隨著中國經濟的快速發展、城鎮化以及人口老齡化進程，公共服務需求與日俱增，在過去的幾十年中，公共事業和醫養服務的發展主要由政府投資主導，供給不足的問題日益凸顯。2014年底的統計數據顯示，公益性養老床位數達到660萬張，平均每千名老人有33.3個床位，840個信息平臺，但調查數據顯示，因缺乏醫療服務和失能護理服務，空床率達到48.7%。可見，在中國醫養服務領域亟待引進PPP合作模式，政府(public)和社會資本(private)建立合作夥伴關系(partner-ship)，以提高公共服務的數量和質量。
但是，社會服務(或稱公共服務)領域的PPP與基礎設施不同，只能購買服務、不能私營化，如同媽媽的餃子，可以購買餃子皮、肉餡和菜泥，以便提高生產餃子的效率，但必須是媽媽做的味道和形狀，不能用超市餃子來替代。
基本醫療服務供給是政府責任
誰是醫療服務領域的Public?
世界衛生組織將醫療保障定義為國家責任和“人人享有的合理的基本醫療服務”。人人即指醫療保障全覆蓋。合理即指可及的(首診醫生和分級診療)、安全的(診療合規、循證研究)、可持續的(有定價機制、有人埋單)。基本醫療服務取決於定期修訂的服務包，包括診療、用藥和材料設備的三個目錄。可見，由財政預算、社會醫療保險基金和參保人自付埋單的(基本醫療保險、榮譽國民特需服務、貧困人群醫療補貼)、三個目錄內(應當包括大病)的基本醫療服務是第一個Public，而不是所謂的公立醫院。公立不足，也沒有公益性，是中國公立醫療機構的弊病。魏則西事件看似私營機構的暴利行為與非職業化所致，其實暴露了公立醫院敞開大門夥同私營機構斂錢的黑幕。在基本醫療服務領域里，醫療非交易、藥品非商品。為此，國家需要建立合理補償醫務勞動機制，醫生收入是公共服務薪酬市場的標桿，教授和公務員的收入理應低於醫生，因為醫生的職業風險大於教授和公務員;要建立醫療服務大數據平臺與合理用藥的評價機制;建立財政預算、醫保按照病種付費和“醫藥護技管”的分配比例，實現醫療服務利益相關人的共贏。
誰提供基本醫療服務?
醫療保險行政部門制定了基本醫療服務的機構、醫保醫師和藥店的評價標準、準入退出機制，而且醫療保險經辦機構正在實現全程、實時和100%的智能審核，無論醫生在公立醫院(公助型社會醫院)和私營醫院(股份型私營醫院)，在大型機構和小型機構，在城市和農村，在本地和外地，只要使用醫保一分錢，必須進入醫保智能審核系統，經過診療分組及其風險評價權重的評估(DRGs)，獲得醫保基金的預付補償。可見，公立醫院和私營醫院(private)均可以提供基本醫療服務，醫療保險基金付費的標準和水平是一致的。
社會資本進入基本醫療服務有三個通道
綜上所述，社會資本進入基本醫療服務有如下三個渠道：
一是創造條件進入社會醫療保險協議醫療機構的目錄，直接提供基本醫療服務，包括股份醫院和私營診所。但是，一般情況下，基本醫療服務只能占私營醫療機構收入的20%~30%，獲得微利;股份醫院和私營診所的大部分收入應來自自費型高消費的醫療服務、健康管理和醫養服務，由商業健康保險和個人埋單。
二是與政府合作共同建設公助型社會醫院。公立醫院是中國計劃經濟的產物和市場經濟體制下的怪物。基於日益增長的醫療服務需求、醫療保險的大目錄支付、快速人口老齡化，預算約束下的政府無力供養如此大規模的公立醫院，是不可改變的事實。中國公立醫院改革的出路是發展公助型社會醫院，類似發達國家和中國臺灣地區的非營利公益醫院。公助型社會醫院的主要特征是：(1)以政府投資為主，社會資本投資為輔;(2)有營利、沒有股東，政府投資免稅負、社會資本投資還本付息;(3)以基本醫療服務為主(還可以承擔榮譽國民的公費醫療服務)，自費高消費為輔。
三是參與基本醫療的管理與服務，如醫療保險智能、第三方服務、藥品監管等。2014年我國就醫人次達到76億，基本醫療管理服務的專業性很強、海量業務，政府受到預算、編制、專業性等因素的約束，實行全面監控是不可能的。為此，中國出現了醫療保險智能審核的海虹現象(覆蓋到8億人口)和藥品監管的阿里巴巴現象(暫時停止)，在不增加預算和編制的情況下，大大提高了政府對醫療服務(包括醫藥護技)的監管效率。
社會資本進入基本醫療服務的三大原則
第一，處理好公立醫療機構和民營醫療機構的關系，二者業務有分工、有交叉。公助型社會醫療機構(原公立醫院)應以基本醫療服務為主，適度提供高消費的特需服務，如果後者超標，即減少政府投入;不能既占用公共資源、又擠占高消費的個性化的醫療服務、健康管理和醫養服務市場;要為社會資本推動中國大健康產業發展創造空間。無論基本醫療服務，還是個性化高消費醫療服務，均應以患者為中心。社會資本投資基本醫療服務和個性化高消費醫療服務的優勢是增加服務，而不是濫用藥品、醫用材料和檢查的大處方。
第二，處理好社會醫療保險與商業健康保險的關系，二者都是買方市場的主體，需要互補，不能替代、更不能錯位。社會醫療保險要做到全覆蓋、保基本(包括大病)，消除因病貧困、降低大病風險、減少家庭醫療負擔，讓更多的人具有購買健康服務和護理的高消費能力。商業健康要提供個性化的健康保險產品，並輔之以高質量的服務，以創新的能力、積極的態度去面對客戶，成為家庭理財師(CFP)和健康管理師，成為大健康產業發展的推動者。
目前在中國，一方面，部分統籌地區的社會醫療保險不覆蓋大病，卻為普通門診的藥費埋單，具有淪為醫藥福利的傾向;另一方面，鼓勵商業保險公司承保大病醫療保險，由於缺乏控費能力，商業保險僅僅提供一些補貼。顯然，這是社保缺位和商保錯位的表現，長此下去會出現“政府責任流失”和“商保利潤流失”的兩敗俱傷的結果。德國正在鼓勵擁有5000歐元以上的雇員退出社會醫療保險，稅前列支購買商業健康。
第三，處理好政府監管和第三方服務的關系。2009年中國醫改的方向正確，三明經驗切入點也很好，但都需建立綜合治理機制為其保駕護航，確保各方利益相關人參與合作，才能實現共贏目標。在綜合治理過程中，醫療保險支付方式具有引擎作用，需要做好醫保基金的會計、醫療服務監督的風控官、根據診斷合理補償醫患的專家。為此，政府的醫療保險經辦機構需要加強能力建設，解決信息不對稱、財力人力不足、專業性不足等問題。解決“小馬拉大車”的路徑即購買服務和與第三方聯合共建醫療保險管理服務體系。以對醫療服務進行智能審核為例，政府責任是給出審核需求、制定智審標準、做好數據統計分析並用以支持決策等，技術開發、信息采集和日常維護等工作可以通過招標，委托幾家專業的服務商打理。專業服務商必須是具有輔助政府提供公共服務的經營戰略和專業能力的微利機構，即社會企業(這在中國將是一個待發展的，必不可少的新生事物)。
(作者系清華大學就業與社會保障研究中心主任)