📖 ZKIZ Archives

鎮痛治療市場展望（1） 姜廣策

    根據股票估值理論，股票的價值就是預期現金流的貼現總值，因此決定股票現價的關鍵因素就是未來的現金流能夠有多大空間？一般來說醫藥板塊都是抗週期的，因 為整個醫藥行業的穩定增長的，這話沒錯，但是更重要的需要注意的則是單個企業是有週期的，企業的週期來自於其主導產品的生命週期，在藥物發明史中像阿司匹 林這樣沿用了百年的經典老藥僅是其中一小部分，大部分藥物都會被更新更好療效的藥物取代，醫療市場上藥品的更新換代是再正常不過的，這與可口可樂這樣的消 費品截然不同，後者可以幾十年口味不變，但患者對待藥品是只看療效而沒有什麼忠誠度的，因此在做醫藥股投資時很重要的一點就是分析藥品的週期，我們希望找 到未來空間大，穩定持續增長、長壽命的藥物類別，從這個角度說鎮痛藥要遠好於很多抗生素。更進一步說醫藥股投資的成功關鍵在於找到能夠持續消費，類似毒品 的藥物。

    醫藥股投資的分析可以概括為三個部分，第一，也是最重要的就是行業分析，從行業競爭的角度看清該企業在所處細分領域中的位置，分析其核心競爭力能否使其在 競爭中向行業更高處發展，企業的未來是向上還是持平抑或是下降；第二則是在第一的基礎上從財務分析上把關，但需注意財務表現已經很好的企業往往價格已經沒 有太大吸引力了，醫藥股的投資機會更多是從行業分析中找到的，財務分析僅是一個驗證；第三是比較，將股票價格與同業、與歷史相比較，以及將醫藥板塊與大盤 做比較，在A股這個情緒化嚴重的市場上也有一些很弱智的規律可供參考。
    前期在微博上簡單提了一些麻醉鎮痛藥的話題，現在我把更多資料分享給大家，下面是一份鎮痛藥全球市場展望的報告。我相信長期看我博客的朋友應該能有一些醫藥方面的收穫，也祝願大家在收貨了知識的同時也收穫金錢。

    國際疼痛研究協會是世界上規模最大的有關疼痛研究的組織，其將疼痛定義為「疼痛主要是一種不愉快的感覺，以及與實際或潛在的組織損傷相關的情感經驗」疼痛 本身被認為是疾病狀態的一種特徵，同時伴隨機械損傷、燒傷或化學損傷帶來的生理反應也被定義為痛感，疼痛的感覺可以在治療完成後仍持續存在很久。疼感是一 種很主觀的感覺，個體因為其感覺和過往經歷的不同而差異巨大。
    根據疼痛的持續性、病因和嚴重程度可將疼痛分類為不同的形式，本文將疼痛分為慢性疼痛、急性疼痛和神經痛。
    世界衛生組織制定了三階梯療法以指導分類癌症疼痛，這個方法實際上被認為可以適用於各種嚴重疾病引起的疼痛處理，根據疼痛的類型來指導藥物的選擇。

慢性疼痛 Chronic pain

    慢性疼痛通常是指持續時間超過3個月的疼痛。一些專家則將持續時間超過6個月的疼痛歸為慢性疼痛。此外，還有一種慢性疼痛的定義是疼痛持續時間超出預計治療時間。這時，疼痛不再是一種疾病症狀，而成為一種疾病。

    以下部分將簡要介紹以下慢性疼痛的診斷、治療和處理以及其流行病學

• 慢性下背痛 chronic low back pain
• 骨關節炎疼痛 osteoarthritis pain
• 慢性癌症疼痛 chronic cancer pain
• 纖維肌痛 fibromyalgia

慢性腰背痛 Chronic low back pain

    腰背痛一般是由脊柱的機械性損傷引起的，或者是脊柱處肌肉，韌帶和肌腱勞損所致。脊椎隨著年齡的增長而加劇勞損，這時身體會作出反應以維持原有機能，而這 有時會引發疼痛。在通常情況下，背部結締組織急性創傷3個月可治癒，超過這個時間段，腰背痛就會轉為慢性。大約有5%-10%的急性腰背痛患者轉為慢性腰 背痛患者.
    單純從機械途徑的角度無法解釋慢性腰背痛(Freynhagen et al.,2009)。還要引入神經病機理來解釋，例如退化的椎間盤出現損傷和/或炎症，或者說是生理性神經壓迫引發坐骨神經痛。大部分病例中，慢性腰背痛的實際病理並不明確。
    全球有上百萬的慢性腰背痛患者。在西方世界，慢性腰背痛已成為最主要致殘原因之一。除了治療慢性腰背痛直接產生的相關費用，腰背痛引發的殘疾和喪失勞動力也間接產生了大量費用。

