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基層醫改的邏輯

http://magazine.caixin.cn/2011-12-23/100341794.html

虧損百億燒到本業 面板夢一場空 八十四歲不拚了 許文龍放手奇美電 僵持兩年多的奇美電兩大股東爭執大戲，終於在許文龍家族全面退出奇美電董事會後，畫下句點。宣布退出後的第三天，許文龍在自家宅邸拉琴、宴客，透露出他的好心情。他很清楚，無法再為奇美電打拚，只能選擇放手。 撰文‧賴筱凡 五月十八日，就在奇美集團創辦人許文龍捐贈博物館的那個下午，一場小型演奏會緊接著在許文龍家上演。琴聲如訴，緩緩自小提琴弦上滑出，就好像許文龍這天的好心情一般，在他心裡，企業是一時的，唯有博物館與醫院之於社會的貢獻，才能長存。 這是奇美實業宣布全面退出奇美電董事會後的第三天，許文龍表現平靜，「最困難的時候，已經過了。」貼近許文龍身邊的人士透露，奇美電與群創合併走一遭，經歷整合問題、美國反壟斷訴訟案，乃至於龐大的債務問題，五月十五日奇美實業全面退出奇美電董事會後，許文龍心中的大石終於放下。 據了解，許家不得不壯士斷腕，從去年奇美實業年報可窺一二。過去石化業有「北台塑、南奇美」兩強，奇美實業更是公認的幸福企業，但去年在龐大轉投資的業外損失拖累下，竟繳出五十年來最大虧損成績單，在本業獲利僅七十一．九七億元，不若前三年的逾百億元水準，認列投資損失達一一九億元，最後每股稅後虧損達二．二一元，原來奇美電大虧六四七億元的那把火，已經燒到奇美實業。 幸福企業五十年首見虧損 二○一一年，面板業的景氣蕭條，等不到面板報價回穩，奇美電大虧六四七億元，時任奇美電董事長的廖錦祥，為了奇美電銀行聯貸，擔心到耳中風，「他們都很清楚，聯貸案這關不過，奇美實業也會被拖下水，光看他們手上奇美電股票幾乎都質押，就曉得壓力有多大。」知情人士透露，即使奇美電與群創合併，但給許文龍家族的壓力未減。 眼看奇美電虧損累累，奇美實業只好進行內部大瘦身，「只要資源重疊的部分就整合，cost down再cost down。」奇美實業的員工私下抱怨，「虧錢的明明是（奇美）電子，卻連（奇美）實業也要一起苦。」對於奇美實業五十餘年的幸福企業員工來說，「打從○八年金融海嘯，奇美電大虧開始，奇美實業就不再幸福。」確實，過去一年來，奇美實業的營運費用大幅削減，以前一年營業費用得支出一四八億元，去年縮減到八十六億元。「（奇美實業總經理）趙令瑜上台後，整頓得很厲害，但一切還在常軌。」貼近許家身邊的人士不諱言，趙令瑜節省支出不遺餘力。 一頭灰白頭髮，面對記者追問，趙令瑜總是秉持著低調原則，一貫的笑容、快步離開，但奇美實業上下都知道，這位從基層做起的總經理，採購人員在他眼皮底下，很難搞鬼。 如果年輕三十歲 就跟它拚不過，奇美電的虧損壓力越來越大，即使奇美實業的塑化本業撐住，卻挺不住轉投資的虧損一再擴大。 甚至，奇美電兩大股東之間的矛盾，還倒打奇美實業一巴掌。 奇美電內部人士透露，在群創班底進入奇美電之後，奇美電董事長段行建把採購、財務等大權一手攬，過去奇美實業提供奇美電需要的塑化原料，可是，去年奇美實業送去的報價，居然被打回票。 這看在老奇美人眼裡，幾乎是大忌，「或許兩家公司的關係不若以往，但面對奇美電這種態度，奇美實業能忍嗎？」對此，奇美電發言人陳彥松回應，任何採購案都有其程序，奇美電不會因供應商不同而有差異，實在無需擴大解釋。 隨著外界不斷用放大鏡檢視奇美電兩大股東的關係，許文龍家族與鴻海之間的裂痕更大。就在奇美電董事會召開前兩周，許文龍家族的代表直接向段行建開口，決定全面退出奇美電董事會。段行建馬上表達挽留之意，卻已留不住許家要退出奇美電的決心。 「我很清楚，如果今天年輕個三十歲，還可能跟它（面板）拚，但我已經八十四歲，能做的有限。」許文龍曾私下和身邊的人如此透露。 最終，奇美實業不得不放手，「或許（許文龍家族）退出，對奇美電好、對奇美實業也好，許董、廖董都比以往寬心得多，所以還能釣魚、拉琴，心情也不像去年跟著銀行聯貸起伏。」知情人士說。 面對外界猜測是否要將股權轉手中資，或讓奇美電引入其他策略聯盟對象，許家人揮了揮手，「許董的立場很清楚，他是重然諾的人，答應銀行團的（對奇美電）增資都會繼續做，其他的就留給段總安排。」許文龍八十四歲的人生，從石化業起家，拓展到電子產業，要投入面板業時，他曾問當時奇美實業總經理何昭陽一句：「賠了，會不會影響到奇美實業？」何昭陽很明確地回答，「不會。」然而，時光移轉，面板景氣不再如他們當年所想，奇美電的百億虧損終究還是燒到奇美實業門口，為奇美電、也為了奇美實業好，許文龍的面板大業最終還是一場夢。

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【新醫改3年】新醫改之後怎麼改 改了基層改城市，用完計劃用市場

編者按: 新醫改三年，開出什麼藥方？是否對「看病難、看病貴」這一世界性疑難雜症見效？

1985年放權讓利的市場化醫改之後，從2009年開始的新一輪醫改，政府主導，市場讓位。顯而易見的改革成效是，對醫療的財政投入劇增，醫保覆蓋到全民。

但未來的挑戰同樣嚴峻：如何讓大醫院真正成為市場主體，如何為社會資本打開大門，如何讓管醫院的和辦醫院的各幹各的事情？答案恐怕將再次回到市場化的軌道上。

為了探索下一步改革，全國各地都在進行各種試點。南方週末選取其中兩個加以記錄：一為「管辦分開」目前最徹底的成都，一為最先全面取消藥品加成，實行「零差價」的深圳。兩處試點，各有得失，以為改革提供鏡鑑。

醫改是世界性難題，迄今各國都沒有完美方案。中國能做的，誠如國務院醫改專家諮詢組成員劉國恩所說：「不改革看不出問題，發現問題再解決問題。」。

2012年9月17日上午，國新辦在北京召開衛生事業改革發展進展新聞發佈會。衛生部部長陳竺在會上宣稱：2009年3月新醫改啟動以來，經過三年多的努力，五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。

三個月前，國務院醫改辦在其起草的一份總結報告上也作出了類似的樂觀結論。國務院醫改辦是2008年12月為統籌協調新醫改相關工作而成立的新機構，與以往醫改主要由衛生部推動不同，新醫改參與部門多達20個，發改委系統的主導權明顯增強。

但在學界、基層醫改參與者中，對新醫改成效的判斷卻有另一種聲音。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬在他考察基層之後撰寫的一份調研報告 中寫道：新醫改加大政府對公立醫療機構的財政投入，對公立醫療機構定崗定編、財政保障醫務人員工資等把公立醫療機構恢復為傳統國有事業單位的做法，無助於 降低城鄉居民的醫療負擔。

北京大學政府管理學院教授顧昕也對南方週末記者表示，目前在基層醫療衛生機構推行的一系列改革政策，事實上重回了計劃體制，「大鍋飯」的種種弊端可能捲土重來。

新醫改三年，究竟在多大程度上解決了老百姓「看病難、看病貴」的難題？以政府主導的方式來推行的「藥方」是否能收得奇效？

從市場化到政府主導

在過去三十多年改革開放歷程中，中國醫藥衛生體制的改革一直是民眾關注的焦點。幾乎每隔十年，就有一波事關改革方向的爭論發生。爭論的核心無非是政府主導還是市場化、強調公益性還是強調效率。

1985年啟動的第一輪醫改，其核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權。這種市場化的改革方向成了此後20年裡的主旋律。1996年，《中共中央國務 院關於衛生改革與發展的決定》下發，繼續強化這一市場化方向，其中對醫療機構的改革，與國企改革思路一致，以「放權」和「醫院自負盈虧」為核心。

但在權力下放的同時，政府對醫藥衛生事業的財政投入卻逐年下降。而醫院的逐利衝動演化成了種種亂象，看病難、看病貴的社會問題引發了人們對市場化醫改的反思。

正是在這種背景下，政府主導派佔了上風，2009年實施的新醫改打出了強調公益性的旗號，試圖依靠政府主導來解決難題。

在「公益性」大旗指引下，「強基層」成為新醫改突破口。國務院對新醫改第一階段（2009年到2011年）五項重點工作的安排中，四項皆圍繞基層展 開：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化。這裡的基 層，指的是城市裡的社區醫療機構和農村的鄉鎮衛生院。

國務院醫改專家諮詢組成員劉國恩對南方週末記者表示，基層醫療衛生服務體系是群眾看病就醫的重要平台，也是市場失靈的地帶，加強對基層的投入，是政府公益性的體現。另外一個現實的考慮是：基層醫療機構利益糾葛比大醫院少，易於推動。

「藥品零差價」改革，成為撬動基層醫改的第一板斧。所謂藥品零差價，即取消基層醫院的藥品加成，將藥品以進貨價賣給患者，以此改變醫院「以藥養醫」的體制，降低患者負擔，解決「看病貴」難題。

但取消了佔醫院收入六成以上的藥品加成，基層醫院如何生存？「原本的思路，是按15%的加價率，由財政直接補損失，後來發現，各地實際加價率都不一 樣，很難據此算出補貼數額。」中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恆鵬對南方週末記者說，最後不得不配套出兩個辦法：人員「定崗定編」和「收支兩條 線」。

在北京南彩鎮衛生院，實行「收支兩條線」後，醫院的收入通過財政專戶直接上繳到區財政，支出則由財政以補貼和專項資金的方式下撥。

醫務人員薪酬制度也進行了調整。改革後，醫生的「公務員」性質更加明顯，名額定崗定編，工資由區財政劃撥。職稱、工齡和績效決定了不同醫生的工資水 平。體現醫生不同工作狀態、能力的績效工資，由醫院定指標考核，不同醫生間最多相差幾百塊。「改革前醫生平均工資也就兩千多元，現在平均能拿到四千多 元。」南彩鎮衛生院副院長朱春麗對南方週末記者說。

一系列改革，重建了基層醫院的管理制度和權力結構，院長的多項權力被上收到行政管理部門。而有了投入，基層醫療機構的硬件設施得以改善。南彩鎮衛生 院就重新進行了裝修，增添了彩超機、全自動生化儀等醫療設備，信息系統也進行了更新，電腦裡裝上了全北京統一的門診系統，方便以後醫療資源的共享。

