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降低六成HIV感染幾率，艾滋病的“外科疫苗”之戰

在贊比亞首都盧薩卡（Lusaka）的醫院里，一間10平方米大小的手術室，只容得下一張手術床、長臂燈（非無影燈）、一個櫃子，燈的長臂上還掛著醫生的外套。

即使這間房間狹小簡陋，祖魯（Zulu）——贊比亞最好的泌尿外科醫生，卻正在房間里為一名10歲的當地男孩進行包皮環切術，房間內另有他的兩名助手，他們也是來學包皮環切術的醫護人員，都沒有戴口罩。

而即便是這樣簡陋的條件，贊比亞也有許多醫療機構還無法具備，更不具備的是可以做手術的醫生。贊比亞的醫療技術、醫療人才和藥品都處於緊缺狀態。

7月11日，第一財經跟隨蓋茨基金會支持的北京大學“全球健康與發展創新報道項目”來到了贊比亞大學教學醫院，觀摩了祖魯的這場包皮環切術。

包皮環切術是防控艾滋病毒（HIV）的“外科疫苗”。對於艾滋病病毒，科學家們奮鬥了30多年，目前尚未發現可用疫苗，亦沒有針對艾滋病毒感染的治愈方法，只能用藥物治療延長感染者的壽命。

當醫學尚無法防控艾滋病毒時，這個可以降低艾滋病毒感染率60%的手術——男性包皮環切術，受到了領域內的推崇，並被稱為“外科疫苗”。面對聯合國“終結艾滋病流行”的目標，該預防方式令占全球艾滋病感染人數70%的非洲尤為激動，包括贊比亞。

“2009年，贊比亞以總統的名義啟動了VMMC（自願包皮環切）計劃，即在2012~2015年間，為15~45歲的男性做包皮環切術，計劃人數有190萬人，但實際只做了120萬人。做了包皮環切術後，每年新發病人由13%降到了11%，減少了約1萬~2萬的新發艾滋病患者。”贊比亞衛生部臨床護理與診斷服務部門副主任丹尼爾·馬卡瓦（Dr.Daniel Makawa）對第一財經表示。

在缺醫少藥的非洲，做一個簡單的包皮環切術，也往往因為衛生環境、醫療條件等因素而難以實現。

那麽，非洲人民又是如何在“終結艾滋病流行”的路上戰鬥的呢？

贊比亞當地醫院外觀。馬曉華/攝

降低六成HIV感染率

“當今有3700萬人感染艾滋病毒，其中180萬人為新發艾滋病毒感染。艾滋病疫情並沒有結束，我們將致力於終結艾滋病流行。”今年6月26日至28日，在瑞士日內瓦舉行的聯合國艾滋病規劃署方案協調委員會第42次會議上，聯合國艾滋病規劃署執行主任米歇爾·西迪貝如是表示。

早在2013年，聯合國艾滋病規劃署制定了“90-90-90”項目要求，即90%的艾滋病毒感染者都要知道自己的艾滋病病毒感染狀況，90%確診為艾滋病病毒感染的人要接受抗逆轉錄病毒療法（ART），且90%接受抗逆轉錄病毒治療的感染者，要在2020年實現病毒持久抑制。

這一項目已取得了一定的成功。抗逆轉錄病毒藥物治療的開展，已挽救了約1140萬人的生命，在2000年~2017年間，艾滋病毒新發感染下降了36%，艾滋病毒相關死亡減少了38%。據世界衛生組織（WHO）公布的數據，截至2017年，全球有2170萬的艾滋病毒感染者獲得抗逆轉錄病毒藥物治療。

不過，目前僅有75%的艾滋病毒感染者知曉自身的感染狀況。在藥物控制既有患者的同時，減少新發艾滋病病例，無疑是“終結艾滋病流行”的重要手段。

為什麽包皮環切術能夠預防艾滋病毒？

首先，包皮比較嬌嫩，容易在性交時撕裂，艾滋病毒可以通過撕裂處的血管輕松潛入人體，更為重要的是，“男性包皮上有許多朗格漢斯細胞，且這種特殊的細胞極易與HIV抗原結合。當健康男性與攜帶HIV病毒的女性性交時，如果包皮撕裂，男性體內的這種血細胞就極有可能接觸HIV病毒並與之結合。朗格漢斯細胞本應該觸發人體免疫系統的抗體反應防止病毒感染，但一旦HIV病毒進入人體，免疫系統就可能無法進行有效抵抗。而割除包皮不僅能降低血管破裂的風險，還可以減少HIV受體的數量。”美國康奈爾大學威爾康奈爾醫學院泌尿外科教授李石華對第一財經表示。

