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有多少甲狀腺癌被過度診療？“頸上蝴蝶”變身“沈默殺手”

1999年，韓國政府發起全國性體檢計劃，結果甲癌發病率提高了15倍，但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應該繼續進行嗎？

對於大部分微小癌患者來說，觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對於另一小部分患者，手術必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療，目前國內連規範治療都做不到。

從早上8點開始，甲狀腺癌手術一臺接一臺。對於中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明來說，這又是忙碌的一天。

在這家國內甲狀腺癌（以下簡稱甲癌）手術量最大的醫院里，僅2014年，甲癌手術就達到4773臺。據估算，今年的手術量將突破5400臺。

“患病率在躥升，住院病人在增加，惡性腫瘤患者數量及權重也在遞增。”高明感慨，上世紀90年代末，甲癌與其他惡性腫瘤相比，發病率連前十都排不上，如今在一、二線城市的女性群體中，甲癌發病率基本位列三甲，有的甚至已躍居榜首。

甲狀腺，這個外形酷似蝴蝶的腺體，分泌著對人體至關重要的激素。吞咽時，它可隨喉部上下移動，好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來，這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀，引發醫學界的廣泛爭議。

2010年，中華醫學會內分泌學分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學調查。結果顯示，甲狀腺結節的患病率高達18.6%，其中有5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。

這一現象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關嗎？這是對甲狀腺過度檢查的結果嗎？目前國內甲癌是否存在過度治療？南方周末記者奔赴各地，邀請國內該領域最權威的專家予以解答。

甲癌“流行”事出有因

“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升，這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協副主席、中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平看來，與其說是患病率升高，不如說檢出率提高更為準確。

甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側。以往檢查大多采取觸診，受結節在甲狀腺內的位置、大小，患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經驗等因素影響，發現甲狀腺病變的幾率並不高。事實上，在上世紀80年代的常規屍檢中，甲癌的比例就已達到6%-23%，但因為腫瘤和緩，患者至死也未表現出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術的出現，直徑1.5-2毫米的微小結節也能輕而易舉被發現。

不過，患病率並不等同於實際發病率。學術界普遍認為，甲癌的實際發病率沒有增加，但乳頭狀甲癌的比例從70%增加至現在的約90%。滕衛平指出，雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學調查，但國際主流觀點是，這跟碘攝入量增加可能有關。

2009年，“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此後，國家有關部門修改了全民食鹽加碘法規，頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量，同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準，授權各省根據本地的碘資源情況，在國家標準基礎上浮動±30%。

“碘過量與甲狀腺結節和甲癌之間的關系，盡管有一些流行病學的報告，但缺乏有說服力的循證醫學證據。”滕衛平指出，目前已獲確切證據的是，碘過量會導致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。

2012年12月底，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的3位婦產科醫生同時被確診罹患甲狀腺癌。由於該病與個人射線接觸史相關，這3位在相同手術室工作了6年的副教授，最終把患病原因歸咎於樓上兩間骨科手術室放射防護措施不當。

中國抗癌協會甲狀腺專業委員會常委、上海市第六人民醫院核醫學科主任陸漢魁表示，每個人的患癌幾率不同，個人體質和對射線的敏感度也不同，確定兩者間的必然聯系很難。環境汙染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等，都可能成為甲癌發病的誘因。

該關掉超聲機器嗎？

檢查手段的進步，使得甲癌的早期發現成為可能。但國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文，卻引發了一場關於“過度診斷”的爭論和思考。

1999年，韓國政府為減少癌癥和常見病，啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目並不包含甲癌篩查，但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟，醫生鼓勵患者參加，患者也樂於接受。

篩查帶來了意外的結果：20年間，甲癌發病率提高了15倍，這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而，甲癌的死亡率卻沒有任何變化。

並發癥倒是隨之而來。甲癌手術後，約10%的患者出現鈣質代謝問題，2%的患者發生了聲帶麻痹。

“過度診斷轉移了醫療資源、驚嚇了患者。最大的問題是，它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇（Hilbert Welch）質疑，“在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應該繼續進行嗎？”

在中華醫學會內分泌學分會常委、江蘇省中西醫結合醫院副院長劉超看來，早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況，總體來說利大於弊，“問題的關鍵不在於檢查，而在於要盡可能避免非必要的檢查。”

超聲檢查是確診甲狀腺結節的必要檢查，也是美國甲狀腺協會和歐洲甲狀腺協會推薦的甲狀腺結節診斷首選方法。在國內的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》（以下簡稱《指南》）中，“所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查”被列為A級，代表“強烈推薦”。

但劉超發現，明明用超聲檢查就能診斷出的結節，一些醫院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘，患者的甲狀腺功能原本正常，結果卻被這不必要的檢查誘導出了甲狀腺功能減退。

在劉超接診的患者中，這樣的病例並不少見。過度診斷不僅發生在二三線城市的地方醫院，同樣也不乏三甲醫院的身影。

“大家身處同一個圈子，有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示，但每次接到這樣的病例，他都覺得“特別痛心”。

一邊是過度診斷，另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。

細針穿刺檢查是明確甲狀腺結節良惡性的“金標準”，是敏感度和特異度最高的診斷方法，因創傷小、快速、準確，在國外已成為甲狀腺結節的常規檢查。但在國內，受醫生細胞病理學診斷水平的限制，細針穿刺尚未普及，導致很多患者在尚未明確結節性質的情況下就做了手術。

有多少甲癌被過度治療？

過度診斷往往會催生過度治療。

對30歲的孟桐（化名）來說，過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業有成的女強人，變成了一個郁郁寡歡的病號。

2014年8月，她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫院就診，超聲檢查顯示：甲狀腺結節。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下，她被告知：高度懷疑是惡性腫瘤，需要手術。

手術中，她的雙側甲狀腺被切除，這成了噩夢的開始。術後，呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內分泌紊亂等後遺癥接踵而至。

父親帶她來到上海另一家三甲醫院，內分泌科醫生明確表示：手術根本就是多余的。鑒於手術加重了甲狀腺功能低下，醫生判斷，除了需要終生服藥，“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊，孟桐逐漸出現抑郁癥狀，不得不接受精神治療。

“過度治療關鍵在於對手術適應癥的掌握。”滕衛平表示，不過他也隱晦地指出了問題的複雜性，“涉及醫院、醫生的經濟利益和醫患糾紛”。

據廣東某三甲醫院一位甲狀腺外科醫生透露，在區、縣一級的醫院，甲狀腺專科為維持科室患者的數量，對手術指征的把握非常寬松。對無手術指征的患者實施手術，導致非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高。事實上，部分甲狀腺結節是多中心的，良性結節即便被切除，以後仍然會複發。在促甲狀腺激素的影響下，隱匿的結節也會生長，手術幹預完全沒有必要。此外，如果操作不當，手術還會損傷喉返神經和甲狀旁腺等部位，給患者帶來不必要的損傷。

“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫生感嘆，無論是從清掃範圍還是性價比，這一技術都不如開放手術，歐美國家很少開展。但打著“微創美容”的旗號，加之手術所需耗材多，腔鏡手術在國內“都快做瘋了”。

