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HCA: 以低成本構建多贏點

http://www.p5w.net/newfortune/texie/201106/t3660713.htm

連鎖醫院這樣做,患者、醫生、政府和股東都獲利

  在一個醫療福利水平較高的國度,在一個公立(公益)醫院佔主導的國家,在盈利水平普遍較低的行業,美國營利性私人醫院HCA通過構造患者、醫生、付款人和股東四方共贏的模式,破繭做大成為全美最大連鎖醫院,並在實現公益功能的基礎上獲得較高盈利。
目前國內民營醫療服務剛剛破冰,從業機構普遍規模小、業務單一,如何運用資本槓桿做大做強,如何通過內部精細化管理實現醫患關係和諧,HCA的經驗值得借鑑。


2011年 3月,美國最大的連鎖醫院運營商美國醫院公司(Hospital Corporation of America,簡稱HCA)以招股價上限的每股30美元公開發行1.26億股,籌資37.9億美元。上市首日,道瓊斯指數下跌137點,而HCA上漲 3.9%。這是HCA歷史上的第三次IPO,此前,公司於1969年和1992年兩度IPO,又分別於1987年和2006年兩度私有化。
比 「三度IPO」更值得關注的是HCA的特殊成長背景。在醫療福利水平相對較高的美國,營利性醫院的生存環境並不樂觀:一方面,非營利性醫院佔據主導,其中 公立醫院10%,公益醫院80%,而營利性醫院僅佔10%,且非營利性醫院不僅享受稅收減免優惠,還壟斷了高利潤項目,相比之下,營利性醫院照章納稅且業 務多集中在低利潤項目和慈善醫療服務;另一方面,因公立(公益)醫院的非盈利性質,美國醫院的整體盈利水平被拉低,夾縫中生存的營利性醫院盈利水平也普遍 偏低,資料顯示,美國非營利性醫院稅前利潤率僅3.65%,營利性醫院稅前利潤率也才9.27%(表1)。


作為營利性連鎖醫院,HCA不但成長為全美最大醫院集團,而且盈利水平高於同行。賬面上看,2010年HCA的稅前利潤率為7.3%,低於行業均值。但剔除槓桿經營的債務因素後,HCA醫療服務的稅前利潤率達到12%以上。
獨特的商業模式是HCA的撒手鐧。研究發現,併購做大產生規模效應的HCA,通過提供高品質的醫療服務、有效成本控制等策略,構建了患者、醫生、政府和股東四方共贏的利益鏈(圖1)。

  高品質醫療服務滿足患者需求
  HCA的成功,首先歸因於其在細分領域的合理卡位和對醫療行業本質 的精準把握。HCA選擇內科、住院服務為主攻方向,這與時下美國醫療支出結構高度吻合。2006年的數據顯示,美國的醫療支出佔GDP的比例約 15-16%,其中,31%流到住院療養,21%歸內科服務,10%花在購買藥物,8%為護老服務,7%屬行政費用,其餘23%歸入其他項目裡,包括實驗 室診斷服務、製藥業、醫療器具生產商等。HCA的這一定位,為規模化發展提供了足夠的寬度。近年來,隨著規模做大,HCA的服務項目也不斷豐富,介入外科 創傷、精神康復等領域。
醫療行業的本質在於為患者提供高品質的服務,以挽救生命或減少痛苦。HCA抓住了行業的本質,即在患者利益第一的原則 下,以低成本的方式提供高品質服務。醫院的收入取決於兩個變量:患者數量(住院和門診)和收費水平。在收費水平趨於行業平均的情況下,贏得更多的患者,無 疑是醫院做大規模和提高盈利水平的首要環節。
要贏得患者的認可,良好的醫療服務及其形成的口碑是重要基礎,這在美國的營利性醫院式微背景下尤 為顯著。HCA成立伊始,就定位於提供超越患者預期的高品質服務。其管理層認為,臨床服務質量不僅有利於吸引優秀醫生的加盟,更直接影響患者的就醫選擇。 為此,HCA堅持在提升服務質量上大手筆投入,包括招募優秀醫生、升級醫院信息系統和購置先進醫療設備。招股書顯示,為提高醫療服務質 量,2006-2010年,HCA累計投入約75億美元用於改善硬件設施及信息系統。
不斷追求高品質,使得HCA在全美醫療界贏得了聲譽。 2010年3月,HCA在美國CMS臨床核心素質測評中綜合得分98.4分,高於95.3分的平均值,躋身全美一流醫療服務機構行列。同時,HCA擁有極 高的病人滿意度,超過90%的住院病人表示,「如果需要再次住院,仍將選擇HCA集團旗下的醫院」。

