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組織改革該靠內部自己來，還是引進外力刺激比較好，前者的好處是，內部人員了解企業文化，可以量身打造適合進度，但是缺點則是人情包袱重。此外，若非遭遇重大挑戰，組織內部很難凝聚改革共識。藉由外力雖然客觀，但是外人不了解企業運作與文化，引起內部的反抗更大，這就是擁有一百一十八年歷史的台大醫院，在引入管理制度改革時，面對的重大挑戰。 一九八年代後，政府對公立醫院的補助降低，對於所有公立醫院而言是一記警鐘，台大醫院也不自外於此趨勢。 為了兼顧社會責任、醫療品質和財務自足，一九九九年，現任院長陳明豐，著手引入平衡計分卡等管理制度，至今是台灣實施平衡計分卡最久的醫院，還延伸轄下五家分院，是國內管最多分院的公立醫院。另一方面，台大醫院對於政府的教學研究補助經費依賴度也逐年降低。 台大醫院初期以內部力量發動改革，到二一年，陳明豐力推參加全球最權威國際醫療品質評鑑認證 JCI（Joint Commission International），由外人來評鑑台大醫院，成為公立醫院率先參與JCI評鑑者。陳明豐主張，唯有透過外人的眼光，才能再次刺激改革力度。 擁有二十六個醫療單位，專任員工六千四百人，台大醫院組織龐大不下於企業。 我們邀請陳明豐院長與台灣大學會計系教授劉順仁對談，組織改革，該用外力？或者該用內力？ 台大會計系教授劉順仁（以下簡稱劉）：不像企業多靠營收、獲利衡量經營績效，很多非營利事業改革難以成功，是因為沒有立即明顯的危機，等到最後看到危機，已經動不了了，你怎麼說服內部啟動改革？ 台大醫院院長陳明豐（以下簡稱陳）：早期醫院經營，醫生對醫院的風險是熱忱、執著還有理想，每天早上七點鐘就來，晚上十一點才回去，我把他稱為浪漫式醫療，因為只有個人付出努力。 這樣，熱情、執著、努力和理想性非常好，但是社會在改變，現在非營利組織也要考慮的是，如何讓你的組織效率好一點，品質改善，就得有管理的作為。 例如，現在規定進醫院一定要佩帶名牌，以前沒有嚴格規定，就會發生有人拿了醫師袍騙病人。雖然是一件小事，但是對於病人很重要。 醫生多認為自己的工作是照顧病人，但是我希望給大家一個觀念，醫生是領導者，訓練一批人照顧病人，比我一個人的力量更大，就像我一直講，院長的任務不是去看更多病人，而是創造更好的環境。 劉：台大醫院都是頂尖的人才，獨立思考性強，這與管工廠製造業不同，如何讓這些以熱情驅動的醫生，接受得改變的想法？ 陳：醫生的自主性都很高，理想性都很大，你要激進的改變不是那麼容易。 台大改革首部曲漸進計畫，塑造改革氣氛 我們沒有一開始就馬上全面實施平衡計分卡。我們先組成讀書會，每個禮拜就平衡計分卡的內容和價值做模擬了解，慢慢在醫院裡面做推廣說明會，塑造改革氣氛。到了二二年才開始先在行政部門推，二五年才推廣到醫院醫療單位，台大醫院沒有辦法很快速去做改革，一定要潛移默化。 在我上任副院長後，發生一件事也影響了我改革的想法，台大醫院的開刀房大火（編按：台大醫院在二八年發生開刀房起火意外），對我們來說有暮鼓晨鐘效果，去思考到底是怎麼回事。 當然，這麼老的醫院，你可以很簡單當成電線走火的意外，但是我認為，一個事情發生，絕對不是只有一個原因而已。當時我在想怎麼將開刀房火災事件當成很重要的指標，利用這次事件，除了讓醫院的安全全面性的改進，也把醫院的管理再往前推。現在，除了硬體管理，下至清潔的阿姨、傳送人員，上至醫生還有外包人員，都要受防火的訓練。 我們還參加了JCI的評鑑（編按：台大醫院在二一年決定參加國際評鑑 JCI）。 台大改革二部曲用國際標準，內化新習慣 劉：變革管理裡面第一步，也是最難的一步，就是讓組織感覺到危機感，非變不可，如果沒有共識，再多的力量也很難喚起大家改變。但是平衡計分卡是漸進式的改革，JCI是靠外力推動改革，有時間的壓力，不一定會過關，一旦失敗，丟了台大醫院的臉，同仁的信心也會被打擊，您當時為何要參加JCI？ 陳：我們當時都喊說：「成功不必是我，失敗不要是我（笑）。」其實，內部會議討論時，當然有人反對。但，最重要是JCI目的不是看你過不過，而是努力準備的過程，內化成組織做事的習慣。 我不靠JCI做國際醫療，因為我根本不需要，但是做JCI，可以讓組織文化與國際接軌，這是最重要的內涵。 