當地時間1月20日,美國當選總統特朗普就將入主白宮。雖然尚未大展拳腳,但這個從未有過從政經驗的美國新總統卻已展露勃勃野心。
在1月18日接受美國《華盛頓郵報》采訪時,除了談到對即將到來的就職典禮、第一任期內的期望,特朗普還確認了自己已著眼於2020年連任,就連那時的競選口號都已準備好了:讓美國繼續偉大(Keep America Great)!
當2016年競選口號“讓美國再次偉大”(Make America Great Again)依舊在耳畔回響時,無論各方對這一口號有多少質疑,看來,特朗普鐵了心地要延續他治下的美國時代。
希望競選辦公室能維持到2020年競選前
當《華盛頓郵報》記者卡倫·圖穆迪(Karen Tumulty)對特朗普的采訪進行到一半時,這位喜歡不按常理出牌的美國當選總統打斷了勒圖穆迪的發問,主動提到,自己已準備好參加2020年的競選以求連任。
“我連競選口號都想好了。你準備好了嗎?”特朗普解釋道,“就叫:讓美國繼續偉大。”同時,特朗普還要求他守候在外的律師到場。當律師匆匆來到采訪地點後,特朗普又問道:“你喜歡這個新口號嗎?要感嘆號嗎?”稍做猶豫,最終,特朗普要求律師盡快將帶有感嘆號的版本和不帶有感嘆號的版本都進行商標註冊。
結束了這段插曲後,特朗普與圖穆迪的采訪繼續。他告訴圖穆迪,第一個任期內,將會兌現競選時的承諾:讓美國再次偉大。“我絕對有信心,我們能做到這一點。”特朗普說道,“這個國家將再次變得讓世人景仰。”
當圖穆迪追問,如何最終衡量或者評判國家是否變得“偉大”時,特朗普表示,“成為一名偉大的總統有很多事要做,其中之一就是要成為這個國家的‘拉拉隊隊長’。我們還可以向世人展示我們的軍事力量。”
其實,對於政客而言,在多年前就準備好競選口號,並非一件不尋常的事。對於特朗普而言,尤其如此。談到2016年的競選口號“讓美國再次偉大”,特朗普提到,這可是他自己構思的,早在2012年時任共和黨總統候選人羅姆尼敗給民主黨總統候選人、現任總統奧巴馬後,他就想到了這一口號,並在2015年進行商標註冊。
事實也證明,在此前的競選階段,這一口號對特朗普狂熱的粉絲非常具有吸引力。他們在每次集會時,都會身著印有該口號的標誌性紅T恤,頭戴同樣印有該口號的紅色棒球帽,整齊劃一地叫喊著“讓美國再次偉大”。
特朗普的心急也有目共睹。據美媒報道,盡管2016年的競選已結束,但特朗普並不希望關閉他的競選辦公室。相反,他希望這個辦公室能維持到2020年下一次競選前。
希望他們都來參加就職典禮
接受采訪時,特朗普還羅列了未來四年要做的幾件大事:為美國打造更堅固的邊境、確保美國免受恐怖主義威脅、促成更多的本土就業崗位、改革“奧巴馬醫保”、在工程與科技領域確保美國的領先地位、大力投資基礎設施建設。
當然,最終這張“讓美國再次偉大”的成績單還需交給美國人自己來評價。“他們(美國人民)一定能深刻體會到這些變化。”特朗普說道,“成為這個國家的‘拉拉隊隊長’或者‘推銷員’很重要,但也必須拿出成績單。”
對於20日即將舉行的就職典禮,特朗普希望那些此前誓言要抵制就職典禮的民主黨籍眾議員能夠改變主意。特朗普的總統顧問康威(Kellyanne Conway)表示,他(特朗普)歡迎他們來參加就職典禮。
目前,約有55名民主黨籍眾議員已宣布,將不出席20日的總統就職典禮。其中有些眾議員早在幾周前就已作出該決定,有些則是近期特朗普對民主黨籍眾議員劉易斯(John Lewis)持續不斷的攻擊後才抵制特朗普的就職典禮的。民主黨當前在美國國會眾議院中共擁有194個議席。
不過,一些重量級的民主黨籍國會議員,包括眾議院民主黨領袖佩洛西(Nancy Pelosi)和參議院民主黨領袖舒默(Chuck Schumer)都並未宣布抵制。
此外,由於身體原因,美國前總統老布什夫婦均已住院,將鐵定缺席特朗普的就職典禮。18日,老布什的發言人麥格拉斯(Jim McGrath)向媒體表示,現年92歲高齡的老布什1月14日因肺炎引發的呼吸道問題入院就醫。他的妻子芭芭拉也因身體不適於18日住院。目前,老布什對治療反應良好,其辦公室期待他在幾日之內出院回家。老布什此前還曾致函特朗普,對無法參加就職典禮表示抱歉,並表示他和芭芭拉將為特朗普就職送上最好的祝福。
近期,英國首相特蕾莎·梅(Theresa May)多次重要講話將全球市場對於“英國脫歐”的關註度再次點燃。梅不僅不留余地地表示將徹底退出歐盟單一市場,並且搖身一變成為“貿易推廣大使”,致力於將英國打造成全球貿易的領軍者。
2016年作為中英關系“黃金時代”的開局之年,恰逢英國公投脫歐這一重要變化,在後脫歐時代英國經貿發展存在諸多不確定性的情況下,中英之間的貿易往來是否會受到影響呢?
