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試圖放棄政府對醫生身份的管控，直接從“多點執業”跨越到“自由執業”◎ 本刊記者 李雪娜 王婧 見習記者 李妍 文深圳醫生自由執業試點力圖再向前邁進一步。 財新記者日前從深圳市衛生和人口計劃生育委員會（下稱深圳衛人委）獲悉， 《深圳市醫師多點自由執業實施細則》 （下稱《細則》 ）已報送廣東省衛生廳批示。廣東省衛生廳接受財新記者採訪時稱，對該方案“大力支持” 。 在中國，擁有國有事業單位編制身份的公立醫院醫生是“單位人”而非“社會人” ，在體制重重約束下，變換執 業地大大有損切身利益。 但在很多國家，如美國、加拿大、澳大利亞等，醫生執業身份並不受國家管控。他們或與政府簽訂僱傭合同，或與醫療機構簽訂服務合同，可自由選擇執業場所，並接受患者“用腳投票” ，通過市場調節確定社會地位和經濟收入。行業協會或政府部門建立信譽評價體系，對醫生執業情況和醫療糾紛做出評價判定和信息公開。 普遍的共識是，中國“看病難” “看病貴”的根源即在政府對醫生身份的管控。只要解放醫生，就能實現真正核心的醫療資源市場化流動，醫療服務恢複市場價格，將促進藥價正常、合理。以醫、藥價格的正常化進一步推動醫療資 源合理配置，可以良性循環。 深圳報批的新方案試圖從“多點執業”跨越到“自由執業” ，並且打破第一執業地點醫療機構對醫師資源的壟斷，被專家評論為“步子邁得大” 。 進步何在 深圳報批的新方案，全文只有1100余字的文件，一共12條。其中，醫生變換執 業地不再受第一執業地點醫療機構的管制，被認為是最大亮點。此外，醫生選擇其他執業地，也將不受數量限制。廣東省衛生廳副廳長廖新波稱其“邁出了實質性一步” 。 《細則》規定申請多點執業的醫生“無須再經過醫療機構批准，但須在深圳市衛人委指定網站先完成備案。 ” “也就是說，醫生出去不再受任何人管制，報備僅是明確多點執業的去向。 ”深圳市衛人委醫政處處長廖慶偉說， “將多點自由執業變成醫生的天賦權利。 ”2009年9月，作為新醫改的一項措施，原國家衛生部曾下發《關於醫師多點執業有關問題的通知》 ，允許醫生合法進行多點執業的同時，要求“醫師受聘到其他醫療機構執業，應當經所在單位和相關衛生行政部門批准” “醫師原則上應當在同一省、自治區、直轄市內執業，地點不超過3個”等。此後，廣東、海南、雲南、四川、北京、江蘇等地相繼展開了試點工作。試點並未出現預期的醫生自由流動大爆發，效果不盡人意。從2010年1月實施至今，深圳申請獲批多點執業醫師只有36人，包括備案在內僅有100多人 ；整個廣東省16萬多名註冊醫師，僅有3800多人申請。 中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，全國多點執業仍有重重限制， “遇冷”並不意外。 第一執業地點醫療機構不支持被認為是試點效果不理想的主因。有衛生部定調在先，2009年12月17日，廣東省衛生廳發佈《廣東省衛生廳關於醫師多點執業的試行管理辦法》的通知規定，申請醫師須“具有副高職稱且在該技術職 務上連續工作2年以上的執業經驗” ，執業地點數量“最多3個” ，並且要經過三個步驟：一、符合條件的醫師在經過第一執業地點醫療機構批准的前提下提出申請登記。二、第一執業地點醫療機構與新增執業地點醫療機構已簽訂醫師執 業的相關協議。三、在新增執業地點負責醫師註冊的衛生行政部門備案登記。 “公立醫院需要院長審批的多點執業形同虛設。因為醫療人才與技術是醫院最大的競爭力，哪個院長願意把優質資源無償送到其他醫院？”朱恒鵬說。 身為廣東省著名三甲醫院廣東省人民醫院一醫生告訴財新記者，該院每天門診量過萬人次，醫師資源本就緊張，醫院明確表示不支持醫生多點執業。 “有的醫院明確表態，如果要多點執業，就不享受醫院的福利津貼以及獎金，包括五險一金。 ”他還介紹說，大醫院業務量飽和，但編制奇缺，醫務人員都在超負荷工作，根本無暇分身進行多點執業。 “即使醫院迫于政策要求批准了，院長他們肯定也不高興你有二心，多點執業很可能會影響年終考評、職稱晉升和科研項目撥款等各個方面。 ”這位醫生認為，醫院不支持合情合理。 “公立醫院是事業單位，院方投入了大量人力物力，為醫生創造科研、教學和晉升條件，承擔了醫生的福利獎金壓力，還要解決醫療糾紛，其他單位什麼都不用管，就能分享最寶貴的醫療資 源，顯然是不合適的。 ”作為主管機構，深圳市衛人委對醫生多點執業的態度則比較積極。早在2010年，原深圳市衛生局向各市區醫療機構收集和交換醫師多點執業相關信息，備案醫生的執業情況，同時通過指定的網絡平台，讓缺醫生的醫院和醫生富餘的醫院，進行對接。 為削弱第一執業單位對醫生的管控，深圳市衛人委在《關於進一步推進深圳市醫師多點執業的通知》中特別要求第一執業地點醫療機構必須在“10個工作日內批准”醫生的多點執業申請。 2012年12月28日， 《 廣 東 省 衛 生廳關於醫師多點執業的試行管理辦法（2012年版） 》公佈，特別准許深圳醫師“不限執業地點數量” 。即第一執業地點為深圳市地域範圍內醫療機構的醫師，可在深圳市地域範圍內三個以上執業地點自由多點執業。這給深圳試行“當地註冊、當地執業”模式放權。 廖新波談及當時給深圳下放這項特權的動機時稱， “一個醫生要多點執業，他能力有限、時間有限、醫療風險大，這三點就足以決定他不可能無限制地多點執業。他要是有能力在超過三個以上的地方執業，那你想管也管不了，這就是市場的力量。 ” 為什麼是深圳 從全國看，對醫生執業管制的改革始終在多點執業的框架下運行。在不觸動最根本身份限制的前提下，原國家衛生部也試圖擴大醫生多點執業的影響。 但放寬管制的底線難有實質性推進，這與中國對醫師執業身份嚴控的傳統有關。1999年5月， 《執業醫師法》確立了醫師註冊制度，規定： 醫師註冊後，可在醫療、預防、保健機構中按照註冊的執業地點、執業類別、執業範圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務，醫師從業地點一旦發生變動，應向註冊部門提出變更執業地點的申請，經審批後方可在新的從業地點繼續執業。這一規定把醫生與公立醫院緊緊綁定在一起。 在看病難、醫療資源不平衡的壓力下，僅有“會診”制度有限打開了醫療資源流動的閘門。2004年12月， 《醫師外出會診管理暫行規定》公佈，醫生經所在醫療機構批准，可到其他醫療機構對疑難雜症患者進行診療。醫院之間建立合作關係，以學術交流為目的將醫生“集體打包”外出會診成為可能。 2009年，以破解“看病難、看病貴”為目標的新醫改艱難起步。醫生多點執業被視為鬆綁醫療資源流動的革新性舉措。廖新波坦言，允許醫師多點執業，一個重要意義即在於“承認了走穴這樣一個早已存在的現象” 。但朱恒鵬評價說，實現醫生自由執業才是改革目標，多點執業只是過渡性階段。在談到為什麼選擇深圳作為廣東省“自由執業”新試點的首個城市時，深圳市衛人委的解釋是“深圳改革環境好” 。 2009年以前，深圳多家公立醫院與其下轄的門診部、社區健康服務中心（下稱社康中心）之間，曾一度面臨醫務人才“下不去，下去後又上不來”等問題。2011年，深圳市推出“社區首診” ，建立分級收費制度。即對三級醫院、二級醫院、一級醫院、社康中心在收費價格上，進行分級收費，居民到三級醫院普通疾病就診的收費價格，要高于省物價標準10%，在社康中心則比標準收費便宜20%，社康中心同時免收掛號費和基本藥物加成費用。 深圳還提出了社康中心“院辦院管”機制，即醫院負責舉辦和管理社康中心，醫院和社康中心實行資源共享。上級醫院根據社康中心的需求，定期派出具有副主任醫師職稱以上的臨床科室醫師，到社康中心坐診。此舉推動了醫務人才資源流動性配置，被認為是多點執業新嘗試，得到廣東省衛生廳的支持。 2011年，全深圳市基層醫療機構門診總量占全市總量的63.3%。其中社康中心以9.5% 的人力資源解決了全市37.5% 的門診量。 “我覺得這個是進步。 起碼醫院醫生可以到社康中心去出診，實現了分流，解決了看病難的問題，附近居民也由此受益。 ”廖慶偉說。 醫療責任主體有待厘清 深圳市的新方案一旦獲批，在多大程度上能鼓勵醫生的自由流動？