病賠案,占比為18.66%,重大疾病逐漸呈現出年輕化趨勢。

總體來看,招商信諾在2016上半年給付金額共計1.05億元,較2015上半年同期增長38.74%。各類型賠案的給付金額仍以重大疾病最高,計5684萬元余,占比高達54.36%,較2015年同比增長36.32%。

其中,招商信諾上半年給付金額大於50萬元的重大疾病賠案占比不足3%,而給付金額小於或等於6萬元的重大疾病賠案占比高達48.09%,說明僅有極少數出險客戶能在短期內較好地維持生活品質。

給付金額在6至20萬元的重大疾病賠案占比28.51%,這部分出險客戶的重疾保障僅能解決基本治療費用,仍需承受較大的醫療支出負擔。

給付金額在20至50萬元的重大疾病賠案占比20.43%,表明近年隨著保險意識和醫療消費水平的提高,部分客戶正逐漸加強自身的重疾保障,但相較於沈重的家庭經濟負擔仍顯不足。

身故賠案的情況也類似,給付金額小於或等於6萬元的身故賠案占比高達49.24%,給付金額大於50萬元的身故賠案占比僅7.58%。

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臺灣火燒車案理賠確定:罹難者中22人各獲賠143萬

16日據央視新聞消息,臺灣交通部門今天公布了7·19火燒車事故罹難者保險理賠情況。24名罹難大陸遊客中,已有23位罹難者家屬與業者達成和解。

據悉,每位罹難者可獲總計新臺幣664萬元(約人民幣143.2萬)的理賠金。除有1名罹難者因請求權人文件未齊備尚未理賠外,其余22位罹難者家屬理賠所需文件經臺灣海基會完成驗證後,已由各承保保險公司於本月上旬陸續完成匯款。

目前,尚有1名罹難者家屬未與業者達成和解,目前由保險公司就“強制汽車責任保險”部分先行賠付新臺幣200萬元。

今年7月19日,遼寧大陸遊客團在臺灣發生火燒車事故,24名大陸遊客及臺灣司機、導遊共26人全部罹難。這是臺灣交通史上最嚴重的遊覽車事故。

臺灣桃園地檢署9月10日下午召開記者會,公布“7·19”火燒遊覽車事件偵辦結果,系司機酒後駕車、潑灑汽油、放火自殺,並燒死車內其他乘客。

臺灣 火燒 車案 理賠 確定 罹難者 罹難 22 人各 獲賠 143
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江西豐城電廠坍塌事故遇難者理賠標準確定:每人120萬元

據江西手機報消息,11月27日下午4時,從豐城電廠“11·24”事故總指揮部獲悉,豐城電廠三期冷卻塔項目施工方湖北億能煙塔工程有限公司項目代表尚文翔在接受媒體采訪時,公布了“11·24”事故中每一名遇難者的理賠標準為120萬元。

商文翔說,施工企業現在工作已經進入對家屬賠償階段,企業賠償嚴格遵照昨天公司的承諾,堅持就高不就低,足額賠付的原則。根據相關政策和規定,並與家屬充分協商,最終確定數額為120萬元,為方便賠款及時到位,我們與家屬協商,在豐城當地開立銀行賬戶一保證賠償款及時到位。此外,家屬在殯儀館所支出的費用也會承擔。

另據央視新聞報道,江西豐城發電廠“11·24”事故救援指揮部介紹,截至27日上午11時,已有73戶500余名遇難者家屬趕到豐城、樟樹、高安。目前,公安部門已經完成34名遇難者與其家屬的DNA比對工作。27日下午,已有遇難者家屬簽訂了賠償協議。

事故救援現場(圖:新華社)

11月24日7時40分許,江西省宜春市豐城電廠三期在建項目冷卻塔施工平臺坍塌,造成74人遇難、2人受傷。是今年死亡人數最多的事故,也是近十幾年來電力行業傷亡最為嚴重的事故。