但新的「大鍋飯」體制不免產生諸多問題。朱恆鵬對南方週末記者說，據其在安徽蕪湖的調研，原來幹得好的醫生被「逼」走了，「改革前衛生院自主經營，好的醫生年收入5萬-6萬元，有的甚至達到7萬-8萬元，改革後財政發工資，年收入僅為4萬元左右。」

對於陳竺在發佈會上所說的「醫改三年來，基層醫療衛生機構的診療人次比改革前增加8.43億，增長了28.5%」的統計數據，朱恆鵬也在基層調研中 不止一次發現了「指標」背後的秘密，「為了完成門診量的考核指標，有的醫生誘導輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門 診量同時降低均次費用，同時滿足了兩個考核指標的要求。」

「這說明基層醫療衛生機構的效率在下降，與改革希望將患者留在基層的目標相悖。」朱恆鵬說。他在安徽蕪湖縣的調研數據顯示，2008年到2011年以來，新型農村合作醫療參保農民和城鎮居民參保者的縣內住院率下降幅度較大。

藥品「統購統銷」

除了取消藥品加成的管理制度變革，過去3年在基層醫療機構推行的「基本藥物制度」，亦是新醫改主推的理順「醫藥關係」的重要改革內容之一。

所謂基本藥物，是世界衛生組織提出並倡導的概念，幾經修改後的最新版本是指能夠滿足人群衛生保健優先需要的藥品。本輪醫改中，衛生部在2009年8 月發佈《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》，遴選確定了307種基本藥物，各地根據當地實際和群眾用藥習慣，平均增加210種，正式在基層醫療機構全 面建立基本藥物制度，與之配套的藥品集中招標採購制度，也同步推行。

「推行基本藥物制度，並不簡單只是為了降低藥價，更主要的是確保基層醫療機構的用藥安全，讓基層用藥質量過關、可及、價低。」一位不願具名的醫改參與者對南方週末記者說。

2010年，安徽省副省長孫志剛擔任國務院醫改辦主任後，將安徽同時考察藥品生產能力和價格的「雙信封」招標模式，上升為國務院56號文在全國推廣，基本藥物制度的主推者也從衛生部轉移至國務院醫改辦。

國務院醫改辦提供給南方週末的統計數字顯示，2011年7月底，基本藥物零差率銷售在公立基層醫療衛生機構已經全面覆蓋，實行新的基本藥物採購機制後採購的藥品價格比制度實施前平均降幅30%左右。

但採用這種賽馬機制後，很多藥企不得不壓低報價，以迎合「價低者中標」的遊戲規則。甚至，一些藥品的中標價已經明顯低於成本。

中國藥品企業協會會長於明德對南方週末記者說，招標辦用「單一貨源採購」和「30天付款」的承諾吸引藥企主動降價。於是，個別企業甚至不惜低於成本 報價，但中標後卻發現政府的採購量遠遠達不到承諾量，政府的付款期又慢，壓力之下就用劣質藥品以次充好，才爆發了毒膠囊等問題。

「二百多家企業集中出現問題，你說是什麼問題？」他說。

而朱恆鵬的調研結果則揭示出另外一種現象，在2009-2010年各省份實施的藥品省級集中招標採購中，中標藥品價格沒有實質性下降，甚至相當一部 分明顯高於此前基層醫療機構的零售價。以陝西延安市子長縣醫院為例，採購額排名前10的藥品的總採購金額佔了該院藥品總採購金額的42%，而這些藥品的採 購價格是市場平均價格的4.9倍。

「集中招標採購制度，實際上就是統購統銷，強化了行政權力帶來的壟斷，不僅藥品價格沒有實質下降，反而醫藥企業負責政府公關的部門越來越龐大。」朱恆鵬說。

大醫院改革艱難推進

推進公立醫院改革試點，被列入新醫改的五項重點改革內容之一。但在此輪新醫改中，醫改的核心命門——大醫院改革，卻始終推進艱難。

2009年，國務院醫改辦在各地試點城市中，選出16個有代表性的城市，作為國家聯繫指導的公立醫院改革試點城市，2010年起開始正式推進公立醫院改革試點。

「從2010年開始一直到2012年1月份，我們幾乎跑遍了所有試點城市，說得刻薄一點，公立醫院改革基本沒改。」朱恆鵬說。

國務院醫改辦主任孫志剛在2011年接受新華社專訪時也承認，儘管公立醫院改革試點工作取得了一定進展，但距離社會各界的期待還有較大差距。

中國的醫療服務提供者——醫院，是一個行政和市場的奇怪結合體。根據衛生部的數據，中國至少九成的醫療服務，由事業性質的公立醫院提供，在這些公立醫院裡，院長由組織部任命，醫生由人事局招聘，藥價受發改委管制，而營收則要面向市場。

新醫改方案，實質上是要給公立醫院鬆綁，「像國企改革一樣，讓公立醫院成為獨立的市場法人主體。」安貞醫院副院長周生來對南方週末記者說。因此，國務院在醫院改革的指導方針是：政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。

但目前的改革試點，真正觸及體制的並不多，部分地區以「管辦分開」為突破口的改革探索也阻力重重。管辦分開，就是要把辦醫院的職能從衛生部門分割出來，實質是為接下來的公立醫院的產權改革打下基礎，也為引入社會資本辦醫創造平等競爭環境。

未列入試點城市的成都卻是推行「管辦分開」力度較大的城市之一。北京大學教授、國務院醫改專家諮詢委員會成員劉國恩，同時也是成都醫改專家諮詢組組長，他認為成都「至少從形式上和框架上是最徹底的分開」。

但在參與了幾輪公立醫院談判後，劉國恩明顯感到阻力：「部分年輕醫生期待改革，願意承擔一定程度的不確定性換取更好的發展機會。但醫務人員普遍對身份的變化感到恐懼，不願放棄醫院目前事業單位優厚的福利保障，一些既得利益的醫院高層態度曖昧。」

但對於醫生是改革阻力的說法，安貞醫院副院長周生來強烈反對：「醫生也想光明正大掙錢，哪個國家能像我們這樣三天兩頭打醫生的？」

一位接近醫改辦的人士對南方週末記者說，改革實際拆解的是衛生管理部門的利益。推進管辦分開，不同部委也有較大分歧，「發改委想推，衛生部不願意， 國家方案出來後，衛生部的人在十幾個試點城市到處飛，強調不主張脫離衛生系統。」在一些地區的管辦分開中，醫管局依舊是衛生局的一個處。

「國務院有關部門也早已意識到上述問題，在2012年剛剛發佈的『十二五』醫改規劃及其實施方案中，已經將醫院改革列為下一階段醫改的重點。」國務院醫改辦一位人士對南方週末記者說。

下一步，市場化？

2011年5月，國務院醫改辦牽頭研究制定了《十二五醫改規劃》，並在3月21日以國務院名義正式印發。這份醫改規劃，明確了2012-2015年 醫藥衛生體制改革的階段目標、改革重點和主要任務：加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制、積極推進公立醫院改革，俗 稱「三醫聯動」。

以此為標誌，新醫改進入第二階段。縣醫院被確定為此階段公立醫院綜合改革的突破口，目前第一批311個試點縣市的公立醫院綜合改革已經啟動。

和第一階段向上收權、行政力量強勢介入不同，最近連續出台的醫改文件似乎正在強化醫改中的市場化方向。

2012年8月31日，國家發改委等六部門聯合發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫保納入社保保障範疇。指導意見的亮點在於首次將商業保險引入社保。

此前，新醫改三年最值得稱道的是醫保制度的推進。據國務院醫改辦發佈的報告，到2011年底，基本醫保已覆蓋全中國13億人口，城鎮居民醫保和新農合的政府補助標準從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。

就在大病醫保政策公佈的同一天，北京終於祭出徵求意見半年之久的鼓勵社會資本辦醫的具體政策，政策強調民營資本可以進入各種類型的醫療機構，並將在財政稅收政策上予以平等待遇。

針對這一趨勢，上述不願具名的醫改參與者向南方週末記者強調說：「醫改從來也沒說要排斥市場力量，這是醫改一以貫之的思路，如果各地嚴格按照中央精 神推進，是不會出現效率下降等問題的，但目前我們的文件都是指導性文件，允許各地試點，有的地方就會出現一些問題，我們也瞭解到這些問題。」

那麼，十二五期間將重點推進的縣醫院改革，會延續基層醫院的改革思路，還是更傾向於市場化的改革方式？

國務院醫改辦主任孫志剛2012年6月18日在哈佛公共衛生學院的演講中提到：「今後四年，公立醫院改革主要做好三篇文章，一是破除以藥補醫，二是創新體制機制，三是調動醫務人員積極性。到目前為止我們還沒有提出在大醫院實行基本藥物制度的打算。」

不過，醫改推行部門之間仍存在不同意見，並正在進行各種試驗。2012年9月17日的發布會上，衛生部部長陳竺明確表示，基本藥物制度也必須向各級醫療衛生機構擴展，也就是說要向醫院擴展，從而進一步擴大基本藥物制度的實施成效。

新醫改的另一個壓力，來自財政補貼的可持續性。「十二五」規劃已經明確，未來三年政府對新醫改的投入力度和強度要高於2009-2011年的投入水平。但在目前經濟形勢下行的壓力下，普遍存在隱性赤字的地方政府多面臨財政壓力，地方消極觀望，推動醫改動力不足。

朱恆鵬認為，根本的解決之道是開放市場，引入社會資本辦醫，同時改革公立醫院，使雙方真正在平等環境下競爭，提高醫療服務供給數量和質量。

但要營造一個平等的競爭環境，卻不是僅僅政策鼓勵這麼簡單。公立醫院在體制內不僅享受政府財政補貼和稅收優惠政策，還擁有民營醫院所不具備的體制優勢。

「大量好醫生集中在公立醫院，最主要的吸引力不是收入，而是公立醫院明顯優於企業的退休保障，以及對學術地位的壟斷。好的醫生很看重這些。」北京三博腦科醫院院長張陽對南方週末記者說，除此之外，在醫院評級、醫生評職稱等方面，民營醫院都屬於「被忽略」的角落。

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醫療鑒定專家拒不出庭咋辦 一個基層法官的煩惱

在一些地方的醫療糾紛案件中，醫學會的鑒定人不出庭甚至成為慣例，對此，司法行政機關管不到，法院也完全無能為力。

杭州市江幹區人民法院民一庭的葉法官最近遇到了一樁麻煩事：他在審理一起醫療糾紛案件時，由於患方對鑒定意見提出異議，他依法通知鑒定人出庭作證，但鑒定人卻不出庭，導致案子難以了結。

南方周末記者了解到，在醫療糾紛訴訟中，醫療鑒定專家違法不出庭現象並非孤例。在一些地區，醫學會鑒定人不出庭甚至成為慣例。而無論法院還是相關部門，對此皆表示無能為力。

誰是鑒定組長？

這起醫療糾紛的原告是杭州市民楊榮興。2014年11月，他到浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院住院，經診斷患有“慢性腎功能不全急性加重”，需要做腹膜透析。但醫生在為其做“腹透置管術”時，導致了“腸穿孔”，過了兩天之後才發現。後經緊急手術，楊榮興保住了命，之後與醫院發生糾紛，雙方協商解決不成，遂對簿公堂。