“我認為,中英經貿合作將迎來新的發展機遇期,”中國駐英國大使館經商處公參金旭近日對第一財經記者表示:“梅在1月17日講話中談到退出歐盟後,希望能與更多國家達成新的貿易協定時,最先提到的就是中國。”金旭表示,中英兩國都致力於推動結構調整和經濟可持續發展,互補性突出,合作潛力巨大,雙邊經貿合作面臨難得的機遇。
中國駐英國大使館經商處公參金旭 來源中國駐英國大使館經商參贊處網站
中英貿易重在互補
據中國駐英國大使館經商處提供的最新數據,2016年以來,受世界經濟複蘇緩慢、全球貿易活動低迷等因素影響,中英貨物貿易出現小幅回落。2016年全年中英貨物貿易額743.4億美元,回落5.3%,其中中國對英出口556.9億美元,下降6.5%;中國自英進口186.5億美元,下降1.5%。
盡管數據有所回落,但過去一年,中英貿易合作地位更加穩定。目前英國穩居中國在歐盟內第二大貿易夥伴的地位,中國是英國在歐盟外的第二大貿易夥伴。而且貿易結構更是不斷優化,2016年,中國對英出口中,服裝、鞋類、玩具等傳統勞動密集型產品保持平穩,計算機、通訊器材等產品穩步增長。中國已成為英國車輛、航空發動機等相關產品的重要出口市場。此外,中英雙邊服務貿易也步入發展快軌。
對比發現,中英兩國在經濟發展模式、產業結構和國際分工、研發創新能力、產品競爭優勢方面差異較大,且兩國正處於產業調整和轉型的不同階段,互補性強,利益交匯點多。英國創新研發能力全球領先,高端制造業發達,而中國具有強大的生產和制造能力,正推進產業轉型升級,兩國合作將取得“雙贏”效應。
英首相特蕾莎·梅在最近的講話中提出了“全球英國”(Global Britain)的概念
金旭對記者表示,過去一年中英兩國在貿易投資、地方合作、金融服務、基礎設施等領域的合作取得更大進展,中英經貿合作已經形成全方位、寬領域、多層次的互利格局。
“尤其是去年中英兩國成功召開了第八次中英經濟與財金對話和中英經貿聯委會第12次會議,隨後中國地方政府也掀起了對英經貿合作的熱潮,”金旭介紹稱,黑龍江省、遼寧省、甘肅省等經貿代表團已陸續來英開展各類經貿促進活動,雙方地方企業的對接和務實合作也在有序推進。
值得註意的是,隨著國家、地方政府層面互動的增加,中、英企業也在不斷探索新的投資、合作機會。尤其是在英國脫歐公投後,英鎊匯率急劇下跌,金融市場波動及對脫歐前景不確定造成外部市場對英國投資信心不足,但就在那時,中國企業對英國發展前景依然信心不減。
目前,中國企業對英投資繼續引領中國對歐投資。根據商務部數據,2016年1-11月份中國對英非金融類直接投資金額達10.9億美元。根據駐英經商處不完全統計,2016年中國企業在英完成並購(參股)和綠地投資50多起,投資並購領域涉及品牌銷售、高端制造、金融合作、能源項目、足球俱樂部、房地產等。
2016年,上億英鎊的“大單”就包括:上海家化以1.35億英鎊收購英國母嬰品牌湯美天地;中航國際以1.55億英鎊收購英國飛機內飾制造企業AIM Altitude;聯想控股以1.1億英鎊收購英國養老保險公司(Pension Insurance Corporation)部分股權;國投電力1.854億英鎊收購英國海上風電項目WFEUK;脫歐公投後的7月,萬達旗下美國AMC院線又9.21億英鎊收購英國第一大院線Odeon,創下英國脫歐後中國對英並購金額的最大單。
萬達收購的英國第一大院線Odeon
此外,保利地產、複星、海航、中國人壽、中民投、首開集團等企業相繼斥資收購倫敦房地產項目,中資企業繼續進軍倫敦房地產市場,豐富企業國際資產配置。
在面臨著“後脫歐時代”不容忽視的不確定性下,為何中企依然對英國市場青睞有加呢?金旭認為,英國商業環境開放透明,綜合稅賦低,擁有健全完善的法律體制,對中國投資持開放態度,今後中資企業可繼續在基礎設施、房地產開發、品牌創意、節能環保等領域加大對英國投資合作力度。
“滬倫通”等金融合作深入推進
今年,中英兩國建立大使級外交關系45周年為雙方加深合作提供了良好契機,有望推動在金融、投資、貿易、創新、基礎設施建設等各領域的合作取得新成果。
