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醫保控費VS醫藥腐敗，智能技術破解“貓鼠遊戲”困局

半年多來，莫崇洋覺得工作輕松不少，他和同事們再也不需要背熟龐雜的醫保規則、用藥規則以及臨床路徑了。

莫崇洋是廣西柳州市工人醫院神經外科醫生，去年6月柳州市醫保事前審核系統在住院醫師端口全面開放，他深刻感受到這一新型醫保管理方式的作用。

近年來國家醫改辦將控制醫療費用不合理增長作為公立醫院改革的重要內容，去年末央視曝光，藥品、器械和耗材回扣依然泛濫，這說明依賴公立醫院的自我革命來完成這個目標並不現實。

在公立醫院改革舉步維艱的情況下，國家醫改辦將目光投向手握支付權的醫保，要求醫保充分發揮對藥品生產流通企業、醫院和醫生的監督制約作用。

雖然醫保部門也會有“為啥醫改變為改醫保”的迷茫，但由於醫療領域的違規和腐敗是導致醫保基金跑冒滴漏的重要原因，承擔著基金收支平衡責任的地方醫保部門已經主動走向了醫改的第一線。

人社部新聞發言人、政策研究司副司長盧愛紅在1月23日舉行的新聞發布會上表示，人社部將在今年積極推進醫保支付方式改革，加強醫保基金預算管理，推進按病種付費等多種支付方式，強化對醫療行為的監管。

人社部新聞發言人、政策研究司副司長盧愛紅在23日的新聞發布會上介紹情況

第一財經記者在柳州、杭州等地調查時了解到，醫保系統正在自下而上地進行一場以總額控制和智能審核為抓手的監管改革。醫保部門依托於智能審核系統打開了醫院的“黑匣子”。從最初的事後審核到如今的事前審核，再到下一步的DRGs—pps（Diagnosis Related groups－prospective payment system，疾病診斷相關分組-預定額付費制）醫保支付方式改革，這些改革通過非行政化、專業化手段來規範醫療機構和醫生的行為，力圖使醫保和醫院走出“貓鼠遊戲”的博弈困局。

智能審核遏制醫保基金濫用

從2011年以來，隨著老齡化程度的加重和醫療費用快速增加，全國多地的醫保基金陸續進入風險期。藥價虛高和大處方、大檢查所帶來的過度醫療是導致醫保基金吃緊的重要原因之一。

《2015年衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2015年全國衛生總費用預計達40587.7億元，其中：政府衛生支出12533億元（占30.88%），社會衛生支出15890.7億元（占39.15%），個人衛生支出12164億元（占29.97%）。

全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長鄭功成表示，新醫改中出現的一大問題是公共資源浪費嚴重，財政和醫保基金的投入很大一部分變成了患者不該吃的藥和不該做的檢查，不當醫療行為與藥價虛高帶來的醫療費用不合理增長，損害了醫保制度的公平性與可持續性，也導致了醫患關系的不斷惡化。

鄭功成認為，當務之急是強化監管機制，嚴格懲治醫療領域中的腐敗與違法違規現象。

作為公立醫院改革國家聯系試點城市，柳州市早在2012年就上線了智能審核系統，是中國第一個對醫保數據進行智能審核的城市。2015年柳州先行一步，又將事後審核系統升級為事前、事中、事後全面審核的多層次智能監控平臺。

柳州市社保局副局長藍誌成在2001年調任醫保部門之前曾在醫院工作多年，深知過去那種對醫療單據僅靠人工抽檢所帶來的弊端，醫保部門由於缺乏專業能力和專業人員，審核扣款的結果難以令醫院信服，醫保和醫院常常處於“劍拔弩張”的氛圍之中。