2015年4月，此案第一次開庭。葉法官任審判員，他按醫療糾紛案審理慣例，要對醫院在對楊榮興的診療過程中是否存在過錯以及過錯與損害後果有無因果關系等進行鑒定。

經醫患雙方協商，選定浙江省醫學會作為鑒定機構，由法院委托其做醫療損害鑒定。

根據規定，浙江省醫學會的鑒定通常是這樣做：醫學會建有一個鑒定專家庫，專家由各醫院的醫生擔任。鑒定前醫患雙方通過“搖號”確定五名專家。五名專家中選出一個組長，由組長主持鑒定並出具鑒定意見書，其他專家也在上面簽名。

2015年8月，鑒定意見出來，專家組認為，楊榮興的“腸穿孔”是腹透置管術的並發癥，“臨床上難以完全避免”。最後認定醫方雖然存在過錯，且與患者目前損害後果之間有一定的因果關系，但考慮到患者自身疾病因素等原因，認為醫方承擔“輕微責任”。

南方周末記者註意到，這份“醫療損害鑒定意見書”上有五位鑒定專家的簽名，其中排在第一的是湯姓專家。

葉法官把鑒定意見發給雙方當事人。由於對醫方承擔“輕微責任”的認定不服，患方向法院申請鑒定人出庭接受質詢。

2013年起施行的新民事訴訟法第七十八條規定：當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。這意味著出庭作證是鑒定人的一項法定義務。

新民事訴訟法施行之後，杭州市中院開始在醫療糾紛案件審理中推行醫學會鑒定人出庭制度。在此之前，在全國醫療糾紛案件審理當中，醫學會鑒定人不出庭是普遍現象。

葉法官告訴南方周末記者，在患方申請鑒定人出庭並向法院交了專家出庭費（1100元）之後，他向浙江省醫學會發了出庭通知，定於10月26日開庭。

但在開庭前幾天，葉法官接到醫學會通知，說鑒定組組長到外省“支邊”，開庭時沒辦法來了。

“這個我們也能理解，”葉法官說，“以前也碰到過，可以換個開庭時間，這個都好商量。我就問什麽時候回來，等一兩個月都沒有問題。”。

但是，醫學會方面後來又說：鑒定組長說了，就算“支邊”回來，也不願意出庭。

“組長來不了，其他專家來也行。對我來說，只要有專家來就行。”葉法官說。

而對方的答複是：出庭的通常只有鑒定組長。另外四名專家一開始就不願意出庭，所以也不當鑒定組長。

至於這位鑒定組長到底是誰，醫學會沒說。葉法官說他到現在也不知道。

由於5個鑒定專家一個也來不了，葉法官只得取消了原定於10月26日的開庭。

“我們也不可能綁他來”

從法官處得知專家要去“支邊”無法出庭，患方本能地不相信。

“怎麽會這麽緊急？又不是哪里鬧地震。醫生到外省支邊難道不應該早安排好？”楊榮興的妹妹楊女士懷疑，看到患方律師寫的代理意見後，專家覺得不好應付，所以才編了個理由拒絕出庭。

楊女士在杭州一家醫院的普外科做了30年的護士。她認為在哥哥的事情上，醫院的問題是明擺著的。她說，考慮到對方與自己所在的醫院同屬浙大醫學院系統，哥哥畢竟救過來了，以後還要看病，本來不想把事鬧大，後來是因為醫院態度太差，家人為了爭口氣才決定打官司。

楊家請的代理律師張靜也曾是一名醫生。他在鑒定報告上看到湯姓專家的名字排在第一位，判斷此人應該就是鑒定組長，於是就給患方出了一個主意：在原定的10月26日開庭這天，去專家所在的醫院轉轉，看他到底是不是去“支邊”了。

這一天，楊女士來到湯姓專家所在的醫院，結果與對方碰個正著。她用手機拍下了視頻，之後分別向浙江省醫學會、浙江省衛生廳、省司法廳、省紀委、江幹區法院等單位發了投訴信，投訴鑒定專家欺騙法庭。

舉報信發出第二天，楊家就接到醫學會一位工作人員的電話，稱她給專家拍錄像是違法的，給當事人造成很大心理恐懼，威脅到他的安全，都沒心思工作了。

“我說我拍錄像是為了證實專家究竟有沒有去‘支邊’，又沒有公布，怎麽威脅他安全了？”楊榮興的另一個妹妹說。

12月11日，楊女士姐妹二人來到浙江省醫學會，詢問專家出庭的事情。負責組織楊榮興案鑒定工作的陳姓小姐出面接待。陳小姐明確說，楊家投訴的湯姓專家並不是鑒定組組長。至於組長是誰，則“不方便透露”。

陳小姐說，專家確實跟她說因為要到外地而無法出庭。由於醫學會是第三方鑒定組織機構，對鑒定專家沒有任何監督職能。“法院如果再來函，我們只能按程序再叫他來，他不來也沒辦法，我們也不可能綁他來。”

“你在醫療機構你也知道，很多專家是不願意參加鑒定的，他們拿的勞務費就這麽一點點。”陳小姐對楊女士說。

與司法鑒定機構動輒上萬元的收費不同，醫學會鑒定收費要低得多。一般在3000至4000元，由於參與鑒定的專家多在3人以上，每人能分到手的不多。在楊榮興案中，由於是醫院申請做的鑒定，鑒定費也是由醫院來出。

楊女士回答說，“既然不願意他們為什麽又要鑒定？因為他們也有可能碰到這種情況，明天你也要出事的，你也要到我手上來，所以他只能來鑒定。”

陳小姐還認為，法律並非規定專家必須出庭。如果專家不出庭，醫學會工作人員代替專家出庭也是可以的，“我們鑒定（工作人員）出庭的也很多”。但是法官不同意。

葉法官認為，民事訴訟法所說的“鑒定人”指的是鑒定專家本人，而不是醫學會工作人員。“我是問專家，不是問其他人”。至於醫學會工作人員出庭的情況也有，但是在專家本人出庭的前提下陪同來。

“店大欺客”

由於專家拒不出庭，此案陷入僵局。葉法官對此倍感無奈。

根據新民事訴訟法，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的根據；支付鑒定費用的當事人可以要求返還鑒定費用。

事實上，對於鑒定意見是否被法院采納，醫學會似乎並不在意。“法院判你這個鑒定書無效也沒關系的，無效就無效。無效之後要求退費這種情況都有的，我們能配合的都配合。”陳女士對楊氏姐妹說。

但對於法官而言，問題就麻煩了：由於鑒定意見是認定案件事實的重要證據，沒有鑒定意見就沒辦法判決。

葉法官說，目前情況下沒有好辦法，只能再問一下雙方意見，看要不要找其地方重新做個鑒定。但是，因為鑒定人不出庭就重新做鑒定，這個理由也是“怪怪的”。但是他也想不出什麽好的方法來加以制約。“只能做更多工作。如果（類似情況）多了，上面可能會考慮解決這個問題。”

浙江省醫學會只是供江幹區法院選擇的鑒定機構之一。理論上，由於鑒定專家拒不出庭，影響案件審理，法院可以不再將其列入備選鑒定機構名錄。但事實上卻無法做到。

“這就是一個店大欺客還是客大欺店的問題。”葉法官說。

2010年侵權責任法實施之後，浙江省高院出臺規定，醫療損害鑒定既可以委托給醫學會，也可以委托給司法鑒定機構。但對後者設置了一個前提：司法鑒定機構的該類鑒定，應有臨床醫生參加。由於浙江大部分司法鑒定機構沒有臨床醫生，基本上也就被排除在醫療損害鑒定之外。

葉法官說，在楊榮興案中，能選擇的鑒定機構就三家：浙江省醫學會、杭州市醫學會和浙江大學司法鑒定中心。其中杭州市醫學會稱自身的鑒定資質已經過期，不再接案了；而患方認為浙江大學司法鑒定中心與被告同屬“浙醫”系統；最後只能選擇省醫學會。

法院也可以委托北京、上海等地的司法鑒定機構做，但是需要經過浙江省高院同意。

按照規定，如果專家不能出庭，浙江省醫學會應向法院書面告知原因，但事實上僅僅是打了電話。而患方也因此懷疑，是不是法官在騙他們。

對此，葉法官也頗感無奈：“正常的話我有書面的函通知它（浙江省醫學會），它也應該書面答複給我。人家不願意給，我一定要求，也沒意思，以後還要找它做鑒定呢。”

地方征地補償創新隱憂：中央政策到基層都變樣？

地方征地補償創新隱憂：中央政策到基層都變樣？

一財網 邵海鵬 2016-02-15 14:02:00

地方官員們“上傳下不達”，農民處於信息不對稱的弱勢地位，也是村民們抱怨的主要情況。

山西基層腐敗樣本觀察 “蠅貪成群，其害如虎”

（農健/圖）

在2015年山西查處村支部書記、村委會主任8653人次。這一數據，還不包括村兩委的其他成員。

大同市城區東街一居民因家庭困難申請了低保。社區負責低保審核的幹部上門調查，臨走時向他索要了100元打車費。

“大到二三十萬元，小到幾百元，只要經過鄉政府，就會不同程度地被截留克扣，鄉政府成了‘收費站’‘半路虎’，老百姓的‘奶酪’被無情瓜分。”

“蠅貪”

按日子算，趙連最近可以恢複自由了。

2015年12月16日，曾任山西省朔州市朔城區沙楞河鄉後圪塔峰村村主任的趙連因貪汙罪，被判有期徒刑10個月，緩刑1年。

從數字看，趙連貪汙的金額不大。判決書認定，趙連擔任村官期間，為親屬辦理五保戶騙取國家補助款9744元、虛報冒領國家糧食直補款13554.5元，共計23298.5元。

在山西，趙連這類職務不高、權力有限的貪腐鄉鎮科級官員和村官被稱為“蠅貪”。

南方周末記者走訪山西省臨汾、朔州、大同三個地市發現，在一些貧困的農村，村里沒有資源沒有企業，種地和出門打工成為農民謀生的兩個主要手段，村官們貪腐數額不大，多數“蠅貪”只有數千元幾萬元，但在基層的影響極為惡劣。

在朔州農村，虛報冒領和騙取套取涉農資金是蠅貪們的重要手段。朔州市委常委、紀委書記康吉仁向南方周末記者介紹，朔州共有73個鄉鎮，2015年8月至12月，有71個鄉鎮的900多名黨員和村官主動退繳過去自己虛報冒領和套取騙取的涉農資金約300萬元。在主動退繳之前，2015年1至6月，該市還查處了98件此類案件，處分105人。

根據國家補助政策，山西一個農民種一畝土豆可獲補貼60元，一畝玉米補助70元，一畝雜糧補助80元。每戶種植多少，國家就按政策補助多少。一些村官利用手中申報的權力，采取沒種虛報或者少種多報的方式，為自己或他人騙取國家補助。

朔州市平魯區下面高鄉原鄉黨委書記馬潤平向南方周末記者介紹，出現大面積虛報冒領，是因為肩負核查任務的鄉鎮官員沒認真進行田間地頭核實，村官報多少就是多少。該市滋潤鄉喬姓村支書兼主任連續三年以親屬名義，虛報糧食種植面積套取補助款1880元。2013年，朔州市一名李姓村支書虛報玉米18.2畝、小雜糧11.2畝，套取補助2170元。