11月26日上午,國務院江西豐城發電廠“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故調查組召開第一次全體會議,指出要對外公布事故調查組的聯系方式,鼓勵群眾提供證據和線索。不管涉及到什麽人、不管有什麽背景,只要與事故的起因和責任有關,都要查清查準,一查到底。

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浙商財險:已提交辦理僑興不動產抵押登記申請 理賠仍需補充材料

12月22日晚間,浙商財險發布關於僑興私募債保證保險有關情況的說明稱,公司在僑興電訊、僑興電信私募債違約後,第一時間成立了由高管、律師、專業人員組成的專項工作小組,全力以赴地處理這起理賠案件。現就大家關心的問題做出說明如下:

一、關於補充資料通知的說明

第一,僑興電訊、僑興電信私募債保證保險為涉及互聯網產品的保證保險業務,與傳統保險業務具有較大區別。

第二,被保險人數量眾多,索賠材料數量較多,還存在部分投資人已“變現”的複雜情況,增加了我司理賠審核的難度。

第三,僑興電訊、僑興電信私募債保證保險業務交易結構複雜,法律關系複雜,我司需要專業人士投入大量時間進行研究。

第四,根據《保險法》規定,保險人只有一次機會要求補充提供理賠資料。

鑒於上述原因,我司需要全面、細致地審核投保索賠資料,並一次性通知補充提供理賠資料,確保被保險人的合法權益。

二、關於風控措施和償付能力的說明

僑興電訊、僑興電信私募債保證保險業務中,僑興集團董事長吳瑞林向我司提供個人無限連帶責任擔保,某金融機構出具了履約保函。

此外,有媒體咨詢我司是否已經獲得僑興6億資產抵押。12月19日,我司已向相關政府主管部門遞交辦理僑興不動產抵押登記申請。截至目前,我司尚未取得相應的他項權證。後期能否取得,存在較大的不確定性。

截至2016年3季度末,我司償付能力充足率為266.24%,符合保險監管要求。

此類涉及互聯網產品的保證保險業務理賠,牽涉被保險人數量多,交易結構複雜,與常規的理賠有所不同。希望社會各界能理性看待此次理賠案件,不要把正常的理賠工作看成拖延、扯皮甚至推諉。

浙商 財險 提交 辦理 僑興 不動產 抵押 登記 申請 理賠 仍需 補充 材料
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項俊波:將出重拳治理理賠難和銷售誤導

3月12日,中國保監會主席項俊波在兩會“部長通道”回答記者提問時表示,正如習近平總書記所言,要像保護我們的眼睛一樣,保護我們的環境。發達經濟國家通過保險強化對環境保護已經相對成熟,今年李克強總理強調發展綠色金融,保險也是重要部分。目前,保監會已和30個省市區開展重金屬環境責任保護險。去年,保監會已經和環保部在研究推出環境汙染強制責任險,預計這個政策出臺對於環境保護將發揮更大作用。

項俊波表示,保險消費者權益保護是保險監管部門一直以來重視的問題。保險為人民生活提供了一張風險保障的安全網,保監會歷來把保險消費者保護放在首要位置。下一步,一是要求保險公司從產品設計、銷售和理賠等方面必須以人為本,以保險消費者滿不滿意為出發點;二是通過改革讓保險消費者得到實惠,比如去年通過車險改革,使得車均保費降低5.3%,大病保險已覆蓋全國所有的城鄉居民,通過大病保險,大病的報銷率提升了13%。下一步,將繼續強化以保護消費者權益為中心的工作,出重拳治理保險行業的兩個頑疾,即理賠難和銷售誤導。

項俊波說,去年,保監會開始了銷售誤導“回頭看”,今年還將強化這方面工作。同時,保監會還在金融監管體系中,率先開通12378熱線,去年累計接通投訴3萬起,幫助消費者討回5.6億元,真正實現保險讓生活更美好。