  多項靈活策略吸引優秀醫生加盟
  高品質的醫療服務,不僅源自先進的設備和一流的信息系統,更源自醫療水平過硬的醫生團隊。招股書披露,HCA在招募優秀醫生上多管齊下,包括向醫生提供高技術含量、操作簡便的醫療設備,斥資打造廣受醫生歡迎的醫療數據庫並支持共享,給醫生提供舒適的辦公環境等。
更為關鍵的是,HCA為醫生提供股權激勵和充分的治理空間。股權方面,HCA邀請醫生成為其分支機構的股東,這些投資包括醫院、流動外科中心、診斷性機 構、家庭護理機構以及康復和物理治療機構。截至2011年2月11日,HCA的普通股股東669人, 其中法人股股東僅一家,其餘多為授予股權激勵的管理 層及業務骨幹。
在公司治理方面,HCA在每個醫院都設有首席執行官、首席護士長和首席財會師各一名,由他們組成團隊運營和管理醫院的日常事務。HCA旗下每個醫院的管理團隊都會根據自身的條件設定目標,董事會也不會幹預醫院的日常運營管理。

  以低價贏得付款人支持
  在美國,聯邦及州政府、企業僱 主是醫療市場的主要買單人。聯邦政府提供的聯邦醫療保險(Medicare),是為65 歲或以上人士、不足65 歲但患有某種殘障的人士,及患有永久性腎臟衰竭的任何年齡人士提供的健康保險。州政府提供的州醫療輔助(Medicaid),是為收入和資產有限的人士和 家庭提供的健康保險。企業僱主為僱員購買的商業醫療保險佔據醫療服務市場的大頭,該保險由僱主買入,由保險公司與醫療機構結算。
按最終來源 看,HCA的收入中逾九成來自政府和保險機構(表2)。2010年,Medicare佔其收入的30.5%,Medicaid佔10.2%,僱主提供的商 業保險佔53.7%,僅5.6%來自個人支付。因此,獲得政府和保險機構的認可及持續支持,是HCA成功的關鍵所在。不斷降低支付成本或為患者提供更為便 利的醫療服務,成為HCA獲得付款人支持的重要砝碼。


降低付款人支付成本的直接辦法就是降低治療費用。對比全美前三大營利性連鎖醫院的相關數據, 我們發現,醫院規模與收費標準存在負相關:規模最大的HCA收費最低,規模第二的CHS其次,規模第三的THC最高(表3)。收費水平的下降,一方面得益 於規模效應下的成本優勢,另一方面歸結於精細化的成本控制。


社區化選址,便於患者就醫,也是HCA得到付款人認可的原因。創立之初,HCA就著力於在全 美範圍內提高社區醫療衛生質量。為此,HCA制定了更加側重於分支醫院貼近所在地區患者需求的發展戰略,並認為公司的核心價值在於每一個子公司和每一個社 區。截至2010年末,HCA在全美21個州及英格蘭運營164家社區醫院,其中,佛羅里達州和得克薩斯州共計74家,佔比45%。
低收費水 平及社區化佈局,使得HCA在美國未來的醫改中處於有利位置。目前,高支出、低效率、欠公平已成為美國醫療體系的三大積弊。為此,美國總統奧巴馬推動的醫 改方案已於2011年3月獲得眾議院通過,該醫改方案的核心是實現「全覆蓋」和「低成本」,即通過適當的政府干預實現涵蓋低收入者和無業者的全民醫保,同 時,通過調整醫保支出結構,削減不必要開支,提高醫保體系的運行效率。因此,擁有成本優勢的HCA自然將成為新醫改的受益者,事實上,HCA重點佈局的佛 羅里達和德克薩斯因居民收入水平較低,將是推動全民醫保的重點區域。

  多管齊下不斷提升股東價值
併購做大,實現規模效應
  HCA的成長史也是一部收購擴張史,尤其在其早期階段(附文)。招股書披露,HCA的規模源自內生式擴張、併購以及參股。鼎盛時期,HCA同時運營350多家醫院。
即 便經歷分拆和業務重塑後規模有所下降,但HCA仍然是全美最大的連鎖醫院集團,無論旗下的醫院數量還是營收規模,均超出第二、第三名的總和(表4)。截至 2010年12月31日,HCA運營了164家醫院和106家獨立外科中心。2010財年,HCA實現營業收入306.83億美元,佔全美醫療服務市場 5%的份額。


多項策略提升盈利水平
  在過往四十餘年 中,HCA構建了一套完整的運行機制,包括收入循環管理制度、健康護理集團採購制度、信息技術與服務支持系統、護士管理機制等。該套機制保證了HCA最大 化提高資金使用效率,在規模化採購中獲取收益,快速升級信息系統,以及維護順暢的勞資關係。在提升盈利水平上,HCA也是多項策略並舉。
首先,提高對子公司(即分支醫院)的利用率,即不斷提升入院病床使用率。基於低成本的高品質服務,讓HCA得到了更多患者的青睞,其病床使用率高於其他營利性醫院(表5)。