台大醫院找國內評鑑考核，我們某些不好的地方他們不太敢講，所以我們需要一個國際組織來看我們到底缺失在哪裡，透過這樣的方式，讓大家知道什麼是國際的標準。 舉個例子，又如醫院過去講感染防制，重點放在醫療作業和人員準備過程對安全環境軟硬體全面改造。參加JCI才知道，為了防範感染，他們就連醫院的基本清潔與流程都很重視，不僅要區分清潔與非清潔區，還會請清掃工按照SOP（標準作業流程）做清潔，看是否真的符合標準。 我希望藉著這個方式，讓我們的同仁知道我們確實有進步，但是不要太自我感覺良好，再好的組織，沒有危機感一定會被超越。 台大改革三部曲用跨部門溝通，加強合作 劉：透過JCI來改變組織立意良好，但是怎麼讓基層的人也知道你的用意，否則大家只是覺得你加重他們工作，到最後就是流於形式。況且，醫護人員宣誓進來是要照顧病人，現在要他們擬定SOP、行政工作。如果他心不甘情不願，根本無法達到你想改善品質的目的？ 陳：這只能靠溝通，讓同仁漸漸知道環境在變。溝通還有一個作用，由於JCI是自己訂標準作業流程，然後請對方來評鑑，所以要做什麼樣的SOP，跨部門的人員大家都要坐下來談，找出可以執行、符合評鑑標準的方法，避免設立太不切實際的流程，所以我們不是全盤西化，而是順應自己狀況調整。 這帶來另一個好處，醫生也加入團隊運作，醫生專業知識強，但是溝通連結能力弱。如果要讓整個組織進步，太多專才容易變成困擾，大家只知道自己，卻不知道別人，所以這個方式也讓跨部門合作成為可能。 劉：以您的經驗來說，何時應引用內力改革，何時應引用外力較好？ 陳：內部人員來推動改革，優點是內部人員比較了解組織的文化及制度現行的問題；缺點則是內部人員可能因太習慣於現狀，而且常常會有人情的包袱，大家都不想當壞人。 如由外力來推動改革：在制度建立期間，他們可能不了解機構的組織文化，光是摸索組織架構跟作業流程，就要花費很多時間；但外力沒有人情包袱，推動改革時是一個好的觀察者與評估者。 我的經驗是，在建立制度初期，內力改革是OK的，但是若是要落實稽核，就會比較困難，這時就要適度的藉助外力進行客觀的評估。外力與內力要相輔相成，改革才容易成功。 遇到改革危機強化查核機制，加強警覺性 劉：另外一個大家討論最多的，就是台大「愛滋病患事件」（編按：二一一年八月，台大因為內部疏失導致五名病患接受愛滋病人器官捐贈），當時有負面的聲音是說，即便過去做管理改善，還是照樣會出這種事情，當組織在改革中遇到挫折，您該怎麼處理，讓同仁不至於覺得過去的努力都是白費？ 陳：我們一直覺得很遺憾，做JCI等那麼多努力，還是發生這種事情。組織遇到危機，我會先分析，發生問題是因為國家的制度、醫院管理，或者個人執行層面的問題。 後來我們調查是個人在執行面上溝通的問題，在通報是否為愛滋病陰性或陽性的溝通上出了錯。其實，標準流程，醫院的管理制度都有，只是在執行的過程中沒做好。 我們得到很大的教訓，從這個事情，我們知道我們需要加強醫者的熱忱和警覺性。 我常和同仁說，醫院是學習型的組織，學習要容許犯錯，但是對學員來說，他的心態是必須跟錯誤「說不」的心態做事情，你才會有警覺心，因為醫院裡面一點小小的錯，關係到病人的生命。 【延伸閱讀】台灣名師觀點︾用內力累積小勝，外力考驗成效 組織改革，靠外力或是內力？通常靠外力已經是該組織無力改革，但不變則危及存亡，企業需要激烈式改革時通常會借用外力，但是假設不是遭遇這樣的危機，一般都會採用內部改革，藉著不斷的小勝，累積凝聚內部改革的信心。但內力用久了，到一定程度得用外力讓改革力度再加強，並檢驗成果。靠外力改革的另一個好處是，讓領導者與同仁站在同一陣線，降低上下階層改革的衝突。 台大醫院推動改革，至今做了十四年，也許會覺得漫長，這是以熱情而非物質報酬為號召的非營利組織，在推動內部改革時，必須取得內部共識所致。 至於何時可以找外部壓力？我建議是當組織內第一級戰將準備好，第二級戰將堪用，就可以透過外部壓力檢驗改革成效，否則等大家都覺得準備好了可以作戰，就已經太遲了。 無論引入外力或內力改革，導入管理制度時，領導者必須時時記住其目的，否則很容易流於形式，為了做而做。 另外，導入管理制度都會加重同仁的工作負擔，因此領導者必須重視溝通的深度，讓第一線同仁了解引入外力的理由，彼此有共識，才可降低對外的反彈心態，不至於演變成上下交相賊。 （口述●劉順仁 文●曾如瑩） | ||||||