項俊 俊波 將出 重拳 治理 理賠 難和 銷售 誤導
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整治理賠難和銷售誤導 上海保險業在行動

今年兩會期間,保監會主席項俊波在人民大會堂“部長通道”答記者問時表示,在保護保險消費者權益方面,將繼續重拳整治理賠難、誤導銷售這兩大頑疾。

事實上,針對上述兩大行業頑疾,各地保險行業均采取了各種行動,第一財經記者日前從上海市保險同業公會了解到,上海保險業也采取了多項措施,維護保險消費者權益。

整治理賠難、銷售誤導

據了解,為進一步減少車險理賠中定損價格爭議、加快理賠時效,上海保險業聯合質檢部門,全國首推“車險理賠服務質量規範”上海市地方標準、推出“車險理賠人員掛牌管理制度”;同時出臺規範車險代索賠自律約定,車險賠款直接付給消費者,一些不良汽修機構通過擴大車損,損害消費者權益的通道被關閉。另外,加強“機動車保險理賠服務中心”管理,優化理賠定損流程,縮短消費者等待時間,中心投訴量下降75%。四是運用移動互聯網技術,研發上海特色的交通事故快速處理及保險理賠平臺“快處易賠",處理上萬起車輛事故,平均快撤用時6分38秒,最快保險賠款到賬時間是43分鐘。

而為了防範銷售環節誇大宣傳問題,上海建立了完整的保險銷售人員從業管理系統,從業信息和記錄均可以實時業內查詢;建立了嚴格的從業規範,統一了各家保險機構違紀違規人員的保送標準和流程,違反行業誠信規範的,受到嚴肅處罰甚至終身禁入;推出服務承諾,引導公司為消費者提供風險提示書、建立銷售誤導責任追究機制,落實新單回訪制度、定期發布保險消費風險提示。2015年,行業調解中心投訴量同比下降28%,2016年,投訴量同比下降48%。

與此同時,上海保險業也進一步拓展消費維權途徑,例如改組保險合同糾紛調解委,建成“客戶咨詢投訴人民調解服務系統”信息平臺。據了解,調解委共受理投訴 2萬余件,綜合調解成功率近80%。又如與市公安局交警總隊合作開展“保險業駐點參與道交事故損害賠償”。數據顯示,該駐點調解模式已覆蓋上海市8個區13個道路交通事故處理點,累計為市民提供調解及理賠咨詢服務近1.6萬件,調解成功率達93.29%;訴調對接受理案件6388件,調解成功率為61%。

打擊第三方理財平臺不正當競爭

近年來,互聯網金融高速發展,同時也出現部分第三方理財公司以不正當競爭手段侵擾保險公司和客戶、對保險業正常經營造成沖擊的情況。

第一財經記者從上海保監局及上海保險同業公會了解到,為應對上述情況,上海保監局主動協調司法機關、政府部門以及其他金融監管部門,形成監管合力,多維度防範打擊業外不正當競爭行為,取得了積極成效。

“僅靠保險行業單一維權效果有限。通過聯合政府相關部門、其他金融監管機構共同執法,破除監管局限,通過采取繳存風險保證金、監管資金賬戶、取締機構等強制措施,有效彌補了自身監管權限不足的問題,更有力地打擊了業外不正當競爭行為對保險業的侵害。”上海保監局相關負責人表示。

具體來說,首先,上海保險業不斷深化與公檢法部門的協調合作,借助司法力量完善基礎工作、優化法治環境。例如與上海市檢察院建立了保險司法案件的定期交換機制,每季度將行業報送的案件數據與市檢察院提起公訴和批準逮捕的涉保案件數據進行交換比對,提高案件數據真實性準確性。

其次,2016年,上海保監局聯手市、區兩級金融辦及公安、工商部門聯合執法,打擊相關機構的非法行為。“針對某資產管理公司假冒與保險公司合作事項的行為,聯合市公安、工商部門現場執法摘牌,取締了該機構。”上述負責人表示。