藍誌成對第一財經記者表示，柳州市當年選擇海虹控股子公司中公網作為合作夥伴來建設柳州市醫保智能監管平臺，最看重的是中公網有國內一流的臨床知識庫和醫保規則庫。

這套數據庫不僅涵蓋了診療標準數據庫、中醫藥標準數據庫、藥品標準數據庫，還有醫保的藥品、診療、醫療服務設施等目錄，且包括就醫管理規定、支付標準等醫保相關政策。

藍誌成說，當他看到這套系統時頗有相見恨晚之感，早在醫院工作之時他就認為應該有這樣一套系統來實現醫保和醫院的對接，在醫保工作十幾年之後終於等到了。

2012年7月，包括37條審核規則和600多個直扣項目的柳州智能審核系統上線之後，一改過去對醫院單據抽查並按比例放大扣款的做法，而是對所有定點機構的醫療單據進行100%審核。

清華大學就業與社會保障研究中心主任楊燕綏帶領的團隊曾在2015年對柳州市醫療保障的績效進行評估，評估值為0.6978，等於71.94分，處於良等區間，遠高於2013年全國評估值0.6482。

楊燕綏表示，柳州市醫療保障績效亮點在於綜合治理有了實際進展，不僅全面開展了智能審核（覆蓋到醫院、門診和藥店），並基於臨床知識庫實現了事前指導，促進三醫（醫生、醫院和醫保）聯動。

藍誌成表示，智能審核並不是為了扣醫院的款，而是要規範醫院的行為，最終目的是激勵醫院對醫療行為進行規範。

杭州市醫保局局長謝道溥對第一財經記者表示，規範的醫療行為對於醫保基金來說是最大的節約，智能監控系統發揮的作用一是使醫保部門能夠發現醫院的違規行為，二是對醫院、藥店以及參保人員都能起到威懾作用，使他們自覺規範行為，減少不合理的支出。

杭州市醫保局的數據顯示，2015年通過智能審核系統發現可疑單據數700萬條，查實違規單據數48萬條，直接拒付違規金額4600多萬元。

柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞表示，柳州市多層次的智能監管平臺已經體現出強大的威力，2015年7月事前審核系統上線時每個月的違規費用就有20多萬元，到現在一個醫保年度的違規費用總計才20多萬元。

事前監控為醫生亮起紅燈

對於醫保管理部門來說，行政化控費能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付範圍、降低報銷標準等，這些手段一實行，當年的醫保基金馬上就會有結余。

然而，這種激化醫院、醫保和患者矛盾的辦法並不可取。地方醫保部門和人社部將醫保智能監控作為遏制醫保基金濫用和浪費的首選之道，則是要通過專業化、信息化而非行政化的辦法來實行控費。

在地方實踐的基礎上，2014年，人社部要求兩年後所有的統籌地區都必須上線智能審核系統。醫保部門以智能審核系統為抓手來控費的效果非常明顯。

《2015年人力資源和社會保障統計公報》顯示，全年城鎮基本醫療保險基金總收入11193億元，支出9312億元，分別比上年增長15.5%和14.5%。這是最近幾年來第一次出現醫保基金的支出增幅小於收入增幅，說明醫保基金的收支狀況在改善。

人社部要求各地上線的是一套事後審核系統，2015年柳州市升級監控平臺之後，安裝在定點醫療機構HIS（Hospital Information System，醫院管理信息系統）上的是事前審核終端，這個終端可以對每位醫生開處方、醫囑進行實時自動審核。

柳州市實現事前審核的一個前提條件是出臺了量化醫療行為規範的地方性文件。柳州市五部門制定的《關於進一步規範醫療行為的通知》，對包括中醫外治在內的醫療項目都有詳細規定，這些規定都轉化為智能系統智能審核的規則。

藍誌成說，雖然看病難、看病貴是醫改的頑疾，但如何界定醫院亂開藥和亂檢查卻缺乏手段，如果對可量化的醫療服務內容盡量做到量化，將顯著提高管理的層次。對醫療行為進行量化則可以解決這個問題。

莫崇洋向第一財經記者表示，如果醫生在開處方時出現違反限定適應癥、藥品超量、重複收費等問題，系統就會彈出“違規提醒”窗口，醫生會根據病人的情況修改醫囑，如果理由充分也可以強行通過。

