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打擊藥品回扣，就能遏制藥價虛高？

江蘇南京，一家醫院禁止醫藥代表進入診療區域的警示牌。醫藥代表的日子，最近不好過。（視覺中國/圖）

（本文首發於2017年1月5日《南方周末》，原標題為《醫院忙自查，藥代被放假，藥企上黑榜：打擊藥品回扣，就能遏制藥價虛高？》）

一些醫院組建了糾察隊，門診病房巡查，甚至有過程攝像、便衣盤查，保安們“捕獲”醫藥代表，會得到四位數的獎勵。

除了醫院院長這一高危群體，近半數案件的主要受賄人，都是科室或部門負責人。

一項針對全國醫務工作者的調查中，僅23％醫生承認自己收過回扣。但近40%支持收回扣；超過半數認為收回扣“不合法但合理”，更有8.4%覺得“合法合理”。

去醫院，謝亮已經好幾天沒敢背雙肩包了。

“現在連跟醫生打招呼的機會都沒有。”這位在上海從業近五年的醫藥代表自嘲。跟醫生見面、熟悉直至業務往來，一直是醫藥代表的基本工作。拓展業務時，他們往往要帶著藥物和產品資料，雙肩包早成行業標配。

但現在，“雙肩包人士”成了醫院最不受歡迎的人。保安們睜大眼睛，熱切期待逮住哪怕一名醫藥代表。

緊張的氣氛是從2016年平安夜開始蔓延的。這一天，央視推出歷時8個月的調查《高回扣下的高藥價》，節目暗訪了上海、湖南兩地6家大型醫院。鏡頭前，長期隱藏在醫藥銷售環節深處的利益鏈被揭開。根據報道，醫藥代表拿到的提成是藥價的10%，醫生收受的回扣占藥價的30%-40%。

2016年12月25日淩晨，國家衛計委連夜發文，立即要求上海、湖南兩地衛生計生行政部門對高價回扣事件展開調查，依法嚴肅處理違規人員。

所有人都察覺到了不同以往的氣氛。“醫院里以前也有不準醫生接觸醫藥代表的告示，但這次是動真格了。”上海一家三甲醫院的神經外科醫生告訴南方周末記者，市里幾乎每家醫院都在自查自糾，“見到熟悉的面孔，你也得裝不認識”。

針對回扣的“執法”風暴一浪高過一浪。上海、湖南、北京、廣東、浙江、江蘇……以“回扣門”事件為導火索而揭開的黑洞，正吞噬越來越多的藥企。

處於“風暴圈”的醫生和醫藥代表人人自危，沒人知道這場“風暴”何時結束。

高壓之下，醫藥企業紛紛低調行事。謝亮所在的藥企已發出通知，暫停邀請醫生參加學術活動。一些同行甚至尚未過年就提前放假，“聽說有人待命快兩周了，何時恢複上班，目前還沒通知。”

高壓巡查

在事發地之一的上海，這樣的非常時期，起碼要持續到2017年6月。

2016年12月25日下午，上海市衛計委召開了高規格、大規模的全市衛生計生系統醫療管理和行風建設大會，決心已然昭示：從2016年12月起，開展為期半年的“加強醫療管理和糾正行業不正之風專項行動”。

“早上交班、領導晨會上都再三強調，醫務人員不得與醫藥代表私自接觸、不得向醫藥企業和配送商提供醫生用藥的相關數據。”前述神經外科醫生向南方周末記者確認。

杭州多家公立醫院的科室主任則收到了市衛計委的“友情提醒”：本地媒體隨時可能暗訪，嚴禁接待醫藥代表。

相比之下，北京宣武醫院的規定更直接——一旦發現醫藥代表出現在診療區域，直接停用其所代理的藥品，代理其藥品的醫藥公司也將被停止所有產品的經營權。

持續的壓力制造了戲劇性的場面。有消息稱，2016年12月26日，一輛公安大巴出現在了重慶醫科大學附屬第一醫院的門診廣場，公安、衛計委聯合出動，嚴查門診落實情況。一些醫院組建了糾察隊，門診病房巡查，甚至有過程攝像、便衣盤查，保安們“捕獲”醫藥代表，會得到四位數的獎勵。