陸漢魁也承認，從他接手的病例來看，過度治療在個別醫院和醫生那里確實存在，但在他看來，用“過於積極”一詞似乎更為合適，受數字化績效考核機制以及醫學技術本身的局限性，“過於積極”有時是現行醫療管理體制下醫生的無奈之舉。

上述匿名的廣東醫生也反映，在國內，只有很少一部分特別德高望重的醫生敢拍著胸脯對病人說，“不需要手術。”畢竟，在醫患關系緊張的局面下，沒有醫生願意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。

偏向積極的治療還出於患者的過度焦慮。

手術前，陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”，告知書的開頭不是晦澀難懂的醫學原理，也沒有教科書式的註意事項，只有簡單的兩句話：“首先希望你不要緊張，也希望你不要害怕射線。”

陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨，他都會遇到哭泣的病人，已經出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術後需終生服藥，有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。

他有時會給患者發科普小手冊，對方不接，“陸醫生，你說啥我就做啥，但我不想看到手冊上的‘癌’字。”

恐癌並非“中國特色”。2014年，美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發起甲癌“觀望項目”（Wait-and-See Program）。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除，而是定期檢查。

不過，患者對項目並不“買賬”。項目負責人邁克爾·圖特爾（Michael Tuttle）告訴南方周末記者，參與者寥寥，醫生也擔心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。

作為中國健康教育中心的特聘專家，陸漢魁認為，公眾要增強對於甲狀腺疾病的整體認識，避免甲癌恐慌；醫生也要與病人進行準確有效的溝通，而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是，建立值得信賴的甲狀腺病診療數據庫，為甲狀腺疾病的篩查規範、診療路徑和對醫療行為的個體化績效評估打下堅實基礎。

目前，對於甲狀腺良性結節的治療，國內外專家已達成一致：大部分可暫不處理，保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小於1厘米的惡性癌，即微小癌。

“甲狀腺微小癌就像聖女果，長不成西紅柿。”在一次學術會議上，某專家曾表示，微小癌是惡性度很低的一類腫瘤，幾乎不會導致死亡，10年生存率高達98%。

這個形象的類比也引起了高明的思考：微小癌等同於低危癌嗎？等同於早期癌嗎？他曾親眼目睹過不少“小原發竈大轉移”的病例，也曾見過很多微小癌和喉返神經、氣管粘連侵犯而影響患者預後的病例。他相信，對於大部分微小癌患者來說，早期診斷自然是合理的處理手段；但對於部分微小癌患者，手術必不可少。

“問題不在於過度治療，而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示，在甲狀腺癌專業委員會的牽頭下，《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中，預計將在年底頒布，“嚴格按照指南科學操作，可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”

離精準還有多遠？

2014年，奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學”，這也成為眼下國內醫學界熱議的時新概念。

“現在還談不到精準治療，因為我們連規範診療的水平都沒達到。”滕衛平直言。

2014年，在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上，“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎研究六大發展方向之一。但高明同樣強調了規範的重要性，“規範是精準的基礎”。

不久前，他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫院”被診斷出甲狀腺結節。醫生並未明確結節的良惡性，只是在三個結節處各紮了根針，聲稱“針灸療法”創傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲，需要近3萬元治療費用。不料，甲狀腺血液豐富，醫生紮針不慎，反倒弄出了大血腫。

好奇心驅使下，高明在網上搜索“中國最好的甲癌治療醫院”。他信心滿滿：天津市腫瘤醫院國內領先，進個前三不成問題吧？搜索結果卻讓他傻了眼，“怎麽到了五六名，還沒有我們？”

換個關鍵詞“天津甲狀腺醫院”繼續搜，依然不見蹤影。高明註意到，榜單前列清一色都是不知名的醫院。

“缺少規範化治療，這不得亂套嗎？”高明有些著急，“我可以把規範化的診療經驗傳授給這些醫生，但網絡我管不了啊！”

目前，從三甲醫院到縣鄉一級的基層醫院，甲狀腺手術已普遍展開。但對於數量龐大的醫生隊伍，國家並沒有任何資質方面的準入限制。

甲狀腺疾病的診療涉及外科、內分泌、核醫學、影像、病理等多個科室，是典型的跨學科專業。不同科室的醫生學術背景和臨床經驗參差不齊，對甲狀腺疾病的發生發展仍然存在認識不足，治療欠規範的現象並不少見。

在理想狀態下，各醫院成立由外科、內分泌、核醫學等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規範化問題，但由於涉及複雜的行政審批手續，國內除了少數幾家醫院，大部分醫院的各學科仍處於分散狀態。

“當務之急是各醫院建立本醫院的甲狀腺癌治療協調機制，接受《指南》系統培訓，讓患者享受規範治療。”滕衛平呼籲。

2015年7月，為普及甲狀腺癌規範化治療及多學科診療理念，中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會啟動“中國行”巡講。巡講中，高明的一張幻燈展示引起了與會醫生的註意。

“這幾年甲癌的高發，讓我們幹這行的醫生‘顏值’越來越高，”他指了指幻燈上的自由女神像，女神高舉的右手下面是他特意打的八個字，“冷靜、科學、規範、精準”。

分級診療，移動互聯網在畫餅還是良藥？

導讀 : 在中國，醫療服務的提供方和保險方還在搏弈，醫院算計保險公司，保險公司算計醫院，然後再去對付老百姓信息不對稱的弱勢。

隨著國家醫療改革的不斷深入，醫療界關於分級診療的討論風聲漸起，更有多家移動醫療企業試圖借互聯網之手推動分診醫療。有人斥之為畫餅充饑，也有人堅持互聯網足以撼動複雜的醫療體系，不過主觀性的討論並不能說明移動醫療到底扮演了什麽樣的角色，我們不妨先看看下面這個真實地小故事。

甘肅甘南藏族自治州叠部縣尼傲鄉尖尼大隊西尕卡村的11歲小孩仁青患血液病6年，因病情不見好轉，且家里也已經無力支付看病的費用。隨後甘肅省電視臺在2015年3月25號對小仁青進行了連續報道，並聯系到了曾為甘肅兩個血液病患兒治病的青島解放軍401醫院翟瑞任主任。4月6日，仁青在甘肅電視臺記者的陪同下一起登上了去青島的列車，經過翟瑞任主任和他的團隊的精心治療，小仁青得到了很好的恢複，卻因為青島和甘肅三千米的海拔落差，在回家後發生感冒。但再次往返青島和甘肅進行治療已經不太現實，最終翟主任通過某移動醫療平臺的互聯網醫院在甘南叠部縣建立的基層轉診點，完成了對小仁青的遠程治療。

其實，類似的故事還有很多，尤其是在醫療條件欠發達的中西部地區。如果移動診療機制得以實現，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。這也正是很多專家極力推崇分級診療的原因所在。