通過集團採購,HCA形成對供應商的議價能力,降低了成本。而迴避不盈利的服務項目,如疾病研究和醫生培訓服務等,同時將不能為醫院帶來收益的患者轉入公立或公益醫院,也是HCA提升盈利水平的法寶之一。
同時,HCA採取靈活的用工政策,盡力壓低人工成本。HCA的主要醫務人員並非其僱員,而是在合同制下的兼職人員。招股書顯示,截至2010年 末,HCA共有醫務人員19.4萬人,其中有4.8萬人為兼職。2010年,HCA人工成本佔營收收入比例為40.7%(表6)。


另外,HCA也在長期經營積累的基礎上,實踐產融結合,介入醫療事故保險領域。此舉不僅有利於HCA最大化提高資金使用效率,同時對每宗病例提供5000萬美元的事故保險(行業一般為500萬美元),更有利於維護醫患間的和諧。

  實際盈利能力優於賬面水平
  多管齊下的策略下,HCA 錄得較高的盈利水平。賬面上看,HCA的盈利水平在全美前三大連鎖醫院中位列第二,經營利潤率7.3%,高於THC的6.9%,但低於CHS 的8.7%(表7)。考慮到HCA不斷利用槓桿併購策略,直接導致其承付了較高的債務成本,因此,剔除利息支出後還原的HCA真實盈利能力高於CHS。

  槓桿經營下增幅放緩
  HCA環環緊扣的商業模式,成就了其行業霸主的地位。不過,近年來HCA營業收入增速緩慢。招股書顯示,2006-2010年,HCA營業收入由254.77億美元增長至306.83億美元,年均增幅僅4.5%。
收入增長緩慢的首要原因,是其規模停滯不前。2006年,HCA旗下醫院166家、獨立創傷中心98家,而2010年,其醫院數量反減少兩家為164 家,創傷中心增加8家至106家。另一個原因是病床使用率未能持續提升。2006-2010年,HCA的病床使用率維持在53-54%的區間內。再加上手 術數量減少—門診手術由2006年的82萬例,逐步減少至2010年78萬例,同期住院手術則由53萬例減少至49萬例(表8)。這些都成為HCA營收規 模繼續擴張的絆腳石。


競爭加劇也是HCA增速放緩的原因。HCA發源於田納西州的納什維爾市,在過去四十餘年裡,該市成為民營醫療服務業的中心,徹底改變了美國醫療服務行業的面貌,但多達250多家的醫療服務企業,也使得行業競爭不斷升溫。
另一方面,槓桿經營抑制了HCA持續併購的量能。長期以來,運用槓桿收購做大規模的方式為HCA積澱了沉重的債務負擔。截至2006年3月31 日,HCA的長期負債為106億美元。2006年11月被由私募股權組成的財團槓桿收購後,併購方更是通過發債等方式償還貸款和發放股利,截至2010年 12月31日,HCA的長期負債更是高達276.33億美元。債務重負之下,HCA對外併購缺乏量能。為此,HCA將戰略側重點由外部併購轉向內部整合。 據招股書,HCA此次IPO募集資金將用於償還債務,可以預期其債務負擔將有所緩解。但對於近300億美元的債務而言,37.9億美元的募集資金無異杯水 車薪。
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在併購中做大