同時,上海保監局聯合人民銀行上海分行、上海銀監局、上海證監局、上海市金融辦開展防範處置非法金融活動和互聯網金融風險整治工作,一行三局同步整頓各自領域風險及跨行業交叉風險。一是在市金融辦的牽頭下先後三次開展拉網式摸底排查,將五百余家涉嫌非法宣傳、設立資金池、非法眾籌等行為的第三方網貸平臺清除出上海金融市場。二是進一步規範保險機構與第三方網絡平臺尤其是借貸平臺、支付平臺的合作行為,對於整治工作中發現的不符合《互聯網保險業務監管暫行辦法》的行為,要求公司采取完善信息披露、進行風險隔離、停止合作等措施。

另外,對於假借保險公司名義虛假宣傳的不法機構,由受到侵害的公司收集證據提交上海市保險同業公會,累積到一定數量後以行業的名義集中向市工商局舉報,加大舉報力度、提高受理率。

數據顯示,在行業的聯手維權之下,2015年以來上海市場監督管理局、人民法院等部門相繼對4家開展不正當競爭的第三方理財機構開出罰單或判處罰款,合計金額35.5萬元,有效打擊了第三方理財公司的違法違規行為,提振了行業的維權信心。

整治 理賠 難和 銷售 誤導 上海 保險業 保險 行動
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保險理賠大數據:重疾、身故和醫療為主 理賠險種“男女有別”

保險的信譽是賠出來的。各家險企在第一季度紛紛發布了2016年的理賠報告。綜合目前公布的多份保險理賠報告,重疾、意外身故和醫療是各大壽險公司的主要理賠險種。而據統計,男性和女性在一些理賠險種上也存在著明顯差異。

重疾、身故和醫療成主要理賠險種

綜合多家險企的理賠報告,2016年重大疾病、身故、醫療為最主要的理賠險種,但各險企在理賠險種排名上存在些許差異。

中德安聯理賠數據顯示,根據金額排序,重大疾病保險產品賠付約占40%,其余則為意外身故和疾病身故。

工銀安盛的理賠報告顯示,醫療險占比68.2%,重疾占比11.5%,身故占比19.8%。

中郵人壽的理賠數據則顯示,在其2016年理賠案件中,身故出現占比超過80%,其次則為醫療和重大疾病。

在身故理賠方面,新華保險和工銀安盛的理賠報告皆顯示,致死原因占比前三位的是惡性腫瘤、心腦血管疾病和意外。其中,新華保險的統計數據是惡性腫瘤20.04%、意外身故14.71%和心腦血管疾病6.87%;工銀安盛則是惡性腫瘤35.1%、心腦血管疾病18.1%、意外身故14.6%。

而在重大疾病方面,惡性腫瘤成為各家險企共同的最大理賠觸發因子。中德安聯、工銀安盛等多家險企在重大疾病險理賠原因中,惡性腫瘤都占比超過70%。惡性腫瘤中,甲狀腺癌、肺癌、乳癌在各大險企統計中大多屬於占比較高的惡性腫瘤類疾病。

中德安聯理賠專家提醒,越來越多的消費者認識到,安全與保障是每個人生命中最大的需求。意外險和重大疾病保險能幫助人們抵禦生命中無法預知,而又會對生活對家人造成巨大經濟壓力的風險,應是每一個消費者首當考慮的保險產品。

如果去觀察一些銷售壽險及非壽險產品的互聯網保險中介,理賠險種排名又呈現怎樣的變化?