“經過查處和治理，虛報的沒有了，2015年全鄉申請糧食補助時 比2014年少報了12400畝。”馬潤平認為，2015年少報的萬畝基本屬於過去虛報的水分。

在一些林地較多的地方，騙取退耕還林補助是蠅貪的常用手段。大同市渾源縣大仁莊鄉東王鋪村原支書周稿，以妻兒名義虛報25.4畝退耕還林地，騙取補助款2.8萬元。

將個人消費列入集體開支，也很常見。晉城市高平市野川鎮柳樹底村，2006年至2015年3月，三名村官將個人消費的煙酒在村委賬上報銷25萬元；先後擔任村主任、村支書的邵文勝，報銷了其中的22萬余元。

向低保戶索要百元打車費

如果說趙連這類虛報冒領的“蠅貪”並不直接侵害普通老百姓，那另一群則將黑手直接伸向了最貧困的人群。在低保領域，村官們冒領或基層辦理低保的工作人員向低保戶吃拿卡要一度盛行。

2015年，大同市城區東街居民杜明（化名）因家庭困難申請了低保。社區負責低保審核的幹部上門調查，臨走時向他索要了100元的打車費。

當地基層官員向南方周末記者介紹，碰到這種索要好處的情況，申請低保的居民一般會給，畢竟辦了低保得到的遠比這100元多。

5月，杜明向當地紀委舉報。6月，東街紀工委書記孫曉明帶領一名同事調查發現，舉報屬實。4月15日，孫曉明向南方周末記者介紹，索要打車費的工作人員被行政記過。

大同市新榮區西村鄉雞窩澗村原村支書兼主任賈財，也幹過這類事。2013年10月，賈財為村民辦理低保手續時，收取了一名低保戶1500元的好處費。

收取好處費，讓一些不那麽貧困的人違規獲取低保的情況，在各地也十分常見。2013年5月，大同市礦區挖金灣街道永樂街社區主任兼書記張江，收取2400元好處費，讓8戶不符合低保條件的居民通過審核。該街道紅旗溝社區主任兼書記杜翠萍收取好處費1350元，讓9戶不符合條件的居民享受了低保。

一些基層“蠅貪”還盯上了無人贍養的孤寡老人、殘疾人等五保戶。2009年3月至2011年11月，大同市新榮區郭家窯鄉村支書兼村委會主任張萬和侵占村里一名五保戶的供養費3090元。

有的“蠅貪”甚至直接將自己或家人違規列入低保。朔州沙楞河鄉一名趙姓村主任當村幹部前就享受低保，2011年12月至2014年9月任村幹部期間，違規領取低保12460元。

吃拿卡要，雁過拔毛，還在其他領域大量出現。太原市陽曲縣侯村鄉洛陽村，2012年9戶村民進行危房改造時被村官們要求繳納質保金35000元。事實上，收取這一質保金不符合國家規定，收的這筆錢也沒入村里的賬。此外，村主任還侵占村民養羊的自籌資金3000元。

同樣是村主任，趙連在郝二柱面前只能算個小巫。郝二柱，是山西小官巨貪類“蠅貪”的代表：村官級別低，但貪腐的數額驚人。

山西省紀委向南方周末記者提供的官方信息稱，為了賄選太原市小店區紅寺村主任的位置，郝二柱貪汙拆遷款數百萬用於拉票賄選。

2011年，為了在換屆選舉中連任村主任，郝二柱組織了拉票賄選團隊，村民免費就餐、領取報酬長達4個月，支出現金78萬元。選舉前，又安排人將800余萬現金發到選民手中，其中140萬是他向熟人借的款，其他都來自村里的拆遷補償款。2015年8月，太原市紀委通報，郝二柱貪汙、挪用公款數千萬元。

“近三年城中村問題占全市農村信訪總量的近三分之一，許多城中村幹部借改造之機成了千萬富翁，不少官員染指其中。”太原市紀委提供給南方周末記者的官方信息稱。

蠅貪成群

山西，共有行政村28000余個。

2016年3月6日，山西省委書記王儒林公開披露，2015年山西查處村支書、村主任8653人次。這一數據，還不包括村兩委的其他成員。

在山西調查期間，數名鄉鎮官員向南方周末記者承認，當地村官們的虛報冒領等問題，他們早就知道，“過去都是這樣，因此默認”。

山西省紀委針對上述問題指出，一些鄉鎮黨委監管不力，“往往只關註農村幹部完成任務指標，對一些村幹部的違紀違規問題睜一只眼閉一只眼，如村幹部克扣、截留、挪用專項資金，甚至強行攤派、巧立名目亂收費。”

部分鄉鎮科級官員不僅不監管，自己還將黑手伸向了貧困人群。

山西官方資料披露，2010年至2015年，忻州市五臺縣神西鄉政府截留挪用街巷硬化、種草養蓄、水價補貼等項目款84萬余元，克扣整村推進、飲水安全等專項款30萬元。

2011年，該鄉未向上級主管部門和資產管理部門履行審批手續，就以18萬元價格將舊鄉政府賣了，時任鄉黨委書記郅健康收到13萬預付款後納入鄉政府小金庫，用於日常開支。

2010年，郅健康與時任鄉長高建東安排鄉政府會計和兩村的村官，將兩村72萬元的扶貧項目款克扣24萬元，用於鄉政府日常開支。2013年，五臺縣水利局撥付該鄉邊家莊村飲水款6萬元，郅健康與高建東安排鄉政協組長劉至康將這筆飲水款克扣挪用作鄉政府的各項雜支。

“大到二三十萬元，小到幾百元，只要經過鄉政府，就會不同程度地被截留克扣，鄉政府徹頭徹尾成了‘收費站’，成了‘半路虎’，致使一些項目無法正常實施，老百姓的‘奶酪’被無情瓜分。”山西官方對上述案例總結說。

賀韶東，2011年9月任大同市渾源縣官兒鄉黨委書記、人大主席。南方周末記者獲得的官方消息披露，賀韶東任職期間，當地部分村民種植的黃芪、少芪地被征收，補償標準本是黃芪每畝1.5萬元，少芪每畝0.6萬元。賀韶東擅自將補償款標準降低，以黃芪每畝1萬、少芪0.4萬元補償給農民，鄉政府從中截留570余萬元。

2015年5月，大同市將上述案件作為“典型的與民爭利、與民奪食，嚴重損害群眾利益的腐敗案件”進行通報。

危害如虎

蠅貪們雁過拔毛，有些連發放給災民的面粉都不放過。

臨汾市原鄉寧縣紀委農廉室主任胡有明介紹，2013年，該縣西交口鄉良種村遭受冰雹災害，村支書兼村主任白珍喜截留了縣民政局下發給良種村的40袋救濟面粉，每一袋價格是93元。該縣紀委還查實此人貪汙扶貧款15萬、貪汙村集體高速項目租金36.4萬。

在鄉寧縣紀委書記栗俊昌看來，截留的救濟面粉和貪汙的扶貧款金額相對不大，但性質惡劣程度嚴重。

“因為遭受了自然災害，救濟面粉是民政發給非常困難的貧苦戶救急的，把這個貪汙了，性質惡劣。扶貧資金是幫助貧困戶脫困的，貪汙扶貧資金，要比貪汙其他集體資金更嚴重。”栗俊昌介紹，在紀委進行處分的量紀上，貪汙扶貧資金和救濟面粉的情節也會比侵占集體資金的處分要嚴重。

基層的蠅貪，還把黑手伸到了與老百姓生活密不可分的衛生、教育領域，引起極大民憤。

2012年，靜樂縣衛生局為全縣14個鄉鎮5周歲以上參加農村合作醫療的農民安排體檢，按每人120元標準撥付了體檢費用。2014年10月，當地紀委查明，縣衛生局長李茂林未經正式會議確定由兩家民營醫院承擔體檢任務，兩院通過偽造體檢表虛報體檢人數3930人，騙取資金47萬余元，配合體檢的22個鄉鎮衛生院院長從兩家醫院領取900—10000元的補助款後據為己有，共貪汙相關資金12.8萬元。

李盛，出事前曾是全國優秀教育工作者、山西省勞模。可是，在擔任忻州市第二實驗小學校長期間，將違規收取的147萬元借讀費私設小金庫供自己使用，向承包學校工程的老板索要好處費28.5萬元。2013年調任忻州市長征路小學校長後，替人辦理入學收取好處費27.6萬元。

在省會太原，“蠅貪”還帶有黑惡色彩。太原市紀委向南方周末記者披露，一些村黨組織軟弱渙散，一些村組織長期被宗族勢力、黑惡勢力把持，部分村幹部貪汙腐化、黑惡勢力橫行鄉里，公職人員為官不為、村民怨聲載道。

南方周末記者從太原市紀委獲得的官方信息披露，太原市萬柏林區南上莊村委會主任王玉龍縱容親屬敲詐勒索負責村建設項目的開發商。其外甥，因開發商沒有使用其指定的混凝土，強行向開發商索要20萬元，其侄子強行向開發商索要60萬元。

對此，當地街道辦和派出所等部門不僅沒有嚴肅查處，還向該村在內的4個村攤派482.73萬元。目前，涉案的6個單位的13名基層官員被追責或移送司法。

亂象叢生，太原市城中村改造一度陷入“村官腐、群眾怨、幹部躲”的困局。2003年啟動改造到2014年，11年間太原市173個城中村只完成了3個村的整村改造。

“蠅貪”積少成多。山西官方向南方周末記者披露的數據顯示，2015年僅山西省農業廳發現面積不實、虛報冒領等涉及糧食直補面積的問題就有207起，涉及資金109億元。

“蠅貪成群，其害如虎。”山西省紀委總結說。

化工行業遭遇低迷，基層設計人員的日子過得怎麽樣？

作為一名畢業於北京某211高校的碩士研究生，吳風(化名)頗為優秀，其在研究生期間陸續在行業著名學術期刊上發表了一系列的專業文章，並在畢業之後順利簽約，成功落戶北京，成為人人羨慕的“新北京人”。

畢業到現在，已經工作多年的吳風收入卻比前幾年下降了不少，“現在化工行業整體環境不太好，待遇不如前兩年很正常”。

公開數據顯示，2015年，化工行業增加值同比增長9.3%，增速同比回落1.1個百分點。2015年我國石油和化工行業效益降幅較大,全行業利潤比上年下降19.5%左右，比年初收窄逾40個百分點。可以說，2015年石油和化工行業經濟運行總體穩中偏弱。2015年整個行業苦不堪言，產能過剩、需求萎縮、化工大宗產品價格下滑、開工率降低。化工行業遭受重創，企業承受了巨大壓力，員工的待遇自然也受到影響。

吳風在這個行業里已經工作了幾年時間，卻依然被認為是最基層的員工。他無奈地說：“搞設計的路太長了，一般都是得工作十年以上才能叫做老員工。”而隨著行業景氣度的持續低迷，現在設計院的生意越來越不好做，越來越多的化工機械制造廠已經開始自己進行設計，而不再像以前那樣把這塊業務外包出去，這更加劇了第三方行業基層員工薪酬縮水的幅度。