不管是對醫療行業還是移動醫療來講，這些都只是冰山一角。目前市場上有3000多款移動醫療APP，從BAT等互聯網巨頭到傳統醫療器械廠商到各類甲級醫院再到早已完成多輪融資的創業者，無不把目光瞄向了丞待改革的醫療行業。再次回到文初的話題，移動醫療能夠以輕模式在互聯網層面上推動實現分級診療嗎？

移動醫療玩家紛紛劍指分級診療

對於分級診療，政策分析大師朱恒鵬將行政主導的分級診療形容為緣木求魚，那麽移動醫療玩家們又有何對策呢？一般來看，移動醫療嘗試分級診療的方式有兩種，一是通過“醫療+保險”實現在線問診，逐步撬開分級診療；二是推動醫生自由執業。但不得不承認的是，目前所有的嘗試都是在隔靴搔癢。

自從今年9月份國務院下發推進分診醫療假設的指導意見後，不少移動醫療玩家開始調整原本的原本的布局。掛號網在3.94億美元後，更名為微醫集團，隨後高調宣布投資3億美元建設“全國互聯網分級診療平臺”。不由得讓人疑問，微醫集團所畫的這張大餅到底有多少噱頭的成分。

從介紹來看，微醫集團把自己的分級診療計劃分為三個階段，即窗口轉移、團隊醫療和互聯網醫院。我們不妨對其分析一二。

所謂的窗口轉移，其實就是在優化就醫流程。這是一個很理性地入口，相比於在線診療和建設線下診所，優化現有醫療體系的就醫流程似乎有著更低的門檻。比如就醫流程中的排隊叫號、檢查報告、一站式結算、診後隨訪等都可以外延到手機上。目前來看，國內在互聯網掛號服務上有優勢的有兩家，全國性的掛號網和華南地區的就醫160。對微醫集團來講，從窗口轉移切入，確實是自己的一個優勢。

而對於團隊醫療，同樣被提出很久卻遲遲未能實現。從數據來看，在美國每千人擁有2.42名醫生，在中國加上140萬的鄉村醫生後每千人擁有醫生達到3.15名。可是，中國三級醫院擁有的醫生比例在10%左右，在過去一年卻承擔了46%的門診量。換句話說，我國的醫療資源配置並不均衡，很多患者傾向於三甲醫院和專家門診，對基層醫生的水平存在懷疑。團隊醫療無疑是平衡醫療資源配置的最佳方式，不過也存在很多難題，比如基層醫生的專業水平如何提升？老百姓對基層醫生的信任度如何提升？醫患如何實現精準匹配？可謂任重道遠。

至於互聯網醫院，幾乎所有移動醫療玩家都意識到了一個問題。互聯網醫療終將從提供醫療服務過渡到直接做診療、處方和醫保的互聯網醫院。微醫集團希望通過互聯網醫院的方式實現醫、藥、險的連接，在中國做互聯網化得凱撒醫療。從業內人士的觀點來看：在中國，醫療服務的提供方和保險方還在搏弈，醫院算計保險公司，保險公司算計醫院，然後再去對付老百姓信息不對稱的弱勢。

互聯網醫院觸及了太多人的利益，現如今的醫療體系又存在太多的問題和阻力，幾乎所有的移動醫療玩家都在積累醫院和醫生資源，又要根據政策做風險規避。簡單來講，政策不松口導致“電子處方”沒有突破，真正意義上的在線診治也就無從談起。醫藥目錄等細節未能形成標準化，移動醫療也很難承擔分級診療的重任。當然還有“醫療數據”的建設問題。

對移動互聯網挑戰分級診療的幾點思考

移動醫療到底能夠改變什麽，之前不少人從服務形式和布局角度進行質問，筆者在此從醫生和患者的角度對移動醫療的分級診療提出下面幾個問題。

1，能否跑贏行政主導的分級診療？

很多移動醫療要做互聯網分級醫療的原因之一就是對行政主導的分級診療不看好，今年9月份的指導意見已經為基本的分級診療制度建成設定了2020年的時間表，並提出從基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動這四個方向來構建分級診療秩序。也就是說，移動醫療玩家們不只是和同行競賽也是在和政策賽跑，必須加快用戶培養和核心資源的積累速度。

2，如何解決醫生和醫院的利益分配？

分級診療也好，團隊醫療也罷，醫生群體最關心的還是利益問題。從當前在線問診的收費來看，如果自由行醫得以實現，可以在一定程度上實現醫生收入水平的提高。可是也存在另外兩個方面的問題，一個是職稱評定，一個是社會評價。先從第一個來講，筆者曾經和一位畢業後選擇自己開診所的醫生聊過，在公立醫院上班有很多的培訓機會，同時也有利於職稱的評定，而自有執業就意味著會放棄這些。第二個問題是醫患匹配度不高。目前對這些問題還沒有完美的解決方案。

3，移動互聯網能改善醫患關系嗎？

一個在縣級醫院工作的朋友告訴筆者，幾乎每周都會發生醫患糾紛事件。媒體上一系列的負面報道讓不少患者對醫生失去了新人，總覺得醫生讓他多花錢。而在醫生心里也害怕患者或者家屬的尋滋惹事。而少了面對面溝通的移動醫療將面臨更加嚴重的信任問題，特別是在某些在線問診平臺上專家的問診費在幾十元甚至上百元。掛號網等在早期選擇了做醫生、醫院和患者之間的橋梁，從避開醫患糾紛的問題，但想要在互聯網上實現分級診療和互聯網醫院，醫患關系是躲不過的坎。

4，老百姓最關心的是什麽？

老百姓最關心的是“看病難和看病貴”的問題，分級診療對解決“看病難”的問題有不小的幫助，在“看病貴”的問題，在“醫療+保險”尚未實現的情況下上顯得束手無策。同時這也是移動醫療的難以承受之重。也就是說目前移動醫療的重心還在於資源積累，不過未來或許會把競爭重點轉移到就醫補貼上。

不管怎樣，借移動互聯網做分級診療讓我們看到了醫療改革的希望，或許它不能取代現有的醫療體系，對分級診療的推動卻有著很好的示範作用。

Alter，互聯網觀察者，長期致力於對智能硬件、O2O、手機等行業的觀察研究。微信公眾號：spnews

版權聲明： 本文作者Alter，文中所述為作者獨立觀點，不代表i黑馬立場。

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標簽 分級診療 互聯網

再問分級診療，聊模式還是聊如何落地？

導讀 : 移動醫療玩家們也給出了不同的思路，可談論模式只是在為分級診療畫餅。

文/Alter

自上次寫過互聯網分級診療之後，筆者和不少醫療從業者聊了分級診療的基本現狀，也相繼參加了多場移動醫療論壇。但筆者發現，實現分級診療的模式有很多，移動醫療玩家們也給出了不同的思路，可談論模式只是在為分級診療畫餅，真的要實現分級診療還要看該如何落地，甚至說能否落地。