2005年，科學家們在南非奧蘭治農場（Orange Farm）小鎮的初步研究表明，割除包皮的異性戀男性感染HIV病毒的幾率，要比未割除包皮的異性戀男性低了63%。與艾滋病疫苗研究人員將因性交感染HIV病毒的幾率降低30%的目標相比，這項研究得出的數據相當驚人。

2007年，世界衛生組織（WHO）宣布了一項臨床研究結果，即切除包皮可以預防艾滋病，將通過異性性行為傳播的艾滋病毒感染風險降低60%，被世界衛生組織和聯合國艾滋病規劃署推薦作為HIV預防策略中的一個重要幹預措施。

WHO建議，在艾滋病發病最嚴重及那些艾滋病病毒主要通過異性之間性行為傳播的地區，男性應主動進行包皮環切術。在艾滋病普遍流行的地區，提高男性包皮環切率，是使用安全套和及時檢測咨詢外的另一項主要幹預措施。

贊比亞醫療資源匱乏

在這塊非洲大陸上生存的人民，極為好客。第一財經記者走在贊比亞首都的街道上，即使是隔了100多米遠，對面的人群也會大聲地向你打招呼，認出你是中國人，他們用中文“你好”問好，這似乎是一個常態，即便是經過一個正在舉行聚會的場所，隔了條街道，門口的人亦會隔空向你招手邀請你加入。不過，這樣一個國家，卻備受貧窮和疾病的折磨。

“在沒有藥物之前，艾滋病給贊比亞帶來了很大的傷害。因為艾滋病，大量的人死亡，直接影響到了大量的家庭和國家勞動力，還嚴重影響到了贊比亞的經濟。”馬卡瓦表示。

馬卡瓦說，“現在除了需要藥物控制艾滋病毒，還需要推進預防措施。在預防層面，贊比亞從宣傳教育、衛生系統等方面都在推動。當WHO推薦包皮環切術可以達到60%的預防作用時，我們立即啟動了這個項目。”

然而，由於傳統包皮環切手術疼痛難忍，且面向手術醫生的培訓較為有限，加之社會、宗教及行為方面的複雜因素，非洲男性包皮環切的比例非常低。

贊比亞當地醫院手術室。馬曉華/攝

事實上，贊比亞制訂的第一個計劃，就是在2012年~2015年完成190萬例包皮環切術，遺憾的是，贊比亞並沒有完成這個任務，“之所以沒有完成，是因為這個手術規範要按照WHO的要求進行，對醫療器械、技術等要求都很高，贊比亞很難達到，同時也缺少醫生來進行。” 馬卡瓦表示，“此外也有文化因素。許多人以為割了包皮後就無法生孩子了，年齡大的人也不願意做。總之，我們在總結時發現190萬人的目標太大、太難了，我們盡了最大努力完成了120萬。”

肯尼亞護士亞伊勒斯（Jairus），是非洲第一批掌握包皮環切術的人才之一，他在接受采訪時表示：“2007年，包皮環切術可以預防艾滋病的研究結果出來時，有許多男性都想做。可惜我們條件有限，一天做20臺手術已是醫生的極限。”

事實上，贊比亞制定了190萬例目標卻只完成了63.2%，這與其醫療資源匱乏有著直接關聯。

這在肯尼亞衛生系統工作人員麗貝卡（Rebecc）看來，當地傳統的成人禮在公眾心中帶來了很多恐慌，“成人禮一般是由家族長輩用金屬類工具直接割掉，又不進行護理，很多人因此被感染而產生並發癥，甚至導致其無法生育。”

而且，到醫療機構做包皮環切，對於非洲許多國家的民眾來說，確實奢侈，也確實為難，“做起來也有難度。贊比亞醫療條件不足，最小的衛生社區中心只有4個醫護人員，卻要服務3.4萬人，僅有一個醫生能做包皮環切術。醫生做一個手術需要40分鐘且需要很多耗材，增加許多成本。”馬卡瓦表示。