國內規模最大的互聯網保險平臺慧擇網發布的《2016保險理賠大數據報告》顯示,從2016年慧擇網接到的理賠報案分析,在細分險種上,境內旅遊保險、普通門診保險、境外旅遊保險、出國留學保險以及申根簽證保險等排名出險率前五,而自住型家財險的出險率是最低的。

隨著各種意外因素增加,我國遊客保險意識提升,2016年旅遊意外險投保的遊客人數創歷史新高。境外理賠案件類型最多的是旅程延誤,海島類目的地延誤情況最嚴重,第二是旅程變更,其次是醫療、行李延誤。

被偷被搶等財產損失也是旅遊者的一大風險,哪些國家出遊最需要註意財物安全?從慧擇網報案理賠數據上看,法、意、西班牙等歐洲國家旅行的隨身財物盜搶的理賠人數比例遠超東南亞,而日本連續多年名列亞太最安全的旅行之地。另外,美國、加拿大、澳大利亞是醫療費最高的境外遊目的地,日均醫療費用為1980美元。

理賠險種“男女有別”

梳理理賠人群整體畫像,“男女有別”的特征最值得玩味,這區別不僅體現在生理特征、思維方式上,甚至在衣食住行上風險的發生率都有差異。

慧擇網數據顯示,其保險客戶中,男性整體出險率(4.35‰)顯著高於女性(2.86‰)。尤其體現在境內外旅行保險中,男性的出險率是女性的2倍,其中較大的差異體現在旅行理賠案中,男性因醫療和意外賠付案件占比較高。慧擇的風控分析師認為,這與男性的性格特征和出行習慣上有很大的關聯,男性出遊喜歡挑戰、愛嘗試新鮮事物,尤其是戶外運動、長途自駕遊、海島旅遊。

不僅在旅行出險率上男性風險高於女性,在人身意外保險上,2016年男性的出險率也比女性高達3倍。2016年慧擇網人身意外賠案中,男性客戶占比高達75.54%,女性客戶占比為24.46%。

相對而言,慧擇網發現,女性相較於男性更重視身體健康,會定期規律體檢,或就醫頻率遠高於男性,伴隨現代醫療水平的提高,女性一些較為早期的重疾更易被察覺並且出險,尤其集中在一線城市。

慧擇大數據顯示,甲狀腺癌的發病率近年明顯上升,其中約有三成的惡性腫瘤賠付均是甲狀腺癌導致,而25-40歲女性成了最高發的人群。慧擇網表示,有分析指出,體內雌激素水平越高,越有助於甲狀腺疾病的發生。女性到25歲-45歲時,雌激素水平處於一個高位,尤其是40歲左右女性為高發群體。再加上年輕女性情緒不穩定、精神壓力大、晚育等情況,導致內分泌紊亂,更容易受到癌細胞的侵襲。

值得註意的是,多家險企均表示,從重大疾病險的理賠額度來看,重大疾病險的平均保險額度是不足的。

新華保險的數據顯示,2016年新華保險累計賠付重疾保險金11.76億元,件均賠付50310元。而慧擇網也表示,從重疾理賠金額來看,55.56%的重疾案件理賠金額在5萬元以下,理賠金額在15萬以上的占比不到10%。

慧擇網表示,根據衛計委《第五次國家衛生服務分析調查報告》,加上醫療費用年均增長率的推算數據,2016年末大病醫療平均支出約為166250元。這樣說來,相比平均花費在十幾萬元、幾十萬元左右的疾病手術、治療費,重疾保險理賠金額明顯偏低。

如何避免進入拒賠的“坑”

“理賠難”是許多投保人在選擇購買保險產品時的一大顧慮。而多家保險公司在理賠報告中,也列明了主要拒賠原因。那如何避免進入拒賠的“坑”呢?