比如，金水寶膠囊的適用範圍限於免疫功能障礙，或是器官移植後的抗排異、臟器衰竭或是肺纖維化，但若病人被診斷為高血壓，醫生開這個藥就會被提醒違規，若是醫生強行通過，醫保部門會直接扣款。如果醫生需要申訴，可以將問題單據通過平臺反饋，申訴有理由的，可以在事後審核中免於拒付。

陳兆樞表示，事後審核的最大問題是：由於基礎數據不準確等多方原因，造成系統審核後出現的大量“偽陽性”單據。

醫院和醫保雙方對此都非常頭痛，雙方基本上無法對這些單據進行最終確認。醫院和醫保的工作人員都有意見。需要花費大量的時間和人工成本去分辨和查實，由於醫院沒有時間處理，這些單據往往會積累到年末醫保扣款之時。當發現扣款數額比較大，醫院意見就很大。

藍誌成形象地說，事前審核就如同在每個醫生的面前安裝了一盞紅綠燈，它會幫助醫務人員辨別自己的行為是否違規，彈窗出現就意味著紅燈亮起，醫保部門只需要管理堅持要闖紅燈的醫生就可以了。

由於每次違規提示都會在系統後臺留下記錄，醫生自然就會掂量強行通過的必要性，這也如同在每個醫生的身後安了一臺攝像機，能夠時刻監控他們的診療行為。

柳州的事前審核實現了對醫務人員的醫療服務行為是否符合國家臨床診療規範和醫療保險政策的100%監控，做到了早發現、早提示，全程監管不留死角。

醫保的事前審核系統對於醫院管理來說發揮著積極作用。柳州市工人醫院副院長陳景繁對第一財經記者表示，醫生前端審核合規提示給了臨床醫生較好的指導，有了這個完善的知識庫之後，醫生看病也省事，不會輕易犯錯，從而有利於提高醫院整體的醫保質量，減少違規扣款。

柳州市工人醫院醫保辦主任朱光煒稱，醫保審核系統對所有審核結果進行記錄，醫院管理層可以對所有醫保審核結果進行查看，這為醫保辦工作提供了數據源。

由於前置審核系統實現了醫生診間行為的可追溯，朱光煒每天都會根據系統提示的違規情況對發生違規行為排在前列的醫生重點提醒和督查，從醫院內部減少違規行為的發生。

事實證明，事前審核是比事後審核更加有效的監管方式，因為規則透明、提示在前，醫院和醫生更易認可對於違規的處罰，有助於改善醫保和醫院的關系。

柳州市社保局局長張永強對第一財經記者表示，醫保智能管理平臺並非要管住醫務，而是成為他們的助手。從系統運行的效果來看，不但達到了規範醫務人員醫療行為的目的，同時也得到了醫務人員的認同。

柳州市目前已經完成了全市二級以上醫療機構的監控，這些醫療機構占到了統籌基金支出的80%。今年3月份所有縣級醫院將上線前置審核，到6月份，柳州市將完成包括藥店在內的所有定點醫療機構事前、事中、事後的監控布局。

張永強也表示，目前柳州市的系統平臺還有不少需要進一步完善的地方，比如，不少問題都是因為基礎數據不準確造成的，他們正在加緊設法解決。

人社部醫保司司長陳金甫表示，智能審核的意義在於通過信息系統進入醫生工作室，進一步延伸到健康檔案。簡而言之，醫保實際上是使用智能審核工具給醫院和醫生“看病”，引入智能審核系統，建立專家庫、規則庫，實際上就是醫保的“尺子”。

第一財經記者在調查中也發現，上線事後審核系統的地區都會將事前審核作為智能監控的發展方向。杭州市在智能審核系統的基礎上建立了實時監控系統，利用醫保實時結算系統（醫療費用明細實時上傳）監控費用發生情況，通過診間結算實時提醒、控制醫療服務行為。

