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醫保“漫遊結算”開啟,過度醫療監控成難題

當國家異地就醫結算平臺建成的消息傳來時,段女士非常關心這個平臺何時能夠正式運行。

母親因肺癌在北京治療兩年,50多萬的醫療費雖能在老家山西醫保報銷大部分,但段女士一邊要照顧病人,一邊要籌巨額醫藥費進行墊付,加之北京往返老家找當地醫保部門報銷,這些都令段女士心力交瘁。

醫療保險異地報銷中,存在著“墊資”和“跑腿”這兩大痛點。這一老大難問題,隨著人社部上月末宣布國家異地就醫結算系統上線,跨省異地就醫直接結算正式轉入落實階段。

近日發布的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》表示,2017年要基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。

不過,國家異地結算系統的啟用,只是邁開了異地醫保直接結算的第一步。第一財經記者調查時發現,一些地區醫保基金如今面臨著嚴峻的收支壓力,“過度醫療”情況又在我國普遍存在。如何做好異地醫療行為的監管和醫療費用的審核,將是決定異地結算制度可持續發展的關鍵。

退休老人不用再“墊資”、“跑腿”

2016年以來,政府一直在加快推進基本醫療保險全國聯網和跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的步伐。異地就醫直接結算的政策目標,是要實現李克強總理所提出的“使合情合理的異地結算不再是群眾的痛點”,而非所有人都可以隨處就醫。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏對第一財經記者表示,異地就醫直接結算是有條件的,包括長期居住在本地而醫療保險關系在外地的人群以及一小部分需要轉診的重特病患者,並非全國人民今後都可以“漫遊看病”。

人社部與財政部上月下發的《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(下稱《通知》)明確規定,只有四類人可以申請辦理跨省異地就醫住院費用直接結算,分別是:異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員。

楊燕綏說,這項政策的主要受益者是異地安置的退休人員和隨子女生活的退休人員,讓這部分人在居住地看病不用再“墊資”和“跑腿”,以減少他們的後顧之憂。

近年來人口大規模遷移,離開家鄉跟隨子女養老的退休人員大幅增加,像段女士這樣的家庭屢見不鮮。

老家在江蘇的北京市民趙女士,母親因腦出血幾年前在北京就醫,診療費共花了五萬多元,異地醫療需要患者自己先墊付,這筆錢全靠家里幾個兄妹湊起來。

趙女士告訴第一財經,從看病到報銷完成前後花了好幾個月,手續麻煩。“幸虧我們家里人多,一起湊錢給媽媽治病。如果家里拿不出這麽多錢,可能就沒法治療了,我感覺這個規定不合理,太不方便了。”

按現行的醫療保險政策規定,若想實現異地醫療保險,必須先到戶籍所在地的醫療保險機構辦理申請異地就醫審批手續,再到居住地選擇定點醫院。若在就醫住院時想申請保險醫療費用,必須在經批準的定點醫院入院治療,住院期間的醫療費用需要個人先行墊付,出院後回戶籍地保險機構憑有關票據進行報銷。

由於異地醫保結算需要墊資且報銷手續繁瑣,也令選擇候鳥式養老的老人深感麻煩,甚至在一定程度上阻礙了身體狀況不佳的老人選擇候鳥模式。

在海南養老的安徽市民老鄭告訴第一財經,因為嫌報銷麻煩,他來海南前沒有在當地辦理異地就醫申請。“我一般頭疼腦熱的,就自己買點藥吃了,能不去醫院就不去醫院。要是有什麽大毛病,還真不敢在這里長待。”

2015年3~4月,海南省衛計委與北京大學社會學系聯合對非海南省戶籍的季節性來瓊人口進行抽樣調查,結果顯示,在對海南省醫療、養老等公共服務的具體評價上,候鳥老年人群體整體滿意程度較低,尤其是對異地醫療結算需要墊資且報銷手續繁瑣意見強烈。

在國家異地就醫結算系統正式投入使用後,參保人員只需支付由個人承擔的住院醫療費用,其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核後支付。異地安置和異地居住的退休老人的異地醫療直接結算這一老大難的問題也將迎刃而解。

按照人社部既定的時間表,2016年底,醫保基本實現全國聯網,啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作;2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算,2017年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。