當然，我們先來看一下目前備受關註的四種分級診療模式，他們之間有著怎樣的共同點和不同之處。

首先從被國內不少專家津津樂道的“美國模式”來講。奧巴馬的醫改計劃幾度成為全球關註的熱點，即便是醫療體系高度發達的美國依然面臨一些醫療問題。美國醫療體系中得分級診療依賴於家庭醫生制度，由家庭醫生進行初步診治，然後將病人送到相應地醫院，再由護士或醫生按照急診危重指數進行進一步的分診。也就是說，病人會先找到家庭醫生，家庭醫生解決不了的疾病再分診到醫院專科進行治療，在很大程度上緩解了醫院的就診壓力。上篇文章已經說過，在數據上中國每千人擁有醫生數目並不輸於美國，這或許恰是諸多留美醫生推崇美國分級診療模式的原因之一。

接下來要說的是“英國模式”，英國作為實踐分級診療制度最早、最嚴格的西方國家，分級診療早已成為英國福利制度中的典型代表。英國的醫療體系實行了嚴格的分級制度，大致來說有三級，一是社區全科診所，二是綜合性全科醫院，最後才是以急救和重大疑難疾病為主要業務的教學醫院。顯然，英國的分級診療在制度上就有著很大的優勢，可以說分級診療只是大醫療體系的一個衍生品，除了分級診療，還包括醫藥分開、見方售藥和預約看病。有人將世界衛生組織和英國稱為中國分級診療的“三駕馬車”，其重要性可見一斑。

然後是國內政府主導的分級診療模式。不久前發布的《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，為我國的分級診療制度列出了時間表，並提出從基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動這四個方向來構建分級診療秩序。不過，鑒於國內醫療體系的複雜性和大眾的就醫習慣來看，恐怕英美的分級診療制度都難以在國內複制。目前國內16個省市都在探索分級診療的可行性，也逐步完善了分級診療的制度機制。

最後要說的是互聯網分級診療。在互聯網+的大背景下，依靠互聯網對醫療體系進行改革已然成為一種趨勢，對於分級診療，諸多移動醫療企業的方案大致有以下幾種。一是微醫集團的“微醫模式”，其本質就是通過互聯網來實現國內已經制定的分級診療方案，通過互聯網實現醫生之間的協作、根據病情匹配相應地醫療團隊，也就是分診，並且利用互聯網建立起醫療檔案。二是百度等在做的在線問診模式，通過大數據分析提供智能分診服務，並根據臨床專家的特點，推送匹配患者。三是移動醫療創業者瞄向醫生資源，試圖借助互聯網實現“自由行醫”，在現實醫療體系之外建立一種互聯網醫療體系，並進行一系列分級診療的探索。

可以看出，歐美等發達國家的分級診療體系提供了相應地範本，國內也正式喊出了實現分級診療的口號。不過，正如前文所講，國內已有16個省市在進行分級診療的探索，有著怎麽樣的現狀，而互聯網又有著怎樣的機會。我們還要從三個典型的落地案例開始說起。

第一個是上海的閔行模式。2015年中，上海將建立分級診療制度作為社區衛生服務綜合改革的重要組成部分，上海市衛計委聯手微醫集團構建了一個“市、區、社區”三級醫療機構共享的信息共享平臺。首先社區居民可以與社區的家庭醫生簽約，而後社區醫生會對其進行首診，並根據首診情況由社區醫生進行相應的處方、轉診以及健康管理等工作，轉診回來後仍由社區醫院進行延續治療。

第二個是西安模式。從2005年到現在，以陜西為中心，覆蓋了126家協作醫院，是對縱向醫聯體的一個實踐。而在分級診療方面，西安模式的核心是團隊醫療，然後把求醫的信息和提供醫療服務的信息進行精準匹配。舉個例子來說，患者在某個醫生處就診後，首診醫生對病情進行大致判斷，然後在團隊內為患者匹配最合適的科室和醫生。

第三個是全科醫生。1994年上海中山醫院成立了中山全科，專註於全科醫生的培訓，據介紹在十多年來舉辦了全科醫師的培訓班32起，培訓近4000人。全科醫生的模式很清晰，其核心仍是社區首診、雙向分診和健康管理，但前提是提高基層全科醫生的醫療水平。從目前來看上海早已全面推進住院醫師的規範化培養，在全國範圍內也在持續推進。

其實，三個案例雖然有些差異，但有著三個共同核心。一是和國家提出的分級診療思路相近，即基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。二是都非常看重基層醫生的作用，不過是團隊醫療還是全科醫生，都在提升基層醫生的能力。三是當今的醫療體系存在太多問題，最核心的或許正是醫患之間的不信任，提高患者對社區醫生的信任，而非大病小病都跑到三甲醫院去掛號。不過在國內的醫療政策尚未完全松口的情況下，依靠傳統醫療體系全面實現分級診療無異於緣木求魚，但從三個落地案例來看，互聯網想要推動分級診療，不得不解決以下幾個問題。

1、基層醫生的專業能力如何提升？

上海通過全科醫師培訓班在十多年內培訓了近4000名全科醫生，而在上海之外的其他地區，情況要更加糟糕，特別是在西部，很多基層醫生出身於赤腳醫生或是部隊醫務兵的轉正。目前來看，移動醫療的解決辦法有三種，一是為入駐醫生提供一些培訓機會，進而吸引更多的醫生入駐，從實際情況來看，噱頭大於實質。二是通過微醫等APP促進醫生之間的協作交流，一方面完善醫療團隊的內部溝通和學習機制，比如微醫為每個醫療團隊設置一個團隊助理；一方面加強不同醫療團隊之間的協作，尤其在分診上將病癥和醫療團隊進行精準匹配。三是遠程醫療，即由移動醫療APP讓醫生獲得更多的求助機會，進而提高基層醫生的分診能力。很多移動醫療公司熱衷於此，事實也證明這是一種有效的方式。對於移動醫療來說，醫生資源將成為未來淘汰賽的關鍵。

2、互聯網如何制定分診標準？

即便是在互聯網分級診療上走的最遠的微醫集團，在分診標準上仍依賴於首診醫生的經驗，然後進行相應匹配。盡管微醫集團在線分診的團隊助理已經過了8500人了，在精確分診上也頗有建樹，仍舊面臨缺乏分診標準的短板。在國外成熟的分級診療制度里，澳洲制定了分診量表ATS，加拿大有檢傷及急迫度量表CTAS，美國也有急診危重指數ESI。雖然國內也有相應的急診分診標準，似乎並不適用於互聯網分級診療，不管是微醫還是其他移動醫療企業，必須早日形成更規範的分診標準，而非單單依靠經驗。

3、如何提高患者和基層醫生的信任度？

很多人之所以選擇三級醫院作為看病的首選，根本原因就是對基層醫生的不信任，特別是在基層醫生誤診率居高不下的情況下，除了提高基層醫生的醫療水平，並借助互聯網降低誤診率，提高醫患信任刻不容緩。移動醫療的做法是推行責任醫生制度，類似於閔行模式里的簽約社區醫生。確實，通過移動醫療APP為責任醫生提供專家團隊的支撐，並提供醫療資源和轉診會診的綠色通道，在一定程度上有利於責任醫生的推行。不過移動醫療應盡快將健康管理和醫療保險連接在老百姓和責任醫生團隊之間，以解決責任醫生的收入問題和彼此的不信任。