智能技術讓醫療行為變得規範，力圖破解“貓鼠遊戲”困局

杭州市數據顯示，在進行中心端控制之前，事後審核每月約有問題單據22萬多條，2014年8月份進行事中控制以後，每月問題單據數降至8000多條，效果顯著。

來自柳州市社保局的數據顯示，事前監管輔以慢病支付管理改革之後，柳州市醫保統籌基金支出從2014年度當期收不抵支到2015年實現了略有結余。

從全市醫保總費用來看，2015年醫療總費用約為22.78億元，其中基本統籌總支出為9.75億元。總費用較上一年下降0.07%，統籌費用較上年下降9.62%。

從2013年起，柳州普通門診次均費用增長率開始下降，2014年，柳州門診人均費用開始負增長。2015年，柳州市人均費用增長率為-12.85%。

支付方式改革為控費關鍵

“完善醫院法人治理機制和外部監管機制，控制醫藥費用不合理增長”，已被寫入了“十三五”衛生與健康規劃。陳金甫認為，醫保支付對醫療服務進行外部制約和激勵，支付方式應該發揮利益調節、成本控制和資源配置的作用，但是目前這些作用還有待發揮。

楊燕綏認為，醫保支付方式改革對於控制醫療費用的不合理增長有著關鍵作用。醫保支付方式具有帶動“三醫聯動”的引擎作用，支付方式的改革有助於建立激勵相容性的醫療服務治理機制。

為遏制醫保基金支出過快增長勢頭，穩定醫療保障水平，從2011年起，在付費總額控制的前提下，人社部鼓勵地方探索總額預付、按病種付費等新型支付方式。

陳金甫此前對第一財經記者表示，成本控制和質量管理是付費方式必然的內涵，從醫療保險國際發展的慣例來看，最有效的控費工具還是總額控制。但不管怎麽控制，醫保要和醫療機構有一個合理的詢價，這個詢價體現為不同的付費方式，比如說項目付費、人頭付費、病種付費等。

總額控制是醫院頭上最大的“緊箍咒”。隨著人口老齡化的加深，醫保基金的收不抵支遲早都會出現。總額控制能做到的只是通過減少不合理、不必要的醫療行為支出來維持基金平衡。

醫保支付方式改革對於控制醫療費用的不合理增長有著關鍵作用

杭州是我國最早實施付費總額控制的城市。謝道溥對第一財經記者表示，總額預算離不開智能審核，總額預算是對醫院總體費用的控制，至於“哪個醫生最喜歡開貴藥”這種個體行為是無法監測到的，即使是醫院院長，也難以對每個醫生的醫療行為了如指掌，智能審核系統則可以做到這一點。

“總額預算把客觀原因都計算在內，但如果沒有對醫生具體行為的監控，總額預算這個抓手就是空的。”謝道溥說。

藍誌成認為，柳州市推行總額付費改革最大的痛點是難以對醫院的預付值作出準確的測算，雖然規定是以前三年的數據為基數，但醫院在提供醫療服務過程中的變數比較大，預算數常常不準，醫院往往對此表示不滿。

藍誌成說，在與醫院開溝通會時，醫院院長紛紛建議柳州盡快推行DRGs（按疾病診斷相關分組付費）方式。目前，柳州市社保局已經將按DRGs納入2017年度柳州市社會醫療保險付費總額控制管理辦法。

DRG-PPS是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，是專門用於醫療保險預付款制度的分類編碼標準。

第一財經記者了解到，目前衛生部門在推進DRGs，衛計委已經出臺1000多個臨床路徑標準，這將為更多的醫院進行DRGs付費改革奠定基礎。

去年11月8日，深改組與國辦聯合發布《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若幹意見》（下稱《意見》），要求全面推進支付方式改革，鼓勵實行DRGs方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。

實行DRGs之後，醫保部門會根據醫院醫療行為的難度來付費。陳景繁認為，醫保支付政策一定會影響到醫院和醫生行為。若能實行DRGs，三甲醫院會更有動力去攻克疑難雜癥和救治危重病患，這也能促使回歸三甲醫院本來定位。

《意見》也提出，通過醫保支付方式的改革，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，激發醫療機構規範行為、控制成本的內生動力。

然而，醫保支付方式改革是否能夠承擔這樣的重任在業內有不同看法。中國社科院社會政策研究中心主任朱恒鵬認為，不能高估醫保支付方式改革在醫改中發揮的作用，醫保支付方式只是一種價格機制，關鍵還是要繼續推進公立醫院的改革。