慧擇網梳理了2016年理賠案件幾大常見拒賠原因,“屬於保單責任免除、既往病史出險、不屬於保單列明責任、出險不在保單有效期內、出險事故原因無保障責任、就診醫院不符合條款規定的醫院等級”等拒賠原因是消費者在理賠時應該註意避免踩到的“地雷”。

其中,“出險原因不屬於保單責任”是消費者常常誤認為“保險是忽悠人”的主要原因,必須提醒的是投保人在購買保險時需要了解產品保障什麽樣的事故,事故是否有特定條件的約束,避免出險事故和保障責任名稱一致,但不符合事故的特定約束條件,最終無法賠付。比如,意外險看似簡單,但理賠時保險公司的拒賠決定往往會讓消費者覺得意外。意外險有界定的保障範圍,“高風險運動、過勞猝死、手術意外、因病摔傷”等多種情況就屬於免賠範圍。

中德安聯則表示,不如實告知是無法理賠的主要原因。在購買保險時務必如實告知身體情況,才能讓保險公司應真實情況做出核保決定。

而新華保險的統計發現,部分客戶因“保單已退保,未交費”等原因而無法獲賠。因此及時繳納保費亦十分重要。

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保監會6月啟動農險承保理賠專項檢查

據保監會網站19日消息,為深入貫徹習近平總書記關於金融工作重要講話精神,落實《中國保監會關於強化保險監管 打擊違法違規行為 整治市場亂象的通知》等文件要求,中國保監會近日印發《2017年農業保險承保理賠專項檢查工作方案》(以下簡稱《方案》),將於6月初啟動農業保險專項檢查工作。

《方案》提出,此次專項檢查的主要任務是強化農業保險監管,規範農業保險市場秩序,推動保險公司進一步加強和改進農業保險承保理賠管控,有效提升承保理賠檔案完整性、真實性水平,夯實農業保險合規經營基礎,促進農業保險健康持續發展。《方案》明確了此次專項檢查的工作重點。一是重點抽查農業保險業務規模靠前的機構,及內控管理薄弱的機構。二是重點核查違規問題屢禁不止、市場反映比較突出、基層機構服務能力差距明顯的地區。三是檢查內容重點以農業保險承保理賠檔案的完整性、真實性為主,在此基礎上,視情況對業務真實性開展延伸檢查。

《方案》明確了檢查的方式、時間以及問題整改等方面的各項要求。保監會將抽取若幹保險總公司開展重點檢查,各地保監局負責檢查轄內經營農業保險業務的省級分公司,專項檢查於2017年6月初啟動,預計持續3個月左右。《方案》要求,對以往檢查發現的問題,在本次檢查中發現仍未得到有效整改的,依法從嚴處理;要加強對檢查發現問題後續整改情況的跟蹤監督,對問題突出且未按監管要求整改的,依法采取進一步的監管措施,切實維護農業保險健康發展的市場環境。

下一步,中國保監會將堅持從嚴監管導向,密切關註農業保險領域各類違法違規問題,對存在突出問題的重點保險機構和地區持續開展現場檢查工作。

保監會 啟動 農險 承保 理賠 專項 檢查
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去年消費者投訴產險公司 車險理賠糾紛成焦點

來源: http://www.nbd.com.cn/articles/2018-02-04/1190007.html

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天津保監局近日公布了2017年保險消費投訴情況,統計數據顯示,針對產險公司的投訴,主要集中在理賠、給付糾紛方面,尤其是車險理賠糾紛;針對人身險公司的投訴中,滿期給付金額爭議等保全糾紛占比最大。

統計顯示,2017年,天津保監局共接收有效投訴件2724件,同比減少8.50%,辦結率100%。

在消費者投訴涉及財產險的事項中,合同糾紛類投訴是焦點,共1388件。主要表現為,理賠、給付糾紛923件,占合同糾紛投訴總量的66.50%,其中車險理賠糾紛847件,包括理賠定損金額爭議、責任爭議及理賠時效等問題。

人身險投訴方面,保險公司合同糾紛類投訴1300件。其中,保全糾紛數量最多,共446件,占合同糾紛投訴總量的34.31%,主要是滿期給付金額爭議、退保爭議等;理賠、給付糾紛273件,占合同糾紛投訴總量的21%,主要表現為理賠金額爭議、理賠時效爭議等。