吳風向第一財經記者介紹道，整個化工設計行業一般流程是先由工藝專業定總工藝流程，然後出設備條件，之後開始設計，設計完了之後再交給管道配管，管道專業最後給土建等施工基礎和廠房。從這整個流程不難看出，化工機械設計領域只能是化工全產業鏈的一個分支，受到上下遊的影響很大。

與吳風有同樣境遇的基層員工還有很多，天津某設計院一位不願透露姓名的員工在接受第一財經記者采訪時認為，行業不景氣，基層員工肯定會受到影響。一方面基層員工本來薪資水平就不高，一般碩士生員工進入這個行業的起薪大概三千左右，薪資按照公司體制、等級進行排列，固定部分是根據考核定的，浮動部分看項目情況定。此外，從事技術或者類似的工作幾年之後基本起色不會很大，與其他個體相比差別還是比較大的;另一方面，行業本身在國家調控的大局勢下，其產業模式正在慢慢改寫，可能不會需要這麽多專業的從業人員，大浪淘沙的局勢正在形成。

雖然同樣面臨薪水縮水的現狀，北京和天津的城市差異卻又讓身處同一行業的基層設計人員面臨迥異的生存壓力。作為一個一有項目就沒日沒夜加班的基層設計員，吳風工作三四年之後，年薪才不過10萬，這顯然不能和其他行業諸如TMT和金融等相比。在花銷巨大的一線城市北京，人所感受到的沖擊和壓力是類似天津等城市所難以想象的，跳槽自然可以理解。不過雖然北京的設計院眾多，但是由於行業整體態勢的低迷，因此行業內跳動並不像想象中那麽頻繁，更多的員工要麽選擇繼續在行業內尋找機會，要麽索性選擇跳出化工機械這個行業，進入其他機械領域，甚至轉做他行。吳風對第一財經記者表示，他自己深愛這個行業，並不會輕易選擇離開，但也希望行業能夠厚待他們這些願意在化工機械行業奮戰的年輕人。

除了薪酬待遇的問題，上升路徑的狹窄和刻板化也同樣阻礙基層機械設計員的職業發展。公開資料顯示，作為化工機械領域職業資格證書的《壓力容器設計審批員資格證書》需要畢業六年以後才能報考，只有通過了這個考試，設計員才具有簽字審核的權力，在此之前，基層員工所能做的就只能是在無邊無際的設計圖紙中“熬”時間。

而正因為面臨時間長、任務重、待遇微的行業現狀，不少優秀人才開始選擇逃離化工機械行業。據吳風介紹，他一位研究生同學，在工作幾年之後就選擇離開轉而進入更有前途、待遇也更優厚的新能源行業。正如一位機械行業待了十年的業內資深人士告訴第一財經記者，機械行業基層設計人員的流失是一個非常不好的信號，未來中國制造業如何保持優勢將成為難題。

而據一位在化工建設領域工作了20年的一線工人向第一財經記者表示，自從去年天津港爆炸之後，一系列化工建設項目都被要求重新評估。作為長年在東北和西北進行裝備建設的第一線工人來說，他們現在每年有將近一半的時間在家等待工作的召喚，而所能拿到的就是每月180元的生活補助。據同樣從事化工機械設計領域的中層管理人士透露，由於行業整體景氣度的問題，化工機械行業的蛋糕變得越來越小，化工機械設計行業已經開始出現某種程度的逆淘汰，也就是說一些行業領先者開始選擇撤出這個領域，導致市場出現萎縮。

化工機械領域基層員工所面臨的難題，放在整個中國制造業的大環境下來看，並非獨有。華泰證券首席策略分析師薛鶴翔在接受第一財經記者采訪時表示，制造業回落與2008年景氣拐點，使全行業的產能出現過剩，而作為依賴化工行業景氣的化工機械行業必然受此影響。至於多久能夠走出谷底，更多取決於改革的路徑選擇。比如1998年去產能改革，一年時間產能就實現了去化。目前來看，改革更為複雜，因此改革時間尚難確定。但是這一輪改革有利的地方則在於現在這些過剩產能集中的行業集中度以及區域分布都更為集中。

從機械制造企業本身來看，薛鶴翔認為逃離路徑大概有兩條：首先，產業自身實現升級創新，所謂過剩產能一定是落後產能。落後產能即使在需求回暖時，改善也不會很大。此外，對於化工機械等領域的重資產並沒有問題，關鍵是要加重這些重資產里面的科技因素。等待景氣之後，一定是先進產能可以抓住機會;此外就是抓住新產能擴張的機會，比如一帶一路，找尋新的增長點。也就是說，對於化工機械等領域發展的增量在海外。

與薛鶴翔抱持同一觀點的不在少數。針對化工機械行業所面臨的問題，5月25日，中國高端裝備制造業協會合作聯盟成員單位齊聚“重裝之都”德陽，在會上，中國高端裝備制造業協會合作聯盟專家指導委員會主任、《中國制造2025》規劃起草專家組成員之一的屈賢明拋出裝備制造業未來發展方向在哪里的問題。他認為，首先要找出短板，分析中國裝備與國外同類先進設備的差距及短板，以便對癥下藥。其次要加強科技創新的成分。

當第一財經記者向天津某設計院設計員詢問“一帶一路”是否會帶來行業機會的時候，他向記者表示，這無疑會對行業產生提振，但對於作為基層員工的他，目前所能做的就是多多積累，腳踏實地慢慢前進，至於一帶一路對於他來說好像太過遙遠。

基層亂象全國調研 三年食藥改革，為何徘徊岔路

北京，海澱食藥局甘家所執法人員對銷售的元宵進行檢查，在一些基層食藥部門，這樣的執法由於人員緊張已頗難見。（東方IC/圖）

食藥改革進入第三年，有些地方卻弱化了食品安全監管職能。面對多地“三合一”的改革模式，食藥官員抱怨：“地方政府沒有理解改革初衷”。但地方政府卻自訴苦衷。改革本為樹立食藥管理的“統一權威”，但現在，何為“統一權威”卻各執一詞。

食藥體制改革歷時三年多，國務院食安辦主任、國家食藥總局局長畢井泉，最近卻頻頻提起改革“初心”。

“不忘初心，堅持人民利益至上，牢記政治責任，寓監管於服務之中，努力為人民群眾飲食用藥安全把好關。”2016年7月6日，國家食藥總局官網刊出畢井泉的最新講話，內容引發外部關註。

6月27日、28日，和7月4日、5日，畢井泉兩次帶隊赴河北調研，這正是他調研後的感慨。

早前的6月21日，全國食品藥品監管工作座談會上，畢井泉已罕見地對當下一些地方實行的“三合一”改革公開表達了不同意見，“改革並不是把幾個部門的人‘歸大堆’。”

基層食藥監管體制正重新進入大規模的調研。7月初，國務院食品安全辦會同中央編辦等9個部門組成的調研組，已分赴10個省（自治區、直轄市），就基層食品藥品監管體制和機構設立情況開展專題調研。

這場本屆機構改革最大，也是最高層面的調研，或與此前全國人大的食品安全執法檢查有關。

2016年4月，全國人大常委會委員長張德江帶隊分赴10個省（市）。他同時委托其他21個省份人大常委會，檢查本行政區域內食品安全法實施情況。

結果令人遺憾——“有些地方弱化了食品安全監管職能。”6月30日，張德江指出。2015年以來，部分市縣將新組建的食品藥品監管部門與工商、質監、物價等部門合並為“多合一”的市場監管局，出現了上級多頭部署，下級疲於應付，存在不協調等情況。同時，監管機構名稱標識不統一、執法依據不統一、執法程序不統一、法律文書不統一等問題，影響了法律實施的效果。

張德江共提出了九項問題，除了食品行業問題，直指基層監管執法能力薄弱、部門之間配合有待統籌協調等機制問題。

對此，7月2日，畢井泉在回複全國人大常委會咨詢時承認，正在推進的食藥改革，地方落實起來確實有一定難度。由於缺乏機構編制，很多地方就考慮“三合一”“四合一”。導致現在食藥監管能力與實際需要還有差距。

“三合一雖然壯大了隊伍，但削弱了食品藥品專業監管力量。”畢井泉在全國食品藥品監管工作座談會上說，“在食品藥品安全問題高發頻發階段，不具備將食品藥品監管和市場監管進行跨部門綜合執法的條件”。

他承諾，食安辦的9個調研組預計7月上旬可以完成工作，他們將在調研基礎上，由食安辦會同有關部門提出意見建議，按照要求上報。

“機構要統一，力量要加強。”在此前的全國食品藥品監管工作座談會上，他如是強調。

“地方政府沒有理解改革初衷”？

中國食藥監管體制已歷經4次重大調整。本輪機構改革，初衷是十八屆三中全會提出的“構建統一權威的食品藥品監管機構”，其中國務院18號文明確，“國家組建國家食品藥品監督管理總局，對食品藥品實行統一監督管理。”同時要求地方，“在整合原食品藥品監管、工商、質監部門現有食品藥品監管力量基礎上，建立食品藥品監管執法機構。

但改革多年，結果卻與初衷大相徑庭。“從1998年，五年一小改，十年一大改，我們捫心自問，是越改越好，還是越改越亂？”一位國家食藥局的司領導對南方周末記者直言，“基層就在這分分合合中過去了五分之一個世紀，再這樣下去，食品藥品的科學監管體系蕩然無存。”

河北衡水食藥監局一位副局長認為，根源在於“地方政府沒有理解改革初衷”。改革希望增加食藥監管能力，但現在監管人數都成了問題。

事實上，2013年底開始的國家食藥改革，在地方執行上早已出現明顯分歧：一些地方參照國務院，整合原食品安全辦、食藥部門、工商部門、質監部門的食品安全監管和藥品管理職能，組建獨立的食藥監督管理機構，實行集中統一監管；另一些則設置綜合性市場監管機構，整體合並工商、質監、食藥等部門，組建“三合一”或“四合一”的市場監督管理局（委），簡稱“市場局”。兩種模式也可簡單稱為，“單列式”和“綜合式”。

隨著改革推進，分歧愈發明顯。畢井泉講話透露，2014年底，全國尚有95%的地（市）、80%的縣（市）獨立設置了食藥局。但一年之後，2015年底，獨立設置食藥監管部門的地（市）減少到82%、縣（市）減少到42%，並還在不斷遞減。

“2014年是一個分水嶺。”江蘇省食品安全基地首席專家吳林海教授一直關註體制改革。他註意到，本已按國務院要求單設食藥機構的地方，轉而選擇市場局的模式。

轉設市場局，或是迫於食品安全的問責及機構改革的雙重壓力。當時各地在機構中將市縣政府機構數量控制在18-22個，強調一件事原則上由一個部門負責，而如果能利用多合一，便一次性可以減少多個部門數量。

另一個原因是，當時食藥改革文件寫的是地方“原則上參照”中央模式，而不是“必須統一”。“如果是寫明必須統一，同時配套下發地方機構設置具體意見，那改革早就完成了。”不願意具名的學者批評說。