廖慶偉認 為，這要取決于醫院方面是否能“有一個相對開放的轉變態度” 。廖新波對深圳新方案的評價是“的確有意義，值得肯定，但步子邁得還不夠大。 ”廖新波仍擔心，目前的備案制會使醫院仍然知曉醫生多點執業的狀況， “醫院可以從其他方面限制醫生。因為醫生還不是社會人，還是由醫院控制。醫生不經醫院同意，也不敢大膽地向前走。 ”不少醫生透露，身份控制下，醫生或明或暗的“走穴”其實存在致命傷，即醫療責任主體模糊。自由執業最大的風險在於醫療事故責任劃分。按目前醫療體制，責任主體是醫療機構，醫生作為“單位人”附屬於醫療機構。當醫生在本院出現醫療事故時，由醫院埋單。 但當醫生離開體制，進行多點執業後，其身份由“單位人”轉化為“社會人” ，必須與執業的醫療機構共同承擔責任。 “大醫院的設備條件更優質，醫療質量安全更有保障。如果到小一點的醫院或者民營醫院，出了問題，我們可負擔不了那麼大的責任。 ”上述醫生表示。 廖新波認為，在已經明確多點執業合法的前提下，未來再遇到類似的事故一定要明確，由醫生和執業醫院承擔全部責任，若醫生所在的第一執業單位並不為此承擔責任，最終責任如何劃分，由法律裁定。 “在法律對此沒有明確規定之前，行政制度應該要先行規定。 ”廖新波說。 廖慶偉則表示，醫療事故責任承擔問題， “政府也不能規定誰來承擔、承擔多少、如何承擔，這是醫院和醫生之間的關係。 ” 單位所有制仍未打破 廖新波認為，對醫生醫療責任的界定，應該由獨立于醫院和行政機構的醫師協 會作為協調的主體。 他說，醫院和醫生之間的關係不應由行政制度來調節，最好的方式是契約式管理，即醫院和醫生之間簽訂服務條約，醫生根據合同為醫院提供服務，保證服務的時間和質量，其餘時間在哪裡醫院亦無需知道， “但現在還是單位制醫療系統並沒有真正的市場化。所以醫生如果真的發展為‘社會人’ ，才是對原有制度和觀念的一種巨大衝擊。 ”針對深圳市要求多點執業的醫生必須在指定的網站完成備案，廖慶偉認為 “利用信息化工具，能夠追溯醫生究竟去了哪裡，有利於監管，也有利於醫生自身責任心加強。 ”但廖新波認為，這項工作可以交給醫師協會完成。 “衛生部門應學會放權既然是備案，對政府部門來說，一不能收費，二給自己增加了工作量，更沒有意義。 ”廖新波稱，醫生是否具有多點執業的能力，完全可以由更加專業的醫師協會來評判和監管，實現專業自治。 另外，醫生待遇、保障和服務價格也需相應調整。廖慶偉認為，若允許醫生在其他醫療機構一周工作兩天或三天，那第一執業地醫療機構給醫生的待遇和福利，會明確變成醫生總收入的一部分。 “這樣的配套制度一旦出來，自由執業醫生數量就會增多。 ”廖慶偉說。 “這涉及事業單位體制改革，一下子完全改變現在的體制格局不太可能。 ”朱恒鵬認為，可以借鑒國企改革的經驗，老人老辦法，新人新辦法，即繼續給離退休的醫師按照現行制度發放退休金，現在在崗的醫生保留國有事業編制身份及相應待遇，從此取消國有事業編制制度，新人全部採用合同制。 同時， “還要改革養老保險制度，引進企業年金制度。 ”朱恒鵬認為，必須跟進人、財制度同步改革，並放開醫療服務價格管制。 “醫療費的高低應該 由市場決定，醫院醫生就不需要變相地以藥養醫、以檢查養醫了，交易成本會大大下降，然後降低患者的醫療費用。 ”在廖新波看來，醫師多點執業是一種市場化的手段，可以有效解決醫療資 源缺乏的問題，甚至能夠“倒逼中國的政策和社會對醫生價值的尊重” ，因為在醫生和醫院均充分競爭的狀況下，如果要評最受群衆歡迎的醫生，一定是流動起來的醫生，而不再是靠論文制度和職稱制度遴選出來的醫生。 廖新波理想中的醫師多點執業的改革是這樣一幅圖景： 根據市場化的原則，醫院和醫生之間簽訂服務條約。醫院為了留住人才，競相為優秀的醫生提供富有競爭力的薪水和平台；醫生亦需為定點執業的所有醫院提供優質的服務。一旦出了醫療事故，由當事醫生和當事醫院負責，由法律來裁定如何賠償，與第一執業單位無關。 “看病難”亦可隨著醫生的自由流動迎刃而解。 不過， “自由執業改革有一個過程，不容易。太慢力度不 夠，操之過急則亂 了秩序，要慢慢推進。 ”廖慶偉說。 | ||||||