此外,人身險保險公司涉嫌違法違規類投訴方面,誤導銷售問題成了重災區。集中表現為銀保渠道產品在銷售過程中隱瞞現金價值、篡改保險合同,代理人在銷售保險產品過程中誇大收益導致滿期給付糾紛、隱瞞被保險人病史導致理賠糾紛、未經投保人同意投退保、業務員代簽字,投保人因個人信息安全問題對公司服務不滿等。涉及渠道主要為個險渠道和銀郵渠道。

 

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自行定損、無感理賠,五年內車險商業模式將重構

“技術變革如此之快,我們甚至已經預見到了‘定損寶’被取代的那一天。”螞蟻金服保險事業群總裁尹銘表示,未來五年內,車險的商業模式將會因汽車行業的智能化變革而徹底重構。

近日,國內首個車險圖像定損的AI技術“定損寶”正式對外發布2.0技術版本。根據螞蟻金服介紹,在過去的一年里,“定損寶”為車險業節省超20億元的理賠成本。

百度與埃森哲聯合發布的《智能金融聯合報告》顯示,物聯網技術的應用和普及拓展了保險公司的數據廣度和厚度,更多基於用戶數據的保險產品創新成為可能。

AI賦能定損理賠

去年6月,螞蟻金服對車險行業定制上線“定損寶”,成為圖像定損技術在車險領域實現的一款商業應用,將過去由人工肉眼判定車損的環節升級成用人工智能做標準化統一定損。

此次2.0版本的升級內容包括將圖像識別升級成準確率更高的視頻識別,將開放技術平臺,從與保險公司一對一理賠系統對接升級成未來保險公司可自助接入“定損寶”。螞蟻金服保險事業群李冠如透露,未來很快,“定損寶”使用人群會從定損員擴展至普通車主。

據了解,車險合同雖然雙方同意,約定在某一獨立事件發生後,保險公司支付一筆費用,但實際操作過程中,保險公司與投保人常常因為對保險條款的理解分歧、潛在騙保、拒賠等問題產生矛盾或不信任。

“定損寶”從圖片識別升級成視頻識別後,增強版的反欺詐技術甚至能夠識別是本次事故損傷還是舊損傷,更進一步幫助行業減少虛假騙保案件。

由於保險產品標準化程度低且複雜,保險線上化進程較緩,目前線上滲透率僅為5%。險企開始嘗試改變被動等待用戶上門的情況,積極運用智能技術,加強獲客環節的主動性。

據了解,已經有越來越多保險公司將AI應用到了定損理賠的環節,比如去年8月底,中國保信推出“事故車定損雲平臺”;去年9月,平安旗下金融壹賬通發布“智能閃賠”等。

而除了車險方面,基於大數據驅動的產品創新也成為可能。例如,眾安保險聯合騰訊、丁香園,以糖大夫智能血糖儀的血糖數據為基礎,推出“糖小貝”糖尿病並發癥保險產品等。

重構車險商業模式

根據公開數據,2016年全國有1.5億私家車主,涉及54%的家庭,但車險行業虧損比例卻達到75%。車險公司面臨困境的重要原因便是在承保時對風險進行精算篩選能力的缺失。

利用智能金融在數據建模等方面的技術,可以讓保險公司在承保業務上達到精確識別客戶風險、更合理定價、更高效服務消費者的效果。

尹銘認為,未來車險商業模式的重構將分為兩個階段:第一階段是基於現有車險模式,技術讓車險從定價到理賠各環節更透明、公平,擠掉騙保欺詐等灰色地帶的“水分”;第二階段則是汽車行業的智能化變革,徹底改變車險的商業模式。比如,未來由於駕駛風險轉移至自動駕駛,責任險的買單者不再是車主而是汽車廠商,也許未來車主根本不會感知到定損理賠的環節,車輛傳感器自動與保險系統對接等。