4、怎樣提高社區醫院的能力？

雖然有些激進的移動醫療公司提出了去醫院化，但微醫、百度、阿里等移動醫療玩家並未和社區醫院刀戈相見，反而把社區醫院作為互聯網分級診療的一個重要部分，其面臨的問題就是應如何提高社區醫院的能力。觀察來看有兩種可行方式，一是建立遠程診斷系統，以解決社區醫院醫療設備欠缺的問題，目前遠程心電圖等已經初步走入市場，移動醫療體系不可或缺。二是獲取縣級醫療資源，國家分級診療的目標是縣級醫院能夠解決90%的病癥，再加上國內上級醫院托管下級的改革，加強和縣級醫院的合作並非庸人自擾。

不管怎樣，社區醫院和基層醫生都是分級診療的瓶頸所在，對於所有推動分級診療的移動醫療公司和相關部門而言，單純的聊模式而非在基層醫療資源上下工夫，分級診療的落地不過是紙上談兵罷了。

Alter，互聯網觀察者，長期致力於對智能硬件、O2O、手機等行業的觀察研究。微信公眾號：spnews

版權聲明： 本文作者Alter，文中所述為作者獨立觀點，不代表i黑馬立場。

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標簽 醫療 專欄

分級診療需與限抗令結合，醫生動力和能力是關鍵

村夫日記 2016-06-21 16:00

文｜Latitude Health

在分級診療的大背景下，基層藥品目錄正在逐步與三甲一致，很多藥品又能回到基層了。不過，隨著基層藥品使用範圍的擴大，對於處方行為的監管卻沒有跟上，這將使得很多針對三甲的嚴格監管體系面臨較大的缺口，最終達不到政策的效果。以限抗令為例，現在大醫院門診輸液都在逐步減少並向未來逐步取消過渡，但對基層醫療體系的抗生素使用管理卻依舊非常薄弱。

用藥安全的一大核心挑戰是抗生素使用。曾有媒體報道，“國家食品藥品監督管理局調查顯示，我國不合理使用抗生素的比例超過46%，在使用量、銷售量列在前15位的藥品中，抗生素占了10種”。而農村的抗生素使用情況更是嚴重，有報道顯示“78.5%的農村居民在感冒時會服用抗生素類藥物，而德國一項同類研究中，服用抗生素的農村居民僅為10.5%。”

抗生素濫用短期內的體現是增加不必要的醫療支出，增加醫保和個人的負擔。但抗生素濫用長期的影響會更大，一旦產生耐藥性，意味著治療難度增加，病程可能變長，治療慢性病所需花費的費用會成倍增長。而且，長期影響不如短期那樣可以直接通過數字顯示，但卻更大程度地加重了支付負擔。

在農村地區和基層，抗生素過渡使用的原因之一是醫生收入問題。醫生無法通過服務費用來養活自己，只能通過跑量增加藥品收入，抗生素自然是利潤較高的一塊。這一點也體現在那些相對藥品收入較低的科室上，比如兒科的全身抗感染藥品使用比例在基層是最高的，接近30%。除了醫生的藥品收入，解釋基層抗生素使用比例高的另一個原因是服務能力，在醫生缺乏能力判斷具體疾病的情況下，往往會采用使用廣譜抗生素的辦法，這一點在美國也是如此。

根據蘭德公司在2015年的一項調研，美國首家上市的遠程醫療公司Teladoc的醫生在開處方的時候，使用廣譜抗生素的比例高於線下醫生。雖然遠程問診的服務對象大部分是50歲以下的中青年患者，且主要解決的是感冒等小病，但遠程問診服務過程中，抗生素使用的比例竟然還高出線下3個百分點。從這個例子可以推斷出，當醫生缺乏直面病人的深入了解和長期病史信息的時候，可能會選擇比較保險的辦法，導致廣譜抗生素使用比例增加。

因此，要想控制抗生素這一藥品大頭的支出，必須要從醫生動力和能力兩個方面入手。基層醫療過去幾年的藥占比下降最快，這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、推行低價藥等措施。鄉鎮衛生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%，但門診均次藥費持平沒有下降，人均住院藥費反而增加了接近100元。可見藥占比下降背後的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致，本身用藥支出並沒有下降，究其原因仍然是醫生的動力。如果不能改變醫生收入的結構，將無法避免他們在診斷和開處方的時候受到經濟利益的幹擾，試圖壓低藥占比的硬指標也不能改變這種情況。長期下去，以抗生素為代表的藥品濫用將大量增加長期醫療開支。

但是，僅憑收入結構調整也是不夠的。在農村和基層市場，要想避免不合理用藥的情況，提升醫生能力，配備必要的技術手段是幫助醫生作出正確診斷的前提。從美國的遠程醫療例子可以看出，醫生在不確定的情況下，更容易因為保險而做出過度醫療的決定，這在中國基層也是類似的。假如基層醫生的能力不提高，各類診斷的支持體系未能及時建立，那麽醫生很有可能因為不確定而過度反應。因此，如果要分診能夠有效的落實下去，切實提高基層醫生的能力和收入是關鍵，否則即使進行基層的強監管也無法限制以抗生素為代表的各類藥物的濫用，無法去提升用戶對基層醫生的信任度。

綜上所述，作為藥品支出的一個重要環節，抗生素使用和醫療費用的上升息息相關，最近幾年對藥占比的管控其實並沒有壓縮藥費的金額，尤其在基層，醫生能力不夠、信息不足，檢查條件差等因素導致了過度反應，帶來抗生素的濫用。要想改變這種情況，減少藥品上的浪費，就必須從醫生的經濟動力和服務能力兩方面改變，才能起到長期控制藥品支出的效果。

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政策密集助推分級診療，誰的市場機遇最大？

作為“十三五”規劃中公立醫院試點改革的地區之一，青島將從今年7月1日起，正式全面啟動公立醫院改革計劃。青島市衛計委主任楊錫祥向第一財經記者透露，與其他試點城市一樣，青島市的這次改革最重要任務是推進分級診療制度的落地。

而在兩周之前，國家層面曾密集出臺相關措施，意欲通過醫療大數據以及家庭醫生的政策雙推動來加速分級診療的落地：6月6日，包括國務院醫改辦、國家衛計委、發改委等在內的國家七部委聯合下發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出了“到2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋”的目標。兩天後，李克強總理主持召開了國務院常務會議，確定了發展和規範健康醫療大數據應用的措施，並提出重點推進網上預約分診、檢查檢驗結果共享互認、醫保聯網異地結算等便民惠民應用，發展遠程醫療和智能化健康醫療設備。