本輪改革最高級別的市場局當屬省級城市天津，該模式最大特點是實現從市級到區縣、鄉鎮街道垂直統一市場監管。天津新成立市場局的模式，被認為改變了過去多頭管理、資源分散配置、監管力量難以集中的問題。

“後來很多地方都改了。”前述學者說，天津市場局模式被高層肯定後，有的已獨立的食藥局也“翻了燒餅”。

地方上，改革為市場局的綜合執法部門有食藥、工商、質監，甚至物價、安監等多塊業務。各塊之間存在著權、責、利的比較差別，幾個上級部門的競爭下，“食品安全作為首要責任”再難保證。

更糟的是，吳林海的團隊調研發現，一些省份，如江西，省市縣區各級的食藥監管部門都沒有統一。2015年時，僅從地市級層面，就出現“三合一”“二合一”以及食藥單列三種模式並存的現象。這令去調研的學者驚嘆，“如此上下不對應，政令不暢，多模式並行在一個省份出現的情況全國都很少見”。

地方改革成果待考，中央對食品安全的要求卻不斷加強。

早在十八屆三中全會，中國就曾把食品安全納入國家公共安全體系。2015年國慶節，“史上最嚴食品安全法”出臺，不僅強調了企業的主體責任，也讓地方政府和相關職能部門認識到，法律法規劍指地方政府和食品安全監管部門的不作為、失職瀆職行為。

“它充分體現了治食品重在‘治官’、‘治官’貴在從嚴的原則，對加強食品安全綜合治理具有提綱挈領的重要作用。”吳林海說。

改革並非機構稱謂的變化，在一些地方，卻導致了權力職責的模糊與松懈。南方周末記者調查發現，基層地方監管部門對目前改革現狀大多表示失望。

2014年，小崔畢業進入食藥監管的最基層單位——鄉鎮食藥監管所，他所面對的是一群素質參差不齊的同事，執法方式五花八門。

他的上級，縣級執法部門也比他們好不了多少。這個只有六人負責食藥監管工作的縣食藥監局，唯一能做的便是疲於奔命的門面工程，拼命抓案件、抓任務量。

但這卻更加速了監管人員的逃離。上海食品藥品安全研究中心王廣平在基層調研中發現，近一年多來，原食藥監系統內監管人員離職或調動現象嚴重。最直接的原因是，他們覺得系統已經“散了”。

“即便是三合一也可以，關鍵在於下面合，上面不合，上級各自為戰，工作都壓到地方，有三個婆婆的媳婦能當好嗎？”河北衡水市食藥局的那位副局長說。因為這種矛盾，很多地方局至今內部機構還沒有理順，科室扯皮，工作停滯，風險隱患很多。

被稀釋的專業人員

過於頻繁卻又行動遲緩的改革，正導致人心浮動，致使大量工作被擱置甚至陷入混亂。

吳林海在山東調研發現，煙臺市實行“三合一”改革試點後，原已計劃配備的制服、執法車輛、部分執法裝備與辦公經費等全部暫停；原有執法文書與執法規範無法使用，亟須重新規範；部分人員因此存在抵觸情緒。

再比如，2015年3月開始組建的壽光市市場監督管理局，核定編制50人，局領導班子核定為一正三副，調研組到訪的2015年5月28日，該局仍分散在原有場所辦公，局級領導班子成員有18人，占到編制數的36%，而且科室仍未整合，事權仍未劃分，核發食品經營許可證等仍然使用壽光市工商局的公章。這些由於改革過渡期太長而造成的“陣痛”，正不斷制造難題。

“食藥監工作存在漏洞”。2016年3月，山東疫苗案爆發，國家食藥總局藥化監管司司長李國慶在三部委聯合發布會上就坦承。他解釋，目前國內具有藥品檢查資質的人員不足500人，但藥品生產企業有5000余家，40萬家藥品零售企業，監管有盲區。

因為人數眾多，“三合一”後，工商部門是合並後的主力。一位一年前剛組建的某地級市市場監管局人士說，他工作過的原某區工商局有工作人員260多人，原區質監局不到40人，原食藥局有11人。這種物理融合的結果，只能是“專業人員在改革後被無限稀釋”。

一位藥學專業畢業的市級食藥監稽查人員告訴南方周末記者，他從事藥品監管十一年，經歷過的科室有藥品生產、流通、稽查。在市縣區三級都成立市場局後，現在藥品流通科的科長來自工商，而藥品稽查科二十個人員中，有17個工商的人，且平均年齡超過五十，對簡單的群眾舉報都無法核實，再到區級市場監管局便已經完全沒有食藥的專業人員了。

改革後，無論哪種模式都面臨食藥人員嚴重不足的情況。以單列模式的北京為例，改革前的北京工商局有六千人，但只劃撥了一千多人給新食藥局，質監、衛生部門劃轉的人員同樣有限。

國家行政學院的副教授胡穎廉調研了兩個地級市，過去市衛生監督所均有70多人從事餐飲安全監管，改革後分別劃轉給市食藥監局9人和6人。根據國家食品藥品監督管理總局統計，機構改革前後食品安全監管對象從700萬增加到1000萬，但食藥監管人員編制僅從10.3萬增加到約12萬，兩者比例懸殊。

在胡穎廉看來，食品藥品監管職能的歸並，使得原來以藥品監管為主的基層藥監機構工作量呈現幾何級數增加：“縣級以下的鄉鎮、街道過去並未設置藥監分支機構，如果沿襲原有的體制，將會導致監管任務與監管力量的嚴重不匹配。若增設機構、增加編制與員額，又會碰到地方制約，目前多數省份提出，編制總數不能增加。基層藥監改革受阻，其癥結在此。”

“我的工作量是以前的七到八倍，工資待遇沒有改變，人員配置沒有增加，讓人怎麽去工作？”江西新余市市場監管局的一名食藥監管人員在論壇上發帖，得到了很多體制內人士附和。

北京市食藥局曾組織過一次全國基層所所長的大培訓，培訓老師問：你們有多少所里只有一個人的？臺下舉手的一大片。

接著，老師又問，有多少所一個人也沒有的？臺下又稀稀拉拉的舉手一堆。

老師不解，沒有人你們怎麽來了？舉手的人紛紛解釋，自己只是兼職食藥所長，平時還在原單位辦公。

“一個所有幾千家監管對象，這種局面下，怎麽可能做好食品安全監管？”該培訓老師無奈對南方周末記者說。

“統一權威”， 各執一詞

事實上，食藥改革進程中，監管機構的撤並一直是改革的主要聲音。調整、厘清各監管機構之間的職能，減少交叉和監管盲區，也一直是食品安全監管改革的主旋律。

食品安全由哪一個部門監管，如何組建一個綜合協調部門，正亟待進一步的明確。

“統一權威”早已經各種紅頭文件反複強調。各地都強調自己支持“統一”，卻對何為“統一”的管理體制，存在兩種理解。

劉鵬總結，一種就是自上而下，從中央到地方，必須建立起一套一模一樣的統一監管模式，即縱向統一；而另一種就是每級政府都應當在原來機構分立的體制基礎上建立起統一的食藥監管體制，即橫向統一。

“現在支持單列模式的明顯支持縱向統一，而支持綜合模式則認為橫向統一更符合現實。”在他看來，中國地方食藥產業發展差異大，也不夠均衡，客觀上更靈活多樣的監管模式具有一定空間，監管體制未必一定要采用大一統模式。

更何況，新一輪的重大改革看來也並不現實。多位學者對此表示悲觀，“按下葫蘆浮起瓢，現在再把合並的分開，工作難度比現在會更大，而且幾年前的困難都會重現。例如監管機構之間的權限劃分、資源分配、責任區分等等。”

當各地仍在為改革模式爭論不休時，學者們正不斷呼籲改革要回歸初心，回歸本質。“希望通過機構改革來推進深層次的改革，但機構改革本身承載不了這麽多使命。”劉鵬感嘆。

“真正的困難在於如何提高地方政府對於食藥安全的重視程度與投入力度，如何清晰明確地界定強化地方政府的監管責任，如何提高監管部門的執法質量與效率。”劉鵬說。

“實現權威”，關鍵要在更為重要的法律法規、監管標準、檢驗檢測、監管問責方面進行頂層設計和統一，加強對地方政府和涉事企業的問責處罰力度，強化監管的專業性基礎。

改革已刻不容緩。但方向卻依然難以捉摸。

2016年7月6日，《人民日報》刊發題為《讓改革者上，不改革者下》的評論：當下許多改革已不是帕累托改進，而是動真格的壯士斷腕，遭遇的阻力可想而知。比如，有的省市提出工商、質檢、食藥監“三合一”的改革方案，但相關部門希望保留基層的“腿”和陣地；……一些改革遭遇“冰上行車”，改革紅利被攔在了“最後一公里”上。

“如果各級領導幹部沒有改革者的責任擔當、智慧勇毅，諸多障礙可能就難以突破。”文章最後意猶未盡地說。

（南方周末實習生吳靖對本文亦有貢獻）

今後發展團員將控制規模團中央籌建基層組織建設部

（新華社/圖）

今後，各級團委在發展團員時將會進行規模控制。

7月12日到13日，全團基層組織建設工作推進會在北京召開，這次會議上，團中央書記處書記徐曉在講話中強調，基層組織工作要緊緊圍繞3個領域推進工作，其中之一就是要控制發展規模。

早在今年4月，團中央改革動員之時，團中央在《關於新形勢下發展團員和團員管理工作的意見》中就提出了，發展團員要控制規模、提高質量。

為加強共青團的基層組織建設，團中央還將成立基層組織建設部，籌建工作已經開始，在7月12日的會議召開之前，團中央書記處第一書記秦宜智聽取了工作匯報，團中央基層組織建設部籌備組負責人作了匯報。

這次會議這次會議召開於《團中央改革方案》印發之後，根據改革方案，團中央將面臨新一輪機構改革，除了基層組織建設部還將成立青年發展部和社會聯絡部。

關於青年發展，今年5月，團中央已經印發了相關文件，今後，全團所有專職團幹部、掛職團幹部、縣級以上團的領導兼職團幹，要經常直接聯系不少於100名不同領域的團員青年。

廣州上半年查處15名市管幹部 基層案件升幅較大

廣州市紀委宣傳部部長、新聞發言人蔡鵬浩7月20日表示，今年1至6月，廣州市紀檢監察機關共受理群眾舉報3081件，同比增長36.8%;新立案件632件，同比增長21.1%，其中查處市管幹部15名。

蔡鵬浩說，廣州市違紀違法案件主體正呈現出由黨政機關向基層延伸的特點，“上半年全市共查處基層案件203件，占到全市案件線索的32.1%，同比增長75.3%，上升幅達大。這些案件主要集中在房屋管理、城市管理、治安管理、車輛保管、衛生監督等一些貼近民生的領域”。

另據統計，今年1至6月份，全市共排查出農村基層黨員、幹部違紀違法線索3467條，重大線索409條，黨紀政紀處分346，移送司法機關60人。其中，53.3%集中在村居一級，案件涉及執法監管、農村三資管理、征地拆遷、違反八項規定等多個方面。