診斷、治療與處理
    參照美國醫師協會，美國疼痛學會以及常用的歐洲診斷治療指南的建議，慢性腰背痛的診斷應包擴體格檢查和病史調查(Chou et al., 2007; Airaksinen et al., 2006)。診斷的目的是為了將患者大致分為三類：非特異性的腰背痛，可能與神經根病或椎管狹窄有關的背痛，其它某種脊柱異常引發的背痛。需評估預後因 素，例如工作相關因素，精神壓力，抑鬱，疼痛的嚴重程度以及功能影響，此外還要評估背痛病史，極端症狀報告以及患者預期(Airaksinen et al., 2006)。上述指南都不推薦將成像術作為常規診斷手段，其中包括計算機斷層掃瞄(CT)，核磁共振(MRI)或者單光子發射型計算機斷層 (SPECT)，除非有確鑿的證據表面疼痛是由某種原因引起的。
    歐洲指南建議採用認知行為治療、受監控的運動療法、簡單教育、生物心理社會學治療和短期推拿或運動為慢性腰背痛的保守療法(Airaksinen et al., 2006)。藥物治療方面，則推薦短期使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和弱阿片類藥物，或者使用抗抑鬱的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，肌肉鬆 弛劑和辣椒硬膏，但其中不包括加巴噴丁。不推薦採用針刺和類固醇治療，也不推薦採用手術，除非2年內其它保守治療手段都失效。
歐洲指南推薦的藥物治療方案比較保守。作者建議繼續進行隨機對照試驗，以評價使用強阿片類藥和長期使用NSAIDS治療慢性腰背痛的療效和安全性。事實 上，美國疼痛學會就介紹了採用長期阿片類藥物療法可有效治療非腫瘤引起的慢性疼痛，其中包括採用高劑量，長效的強阿片類藥物劑型。

流行病學
    根據科學文獻的數據，預計慢性腰背痛的患病率為5%-11%之間。這相當於：2010年，7大主要市場共有6,100萬慢性腰背痛患者,其中美國佔了超過一半，約有3,200萬患者。
表 1 所示為2010年7大主要市場中慢性腰背痛患病人群及其患病率

    多項研究顯示：慢性腰背痛的患病率正在上升(Waxman et al., 2000;Freburger et al., 2009)。這可能是因為老人數量的增加以及肥胖和久坐的生活方式愈來愈普遍。因此在截至2016年的流行病學預測中，預測慢性腰背痛患病率將越來越高。全球7個主要市場中，慢性腰背痛患者人群將從2010年的6,100萬上升至2016年的6,600萬。

表 2 所示為在此期間7大主要市場的慢性腰背痛人群預測情況

骨關節炎疼痛 Osteoarthritis pain

    骨關節炎疼痛是一種退變性疾病，它會影響關節，較為常見的有手關節、膝關節、髖關節、脊柱和腳關節。其特點是關節處軟骨病變會逐漸惡化。骨關節炎的主要症 狀是疼痛，這可能會導致僵直和喪失靈活性，還可能在關節附近出現腫脹。除了疼痛，骨關節炎還會影響患者日常生活中的方方面面以及生活質量 (Arthritis and Musculoskeletal Alliance, 2006)。

    還有其它類型的關節炎也會影響關節，例如類風濕性關節炎和銀屑病關節炎，而它們的病因截然不同。類風濕性關節炎是一種自身免疫性疾病，銀屑病關節炎是一種 銀屑病患者患有的炎性關節炎。骨關節炎是關節炎中最常見的一種，主要是隨著時間的推移，由身體壓力（mechanical stresses）的不斷積聚所引起的。與退變性關節炎一樣，骨關節炎會隨著年齡的增長而顯現，而且它還與體重，軀體損傷，關節異常和軟骨基因缺陷有關 (Holderbaum et al., 1999)。與類風濕性關節炎不同，骨關節炎即使伴有炎症，也是非常輕微的，並且炎症出現在有關節炎的關節(American College of Rheumatology, 2000)。與慢性腰背痛一樣，處理骨關節炎需要大筆費用，這已成為損失工時的主要原因之一。在英國，骨關節炎被認為是造成殘疾的主要原因 (Arthritis and Musculoskeletal Alliance, 2006)。