從家庭醫生到醫療大數據，以及即將實行的城市公立醫院改革，新的政策在瓦解盤根錯節的體制“硬骨頭”的同時，會給哪些醫療子行業帶來發展契機？

信息系統供應商的蛋糕

數據不通，從社區到三甲醫院之間的醫療資源就無法合理分配，在包括政策制定者以及行業人員的眼中，醫療信息化能否打通成功成為了此次分級診療改革的關鍵。

根據咨詢機構弗若斯特沙利文提供的數據，相對於發達國家來說，目前中國的醫療信息化程度還處於較低的水平。國內醫療行業每年投入IT的規模約占衛生機構支出的0.8%左右，而發達國家則達到3%~5%的水平。

“一個醫院要想信息化做得成功，必須要院長親自帶頭才行，否則步步難推進。”在提及醫院信息系統普及化的難易程度時，山東省級醫院的一位信息科人員說。

企業聞風先行，可以看到的是，包括萬達信息、東軟集團、衛寧健康、創業軟件等上市公司都已經開搶這一業務的份額。

在青島案例中，作為此次改革的承載者之一，在青島擁有2所三甲醫院、3所專科醫院，27所基層醫療機構的青島市立醫院集團成了摸索改革的先行者。在青島，市立醫院集團每年的門診量約為200萬次，承載了青島市診療量的四分之一。

由於市立醫院集團擁有了從三甲到基層的各級醫療機構，如果試行集團內的“分級”可以成功，那麽這樣的模式就有可能在全市、甚至全國來進行複制。

“我們的第一步是打造所有機構可以公用的平臺。按照青島衛計委的規劃，我們先是與青島銀行合作，率先實現了診療一卡通和全市區域診療平臺的對接。然後再打造智能化的雲平臺，將結構化電子病例全面上線，這樣各醫療機構可以實現互聯互通，區域醫療中心診療信息也可以協同與共享。”青島市市立醫院（集團）總院長宣世英對第一財經記者表示。

承接此次雲平臺項目的是隸屬於百洋醫藥集團旗下的菩提醫療集團，作為青島的“本土企業”，在醫院資源和政府溝通上，相比較其他的機構他們有著天然的優勢。

“主要是通過電子檔案和電子病例的雲端共享記錄打破院間的信息壁壘，分級診療就有了綠色通道。”菩提醫療集團董事長付鋼對第一財經記者表示。

在全國範圍內，承接某一城市的信息化建設或多或少與企業的“本土淵源”相關，由此帶來的難題是，未來這些數據如何在更大的範圍內打通，解決醫療數據信息孤島的問題？

在市立醫院集團的嘗試中，他們想到了一個辦法，就是專門設立了一個HIP集成平臺。在這一平臺下，不管醫院內部有多少系統，都可以用HIP連接，以此消除醫院內的信息“孤島”，讓醫院內部的信息完整起來、流動起來。

 “一個醫院正常的運作需要電子病例，又需要影像、病例、供應鏈等各個系統。而中國最大的供應商占有市場份額不到10%，是非常分散的。醫生想運用這些數據和信息，要打開不同的系統很不方便。由於大量的信息‘孤島’存在，醫院的管理者難以對整個醫院的整體運營狀況有及時準確的了解，所以我們通過HIP不僅可以打通我們服務的醫院內的信息，未來與外界醫院的信息也可以鏈接。”付鋼表示。

數據打同，市場也就隨之打開。

弗若斯特沙利文大中華區總裁王昕表示，在未來以電子健康檔案為核心的區域衛生信息化將成為醫療信息化細分行業中發展速度最快的領域，上市公司代表包括衛寧健康、用友軟件等。與此同時，基於電子病歷的醫院信息系統發展也將步入快速通道。醫用醫學影像（PACS）系統在縣級醫院能力建設由於存量巨大，也會在短期內得到高速發展，包括衛寧軟件、東軟集團、萬達信息等是這方面的先驅者。

制藥企業掘金家庭醫生

通過醫院信息建設對患者進行分層，繼而將慢病患者、常見病患者留在基層，大病、疑難雜癥交給三級醫院，這是分級診療制度推進的最核心訴求之一，在窺探包括移動醫療、制藥企業的布局時不難發現， 把握未來定位為“家庭醫生”的社區入口，已成企業規劃的關鍵。

自去年以來，包括賽諾菲、阿斯利康在內的巨頭制藥企業紛紛宣布牽手本土的移動醫療企業，其最終目的是獲取綁定其中的基層醫生資源，進而獲取布局基層慢病市場的主動權。

這一戰略規劃救活了曾經難以變現的移動醫療企業，眾所周知，由於三甲資源難以撼動，移動醫療企業曾經因為只能在基層醫院徘徊而備受詬病，但如今，這一資源卻反倒讓他們成為了香餑餑。

但在基層醫療資源方面，真正的需求方——制藥企業才是最大的受益者。

“只有你的患者能夠信任這個醫生，他才會真正選擇在縣域或者是基層醫院進行首診，並一直待下去。”賽諾菲中國制藥運營總經理彭振科對第一財經記者表示，賽諾菲自五年前開始布局縣域、城市社區的基層規劃。根據他們的規劃，到2020年賽諾菲的社區項目要覆蓋全國的42個城市，8500個社區中心以及3萬名基層醫生。他們預計在四年後，這42個城市的慢性病病人數量將達到2300萬。

“2011年開始，我們在縣域開始做基層的工作，已經取得了初步成功，接下來另外一個新的重心，就是放在城市的社區衛生中心，進一步提高他們慢病管理的水平，這將成為我們未來新的戰略的重心之一。”他說。

之所以如此重視基層社區布局，與與之帶來的巨大的慢病市場不無聯系。根據賽諾菲公布的今年一季度財報，作為目前在慢病市場排名第一的跨國藥企，中國區今年第一季度的增長接近18%。

“首診的慢性病病人去了社區，未來的分級診療，社區就是第一站。而對於在大醫院已經診斷治療的患者，他們會需要到社區做後期的改善、保健、跟進的治療。我們需要通過社區來發現這些病人。”彭振科說。

“在我國推進分級診療，改變醫療習慣，涉及人才、醫保、法律、政策等多種政策引導與杠桿調節，需橫向多部門協調，才能打通這‘最後一公里’。”中國社區衛生協會副會長王煒對此表示。

深圳力推分級診療 二三級醫院門診可限號

未來，深圳人要看個普通的感冒發燒，可能不是次次都能去大醫院就診了。

明年1月1日起，全國首部地方性醫療基本法規«深圳經濟特區醫療條例»開始施行。其中，在分級診療領域，該《條例》規定二、三級醫院可以適當限制接診非急診、非轉診患者，同時門診醫生還可以限號。

近年來，醫改的一個主要思路就是推進分級診療制度的建設，引導醫療衛生工作中心下移、資源下沈。這一次，深圳率先用法規的形式把它明確了下來。

當地部分醫療系統人士在接受第一財經記者采訪時表示，雖然一些細節尚未出臺，但是這一規定對於患者、大醫院和社康醫院三方的影響都將是深遠的，社康醫院如何做強，是個挑戰。而大醫院由於門診量的減少，運營方式也可能會隨之改變。

政策出臺旨在解決看病難和看病貴

2015年，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下發了關於開展分級診療的指導意見，要求形成基層首診、雙向轉診、上下聯動的診療模式。

