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醫保“總額預付”的利弊爭議

一到年末,各地醫院醫保病人住院難的事時有發生。

醫院何以推諉醫保病人?醫院將原因歸結為當前醫療保險實施的“總額預付”制度——社保部門每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷的額度,一旦額度用完,超支部分就由醫院支付。

“總額預付”制度的本意是為了激勵醫院控制成本、減少醫療費用的不合理增長,但在實際執行中,醫院往往以采取少收病人、減少醫療服務等應對措施,來降低醫保額度不足所帶來的經濟損失,最終使參保者利益受損。

醫保支付方式改革是下一步醫改的重中之重,也被認為是“三醫聯動”的引擎。在總額控制的大框架內,探索按病種付費、按疾病診斷相關分組付費(DRGs)等支付方式,是當前醫保支付制度改革的核心內容。

“三醫聯動,醫保先行”,2.0版的“總額預付”制度也被醫改主管部門寄予厚望。然而,第一財經記者在采訪中了解到,在公立醫院改革沒有取得根本性進展的當下,僅僅依靠醫保支付方式改革的“單兵突進”,顯然難以撼動醫療行業現有的利益格局。

“總額預付”是把雙刃劍

在實行總額預付之前,醫保的主要付費方式是按服務項目付費,不過該方式無法約束醫院的醫療行為,醫療成本、費用難以控制。

為遏制醫保基金支出過快增長勢頭,穩定醫保保障水平,從2011年起,人力資源和社會保障部(下稱“人社部”)鼓勵地方探索總額預付的支付方式,“十二五”期間又提出在全國範圍內推行總額預付、按病種付費等新型付費方式,增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。

目前,在我國大部分地區醫保實施按服務項目付費和總額預付相結合的支付方式。總額預付是一把雙刃劍,在有效控制醫療費用的同時,也引發了醫院的反彈。

“上有政策,下有對策”,醫院往往采用推諉患者、分解住院、提高患者自付比例等方式與醫保管理部門進行博弈。對此,各地醫保部門近年來密集發文禁止醫院拒收醫保病人,雖然情況有所好轉,但根本問題並沒有解決。

在醫療機構和醫療保險部門的博弈中,最先受損的是患者利益,他們或是得不到應有的醫療服務,或是不得不多掏醫療費用;其次是醫生,醫院領導將總額額度分解到科室,一旦有科室超標,醫生就要背上被扣獎金的風險。

在這樣的情況下,醫院和醫生自然就會推諉危重和高費用患者,同時把責任推給醫保部門。醫保部門也因“總額預付”的簡單粗放而備受詬病。

本報記者在調查中也發現,因醫保額度受限推諉病人的情況,在很多醫院都有不同程度的存在。如一些醫院有不成文的規定,醫保病人住院必須預定,設置醫保病人的費用上限、住院天數上限等,病人一旦達到上限就會被勸出院。有些危重病人因此而得不到應有的救治,病人權益難以保障。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示,醫改走到現在,衛生部門一直說醫保的指揮棒沒使好,拿著錢但付錢的方式不對,對醫改支持力度不夠。

楊燕綏說,總額預付制改革的初衷是倒逼醫院改革,醫院必須強化精細化管理,降低內部管理成本和損耗。而現實中,醫院卻繼續沿用著粗放式的管理思路,一邊喊委屈一邊將醫保病人拒之門外,最終利益受損的是苦等就醫的無辜患者。

“總額預付”的智能升級

“總額預付”制度的弊端逐步在顯現,醫保支付方式的改革也迫在眉睫。

今年6月29日,人社部下發文件提出,要把支付方式改革放在醫改的突出位置,發揮支付方式在規範醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長方面的作用。

楊燕綏表示,醫保管理機構對醫保基金進行總額控制並沒有錯,畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫保基金有限,無法滿足醫療機構報銷全部醫療費用的要求。但如果沒有科學合理的基礎測算支撐,沒有獎懲有序的機制制約,總量控制就會“降級”為管理部門簡單粗疏、弊端畢露的“一刀切”。

醫保支付方式的轉變,從表面上看是醫保管理部門的選擇,但其背後卻與整個醫保管理制度的精細化、專業化改革息息相關。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示,總額預付之所以成為政府部門首選的醫療付費方式,首要原因是醫保經辦機構專業化水平不夠,無法實施類似DRGs的精致付費方式。

“‘以收定支’只能是醫保內部的工作原則而非對外手段,醫保管理機構不能把基金不平衡的風險轉嫁給醫院,必須盡快建立包括引導資源配置、建立協議定價機制、合理補償利益相關人等一整套精細化管理機制。”楊燕綏說。

智能審核則是醫保管理部門從“管基金”轉向“建機制”的重要舉措。人社部要求各地醫保管理機構必須在今年內全部上線智能審核系統。醫保部門通過智能系統走進醫生工作站,通過與醫院醫療數據的對接來實現按病種付費,甚至更為先進的DRGs方式。

大數據下的金華支付模式

在改革醫保支付方式上,浙江杭州、金華等地的探索為全國推行新型付費方式積累了經驗。

2014年2月,浙江省金華市人社局與海虹控股下屬的中公網簽訂了醫保智能審核平臺建設的協議,對每個月定點醫療機構發生的費用進行逐單事後審核。同年12月又加入了診間審核和醫療質量評價輔助分析等模塊。

金華的智能審核系統經過兩年多的運行,積累了大量的醫療數據。在大數據的基礎上,金華市分出了594個疾病分組,實現了醫保付費方式向DRGs方式的轉變。

金華市一位社保官員對第一財經記者表示,不管采取哪種新型的付費方式,總額控制都是必須堅持的。在他看來,醫保支付方式的改革是在總額預付的前提下,找到醫院和醫保部門都能接受的、更科學和理性的支付方法。

他常常要和醫療機構講醫保基金的有限性,“比如,我一年只能收上來5個億,如果醫院支出是6個億,那相差的一個億確實是難以支付的。醫院院長們明白了這個道理之後,也就有了主動控費的動力。”

該官員說,控費並不是降費,而是減少不必要的支出,目的是激勵醫療機構主動抑制過度醫療和合理控制成本。如果醫院的費用沒有超過預算,社保部門按預算會將節余部分作為獎勵進行支付。

關鍵在深化公立醫院改革

楊燕綏說,不管是按病種付費還是DRGs,都需要建立在智能審核和醫療大數據的基礎上。近一兩年,一些地區醫保經辦部門通過智審系統積累的數據制定出了DRGs標準,但醫保預付值(pps) 最終能否達成,關鍵在於該標準能否得到醫院的認可。

11月6日,在清華大學醫療服務治理研究中心承辦的“醫療/醫保大數據及醫保支付與醫院發展”論壇上,廣東省人民醫院副院長袁向東坦言,DRGs最大的挑戰是數據的準確性。

“比如闌尾炎,也可以稱創口性化膿性腹膜炎,這兩者的支付相差過萬。如果醫院病例首頁反饋的信息不準確,那怎麽形成數據,進行醫療服務質量和績效的評估,以及醫保的合理支付?”袁向東說。

朱恒鵬對本報記者表示,醫保支付方式只是一種價格機制,不能高估醫保支付方式改革在醫改中發揮的作用,關鍵還是要繼續推進公立醫院的改革。

“現在的情況是,無論醫保采用哪種付費方式,公立醫院的反應都差不多。因此當前醫改的核心,是讓公立醫院走向競爭、讓醫生進行流動,這樣價格機制才會發揮起作用。”朱恒鵬說。

醫保 總額 預付 利弊 爭議
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