“過去，科室門口總會有背雙肩包的同行。早上給醫生送餐，中午等醫生吃飯，有時還得夜訪，這樣才慢慢有些單子。”謝亮說。但現在，藥事委、藥劑科、醫生辦公室統統成了禁區，“打扮得看上去像銷售的，很容易被盯梢”。

這並非危言聳聽。2016年12月28日，就有一位醫藥代表在山東省立醫院遭遇院紀委的“搜包”檢查。此前一天，天津某公司的醫藥代表在昆明醫學院附屬第一醫院被帶走。

網絡上，一份惡搞版的“醫藥代表院內拜訪醫生穿衣指南”被瘋狂轉發。“打擊競品選第一套，偶爾開個科會選第二套，深入拜訪選第三套，廣覆蓋選第四套。”圈內人調侃。四套服裝分別對應：CCTV工作服、外賣工作服、病號服和快遞工作服。

跨國藥企的醫藥代表方浩告訴南方周末記者，公司配備的iPad安裝了定點追蹤，拜訪醫生時必須簽到加以證明。現在風聲緊，這個用來監控工作強度的設備，反而成了業務開展的累贅。

“這事來得真是時候，正好趕上季度末壓貨。你讓那些沒完成任務的咋辦？”以往季度末的那些天，方浩總會樂此不疲地算算自己的完成率，估算一下到手的獎金。但這幾天，他沒了興致，循環播放的歌曲《很受傷》，很符合他的心情。

每年的這個時節，原本是方浩們忙並快樂的時刻：加班籌備豪華年會，為給醫生挑選禮物而發愁。但今年，小道消息已經傳開：包括年會在內的會議要降低規格了。

敏感時期，無論是本土還是外資藥企，都再三叮囑員工低調行事。阿斯利康就緊急通知，1月3日前的拜訪和推廣會議全部暫停。西安楊森規定，拜訪必須100％按公司合規和法律部的相關要求展開，“如有醫院明確規定代表不得進入醫療場所進行拜訪的，郵件抄送至績效中心高級總監、全國銷售總監批準、備案，其間不再考核這家醫院的KPI。”

不過，藥企與醫院的“合作”並沒有停止。“單獨約出來見面會比較安全，但有些關系一般的醫生會發短信主動拒絕。”對這種貓捉老鼠的遊戲，方浩也很無奈。他說，這反倒影響了藥企與醫生在診治用藥方面的正常溝通合作。

眼下，最倒黴的要數涉事藥品瑞舒伐他汀鈣片（商品名為舒夫坦）。在國家衛計委第一時間表態將嚴肅處理涉事企業後，2016年12月26日，湖南省衛計委又有新動作：暫停瑞舒伐他汀鈣片在湖南省的掛網銷售資格。

2015年4月掛網的《湖南省新一輪藥品集中采購中標及掛網結果（第一批）》顯示，流水號28243的中標品種，其生產企業為南京先聲東元制藥有限公司。

被停用的瑞舒伐他汀鈣片，是新一代降血脂口服用藥。依托國內龐大的心腦血管患者群體，產品正處於用量增長期，目前已成為大型醫院的主流用藥，正逐步向次一級的醫療機構和零售終端普及。

“停用該藥後，醫院仍有很多選擇，但廠家因此事被迫放棄湖南全省市場，未免可惜。”一位不願具名的專家說。

科室負責人成回扣重災區

在藥品銷售鏈上，醫生和醫藥代表收受回扣只是冰山一角。藥品從藥廠到患者手中，要經過經銷商、物價局、衛生部門、招標辦、醫院等多個環節。各級代理層層加價，中間商“過票洗錢”，都會為虛高藥價“註水”。

