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大量病患直接湧進大醫院，證明多年來社區首診制度試點的失敗◎ 財新記者 李妍 實習記者 楊寶璐 文3月23日，北京東三環社區衛生站，門可羅雀 ；臨近的北京朝陽醫院，人潮湧動。 這樣的反差每一天都在持續。對於年輕的社區醫生小肖而言，維持內心的平衡感變得越發艱難。 「我們的工作很雜，主要是給老年人做常規檢查和慢性病治療，開些藥，跟居委會聯合辦活動，協助週末義診，幾乎沒什麼專業上的含金量，讓人很煎熬。 」他對財新記者說。 與在大醫院任職的同學相比，小肖覺得自己「快廢了」 。 「全科醫生在中國是沒前途的，還是要走專業化路線，社區首診和家庭醫生的概念還很遙遠。 」小肖所在的衛生站正在進行標準化改造。從2007年起，北京市社區衛生服務中心就開始陸續進行標準化建設和基本設施配置。按原計劃，小肖所在衛生站2013年底將配備醫護人員近百人，下設四個衛生服務站和十餘個常規科室。 但至今硬件設施和人員配備都沒有到位。 「我們目前只有預算，沒有財政撥款，全靠醫院自己投資，很多設備都買不了。 」小肖介紹，按北京市衛生局的「政府購買醫療服務」思路，只有達到考核標準，才能得到相應比例的撥款。 可現實是「病人很少，招不來醫生，也要不來錢，一切都是無源之水。 」中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬認為，正常的就醫秩序應該是「正三角」結構。也就是說，約70% 的常見疾病在基層醫療機構診治，20% 的急症和重病症在二級、三級醫院診治，只有不到10% 的疑難病症才會到頂級醫院診治。 現狀卻是 「倒三角」 ，醫界人士都認為秩序很混亂。 「大多數病患都集中在大醫院，醫患需求和醫院資源安排嚴重錯位。 」 北京大學國家發展研究院經濟學教授、國務院醫改專家諮詢委委員劉國恩對財新記者說。他指出，二三級醫院和社區醫療機構應扮演好各自角色並緊密相連，實現分級診療和雙向轉診制度。 實現這一目標的關鍵，是社區首診制。2009年啟動的新醫改也將此設定為重要任務。自2006年起，北京、上海、天津、廣州、成都、武漢、深圳等地相繼啟動社區首診制試點，並出現了醫保預付費模式、醫聯體模式、基本藥物零差率模式等各具特色的嘗試辦法，但至今收效甚微。 北京試點不成功 朱恆鵬認為，社區門診應該如同一張龐 大而密集的網，成為整個醫療體系的守門人。但按照北京市衛計委公佈的數據，2012年北京市醫院門診總診療人次是1.97億人次，其中基層醫療機構佔5905.8萬人次，佔總量的29.9%。 「比例應該倒過來。 」 原北京市衛生局副局長、國務院參事鄧小虹對財新記者表示，基層醫療服務機構的硬件、服務體系建設已基本完善，居民的常見病、多發病可在基層醫療機構治療，到大醫院看門診的應佔少數。 從1997年起，國務院關於衛生改革與發展的文件中就明確提出「積極發展社區衛生服務」 。2006年，國務院印發《關於發展城市社區衛生服務的指導意見》 ，提出建立社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關係，探索開展社區首診制試點工作。 作為全國優質醫療資源最集中的城市，同時也是全國「看病難」問題最突出的城市，北京成為最具有代表性的試點樣本。 2009年，北京社區首診模式在參加基本醫療保險中的「一老」和低保特困人群中推行。時任北京市衛生局副局長的梁萬年曾表示，北京市衛生局規劃，在未來兩年內，北京參保的常住居民看病，全部實行社區首診。 方案一旦實施，意味著社區居民必須首先在本人選擇的定點社區醫療機構就診，因病情需轉診到大醫院或者專科醫院的，只能通過社區醫院預約轉診手續，未經社區衛生服務機構辦理轉診手續而發生的住院醫療費用不予報銷。 但隨後北京市衛生局局長方來英解釋稱，北京不會強制推行社區首診，這只是醫改方向，需循序漸進。 2010年6月，北京公立醫院改革確定平穀區為首個試點，依託平穀區醫院與北京協和醫院的對口協作關係，建立「社區首診，分層級預約轉診」模式。 