並非鼓勵患者異地就醫

異地就醫結算系統啟用之後,跨省結算會更加方便快捷,但這並不表示鼓勵患者去大城市就醫,相反《通知》要求參保地與分級診療的推進相結合,建立合理的轉診機制。

如果政府不盡快完善分級轉診制度,讓患者自由選擇機構就診,異地就醫即時結算,勢必會造成患者湧向北京、上海等大醫院。參保地醫療機構和醫保經辦機構如何判斷轉診是否合理,關系到異地結算這個政策是否會被“濫用”。

人社部曾經就異地醫療做過一次摸底調查,結果顯示,異地醫療中60%是在地級市之內的跨縣就醫,30%是省內的跨市就醫,只有10%是需要跨省的醫療。

楊燕綏說,需要跨省異地轉診的只是一小部分重特病患者。醫保經辦部門應通過醫保支付方式改革,提高當地三甲醫院解決疑難雜癥的積極性,為不必要轉診的患者提供滿意的醫療服務。

由於跨省都是從經濟欠發達地區向發達地區轉診,醫療費用也會比較昂貴,在全國很多地區,異地醫療費用支出對於醫保基金造成很大的壓力。

第一財經記者在地方醫保部門了解到,一些地區每年異地醫療支出要占到全部醫保支出的百分之二三十,管理比較好的地區也要占到10%以上,而且這種勢頭還在逐步增長之中。

楊燕綏表示,轉診的增多一方面說明患者對於醫療服務質量有了更高的要求,另一方面也說明一些地區醫院管理和醫保基金的管理都出現了問題。

同時,大規模向大城市轉診是與我國分級診療的醫改原則相背離的。轉診不僅導致醫保基金負擔加重,病人的院外費用大幅增加、醫保報銷的比例降低,而且越是轉診,醫患之間的信任度會越差,到了大醫院很多檢查都要重做一遍,這些都加重了患者負擔。

“支付能力決定一切”

醫保異地結算本質上並不是簡單的技術問題,也不是建立一套全國性系統就可以解決的。它的背後,是由於醫保支付能力和統籌層次過低,導致各地報銷政策、用藥目錄及收費標準存在差異。

為盡快實現醫保異地直接結算,此次國家異地結算平臺並沒有制定全國統一的待遇支付政策,而是采取了一種折中的辦法:跨省異地就醫,原則上執行就醫地支付範圍及有關規定,包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額,在原則上執行參保地政策。

而這一方法帶來的問題是,參保地的醫療經辦機構將難以掌控直接結算後異地醫療費用的支出。一位不願透露姓名的業內人士表示,患者一旦跨省,本地的醫療目錄就失效了,它們能控制的只是起付標準和支付比例等支付政策,並且無法對外地醫療機構的醫療服務進行智能審核和監控。

雖然人社部也下發通知加強監管,但從現在平臺的運作方式來看,對於抑制異地就醫所面臨的道德風險和過度醫療的風險缺乏有效手段。

“由於參保地的醫保經辦機構對於就醫地的醫院沒有任何約束力,容易出現醫院和患者合謀,按最大報銷比例來頂格花錢,國家系統沒法進行監控,容易出現費用赤字。”這位人士說。

同時,為保證國家異地就醫結算平臺的正常運轉,人社部財政部決定建立預付金制度。

預付金是指參保地省級經辦機構預付給就醫地省級經辦機構用於支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金,原則上按可支付上年兩個月異地就醫醫療費用的額度核定,按年清算。

按照規定,預付金原則上來源於各統籌地區醫療保險基金。我國各統籌地區醫保基金旱澇不均的狀況也使得預付金能否按時足額征收成為一個未知數,對於一些醫保基金已經快要“穿底”的地區,提前上交每年兩個月的預付金並不容易。

這位人士表示,現在異地就醫結算的政策對於參保地來說壓力非常大,它交出一部分資金,也失去了對醫療服務項目的審核權,只能通過起付線等支付標準來控制費用。一旦預付金用完,就醫地就會停止提供醫療服務,醫保基金和地方財政還必須為異地結算來兜底。

“作為以收定支的醫保基金,支付能力決定一切。醫保對於患者的報銷比例、種類都是由醫保基金的支付能力來決定的,異地醫療結算系統應該綜合考慮各地的支付能力,否則不是地方的基金難以承受,就是參保者的利益受損。”這位人士說。

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