進入醫院銷售階段，藥品還需經手院長、分管業務副院長、藥劑科、科室負責人等。這些也是藥企“公關”的重點對象。

張旭是上海某三甲醫院腎內科的主治醫師。在他印象中，一名行醫多年的科室領導“出鏡率”頗高，“具體收多少回扣我不清楚，但很多藥廠的醫藥代表都找他。”他分析，領導性格外向、願意跟人打交道，更重要的是“有選擇權”。

科室負責人往往也是學科帶頭人，對相關藥品在病區、科室的使用有決定權。業務指導中稍加“點撥”，下屬醫師便心領神會地多使用某企業的藥品。“有些醫院會把回扣統一收上來，半陽光化，當員工的獎金發。如果領導比較黑，年輕醫生就沒多少回扣拿。”

南方周末記者統計了裁判文書網上2014年至今的近百份相關司法文書，發現除了醫院院長這一群體，近半數案件的主要受賄人，都是科室或部門負責人。

“當日查房的最高級別醫生具有指示診療的決定權。不服從的話，萬一出了醫療事故，下級醫生要自己負責。這幾年來，基本是在查房時，他（被告人）定下醫囑，我才開出這個藥。”一位涉案的內科醫生說。

最近兩三年，張旭能感受到醫療系統對回扣問題越來越重視。醫生一般不會明目張膽地推薦高回扣藥物，而是給出多個藥品讓患者自己選擇，但會有意無意地提點“建議”。

多位業內人士向南方周末證實，央視報道中提及的“回扣能達到40%以上的藥品”少之又少。“用我們的行話說，視頻中的醫生屬於‘利益型’醫生，以學術推廣為主的廠家不會把他作為目標客戶。”

“回扣門”事件後，移動醫療公司“醫庫”專門發起了一項調查。全國六百多位投票的醫務工作者中，僅23%承認自己收過回扣。頗為微妙的是，近40%的受訪醫生支持收回扣；超過半數的醫生認為，收回扣“不合法但合理”，更有8.4%覺得“合法合理”。

委屈、抱怨、憤怒，這是最常見的反饋：“醫生收入低，工資和付出不成比例，回扣是一種變相補償”、“藥價是誰定的？醫生不拿回扣，錢白白給藥販子賺了。”根據這次調查結果，超過80%的醫生平均每月的合法收入不到5000元。

“雪崩時，沒有一片雪花覺得自己有責任。”醫學科普“網紅”朱劍笛感嘆。不拿回扣，本應是最基本的職業道德，在國內反倒成了爭議。“現實壓力，中國特殊”的自我辯護，讓他覺得有點悲哀。

產能極度過剩

“醫生收回扣，讓人家抓住了，你們得認。”幾天前，一位退休領導和張旭聊起了“回扣門”。領導覺得，“黑鍋”全讓醫生和醫藥代表背，這有失公允。“同一種藥，二十來個廠家搶市場，這不是逼著惡性競爭嗎？極度過剩的產能，是醫生能夠審批出來的嗎？”

這一點，方浩深有體會。手握靠療效說話的“獨家產品”，即便不“做工作”，多數醫院也會進貨，業績壓力要比同行小得多，但他的身份也不純粹。

和國內的仿制藥相比，方浩的特種藥雖然零售價過萬，卻依然難稱暴利，因為其中的研發成本占了很大一塊。新藥研發平均需要10-15年，篩選數萬個可能的化合物，花費數十億美元。即便如此，最後真正能批準上市的，也只有極少數的“幸運兒”。

“仿制藥的研發成本基本可以忽略，生產和運營成本往往也很低，即使拿出很大一部分利潤與中間商、醫院、醫生分成，還是可以賺得盆滿缽滿。”方浩說，原研藥的絕對價格雖比仿制藥高出一倍以上，但單從投入產出比來看，仿制藥顯然更一本萬利。

大環境驅使下，即便像他這樣手握原研藥的外企醫藥代表，也很難獨善其身，必須充當學術推廣員和促銷員的結合體。

在醫庫的調研中，26.4%的受訪醫生認為仿制藥的回扣較高，更有37.8%的受訪醫生將矛頭指向了中成藥。“中藥針劑，各種營養心肌細胞、增強免疫力的所謂輔助用藥，可以說純為回扣而生。”一位醫生反饋。在一些醫院，輔助用藥占醫院用藥的比例高達60%-70%，在銷量前十的榜單中也占據了大半壁江山。