值得一提的是，廣州正在探索預防腐敗清單管理，就是制定一套專門用於衡量是否存在廉政風險和腐敗問題的檢查評估指標，類似於一套“體檢清單”，集中在一段時間檢查評估有關單位和人員的廉潔狀況，盡早發現和處理其在行使職權和提供服務過程中發生的廉政風險和腐敗問題的工作規範和評估處置程序。廣州市紀委相關負責人接受第一財經記者采訪時表示，此前已經就此召開過研討會並廣泛征求了各方意見，“目前清單內容仍然在調整當中，會待時機成熟後再發布”。

廣州強化監督制約的另一項重要舉措就是拓展預防腐敗信息系統覆蓋範圍，開展新一輪市直單位處級以上領導幹部房產、工商等預防腐敗信息數據采集工作。

據蔡鵬浩介紹，數據采集的方法是，先由領導幹部在線錄入相關數據，再把其錄入的主觀數據與相關部門掌握的客觀數據作比對，進而發現問題線索。

此外，從今年起，廣州將把所有經市發改委立項批複的項目納入系統評估，以推進政府投資重大項目廉情預警評估和重點領域科技防控工作。據悉，截止6月底，廣州共有143個項目納入，涉及投資金額1997億元。

學者高旺：基層政府存升級沖動 鎮改市不能“拔苗助長”

目前，在一些經濟發達地區，隨著城鎮規模(人口規模和經濟體量)不斷擴大，成為特大鎮，即在人口吸納能力、經濟集聚能力和經濟規模等方面，已經達到甚至超過過去的城市設置標準，但在行政級別上仍然屬於鎮級，在管理體制上仍然采取傳統的管理農村的模式。

國家發改委今年4月發布《國家新型城鎮化報告2015》顯示，當前我國很多特大鎮具備城市的體量與特征。其中鎮區人口超過10萬的特大鎮有238個，超過5萬的有885個。這種行政管理體制限制了地方社會經濟的發展。針對這一問題，國家出臺了一系列相關政策和解決方案，包括特大鎮改革、小城市試點培育、修改設市標準，特大鎮設市等。

這些舉措是否能夠解決這一問題，將會給當地經濟以及中國行政體制帶來怎樣的影響，未來又將呈現怎樣的發展趨勢?

就上述問題，《第一財經日報》記者近日以書面形式專訪了中國青年政治學院公共管理系教授高旺。

基層政府主要是為經濟利益和政治地位

第一財經：目前鎮改市的條件和標準是什麽?應如何設置?

高旺：關於鎮改市的標準，目前的設市標準是民政部1993(國發[1993]38號)年制定的，主要涉及非農人口數、比例，非農產值比例及基礎設施標準等。對於鎮改市的規定是：“少數經濟發達，已成為該地區經濟中心的鎮，如確有必要，可撤鎮設市。設市時，非農業人口不低於十萬，其中具有非農業戶口的從事非農產業的人口不低於八萬。地方本級預算內財政收入不低於人均五百元，上解支出不低於財政收入60%，工農業總產值中工業產值高於90%.”

現在的情況已經發生了很大的變化，城市體系內部的結構已經很不合理，理應修改設市標準，將一些符合條件的鎮改為市。2016年4月，國家發改委就推進新型城鎮化的重點任務和《國家新型城鎮化報告》有關情況舉行新聞發布會，規劃司司長徐林表示，今年準備加快出臺設市標準，推動具備條件的縣和特大鎮有序合理地設置為市。

一般而言，在我國，人口在10萬人以上的鎮可以稱之為“特大鎮”，特大鎮在人口規模上甚至超過了部分縣級市。一些人主張以10萬人劃線，之上設縣級市;5萬以上人口設鎮級市。至於鎮改市的標準和條件中，人口密度和規模當然重要，但業態和經濟規模也是重要的因素。一些中西部地區的鎮，人口不少，但缺乏產業的聚集。有不少地區，經濟總量不少，但主要來自土地交易，缺乏可持續性的特色產業，只是暫時的虛假繁榮，難以成為“鎮改市”的經濟指標。

在其他硬件方面，基礎設施、環境因素及服務水平都是設市的基本條件。此外，鎮改市還應考慮商業傳統、歷史文化等軟件因素。城市是一個政治、經濟、社會、文化、環境的綜合體，能夠在各方面滿足人們的物質、文化的需要，這樣才能“宜居”，吸引人、留住人，形成人口、產業聚集的社區。至於具體的改市條件，應綜合考慮各鎮的實際情況而定，不宜過於具體、明晰。

第一財經：小城市試點培育、特大鎮改革，設定市標準等(鎮改市)這些方案是否可行?會取得哪些成效?

高旺：上述幾種思路，可看作目前有關城鎮化的具體設想，並進行了一些試驗。從若幹地方小城鎮培育試驗的效果看，基本都認為此類改革促進了發展。這主要表現在：試點建成區面積、常住人口增加，生產總值、財政收入、農民人均收入增長，權力下放，百姓便利(青島李哥莊鎮);GDP、稅收收入、固定資產投資增長，城鄉居民收入差距縮小(浙江省湖州市吳興區織里鎮);生產總值、工業總值、進出口額增長(東莞市長安鎮)。

第一財經：上述這些方案在取得成效的同時又會存在什麽瓶頸和局限?

高旺：國家出臺的這一系列方案和政策確實取得了良好的成效。但應當指出的是，上述一些效果主要是在政府優惠政策和大量投資和支持的條件下，所取得的一些經濟方面的短期看得見的效果，長期來看還有待觀察。

如青島在小城市培育項目試驗中，在人事、財政、稅收、土地指標使用等方面所給予大量優惠政策，經濟社會管理權限得到下放。這是在政府主導和推動下的城市化項目，而少有當地民眾的積極參與。為什麽基層政府對培育小城市和“鎮改市”感興趣，並不遺余力的推動?除了有國家城市化戰略的政策背景考慮，主要是經濟利益和政治地位提升的考慮。從前面一些試點地區的宣傳看，主要強調的是經濟的數字。且不說，特殊的政策和大量的經濟支持是否獲得了對稱的收益;單就征地拆遷、農民上樓等方面看，被動的城鎮化，卻造成了更多的社會政治沖突。

鎮改市應謹慎而為

第一財經：在推動鎮改市的過程中，會受到哪些因素的制約?

高旺：就鎮改市來說，它不僅是名稱的變化，實則牽涉到體制機制和現代城市管理等一系列的變革，因而受到諸多因素的制約。目前我國市制包括直轄市—副省級城市—地級市—縣級市多級，如果再加一層副縣級，管理層級過多，必然影響效率。從鎮改市與一般行政建制縣的關系看，由於市的經濟政治地位上升，可能會與縣爭奪資源，產生沖突，增加管理成本。如果把“鎮改市”計劃單列，實行省轄縣管，權限相當於縣級，同樣會增加管理成本，也會導致財政上繳層級混亂，及其他方面的沖突。

此外，鎮改市後，與所輻射區域的鄉鎮上是什麽關系?如果與原下鄉村區域社會領導關系，可能會重複市管縣體制的弊端(並沒有帶動鄉村，反而侵奪了鄉村的資源);如果城鄉分治，則不僅難以實現城鄉統籌，也會造成資源爭奪與對立，最終限制市鎮的發展。

另一方面，鎮改市的管理不同於一般建制鎮的管理。城市的特點在於人口高度集聚、工商產業集中，教育、文化發達，而且往往也是基層政府的治所，因而社會分工複雜，必然存在著多元的需求，產生了城區分工、垃圾處理、生活服務設施、市政建設與管理等特殊的服務需求。這就需要諸如城市規劃、市政建設維護、環境綠化、公園、學校、商店等服務設施，及政府的城市管理、行政管理及公共服務能力的適應。“小城市”項目多，任務重、人員不足，這不僅需要增加行政管理的成本，更需要規劃、建設、金融等城市管理與專業技術人才的供給。而這些方面都面臨著一些瓶頸因素。

第一財經：簡政放權、擴權強鎮的核心和方向在落實過程中會存在哪些困難?

高旺：從試點縣鎮的擴權強鎮實驗看，大多通過委托、授權、代辦等方式，授予了行政審批、監督服務事項等一批社會經濟管理權限，但對小城鎮發展最為關鍵的城市規劃和土地指標調配權限沒有下放，部分權限鎮級不具備嚴格意義上的法律主體資格，遭到執法對象的抵制，從而制約了實驗鎮政府的職責履行和社會經濟發展。因而，“即使被賦予了與縣級幾乎對等的行政權限，這些特大鎮在發展過程中仍然遇到不少問題和挑戰。”上述體制帶來的困境，必然限制鎮改市所能取得的預期效果。

從基層社會經濟基礎看，盡管試點鎮已經具備一定的經濟基礎，但農村地區社會組織還很薄弱，具有能夠承接政府職能的社會組織和企業還很弱小，因而市場化及多元融資模式的公共服務模式的效力有限，多中心的城市治理模式難以行得通，因而城鎮政府的治理不得不依靠行政的運作，從而又難以擺脫上述的行政困境。

因而，鎮改市應謹慎而為，采取漸進的策略，避免大呼隆的一齊上馬。條件成熟的地方，可先行先試。條件不足的地方，可以先行對大鎮進行改革，擴大鎮的管理權限。

第一財經：中國的行政體制改革，尤其是鎮改市領域，將來會呈現怎樣的發展趨勢?

高旺：從長遠看，城市化是現代化的基本方向。通過發展小城鎮，走中國特色的城市化道路，是必然的選擇。但是，一些基層幹部，受到全能政府觀念和官本位思維的深刻影響，認為權力是無所不能的，靠行政的推動，沒有什麽做不成的，因而往往不考慮當地的實際條件和現實基礎，盲目地搞“拔苗助長”式的升級沖動。

如前所述，這種行政主導的鎮改市實驗，往往帶來嚴重的後果。因而，以鎮改市為中心的行政體制改革，必須謹慎而為，循序漸進。

“全民健康”引熱議：基層醫療資源仍不足

近日，習近平總書記在全國衛生與健康大會上的講話引起全國人民的關註，沒有全民健康，就沒有全面小康，而全周期保障人民健康的理念更是讓國人向往，同時他強調，要倡導健康文明的生活方式，樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。而這一切都將關系到中國醫改的最基層醫療機構和醫護人員，他們能否把健康的生活方式、大健康觀念以及健康為中心的中國健康夢傳遞給國人。

全民健康基礎在基層

“‘全民健康，基礎在基層;推進健康中國建設，基層是重點’，這是符合中國國情的戰略思路，也是遵循醫療衛生內在規律的科學判斷。基層最貼近群眾、最方便群眾，在提供預防保健服務上更具信息優勢、地理優勢和經濟優勢，依靠基層醫療衛生服務，促進人民群眾健康水平是已經被國際社會和我國歷史實踐檢驗的有效和可行途徑。”國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍在接受《第一財經日報》采訪時表示。

“總書記強調‘公平可及、群眾受益’作為醫療衛生工作發展和改革目標，就是基於社會公平的理念，保障人民群眾在基本醫療衛生服務利用上機會均等、地理可及、費用可承受，減少病人‘跑腿’、‘墊資’。通過衛生事業的發展和體制機制的優化，讓人民群眾最大限度享受到制度紅利和改革紅利。”應亞珍表示。