2010年11月， 「朝陽醫院醫療聯盟」成為北京成立的首個醫療聯合體，市醫院管理局相關負責人表示，建立區域醫療共同體模式，發揮三級醫院的醫療技術和資源優勢，可以逐步實現患者首診在社區、轉診到大醫院的分級診療服務模式，未來還將適時擴大試點範圍。 為爭取醫保政策，推進社區首診，北京市衛生局與社會保障部門協調，將社區衛生門急診報銷比例由2006年的50%調整為2007年的60%，2008年提高到70%，2010年提高到90%。 但至今，社區首診制並未全市普及。 淪為 「報銷藥房」 對於很多患者而言，社區門診更像「報銷藥房」 。 「我日常用藥七八種，在報銷範圍裡的有280多元，自費藥還有200多元，到醫院拿藥可以報銷230多元，在社區門診拿藥可以報銷260多元，而且拿藥方便。 」馮淑娟老人表示，每月會到醫院做定期檢查，有任何不適也會直接去大醫院。 「在社區就量量血壓，拿拿藥。 」為提高社區門診對病患的吸引力，2010年5月1日，北京市在職職工和退休人員的社區門診醫療費用報銷比例統一提高到90%，而在醫院，在職職工的報銷比例為70%，70歲以下退休人員的報銷比例為85%。 「這項政策加上社區藥品零差率，意味著今後在社區定點醫療機構看病拿藥，將比大醫院有很明顯的優惠。 」 北京市人力資源和社會保障局醫保處處長蔣繼元曾表示，優惠政策將引導參保人員到社區就醫，緩解大醫院看病難的矛盾。 但社區門診量沒有明顯增加。 「這種做法對支付能力強，有錢或有權的患者沒有約束力，他們會自費去三甲醫院看門診。一些談判能力強的患者，比如離退休官員和行政事業單位職工要求去三甲醫院看門診並享受醫保補償，政府部門能強迫他們去社區嗎？」朱恆鵬說。 根據北京市衛計委公佈的信息，從2013年10月起，北京社區門診藥品基本藥物品種增加到699種，醫保社區藥品報銷範圍由原來1211種增加到1435種。 藥品報銷額度和品種的增加使社區門診次均費用顯著提高。小肖介紹說，「雖然很多社區門診的年容量指標都在逐年提高，但社區門診幾乎不承擔檢查和診療職能，很多慢性病患者直接拿大醫院的處方單過來拿藥，不容修改。 」「醫保總控對社區醫院有年容量指標限制，還有次均、人均費用比要求。 我們平均處方標準是300元以下，各科室平均200元左右。 」 一位相關人士介紹說，由於社區門診是全科門診，掛一個科，可以開所有藥，而且以老慢性病人為主。 「次均明顯提高，還不能超醫保總控，這就需要社區醫生自己平衡。 」 醫生去哪了 據財新記者瞭解，社區首診推行困難，主要在於患者不信任社區醫院的醫生。 常在呼家樓第二衛生服務中心就醫的馮淑娟老人患有白內障、結腸潰瘍和高血壓，日常檢查和用藥量都較大。 「剛認熟一個醫生，就又走了，老換人。 」老人看著一個個社區醫生稚嫩的面孔，心裡不太踏實。 「檢查還行，看病不太信得過，都是學生。 」社區醫護人員以醫學院應屆畢業生為主。 「主要來自於河北、河南，按衛計委要求，每年參加繼續教育培訓，如果有人要深造，專升本，外出學習等，我們都會考慮。 」上述相關人士說， 「大專能佔到70％，還有10％本科，還有些年齡比較長的，以前就是中專生。 」而在朱恆鵬看來，社區醫院要想吸引患者，必須擁有一支富有經驗的全科醫師隊伍。但中國全科醫生培養還處於起步階段。 「全科醫生數量嚴重不足，建立全科醫生制度，逐步形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍，是醫藥衛生體制改革的重要內容，對於提高基層醫療衛生服務水平，緩解看病難、看病貴有重要意義。 」劉國恩表示。 以北京為例，至2012年底，註冊執 業醫師人數為8.2192萬人，其中註冊全科醫生為4.422萬人，僅佔總數的5.3%。 鄧小虹介紹說，北京市衛計委曾採取多種措施提高社區醫生的診療水平，包括鼓勵大醫院和社區建立對口支援關係、建立全科醫師培訓制度、對已經在基層崗位工作的內外婦兒等專科醫師進 行全科醫師轉崗培訓、鼓勵醫生多點執業，到基層醫療機構兼職工作等。 但全科醫生隊伍仍然薄弱。 「全市各衛生服務站點的全科醫生中，有本科學歷的不到20%，有高級職稱的不到10%。 」 長期關注北京公立醫院改革問題的北大縱橫管理諮詢集團合夥人王宏志說。 