8月31日，深圳市人大法制委員會辦公室副主任張淩在當地的一個醫療會議上表示，建立分級診療的改革制度，雖然在法律上是沒有障礙的，但是引導人民群眾的就醫觀念不是一朝一夕的。不過，立法有一個引領的功能。

廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波說：“深圳立法中限制接診非急診、非轉診病人以及接診人數的話題，聽起來有點不近人情，但是現在看病難、看病貴的現象普遍存在，患者找不到合適的醫生。現在，通過審批和資源的調配使病人在規定的地點去看病，能推動問題的解決。”

他以國際上類似的做法為例：美國有一個重要的醫療保險形式是HMO，患者必須要有家庭醫生、私人醫生的首診推薦，才能去專科醫生和綜合醫院看病，如果不是的話，要掏很多錢，所以大多數人必須要遵循保險公司的規定去分級診療。

而歐洲體系是一種真正的分級診療制度，它規定你必須跟醫生簽約，你的資料必須進入醫生檔案，病人請求醫生的幫助下在網絡傳輸到上級醫院。

在他看來，分級診療的益處在於，除了解決很多不必要到大醫院看病的情況，患者還可以被推薦到合適的醫生，去合適的醫院進一步治療。

上海中山醫院院辦副主任楊震告訴本報記者，全國都在推進分級診療，深圳出臺這個法規，開了先河。“限號是為了保證看病質量，給病人合理時間的診治和安慰。這涉及公平性和秩序性問題，這兩者經常矛盾，有公平就不一定有秩序，有秩序就不一定有公平。”

配套措施有待跟上

不過，上述新法規一些細節還有待完善，相關的配套機制也需要跟上去。

一位公立醫院的醫生對本報記者表示，如果轉診，什麽樣的病情該轉診?又該轉去哪家上級醫院?轉診的醫院是按照區域來劃分還是按照其他的標準?如果患者不樂意轉去指定的醫院，又該怎麽處理?

張淩解釋，基層分級診療的轉診標準和流程，將由深圳市衛生行政部門會同有關部門另行制定，同時醫療機構根據專業特點安排保證患者合理的就診時間，接診量的指導標準也是市衛生部門制訂。

他說：“為什麽要請衛生行政部門另行制訂?因為醫療情況非常複雜，什麽樣的醫院，哪些醫院達到了這個標準，能夠去采取分級診療，哪些醫院沒達到標準，如何來開展推進這項工作，都是非常細的工程。”

部分患者也顧慮，社康醫院醫生的技術水平和硬件設施無法與三甲醫院相比，去看病的話會不會被誤診，從而導致病情被耽誤?

深圳市衛計委相關負責人強調，這是一個授權性而非強制性的規定，目的是為將來推行二三級醫院實施限制接診提供法律上的依據。“《條例》規定二、三級醫院可以根據市衛生行政部門的指導意見適當限制接診非急診、非轉診患者，並不意味著所有的二三級醫院都必須限制接診。”

深圳市人大的張淩說，未來制度安排也會跟上，其中一個是要求加強社區標準化建設，把醫療資源下放到基層，使老百姓能夠享受到便利的、高質量的醫療服務。

南方醫科大學深圳醫院消化科主任肖冰曾經在廣東省某地的衛生局擔任過副局長。在他看來，如何加強社區醫院、縣醫院等基層醫院的醫療水平和質量，是醫改一個重要的問題。

他對本報記者表示，建議采取大醫院與小醫院之間的互聯體制或互動體制，硬性規定經過大學附屬醫院或者大醫院工作多年的主治醫生和副高必須到基層醫院認真工作二到三年，直接讓基層老百姓獲益，不用大老遠趕到大醫院就診，造成大醫院擁擠不堪。

他說，這樣也可傳幫帶基層醫生，從而提高基層醫院水平，以此解決看病難的問題。“當然，到基層醫院工作的醫生的待遇問題要讓人滿意，否則難以持續下去。”

深圳市政府已經有所行動。從去年8月，深圳市屬綜合醫院已采取定點聯系、雙向選擇的方式，選派副高級以上職稱醫生進駐社康中心。

從今年起，深圳將全面建立起專家進社區長效機制。深圳市財政按照市屬各醫院副高級以上職稱醫生的平均工資薪酬水平，以及用於安排專家進駐社康中心的實際崗位數，給予專項補助，納入派出醫院績效工資總額進行分配，並向進駐社康中心的專家傾斜。

大醫院的運營方式可能會改變

限制門診量最直接影響的除了患者和社康醫院，就是門診量爆棚的三甲醫院了。

北大深圳醫院醫務科劉天釗在上述會議上表示，大醫院如果以後實行了分級診療和限號，那麽更多的醫生和醫療力量將從門診回歸到病房和科研，醫院也可以對重病患者和診斷困難的病人，提供一些更細致的診療。

此外，他們也可以抽出力量對進修醫生、實習生和規培醫生進行更好的教學。這些醫生在培訓好以後，將會成為未來一、二級醫院的中堅力量，這樣的話分級診療會越做越好。

他補充道，我們每年接受300萬的病人，以後要限號，醫院、科室的結構收入上面可能會有影響。

深圳衛計委副主任常巨平在接受第一財經記者采訪時表示，深圳正在探討取消一些二三級醫院的門診，把普通的門診放到社康去。取消門診後，二三級只做轉診和急診治療，運營方式可能會隨之改變。

他說：“時機成熟之後就可以推行。事實上深圳已經有很多創新舉措了，比如說有些大醫院取消門診輸液了，這看起來很難，但執行以後很平穩，老百姓沒有太多意見，醫院也覺得很正常。”

他補充道，取消普通門診或非急診以後，怎樣做強社康中心和基層醫療，是個挑戰。

醫生“機器人”來了！ 智能醫療助力分級診療

當新醫改將分級診療看做緩解“看病難”的一劑良方時，現實的情況卻是家門口的醫院和醫生難以贏得老百姓的信任，基層醫療水平成為實現分級診療目標的主要瓶頸。

以互聯網和人工智能為代表的智能醫療技術使醫生通過醫療信息共享來提高診斷水平成為可能，國務院剛剛通過的《“十三五”衛生與健康規劃》將互聯網+作為實現分級診療的手段之一。

國務院總理李克強在21日的國務院常務會會議上表示，下一步將促進‘互聯網+醫療’更大範圍應用，真正讓集中在特大城市的醫療資源更多‘下沈’到基層醫院，切實方便老百姓就近看病就醫。

智能醫療提高醫生診斷水平

人工智能在醫療領域的應用是近來國內外科技公司的投資熱點之一。用AlphaGo對陣圍棋的谷歌已非常明確把未來人工智能的重點方向鎖定為醫療。

2016年，IBM全面升級了“沃森”(Watson)機器人，通過自然語言回答專業提問，已經可以輔助醫生診斷癌癥，比醫學院畢業的初級醫生準確率高4倍。

在新醫改的這幾年中，我國政府在基層醫療上的大幅投入實現了設施設備的下沈，但人員、技術的下沈效果並不好。

近年來互聯網技術大範圍用於醫療服務體系，如醫學影像智能識別、醫療大數據挖掘、母嬰看護機器人等等，但真正能夠提高醫生水平的AI輔助診斷系統尚屬空白。

12月21日，國內醫療行業上市公司海虹控股(SZ：000503)在海口預發布了其第一款智能醫療產品。該產品如同為臨床醫師配備了一臺機器人，可以為他們全程提供智能輔助診斷決策和推薦優選治療方案。