在全國衛生與健康大會上，國務院總理李克強同時表示，要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深，完善全民基本醫保制度，逐步實現醫保省級統籌。改革醫保支付方式，減少“大處方”、“大檢查”等過度醫療現象。用兩年時間實現異地就醫直接結算，減少群眾“跑腿”、“墊資”。加快建設分級診療制度，提升基層醫療服務水平，改革薪酬分配機制，調動醫務人員積極性。

“目標已經明確，任務已經清晰。下一步，力推公立醫院體制機制改革，進一步深化基層醫療衛生體制改革，通過細化改革行動方案，按照‘三醫聯動’、‘上下聯動’、‘內外聯動’等框架思路，環環相扣，步步為營，最終切實提升健康績效，讓健康中國成為現實，成為經濟社會發展的有力支撐和顯著標誌。”應亞珍表示。

基層不能負擔之重

雖然目標已經明確，但是中國基層醫療這個網，所能承擔之重，仍急需破解。但是事實上在經過7年的醫改後，中國的醫療現狀已經發生了變化。

從政府投入看，2014年全國衛生總費用35312.4億元，其中政府衛生籌資10177億元，占30%，在提高中。服務體系建設、保證制度建設、公共衛生提供都有了改觀：在醫療服務體系建設上，1個鄉鎮1個公立衛生院，村村有衛生室;1個縣1-3家縣級公立醫院;1個地市3家以上地市級公立醫院;1個省會城市10家以上省級醫療機構;1個中心城市10家以上大型三甲醫院。而醫療保障已經實現了全人群覆蓋、籌資和保障穩定增長、大病保障，疾病費用的60%由醫保報銷。公共衛生提供也有了財政保障。

但是為何國人的醫療獲得感仍然焦慮在看病難、看病貴上?仍沒有醫療的幸福的可及性?

“在健康保護方面，‘個體訴求’提升明顯快於‘公共供給’增加，人們已經從‘缺醫少藥’時代——‘有醫有藥’時代——追求‘優醫優藥’時代。給群眾提供最需要的，能有地方看病、能看得起病、能放心地看病、知道怎麽維護自己的健康。”應亞珍表示。

而為了這個幸福的可及性，2016年6月，由國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局七部門聯合印發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，希望能通過這個“家庭醫生”給國人實現幸福的可及性。

但是目前家庭醫生的進展卻不那麽樂觀。

“家庭醫生是新一輪醫改的重要任務，是實現人人享有醫療的目標，而全科醫生制度、全科醫生家庭服務是基層衛生改革的重點，中央和地方不斷加大投入，健全基層設施建設，服務功能明顯增強。但是家庭簽約面不高，服務能力需加強，補償機制需要健全，任重道遠，需要共同推動家庭醫生制度的建設。”國家衛生計生委基層衛生司副司長聶春雷在會上表示。

“老百姓的就醫觀念仍然是追求大醫院，目前門診報銷也沒有特別優惠，有的地方有優惠也很少，誰也不會因為那點醫保報銷的優惠而選擇在基層。同時基層的醫護人員，一旦掌握了技術，仍然是選擇離開基層，往上走，這是沒法改變的。從而導致老百姓更是不相信基層的醫療服務能力。”在8月20日“2016中國家庭醫生合作發展論壇”上，一位江西的社區醫療服務人員對記者表示。

基層醫療資源不足依然是一個事實，每萬人口全科醫生1.38人，公共衛生人員6.39人。“如何利用存量、發揮價值，家庭醫生簽約服務，利用這個存量，把老百姓的獲得感保障到位，是未來的重點。”應亞珍表示。

基層醫療服務能力以及醫保政策將直接影響全民健康夢的實現。

國家衛生計生委衛生發展研究中心副主任傅衛在會上表示，家庭醫生是在新形勢下滿足群眾健康需求的有效途徑，以疾病為中心、碎片化、難以應對慢性病為主的長期連續照護挑戰家庭醫生簽約服務：以人為中心，面向家庭和社區，提供連續、綜合、長期的服務，維護和促進整體健康。同時它是實現基層首診、分級診療的重要突破口，建立分級診療，基層首診是關鍵，現階段最有效的辦法是通過家庭醫生簽約的形式，建立基層醫生/團隊與居民的契約關系，引導居民首診在基層，通過有效分診，有序轉診使常見病、多發病留在基層。但是需要在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策範圍，增強全科醫生的職業吸引力。

醫改基層觀察：中醫如何在威海找回尊嚴

在中國的大健康產業中，中醫的作用不能被忽略。

是誰在傷害中醫藥產業?事實上，中醫藥“錢途”成為制約其發展的內傷。長期以來，我國中醫醫療服務價格普遍偏低，收費項目少，虧損率高，收入占比少，嚴重挫傷了中醫藥從業人員的積極性。

“長期以來，我國中醫醫療服務價格普遍偏低，定價未能充分反映中醫醫療服務的特點和成本構成，價格調整機制僵化，嚴重挫傷了中醫藥從業人員的積極性。因此，根據中醫藥服務的自身特點和技術價值，改革價格計量方法，結合市場需求變化，建立合理的價格體系迫在眉睫。”10月15日，威海市衛計委主任王大虎對國家衛計委走基層媒體采訪團表示。

由此，中醫在威海市進行的中醫藥改革開始找回了應有的尊嚴。

中醫藥服務價格提高

在一些地方，一名經過數年培養的推拿醫生，單位時間內收費不如學習半個月就進行足療服務的按摩從業者，一名主任中醫師一天的門診業務收入，不如做一個大型檢查的收入多。由於中醫技術收費低，使許多中醫院從經濟收益考慮，只好選擇發展高收入的現代醫學技術，削減中醫藥特色診療項目的應用，在人才引進和培養上也側重於西醫，導致中醫藥特色診療技術手段減少。

如何在深化醫改中發揮中醫藥特色，放大改革惠民效果，是中醫藥行業一直探索的課題。

“分析其原因，主要是定價未能充分反映中醫醫療服務的特點和成本構成，中醫醫療服務定價區分性不強，新增申報項目困難,價格調整機制僵化。在這種現實情況下，根據中醫藥服務價值本身，改革價格計量方法，依據市場需求，建立合理的價格體系迫在眉睫，而我省開展的中醫優勢病種收費方式改革試點工作正是解決中醫藥‘錢途’與‘前途’矛盾的有效途徑。”王大虎表示。

“2013年開始，我們會同人社廳、物價局開展了中醫優勢病種收費方式改革，在威海、濟寧兩市先行試點，形成基本路徑後在全省範圍內推開，目前已有14個市出臺文件。”山東省衛計委主任襲燕表示。

提高中醫藥的服務價格的改革在山東走起。

“我們在全省率先研究出臺了中醫藥新的服務收費標準，充分體現中醫藥人員技術價值。聯合市物價局、人社局調整了醫療服務價格，中醫藥服務收費標準平均提高了11%，其中省級名中醫和市級名中醫診查費從20元分別提高到50元和30元、針灸推拿費用提高了50%。”王大虎表示。

事實上，早在2012年，威海市就開始嘗試，針對中醫藥服務收費偏低的實際，威海市聯合市物價局、人社局下發了《關於印發威海市醫療機構醫療服務價格(醫技診療類、中醫及民族醫診療類)的通知》，出臺了新的醫療服務收費標準，在大部分醫療收費標準調低的情況下，對中醫藥服務收費標準平均提高了11%。

“醫療服務價格提高之後，極大地提高了中醫藥技術人員運用中醫藥給患者服務的積極性，2012年威海市中醫院服務收費調整的項目收入增加了260萬元。”王大虎表示。2012年采用骨折手法整複閉合穿針治療患者3012例，比2011年增加953例，增幅達到46%。

優勢病種收費方式改革

在整體提升了中醫藥服務價格之後，威海市又在2013年底制定了中醫優勢病種價格、醫保支付方式的改革。

“試點病種收費標準以補償醫療服務合理成本為基礎，原則上不高於西醫手術治療總費用的70%。同時對改革病種實行按病種支付，具體付費標準參考本地改革病種收費標準、醫保基金承受能力等情況，通過談判等方式合理確定。比如，威海市對試點病種實行定額結算，第一批病種的定額支付標準在14000元-18000元。對於職工醫保患者，無論實際花費多少，醫保均按照定額支付標準支付給醫院，患者零負擔;對於居民醫保患者，醫保支付定額支付標準的60%，患者支付剩余部分。”王大虎表示。

自從優勢病種收費方式改革實施以來，以中醫整骨的文登市整骨醫院受益開始顯現。

“通過推行中醫優勢病種診療，大大地減少了耗材、二次手術等醫療費用，縮短了住院時間，患者醫療費用相比西醫治療下降了40%以上，切實減輕了經濟負擔。”文登整骨醫院副院長楊茂清表示。

據楊茂清舉例介紹，如鎖骨骨折，采用中醫優勢病種閉合穿針技術治療住院時間為10天，住院費用為11987元，病人自治療開始至完全康複需要10個周;而采用西醫切開鋼板內固定治療住院時間為19天，二次住院取內固定住院為10-14天，住院總費用為27962元，病人自治療開始至完全康複至少需要20個周，兩者相比較可明顯看到，采用中醫優勢病種治療，患者可減少費用15975元，同時住院及康複時間縮短了一半。另外，采用中醫優勢病種治療還避免了二次手術給患者增加的痛苦和額外經濟負擔。

“同時還有效節省了政府醫保資金。由於采取中醫優勢病種診療方法，大幅度地降低了患者的醫療費用，相應地醫保報銷額度也隨之明顯下降。”楊茂清表示。

針對上述的鎖骨骨折來說：采用中醫優勢病種閉合穿針技術治療總費用為11987元，按在職職工醫保報銷87.5%計算，醫保負擔約9788元，患者負擔2199元(含800元的過橋費);采取西醫切開鋼板內固定治療總費用為27962元(含8000元耗材費)，醫保負擔22366元，患者負擔5596元(含800元的過橋費及20%的國產高值耗材費)，兩者相比較可明顯看到，采用中醫優勢病種治療醫保資金可節省12578元。

如果按居民醫保報銷50%計算，醫保負擔5743元，患者負擔6243元(含500元的過橋費);采取西醫切開鋼板內固定治療，醫保負擔12931元，患者負擔15031元(含500元的過橋費及20%的國產高值耗材費)，兩者相比較采用中醫優勢病種治療醫保資金可節省7188元。

“我們制定相應激勵措施，鼓勵和引導醫生開展和運用中醫優勢病種診療技術進行治療，比如規定運用中醫手法每做一例手術，醫院按手術總費用的10%的給予績效獎勵等。提高服務價格後，不僅給醫生帶來了積極性，提高了個人收入，也給醫院帶來了發展，同時讓患者節省費用。”楊茂清表示。

就是這樣一個簡單的醫改細節，使得走向沒落的中醫藥行業開始再次興起。為了更進一步加固人才梯隊，楊茂清已經開始了中醫的傳幫帶。