但這個已經被醫學證明是預防艾滋病行之有效的方式，贊比亞不想放棄。“如果有新的技術、新的器械，能夠讓這個手術更安全、更快，對我們來說非常重要。”馬卡瓦表示。

2016年4月，贊比亞衛生部在其首都盧薩卡舉行的特別研討會上提出並批準的贊比亞自願醫療男性包皮環切術的項目進行效果不錯，但迫切需要對該區的設備和技術進行改善。

而在重構艾滋病防治的路上，非洲包括贊比亞在內的國家，需要使用新的預防手段來減少新發病例，以完成聯合國的“2030終結艾滋病流行”目標。

記者走訪贊比亞當地醫院門診。馬曉華/攝

10年尋找一個安全有效的方式

“為非洲尋找安全的手術器械”，這似乎成為了李石華過去十年來最為重要的一件事。

“從美國到中國再到非洲，這十年我一直在路上，只為了證明一種手術方式的安全性，能讓它把非洲的包皮環切術變得更容易、更快、更安全。要知道，非洲的醫生資源非常稀缺，整個烏幹達只有13名泌尿科醫生，要如何縮短手術時間、減少並發癥，同時又要縮短傷口愈合時間且要更加安全？事實上，我們最終找到了最理想的包皮環切術方式，而且安全便捷易學。”李石華對第一財經表示。

在李石華接受采訪的過程中，他一直在強調一句話，“所有外科手術訓練和臨床研究的最終目標，就是尋求最安全、最可靠的治療方法。”

10年來，他求證到一件事，即中國生產的商環最適合非洲。

商環（Shang Ring）是一種新式的男性包皮環切手術器械，由中國人商建忠先生創新發明。

商環的獨特之處是，受術者需在局部麻醉的情況下，由經過培訓的醫護人員放置商環，內外環的高度吻合阻斷了包皮遠端的血液供應，被卡在內外環之間的多余包皮殘端會在5~7天後自然脫落。

商環的設計，免除了傳統包皮切割手術大量出血的危險及術後傷口縫合帶來的痛苦，實現了“安全、微創、簡便、美觀”的效果。2006年，商環獲得安徽省食品藥品監督管理局頒發的國家二類醫療器械生產許可證和產品註冊證書，正式走入國內市場。

“當我遇到商環時，就覺得遇對了。就是它，可以用在醫療資源匱乏的非洲，它可以用更安全的方式來替代非洲包皮環切傳統的手術方式。”李石華興奮了。

同樣興奮的還有蓋茨基金會，當獲悉這個可以降低60%的艾滋病毒感染率時，蓋茨基金會也開始了行動。不過，彼時的商環僅獲得了中國醫療器械生產許可證，想把它拿到非洲使用，還必須展開多國實驗。

“聯合國制定的三個90%艾滋病防控策略，更多的是針對已經感染了艾滋病患者，而不是為了預防。我們考慮到，除了幫助已有患者更好地治療外，是否還可以推廣不同的幹預措施，以降低艾滋病毒感染的人數。我們在艾滋病疫苗上投入了大量資金，但這項任務因難度較大還處於研發中。我們進行了許多調查，去推廣保險套、安全的性行為等。”蓋茨基金會北京代表處副主任吳文達接受采訪時表示，“到2007年，我們突然得知，包皮環切術可以把通過異性性行為感染艾滋病毒的幾率降低60%，為了再確定其有效性和安全性，我們在當地做了許多臨床實驗。”

從2009年至今，蓋茨基金會拿出1400萬美元用於投入商環相關項目的推動，從商環在非洲的臨床試驗，到通過WHO的預認證，再到非洲各國醫護人員的商環手術培訓等。

在經過將近三年的考察和檢測後，WHO於2015年6月宣布“商環”成功通過預認證，進入了WHO預認證的男性包皮環切器清單，這也就意味著世界衛生組織各成員國可以采購該醫療器械，在全球艾滋病傳播率居高不下的地區進行廣泛使用，特別是非洲。

“這是一個非常好的手術方式。當時國家在推VMMC計劃，可是對於基層醫療機構來講非常困難，他們不具備手術能力，也沒有能做傳統手術的醫生。商環的出現，對於非洲而言，意義非凡。”祖魯表示。

亞伊勒斯則表示：“原來我做一個包皮環切術需要25分鐘，而且還需要很多的手術輔助器械，現在使用商環，4分鐘就可以完成一個，也省去許多手術輔助器械。而且，這個技術極為容易掌握。兩天的理論學習，三天就能上臨床做手術了。這對非洲的醫療條件來說，極為有利。”

面向青少年推廣艾滋預防。視覺中國圖

手術推廣的星火計劃

“我的夢想就是建一個培訓機構，讓不會做包皮環切術的醫護人員都來這里學習。”這是亞伊勒斯一個淳樸的夢想。

自從知道了包皮環切術具有預防艾滋病的作用，而且使用商環做手術可以減少痛苦、避免並發癥，而且切口極為漂亮，這讓很多非洲男人動了心。

“很多人都報名登記準備做這個手術，可是我們的醫護人員不夠。”祖魯表示。

7月10日，在贊比亞疾控中心的會議室里，回字形會議桌旁坐滿了24個醫護人員，其中大多數是護士。“在使用商環後，包皮環切術就變得極為簡單，只要經過培訓，護士也可以做。”亞伊勒斯表示。