尹銘表示,車險模式重構主要體現為三大趨勢:定價重構、風險因子重構與理賠重構。

例如,在定價方面,基於現在能越來越多地記錄之前因技術所限不能記錄的信息,未來的車險定價將更加精準。比如車輛行駛次數與時間不同、同樣次數但不同路況行程、同樣行程但駕駛習慣不同等因素,定價都將不一樣,對於選擇更安全路況、駕駛行為持續良好的司機,應該享受到更公平、更低保費的鼓勵。

隨著車聯網技術的出現和普及,以車載OBD數據采集硬件所獲取的車主駕駛行為數據為基礎,百度正在研發UBI車險(駕駛行為保險)產品。

在產品本身推陳出的新基礎上,基於風險的個性化定價和動態定價也成為保險科技帶來的產品新特色。通過大量複雜數據的加工與處理,保險公司能夠精確識別客戶風險,改變傳統同一保險統一定價模式,實現基於風險的個性和動態定價。

記者了解到,UBI車險基於用戶駕駛行為數據,包括行駛里程、累計駕駛年份、損耗率、速度等,區別不同風險級別的駕駛人,實現車險的個性化定價。

尹銘還表示,未來的車險將更註重事前防範,以及相應的衍生風險。每一次保險事故都是一次經驗,未來車險不只是事後的補償,更將基於大量的事故經驗,運用AI人工智能和雲計算等技術找到對出行風險有影響的關鍵場景和關鍵行為,精準和適時地為用戶提示風險,防範事故發生。

此外,特斯拉等多家智能汽車品牌正在大規模應用“無人駕駛”技術和智能系統,未來因人為駕駛帶來的事故風險會減少,但黑客攻擊、智能系統故障等新型風險將誕生,車險的保障範圍也會隨之改變。

理賠的無感體驗也是未來車險的一大趨勢。尹銘認為,隨著物聯網的應用普及,車輛的傳感設備將極大地簡化事故後車輛損失數據的收集過程,通過傳感設備自動識別車輛和周圍物品損失。

以“定損寶”為例,從去年推出以來,已經為行業節省案例處理成本逾10億元,減少定損人員工作量約75萬小時,減少理賠滲漏約10億元。據了解,目前該產品已經服務太平、大地、陽光、安盛天平等多家保險公司,未來開放計劃繼續實施後,將有更多保險公司應用這一智能在線理賠解決方案。

自行 定損 無感 理賠 年內 車險 商業 模式 重構
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保險消費銷售、理賠糾紛多,銀保監會約談10家險企

近日,中國銀行保險監督管理委員會結合2017年度保險消費投訴處理考評情況,對投訴處理考評排名靠後的10家保險公司進行監管談話,要求相關保險公司高度重視消費者權益保護工作,限時整改。

據悉,10家險企分別為:中國人壽、新華人壽、人民人壽、陽光人壽、泰康人壽、中華財險、永安財險、太平財險、英大財險、眾安在線等。

銀保監會表示,這是中國銀行保險監督管理委員會全面貫徹中央經濟工作會議和全國金融工作會議精神,落實“以人民為中心”發展理念,進一步落實保險公司主體責任的重要舉措。

銀保監會指出,這10家保險公司存在的主要問題集中在保險消費投訴數量過高、投訴處理制度落實不到位、銷售糾紛和理賠糾紛投訴較多、侵害消費者權益的違法違規行為比較突出等方面。此次對10家公司監管談話除約談保險公司“一把手”,同時約談引發投訴較多業務部門的負責人。

銀保監會要求,相關公司應切實承擔維護消費者合法權益主體責任、樹立依法合規經營理念、妥善處置化解投訴糾紛、強化銷售行為管控、優化保險理賠服務。

另外,接受談話的保險公司負責人均表示將嚴格落實監管要求,提出有效整改舉措,妥善處理投訴糾紛,不斷提升經營水平和服務質量,切實保護消費者合法權益。

 

保險 消費 銷售 理賠 糾紛 保監會 約談 10 家險 險企
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