對於市場最為關註的“滬倫通”何時有望開通,有知情人士向第一財經記者表示,“滬倫通”的籌備仍在進行中,預計今年會有積極進展,“雙方都有達成合作的意願,已多次互派研究團隊實地考察。” 一旦上海證交所和倫敦股票交易市場真正實現了互聯互通,體量將比“滬港通”更大,想象空間巨大。
此外,自2011年倫敦啟動建設離岸人民幣市場以來,中英雙方在金融合作方面迅速深化。2016年5月,中國財政部在倫敦發行30億元人民幣國債,成為我國首次在國外金融市場發行人民幣國債。第八次中英經濟與財金對話發布《中英金融服務戰略規劃》,兩國在資產管理、銀行業、資本市場、保險業、綠色金融、“一帶一路”項目融資等領域進行深入合作。
與此同時,在英設立經營性分支機構和非經營性機構的中資金融企業不斷增加,中資金融機構充分發揮地處倫敦國際金融中心的優勢,積極拓展優質客戶,努力提升自身產品及服務專業能力,整體業務實現較快發展。2016年3月,中國郵政收購蘇格蘭皇家銀行EFT業務。2016年5月,中國工商銀行旗下工銀標準銀行收購巴克萊倫敦貴金屬倉庫。
金旭表示,盡管脫歐會對英國國際金融市場地位造成一定沖擊,但長期看,英國經濟基本面好,同時金融業具有深厚的貿易淵源,一流的專業人員,高質量的配套服務,以及語言、時區、法規等方面的優勢,中英開展金融服務合作仍面臨巨大機遇。
醫療保障即指人人享有合理的基本醫療服務。社會治理即指社會利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排和實施過程。目前,我國醫療保險已經覆蓋了13.5億人,衛生總費用接近GDP的6.5%,國民人均預期壽命超過75歲,這說明醫療保障投入產出績效基本達標。但是,加入政府支付能力和人口老齡化兩個因素,用全國數據估計的衛生費用收入彈性為0.970,已接近奢侈品的邊界,且地區間醫療服務數量和質量的差異很大。我國亟待合理配置衛生資源、控制成本和提高質量,在解決發展均衡性問題的同時求充分性發展,這需要建立綜合的社會治理機制。
建立國家醫療保障局的背景
社會醫療保險構成醫患保之間的社會契約關系,屬於社會法範疇,需要社會治理。
2010年《社會保險法》第31條規定:“醫療保險和醫療機構訂立醫療服務協議,規範醫療行為、提供合理醫療服務”,規範了醫療保險和醫療機構之間的協議關系。2014年人社部54號文件要求各地引入智能審核,要求醫療保險經辦機構找到與醫生對話的辦法,解決了信息不對稱的問題,為打造醫患保對話平臺奠定了基礎。2017年國務院辦公廳55號文件引入美國學者肯尼迪·阿羅的隨機均值理論,推動基於病種病組的定價機制,實現同地同病同價,盈虧自理、公私醫療機構公平競爭,醫保基於病組分值預付,第三方對醫療服務質量和醫保基金利用率開展績效評估。
至此,形成了一個“一法兩規”的社會治理架構,並在金華、柳州、玉溪等地落地,達到控制成本、提高質量、合理增長、分級診療、改善費用結構的綜合效應。
綜上所述,中國醫改醫保進入深水區。十八屆五中全會公報提出的“基本公共服務均等”和“共享發展”,在醫療醫保領域先行試水,並卓有成效,此後,國家醫療保障局(下稱“國家醫保局”)在2018年初應運而生。因此,國家醫保局與現有的部委不同,它既不是行政機構,也不是經辦機構,而是體現服務型政府執行力的權威機構。
服務型政府拉動社會建設需要三駕馬車,即征稅費機構、監督管制機構和公共服務機構。通常,國務院層面的公共服務機構具有兩大功能,一是打造全國公共服務平臺,二是直接為國務院直屬機構提供服務。此前,在國務院的組織系統中,除政策性部委,作為執行機構的局署主要是稅費征收機構、監督管制機構和涉外機構,只有國務院內部行政事務管理局是個服務機構,但不對外提供公共服務。
2018年設立的國家醫保局,其意義不僅在於整合資源和部門責權,提高了機構的權威性、專業性和穩定性,更在於打造“一法兩規”的醫療保障和醫療服務的社會治理機制和全國一體化的醫療保障公共服務平臺。