開自己的培訓機構還只是一個夢想時，亞伊勒斯就已經開始對贊比亞周邊各國的醫護人員進行包皮環切術的培訓。

“我們這次培訓了24個人，這24個人再去培訓更多的2500人，那麽贊比亞所有的醫療機構都可以做包皮環切術了。即便是偏遠的地方，我們可以派一個小分隊先去登記、提前預約，然後再定時間集中做手術。”祖魯表示。

在蓋茨基金會的支持和WHO的技術指導下，由Akeso機構牽頭執行，中國商環手術培訓和推廣工作，正在非洲有條不紊地按計劃進行。

今年3月以來，蓋茨基金會推動該項目在非洲肯尼亞、烏幹達、馬拉維和坦桑尼亞等國家舉辦商環手術培訓。

“這個項目推動起來其實還是挺難的。為幫助當地國家應用好商環，去年12月以來，我們對非洲10多個國家進行走訪、組織培訓，與每個國家的衛生部門、疾控部門以及當地項目執行的人見面。幸運的是，進展很大，艾滋病傳播降低了。”Akeso創始人、美國cdc艾滋項目前副主任伯茨（Carmine Bozzi）在接受采訪時表示。

中國預防措施待出

與非洲相比，艾滋病在中國的流行率較低，但對於人口基數較大的中國來說，上升0.1個百分點便是一個龐大的數量。

“中國有99.9%的人口未被感染，國民人口巨大，流行隱患四伏，決不能滿足於當前的低流行控制水平，要知道我們國家提高0.1個百分點就是136萬人，所以必須防治結合，以防為主。”中國疾病預防控制中心艾滋病專家邵一鳴曾對第一財經表示。

根據中國疾控中心的數據，2017年1~9月，我國新報告艾滋病病例10.5萬例。截至2017年9月底，我國報告存活艾滋病病毒感染者和病人74.7萬例。從傳播途徑來看，性傳播是當前主要傳播途徑。

“艾滋病已經由經血傳播為主轉變為經性傳播為主，所占比例已經達到90%以上，由農村迅速擴展到城市。每年報告病例數持續增長，由2005年的4萬人增長到2015年的11萬人，在原本罕見的學生群體和老年人中快速增長。”邵一鳴表示。

事實上，目前的數據僅是已經被發現的一部分艾滋病現狀，還有一部分沒有被發現。與聯合國艾滋病規劃署制定的三個“90”相比，中國還有差距。

中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心專家吳尊友曾對媒體表示：“對於聯合國艾滋病規劃署提出到2020年力爭實現‘三個90%’的防治目標，就中國目前情況來看，要達到有一定難度。”

“針對第一個90%：全球的艾滋病發現率平均在30%~50%之間，美國是艾滋病發現率最高的國家，已達到75%，中國目前是68%。對於第二個90%：在中國57萬存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中，有67%的人接受了抗病毒治療。而在發達國家，治療率也只能達到80%。對於第三個90%：在過去三年，中國有80%到86%的接受抗病毒治療的感染者病毒得到抑制。”吳尊友說。

32%沒有被發現的艾滋病感染者，33%感染者沒有治療的艾滋病人群，在預防艾滋病傳播的路上都是潛在的威脅。

而作為可以預防艾滋病傳播的包皮環切術，在中國尚未納入防艾措施。

“包皮環切術已做過研究，在艾滋病高流行地區，有50%~60%的預防效果，且很容易觀察到效果。而在中國低流行地區就很難觀察到效果，因此國家還沒有發布關於包皮環切術預防艾滋病的政策。”邵一鳴對第一財經表示。

中國也存在包皮環切術，不過不是以防艾措施身份出現。

“中國來做包皮環切術的人，多數是因為反複炎癥以及陰部天氣熱出汗不適，陰莖局部粘在陰囊部，總用手去拉，還有就是包皮口小，排尿不暢，出現逆行感染等癥狀來就醫，要求手術。”昆明市兒童醫院泌尿外科副主任醫師遊海對第一財經表示。

遊海一天能做200個手術，用的就是商環這個工具，“傳統手術需要20多分鐘，使用商環操作，如果熟練的話，1分鐘以內就搞定，而且不會出血，也不會出現不良反應。”遊海表示。

責編：計亞