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政府在改革方案獲得省衛生廳批准前予以撤回， 市場期待由此被扼殺 ◎ 本刊記者 王婧 李雪娜 文wang-jing.blog.caixin.com｜lixuena.blog.caixin.com 深圳 “給醫生自由”的嘗試驟 然卡殼。 方案原本即將出爐。7月中，財新記者從深圳市衛生和人口計劃生育委員會（下稱深圳衛人委）獲悉《深圳市醫師多點自由執業實施細則 （下稱《細則》 ）已報廣東省衛生廳批示廣東省衛生廳接受財新記者採訪時稱 對方案“大力支持” （詳見本刊2013年第27期 “深圳給醫生自由” ） 。 然而，就在廣東省衛生廳主管醫改的副廳長廖新波批示“同意試點”後深圳市政府趕在省廳正式發文前，專門派人撤回了該方案，從此再無下文。 這一方案在業界頗受期待。新方案試圖從“多點執業”跨越到“自由執業” ，且打破第一執業地點醫療機構對醫師資源的壟斷，被專家評論為“步子邁得大” 。 同時，跳出公立醫院體制圍城實踐自由執業的幾位醫生，如在微博平台頗受關注的“急診室女超人于鶯” “醫生張強” “周樂今醫生”等人的選擇在醫生群體頗受好評，被稱為“風向標”但由於體制和身份之困，敢於走出體制的醫生仍鳳毛麟角（詳見本刊2012年第51期 “走不出的醫療體制” ） 。 普遍的共識是，中國“看病難” “看病貴”的根源即在政府對醫生身份的管控。只要解放醫生，就能實現真正核心的醫療資源市場化流動，醫療服務恢複市場價格，將促進藥價正常、合理。以醫、藥價格的正常化進一步推動醫療資 源合理配置，可以良性循環。 但財新記者從多個渠道確認，這項 曾被譽為“即將邁出歷史性的一步”的改革方案，恐已隨方案的撤回而告夭折。 擁有國有事業單位編制身份的公立醫院醫生，其身份從“單位人”轉變為“社會人”依舊困難重重。 改革戛然而止 這是一個意料之外的結局。接近深圳衛人委的人士稱， “原想著不會有大問題，方案肯定會通過，畢竟深圳已做了三年多的試點。 ”作為新醫改的措施，原國家衛生部2009年曾下發《關於醫師多點執業有關問題的通知》 ，允許醫生合法多點執業。 深圳試點始于2010年1月。但全國包括海南、雲南、四川、北京、江蘇等在內的多地試點總體效果至今低於預期。 業內的共識是，多點執業最大障礙在於該通知提出的若干要求，如“醫師受聘到其他醫療機構執業，應當經所在單位和相關衛生行政部門批准” “醫師原則上應當在同一省、自治區、直轄市內執業，地點不超過3個”等。 深圳試圖再前進一步。2013年，深圳提出要打破醫生執業地點數量限制，並解除第一執業地點醫療機構對醫生的管制。醫生多點執業“無須再經過醫療機構批准，但須在市衛生和人口計劃生育委員會指定的網站先完成備案” 。 7月15日，本刊獨家披露該方案的實施細則草案。深圳衛人委醫政處處長廖慶偉此前在接受財新記者採訪時稱，“這次就是在原來的步子之上，再邁出了小半步” 。 一周後，國家衛生計生委主任李斌前往深圳調研，進行了內部研討。這一姿態讓深圳衛人委方面吃下定心丸。 7月23日，深圳衛人委召開新聞發佈會，首次正式對外確認《細則》已報送廣東省衛生廳批示。廣東省衛生廳與深圳衛人委已 “進行非正式接觸” ，就該細則表示“肯定與支持” 。 在這次發佈會上，深圳衛人委方面的發言人指出，今年深圳申請多點執業醫生多起來了。 “上半年申請量已突破過去一年的總量，加上通過單位申請派出的多點執業醫生，總數量近170人，這個數字越來越樂觀了” 。多家參加發佈會的媒體均根據會議內容發佈消息稱，7月22日，李斌對深圳醫生多點執業表示肯定，並指示“儘快就醫生多點執業進行研究並出台全國性的辦法” 。 據財新記者瞭解，該方案上報廣東省衛生廳後，廖新波在該《細則》上批示“同意試點” ，並提出了五條修改意見： “一、取消第四條（醫生多點執業無須再經過醫療機構批准，但須在市衛生和人口計劃生育委員會指定的網站先完成備案） ，不必干預醫院的管理制度；二、接受國家衛生計生委意見，有行政職務的醫生不可多點執業 ；三、多點執業的醫生必須經過培訓並取得相應資 質 ；四、對多點執業的管理，逐步從政府行政管理過渡到行業管理 ；五、備案制無意義，只能增加政府行政成本。 ”廖新波批示過的這份文件，按常規程序，將在一周內以公文形式下發至深圳衛人委，並確定正式實施時間。接近深圳衛人委的有關人士亦稱，他們已經決定修改方案，不再將是否需經醫療機構批准寫入《細則》 ，醫院和醫生之間靠合同進行管理，多點執業是否需要執業機構批准，由醫院和醫生自行協商。 但這一切戛然而止。 意外何來 文件的撤回相當突然。至8月13日，文件下發尚無消息，廖新波因而詢問省廳有關人員 ：深圳醫生多點執業的改革方案，已經批示了一段時間，怎麼還沒有下發？這時他才知道，在得知省廳已經“同意試點”後，深圳市政府專門派人趕在公文下發前將該方案撤回，並以深圳市法制辦名義出具了一份意見書。 財新記者試圖就此採訪深圳市法制辦，但未獲得正面回複。 在程序上，廣東省衛生廳作為深圳衛人委的業務主管單位，具有對廣東省內醫改方案的審批權。深圳衛人委亦只需要得到廣東省衛生廳許可，即可在市內搞醫改，無須經深圳市政府審批。有關人士稱， “當改革涉及到體制的變動時，政府還是可以出面干預改革的。 ”但方案此前的醞釀過程中，深圳市政府方面均無反對表示。此番突然出手是否事出有因，一時令人頗費思量。 作為深圳醫生多點執業改革的推動者之一，廖新波稱， “醫生多點執業將是一個體制性的革命” 。他曾向財新記者描述他理想中的改革前景 ：根據市場化的原則，醫院和醫生之間簽訂服務條約。醫院為了留住人才，競相為優秀的醫生提供富有競爭力的薪水和平台；醫生亦需為定點執業的所有醫院提供優質服務。一旦出了醫療事故，由當事醫生和當事醫院負責，依法裁定如何賠償，與第一執業單位無關。 廖新波稱，廣東省衛生廳內部對深圳的多點執業改革沒有分歧，多次下文表示支持，並專門召開會議研究這項改革的部署工作，而深圳衛人委的態度也一直“非常積極” 。 據接近深圳市政府的有關人士稱，壓力主要來自國家衛生計生委。國家衛生計生委有關部門對此項改革非常關注， “希望在發佈前給他們看看” 。 在媒體廣泛報道深圳的改革方案，並稱李斌對此表示肯定後，國家衛生計生委有關人士給深圳市政府打來電話，表達了兩層意思： “一、李斌沒有表示過對深圳多點執業改革方案的肯定，亦沒有說過要“儘快就醫生多點執業進行研究並出台全國性的辦法” “希望深圳市不要就此再炒作”；二、國家衛生計生委在這個問題上有整體部署，深圳的多點執業方案“步子邁得太大，要緩一緩” 。 7月30日，國家衛生計生委新聞發言人毛群安就醫師多點執業政策問題答記者問。他說，醫師多點執業行為“涉及醫師執業管理和人事管理制度的重大調整” 。國家衛生計生委要求，開展醫師多地點執業試點工作， “必須在全面深化醫藥衛生體制改革和推進公立醫院改革試點工作的整體框架下，立足我國的基本國情和醫療衛生事業發展的客觀規律，有計劃、有步驟地、穩妥有序地實施，確保醫療質量和安全，並對醫師的執業行為進行有效監管” 。 據財新記者瞭解，國家衛生計生委對深圳方案的反對意見主要集中在多點執業“無須再經過醫療機構批准”上，理由是“不方便醫院對醫生進行管理” 。 此外，一旦深圳的多點執業方案得以實施，醫生是否會無心本單位工作、醫療責任如何劃分等諸多問題還有待解決。 一名看過深圳市法制辦意見書的人士稱： “這些問題都是實踐中可以解決的，不構成反對的理由。反對的真正理由是利益需要重新劃分，部分醫院利益受損，政府有關部門的權力亦會受限。 ”利益受損最嚴重的是三甲醫院。廖新波此前分析改革影響時對財新記者稱，他在各地考察工作時，多名三甲醫院的院長均向他當面抱怨這項改革會導致醫院人才流失。慕名而來的患者可以在別的醫院找到同一個醫生，亦將直接損害醫院的利益。三甲醫院激烈反對的聲音，顯然讓國家衛生計生委有所顧慮。 廖新波則表示， “國家衛生計生委的意見值得考慮。但深圳臨陣退縮，不是明智之舉。深圳應對原方案進行循序漸進的設計和改進，而不是因噎廢食。 ”在廖新波看來，醫生多點執業制度，不但可以讓醫生的價值得到最大化體現，激活醫療市場，讓公衆受益，還可以讓醫院之間形成競爭態勢，不同醫院根據市場需求發展特色專業。 “改革最初，大家都是不適應的，需要一個熟悉、認知的過程。作為改革開放前沿的深圳來說，應該大膽去嘗試。 ”廖新波說， “畢竟對這項改革持歡迎態度的人更多。 ” | ||||||