  20世紀60年代,Thomas Frist醫生帶領一個內科醫生團隊在田納西州的納什維爾市建立了公園景觀醫院(Park View Hospital)。到60年代中期,Frist醫生和公園景觀醫院的其他內科醫生都逐漸意識到,醫院需要專業的管理團隊,負責運營、發展醫院,同時也能 夠對外籌措支持醫院技術進步所需資金。於是,在1968年,Frist醫生、Jack C. Massey 和Thomas Frist二世便成立了他們自己的醫院管理公司—美國醫院有限公司,即HCA。
不久,HCA決定通過兼併一組醫院創建大規模的經濟實體,放大 商業利益,同時也在全美範圍內提高社區的醫療衛生質量。作為美國最早的醫院公司之一,HCA成長迅速,在社區建立新的醫院,並不斷收購健康服務機構,或與 其他健康機構所有者達成合作,為其管理醫院。通過綜合運用財政資源、專業管理技能以及醫療背景,HCA重點發展了一批引領市場的核心醫院。
1969年,當時已擁有11家醫院的HCA第一次申請IPO。同年年底,HCA旗下醫院達到了26家,共計3000張病床。為了滿足當地社區的醫療需求,HCA投入巨資,配備各種醫療設備,同時賦予各社區醫院經營自主權。
20世紀70年代,美國醫療產業迅速發展,期間,HCA收購了數百家醫院。20世紀80年代早期,在HCA成功收購了綜合護理有限公司(General Care Corporation)、綜合健康服務公司(General Health Services)、國際醫院聯合會公司(Hospital Affiliates International)以及健康護理公司(Health Care Corporation)以後,其戰略重心轉向了下屬機構的功能合併上。到1981年底,公司管理的醫院已達349家,共計49000多張病床,營業收入 也增長至24億美元。
1987年,擁有463家醫院(其中255家為HCA所有,208醫院是由HCA管理)的HCA進行了分拆,將104家醫院組合成健康信託公司(Health Trust)。同年,因自認股票被低估,HCA斥資51億美元完成槓桿私有化。
1992年,HCA再度上市。1994年2月,HCA與起源於路易斯維爾的哥倫比亞醫院有限公司(Columbia Hospital Corporation)合併,組成哥倫比亞/HCA(Columbia/HCA)。哥倫比亞醫院有限公司於1993年9月收購了蓋倫健康護理公司。之 後,合併後的新公司又收購了美國醫療護理公司(Medical Care America)及其他一些醫療企業,從而迅速建立起了一個廣泛的醫療衛生網絡。
鼎盛時期,HCA估值達200億美元,擁有約28.5萬名僱員,旗下有350多家醫院、145個門診外科中心、550個家庭護理機構以及其他附屬企業。
1997年,Frist二世重返HCA出任主席和首席執行官後,立即宣佈了公司重組計劃,並決定重點發展一批引領市場的核心醫院,提供高質量的衛生健康 服務。HCA隨即出售了其非醫院部分的下屬企業,也轉讓了其它一些不符合公司戰略的機構。1999年5月,HCA完成了對LifePoint 和 Triad醫院集團的分拆。
2006年11月,HCA由貝恩投資(Bain Capital)、KKR和美林等機構所組成的投資團體收購,涉及金額約330億美元,成為當時史上最大的融資收購個案。


國內民營醫院: 低成本更易搶奪市場


在人口老齡化和醫保擴容雙重作用下,中國醫療產業近年來發展迅猛。2006-2010年期 間,全國衛生總費用由9844億元增長至19603億元,佔GDP的比重由4.7%提升至4.9%。但與歐美等發達國家相比,差距仍然巨大。以美國為 例,2006年其衛生總費用佔GDP的比重高達17.2%。巨大的差距意味著中國醫療市場蘊育著巨大的潛力。
作為醫療市場的主要載體,醫院將成為 最大的受益者。2010年底,國務院批准了發改委、衛生部、財政部、商務部、人力資源社會保障部共同上報的《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的 意見》(簡稱《意見》)。《意見》首次充分肯定了非公立醫療機構在醫療衛生服務體系中的重要地位和作用,並鼓勵社會資本創辦醫療機構,民營醫院由此迎來了 前所未有的歷史性發展機遇。
目前,已有一批優秀醫療企業登陸資本市場,如專注眼科的愛爾眼科、專注口腔科的通策醫療等。其中,愛爾眼科更是憑藉三級連鎖模式,快速發展。但就整體而言,國內民營醫院產業仍處於初級階段,長期發展仍需解決諸多問題。
首 先,受限於政策,目前國內民營醫院以眼科、口腔、美容等專科醫院為主,尚難形成更廣泛意義上的醫療衛生服務體系(表1)。建立連鎖專科醫院是民營資本進入 醫療產業的主要通道,《意見》雖然對綜合性民營醫院的發展持鼓勵態度,但具體細則並未出台,且國內醫療體制錯綜複雜,民營醫院能否借助政策利好拓寬業務邊 界,從而在醫療服務體系中佔據更重要地位,尚存諸多不確定性。


其次,民營醫院規模偏小,急需通過內生增長與外延併購的方式做大規模。2010年,愛爾眼科 營收約8.6億元,通策醫療約2.6億元,與HCA306.83億美元的營收相差無數量級。外延式併購將是這些機構做大的主要手段。作為實踐者,愛爾眼科 併購做大的方式值得關注。2010年,愛爾眼科兼併和受讓了北京英智等8家眼科醫院的股權,截至2010年12月31日,旗下已運營的連鎖醫院達31家。
再次,國內仍處於「以藥養醫」階段,看病貴成矛盾焦點,民營醫院的長期發展,應體現公益性,以贏得更和諧的外部環境。相關數據顯示,美國醫院的收入構成 中,門診收入佔42%、住院佔22%,而藥品收入只佔12%,而中國醫院收入中門診佔33%,住院佔16%,藥品收入佔42%。事實上,中國民營醫院盈利 水平處於高位,2010年,愛爾眼科和通策醫療的營業利潤率高達19.77%和27.97%(表2),這還是在規模效應尚不明顯且尚未精細化管理情況下實 現的。時下,看病貴日益成為社會化問題,民營醫院要想做大,就必須學習HCA,通過降低運營成本,在實現公益基礎上獲取高成長。

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