有專家指出，藥價虛高的根源在於政府對醫藥行業的不當管制。（東方IC/圖）

藥價虛高根在何處

藥價虛高、回扣盛行，這早已不是新鮮事。從1996年原國家計委出臺《藥品價格管理暫行辦法》，到2013年國家發改委調整部分呼吸解熱鎮痛藥品價格，近20年間，國家價格主管部門曾32次強制降低藥品價格。但藥價非但居高不下，還出現了“今天降價，明天停產”的“降價死”現象。

反常背後，原因何在？藥價虛高和藥品回扣究竟有多大關聯？

2016年5月，國家發改委價格司原副巡視員郭劍英被北京市檢察院第一分院提起公訴。案件細節顯示，郭劍英以發改委價格司醫藥價格處處長身份，在醫藥價格領域涉腐，通過多種方式幹預藥價，涉嫌收受賄賂1064萬元，涉及58家醫藥企業。

在舉足輕重的發改委價格司，郭劍英並不是首個落馬官員。2014年8月24日前後，國家發改委價格司司長曹長慶被帶走調查。此後不到40天內，接替曹長慶的新司長劉振秋，以及兩位副司長周望軍、李才華先後被帶走。其中，至少3人與醫藥價格有關。

價格司的全面“淪陷”，似乎坐實了外界對於藥價虛高背後的貪腐猜測。

在國內三大醫療保險的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品的價格都由政府把關。患者購買藥品，通常會考慮醫保報銷，因此政府定價藥、限價藥成了大多數人的選擇。從這個角度計算，政府定價、最高限價的藥品，覆蓋了國人用藥需求的約90%。

中國醫藥企業管理協會會長於明德估算，全國藥品的百元銷售利潤率接近10%，但不同藥品間差距極大，高的能達到40%-50%，低的還不到7%，“藥品定價高低、利潤多少，很多時候全靠價格主管部門領導的一句話”。

2013年7月，葛蘭素史克（中國）投資有限公司的部分高管，因涉嫌嚴重商業賄賂等經濟犯罪被公安機關立案偵查。一名涉案高管在采訪中表示，包括行賄費用在內的各種“運營成本”助推了藥價虛高，保守估計“運營成本”占藥價成本的20%-30%。

“藥價虛高的根源既不在醫生，也不在醫院，更不在醫藥代表，而在於政府對醫藥行業的不當管制。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。

2015年6月1日，國家發改委取消了絕大部分藥品的政府定價。如今，對藥價產生直接影響的藥品招標成了業界關註的焦點。

國內藥品集中招標采購由省級有關部門主導，由於“只招不采”，因此對於投標的藥品生產企業而言，中標僅僅意味著獲得了進入公立醫療機構的“入場券”。能否有銷量，還得圍繞醫療機構再開展一次競爭。然而，藥品銷售給公立醫療機構的價格，已經被政府招標部門確定。隱性的回扣，成了競爭力的最佳“補品”。

想讓藥品回扣空間大，前提是藥品的中標價必須虛高嚴重。對於藥企而言，每一次藥品集中招標采購都是生死大戰，“想盡一切辦法、動用一切資源、不擇一切手段，搞定主導招標的政府機構”。

“要改變藥價虛高的局面，必須徹底改革醫療行業的行政化體制，解放醫生資源，讓醫生在市場上通過公平競爭獲取合理收入。”中國社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱認為，無論是取消藥品集中招標，推行“兩票制”還是普遍提高醫生工資，都無法徹底解決藥價虛高的難題。

而靠“運動式執法”來遏制回扣，只能是做做樣子唬唬人，“風頭過後有人一招呼，很快就改頭換面卷土重來”。

（應采訪對象要求，文中謝亮、方浩、張旭為化名）