「全科醫生的價值體現是很低的，在學術研究、論文發表、晉陞評級各個方面都沒有前景。 」「社區醫院是系統外無編制的，有些本科生想考研或考證，就來當個過渡，也有的騎驢找馬，等著機會進大醫院，換人很勤。 」小肖介紹說， 「普通社區門診醫生的基本工資在3000元到4000元，再加上補貼、保險、加班費等收入，能拿到5000多元，與公立醫院比是沒有獎金和灰色收入的，至少要差三四千元。 」醫務人員晉陞考核多參照學歷學術、工作年限、績效考核等標準。 「社區門診的醫生一般學歷比較低，也沒辦 法做學術研究，績效考核跟大醫院醫生更沒辦法比，所以沒什麼前途。 」小肖計劃，通過進修提高學歷，儘量爭取能擠進大醫院，即使他曾經的夢想是成為全科醫生，開一家屬於自己的診所。 待遇如何提升 但由於全科醫生待遇過低，導致社區醫院成為醫務人員晉陞的跳板。 「市裡為了給社區醫院撥人，就要求剛畢業的醫學生或低年資醫生到社區服務一定年限，並把社區工作經歷作為進入二三級醫院以及晉陞高等級職稱的前提。 」小肖說，但這一舉措更加劇了兩極分化。 「大醫院的醫生常常到社區醫院來『湊日子』 ，醫務人員永遠是新人，而且流動性太大，大家都是過渡，工作積極性不高。 」2013年，北京市曾做過兩次問卷調查，有意在2014年選取試點醫院，取消掛號費、診療費和藥品銷售加成的費用，實行醫事服務費，對試點醫院收入來源進行結構性調整，目標是提升醫生待遇。 基層反饋並不樂觀。 「按照我們聽說的方案，醫事服務費是按照醫師職級 確定患者在門診的診療費，這對我們社區醫院來說，壓力更大。 」上述相關人士介紹說，在現有「以藥養醫」的情況下，社區醫院將從藥品收入中獲得利潤，實行醫事服務費後，大額藥品利潤取消了。 「一級醫院、社區醫院的醫事服務費指標為20元，醫院就一點利潤都沒有了。 」他擔心此舉會進一步減少社區醫院的病人數量。 朱恆鵬認為，激活社區門診，首先要充分調動醫務人員積極性。 「公立醫院要肯放人。 」王宏志認為，允許醫生自由執業，鼓勵社會資本辦醫是關鍵。 「建議引入市場競爭，讓群眾用腳投票。 」鄧小虹表示，國家應建立健全社區醫生簽約服務的市場化運作機制，把服務提供交給市場，在公立社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院以外，經衛生行政部門考核認定，將符合條件的民營醫院、社區內大醫院的醫生，以及具備資質的個體診所、藥店駐店醫師等都納入社區醫療契約服務體系之中。這樣，老百姓可以自由選擇自己信任的醫生團隊，通過市場優化社區衛生資源配置。 目前，在北京公立社區衛生服務中心總支出中，人員成本只佔22% 左右，藥品費用則佔到50% 以上，員工年人均收入7萬元左右。朱恆鵬估算，如果病人數量大幅增加，社區醫生收入會大為改觀： 「若社區門診機構能夠完成80% 門診量，獲得60% 的醫保門診支出，每位社區醫生的年純收入不會低於30萬元，完全能吸引到足夠讓社區居民放心簽約首診的優秀大夫進社區開辦診所。 」社區首診制的優勢顯而易見。 「北京市三甲醫院2013年均次門診費用超過500元，平均接診時間不足10分鐘。而北京一個中檔私人診所，均次門診費用不超過380元，平均接診時間在15-20分鐘。 」朱恆鵬認為，如果目前在三甲醫院就診的多數門診能在社區診所解決，「醫療費用可以降低一半到三分之二」 。 2012年，北京市社區衛生服務中心（站）有執業醫師8804位，獲得直接財政投入35.6億元，城職保和城居保門診支出327.8億元。 「按照每個社區醫生服務居民不超過1500人的發達國家標準，北京市戶籍人口1297萬人，目前8800位社區醫生已經滿足需要。 」 朱恆鵬表示。 2013年年底，北京市衛計委就傳出將進一步放開醫生多點執業制度，通過取消醫院審批、不限制執業地點和數量等方式，鼓勵公立醫院醫生「走出去」 。 2014年2月27日，北京市衛計委再次傳出利好消息，計劃在今年5月正式實施在職醫生薪酬和人事制度的調整，推出醫生自主創業機制，允許在職醫生開辦私人診所。 「但目前都沒落地。 」小肖希望，社區門診能成為一池活水，全科醫生的地位也隨之提升。 「就像國外家庭醫生一樣，成為值得病人尊重和信賴的人。 」 | ||||||