因此,我們不能用以往的體制眼光看待“政”和“事”的關系,要麽重政策、輕執行,要麽政事混淆。作為服務型政府的執行機構,在執行國家醫療保障法律法規時享有一定的事務性決策權,伴隨國際醫療保障法制的發展與成熟,會逐漸弱化其決策功能、強化其執行功能。
打造醫療服務社會治理機制的六個環節
筆者認為,醫療服務利益相關人長期合作與實現共贏的制度安排和實施過程如下:
一是立法開道,帶動中國醫療保障步入法治軌道。醫療保障法律制定、頒布和實施的過程,是宣傳教育和達成社會共識的過程。基於《社會保險法》和醫療衛生的相關政策制定《醫療保險條例》,明確國家醫保局的授權,以便有效地處理政事關系,依法推動統一標準、整合業務、契約機制、打造平臺、綜合治理的工作。
二是統一標準,強化醫療信息管理和生產醫療大數據。首先需要統一疾病編碼和病案首頁信息、病分組方法、醫療機構收費和醫保付費編碼系統、評估評價標準,改變醫院“碼庫成災”的現象,才能順利實現隨機均值的定價機制;其次還需要規範智能審核、智能醫保服務商的準入退出與補償標準,結束多龍治水、信息孤島和魚龍混雜的局面,促使醫療服務和醫療保障進入健康發展的軌道。
三是打造平臺,實現醫療保障一卡通服務。在互聯網時代,人財物均在流動中實現最佳配置。基於國民的社會保障號碼形成一個全國統一的社會保障公共服務平臺,向全體國民提供記錄一生的一站式管理與服務,是互聯網時代社會建設的基礎性工作。
可以借鑒東莞市的經驗(始於2012年),基於社會保障一卡通開發“診療一卡通”功能,打破身份界限、戶籍界限,連接社區-專科和異地就診和健康檔案管理,打通基本保險、補充保險和醫療救助的審核與支付系統,集身份識別、掛號、劃價付費、社保結算、社保信息與健康檔案查詢等在自助終端完成。
四是整合業務,實現醫療保障一體化管理。將分散在多個部委的業務歸在一個部門之後,可以統籌考慮醫療保險以收定支、預算調控、醫保預付、分級付費、醫療救助、合並生育保險、改革個人賬戶政策等工作,支持生育保險、基層醫療、康複和慢病管理,規範大病雙向轉診、遠程醫療和疑難危癥異地就醫,適應血透中心、影像中心等新的醫療服務模式。
五是訂立協議,打造隨機均值定價和激勵相容的補償機制。2015年,中國醫療保險工作的重心從管理基金到建立機制,結束了中國政府定價、政府采購的尷尬局面。基於智能審核采集醫療大數據,建立對話平臺,完善疾病分組工具,根據疾病分組的成本指數推行隨機均值的定價機制,在金華、柳州、玉溪等地可以看到醫保與醫院醫生組的多輪交流,他們已經走上社會契約之路;醫療保障基金放水養魚,以權重和CMI(病例組合指數)值激勵醫療機構根據自身能力合理接診,形成分級診療的就醫秩序;實行分組點數預付制,結余留用、超支自負,完善公立醫療機構財務制度,培育提高質量、議價采購和控制成本的內生機制;按照醫療保障的基本原則制定考核與評價標準,實現激勵相容的補償和獎勵機制。
六是綜合治理,從宏觀、中觀到微觀建立醫療服務和醫療保障新秩序。在宏觀上,依法建立起與經濟發展水平相適應的醫療費用預算和增長機制,引導政府預算、社會互濟和個人支付之間形成30%∶45%∶25%的合理比例關系。在中觀上,完善智能醫保,實現事前指導、事中改善、事後評估的監督管理機制;從切豆腐式的總額控制到集體定價、病組點數和預付制,建立醫療保險基金有效使用和長期收支平衡機制。在微觀上,打破公立醫院和民營醫院的界限,放水養魚、分級付費、合理補償,打造控制成本和提高質量的內生機制。
此外,國家醫保局也要下設執行機構,直接承擔部分醫療保障公共服務項目,主要包括全國醫療保險信息平臺、異地就醫醫保結算服務平臺和經辦中央直屬機構的醫療保險計劃等。
綜上所述,在國務院層面,要協調國家醫保局與人社部共同打造社會保障公共服務平臺的職責,要避免兩個部門出現新的沖突,貽誤中國服務型政府建設,不利於社會建設和民生保障。在地方政府層面,應當防止效仿原行政體制和文化設立一個官僚的、封閉的醫保局,穿新鞋走老路。一句話,這個國家醫保局的效用如何,就看其協調功能與社會治理功效如何。
(作者系清華大學醫院管理研究院教授及碩士研究生)