診斷，治療與處理
    骨關節炎的診斷有兩個主要目標。第一，醫生必須區分骨關節炎和其他關節炎，例如類風濕性關節炎、銀屑病關節炎或者是痛風。這點非常重要，因為諸如類風濕性 關節炎等炎性關節疾病需要其它方法治療。第二，骨關節炎的成因，無論是原發性還是繼發性的，都要解釋清楚，以便應對疾病進展。
    歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)已就10項用於手骨關節炎診斷的建議達成一致(Zhang et al., 2009)。其中一些可用於所有骨關節炎，具體如下：
    風險因素包括女性、年齡、絕經狀態、家族史、肥胖和高骨密度
    主要症狀包括關節使用時疼痛，早晨或不活動時出現輕度僵直
    臨床表現為希伯登氏結節和布夏爾氏結節和/或骨增大，伴有或不伴有畸形
    功能損傷可能與類風濕性關節炎所引發的一樣嚴重
    手部骨關節炎患者出現全身性股關節炎的風險增加
    X線平片可以很好的展現手部骨關節炎形態
    診斷時不需要驗血，但可用於排除共存病

    1957年首次問世的Kellgren-Lawrence分級評價是一種診斷工具，臨床上現在仍有應用，它按照關節炎的嚴重程度，將X射線成像結果分級。具體分級如下（0 級為正常關節）：

1級-可疑：疑似關節間隙變窄，可能有骨贅

2級-輕度：明確有骨贅，關節間隙變窄

3級-中度：多處中度骨贅，明確有關節間隙變窄，軟骨下骨部分硬化，可能有畸形

4級-重度：巨大骨贅，明顯的關節間隙變窄，軟骨下骨嚴重硬化，明確有畸形

    美國風濕病學會建議採用非藥物療法，例如減肥和患者教育，來治療骨關節炎，同時使用鎮痛劑可有效緩解疼痛(American College of Rheumatology, 2000)。因為價格低廉，且安全有效，撲熱息痛是緩解疼痛的一線用藥，對於採用NSAIDs可能會出現上消化道不良反應的患者，可採用選擇性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑(coxibs)代替NSAIDs (Schnitzer, 2002)。推薦使用弱阿片類藥物曲馬多或者是外用辣椒素和水楊酸甲酯作為以上兩種情況的備選療法。

    對撲熱息痛、NSAIDs 或 coxibs治療療效不佳的患者，可採用關節內糖皮質激素或透明質烷治療，也可以採用更有效的阿片類藥物。只有當患者出現嚴重的骨關節炎症狀，以上藥物治療無效且疾病嚴重影響患者日常生活的情況下，才考慮進行手術。

流行病學
    關於骨關節痛的流行病學數據很少。以成人為研究人群的研究中，最可信的是由Lawrence 等人(2008)所做的研究。該研究發現，2005年有骨關節炎症狀（引發疼痛）的成人約有2,700萬，相當於25歲以上成人的患病率為13.9%。如 果算上未患有骨關節炎的青少年和兒童，患病率降則至9.1%。還有其它幾項研究：特別是在日本，一項有關預防殘疾的骨關節炎研究(ROAD) (Muraki et al., 2009)估計了日本60歲或以上，Kellgren-Lawrence分級評價2級或以上膝蓋骨關節炎患者的人數。但這項研究不能用於推測骨關節痛人 群，因為它排除了身體其它部位（如手，髖和脊柱）有骨關節炎的患者，並且它沒有包含60歲以下患者。因此，採用了Lawrence等人(2008)的流行 病學研究數據來推斷7大主要市場中的骨關節炎疼痛人群。結果是，2010年7大市場約有6,800萬骨關節炎痛患者。

表 3 所示為估計的2010年7大市場中骨關節疼痛患者人群及其患病率

搞笑科學獎　數錢可鎮痛