通過這個產品，即使是邊遠地區的醫生也可以共享到協和等國內最頂尖醫院的診斷方案。海虹控股總裁康健表示，海虹智能醫療輔助系統通過醫療信息共享來提高我國的診療水平，並將通過構建醫患知識平等對話平臺來改善醫患關系。

康健說，醫生是知識和經驗門檻特別高、執業非常辛苦、知識系統龐雜又需要頻繁更新的職業，很多大型醫院每年動輒上馬數千萬的IT系統和硬件建設，但能夠輔助醫生臨床診斷和治療的專業工具，醫院幾乎找不到合適的產品和服務。

深圳市第二人民醫院急診外科主治醫師姚彬表示，他在日常工作中特別希望能夠有這樣的輔助診斷系統，他曾經試圖構建一個輔助診療系統，但受限於數據量與技術，未能成功。

海虹控股大健康事業部副總經理張運江介紹，一旦醫生與海虹智能醫療系統簽約，就等於養了一臺“機器人”來幫助醫生完成診斷和互動學習的過程。

“機器人”可以向醫生提供三方面的服務，一是診療決策輔助工具，二是醫師“技能修業圖書館”，三是簽約管理工具。海虹響應21國務院常務會議提出的“鼓勵家庭醫生簽約”的政策，在第三方經辦的基礎上促成參保人與醫生建立長期的服務契約關系，並推進醫保備案。

IBM Watson總監David Kenny談及到沃森機器人輔助診斷時表示，從統計學上看，即使是豐富經驗的醫生也會出現判斷或診療失誤，這是人所無法克服和避免的，然而通過AI輔助系統，不僅可以更加準確梳理海量數據信息，而且能夠提示人們可能的結果。當然最終的診斷還是人——醫生來決定。

姚彬認為，智能輔助診療系統一方面可以降低誤診率，另一方面由於醫生的記憶力也是有限的，智能醫療系統所提供國內外最新文獻對於醫生的業務精進非常必要。

醫師“技能修業圖書館”覆蓋了臨床指南、用藥說明與產品指導、細分專業學術文獻、醫保管理政策、衛計委公示全國典型範例、醫生病例交流工具等臨床常用資料，能夠輔助醫生自我學習、技能強化。

構建醫患平等對話平臺

醫患在醫療知識信息上的不對稱是造成醫患矛盾原因之一，每一位走入醫生診室的患者內心或多或少都存在對醫生不信任的情緒。

互聯網的普及加強了醫患之間的這種不信任感。患者群體對健康的認知水平正在逐漸提高，對醫療需求的期望趨於苛刻，醫師群體也面臨著更加嚴峻的臨床操作難度與醫患溝通挑戰。

姚彬對此深有感受。他說，一旦他感受到病人的懷疑，往往會主動把自己“保護”起來——把治療方案全部提供給病人，讓他們自己選擇，以此來減少可能的醫患沖突。

張運江表示，海虹智能醫療項目為了減輕醫患之間的這種不信任感，加入了患者進行自診斷的模塊。系統基於基於臨床知識和專家經驗，根據患者的輸入信息，根據臨床常規和概率測算，揣測患者的健康狀態，輔助患者進行自我診斷。

由於臨床專門知識上的巨大門檻，傳統的用藥、就醫往往處於無規律的隨機遊走狀態。聽信非專業的網絡、廣告宣傳，造成錯誤用藥、不合理就醫的現象，屢見不鮮。

為了緩解這種狀況，這套系統還可以根據患者健康狀態、醫保支付能力、地域醫療條件等因素，提供了可及的醫療資源參考選擇，真正做到鼓勵分級診療，最大限度地利用患者周邊的便利醫療資源，減少跨級、跨區域就醫帶來的個人負擔和醫療資源系統浪費。

康健說，智能醫療系統是基於自身公平公正的系統來對患者進行公平性而非利益性的指引，從而幫助患者找到適合治療自己病情的醫療資源。

官方：普及心理咨詢、治療技術在臨床診療中的應用

近日，國家衛生計生委、中宣部、發展改革委、教育部等22個部門共同印發《關於加強心理健康服務的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。該文是我國針對加強心理健康服務制定的首個宏觀指導性文件。 

《指導意見》要求,到2020年，各領域各行業普遍開展心理健康教育及心理健康促進工作，全民心理健康意識明顯提高；到2030年，符合國情的心理健康服務體系基本健全，全民心理健康素養普遍提升。

據了解，加強心理健康服務，目前面臨諸多挑戰。一方面，隨著經濟社會快速發展，我國心理行為異常和常見精神障礙人數逐年增多，心理健康服務需求巨大。另一方面，因缺乏政策支持和引導，現有心理健康服務體系不健全，服務能力不足，管理能力滯後，政策法規不完善。

截至2015年底，全國有精神科執業（助理）醫師2.77萬人，心理治療師僅5000余人，較經濟水平相似國家仍有較大差距。針對醫療機構心理健康服務人員少、服務能力弱等問題，文件要求精神衛生專業機構、綜合醫院、基層醫療衛生機構等提高心理健康服務能力，普及心理咨詢、治療技術在臨床診療中的應用。

《指導意見》確定了幾個方面的重點任務。一是大力發展心理健康促進與教育，推動心理咨詢和心理治療，重視心理危機幹預和心理援助等心理健康服務。二是加強職業人群、老年人、婦女、兒童、殘疾人等重點人群心理健康服務，重視特殊人群心理健康。三是建立健全各部門各行業和基層心理健康服務體系，鼓勵培育社會化的心理健康服務機構，加強醫療機構服務能力。四是加強心理健康專業人才培養，促進人才有序發展，完善激勵機制，充分發揮行業組織作用。

《指導意見》同時強調，各級政府要切實加強對心理健康服務工作的組織領導，相關部門要切實落實責任，不斷完善法規政策，加強行業監管，加強科學研究，推動心理健康服務科學、規範、有序發展。

分級診療再入政府工作報告 將擴大到85%以上地市

3月5日上午9點，十二屆全國人大五次會議開幕，國務院總理李克強作政府工作報告（以下簡稱“報告”）。

作為解決老百姓看病難、看病貴的抓手的“分級診療”再次被報告提及。

今年的報告指出，分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。繼續提高基本公共衛生服務經費補助標準。及時公開透明有效應對公共衛生事件。

報告強調，全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與並發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫。

報告還提出，保護和調動醫務人員積極性。構建和諧醫患關系。適應實施全面兩孩政策，加強生育醫療保健服務。支持中醫藥、民族醫藥事業發展。食品藥品安全事關人民健康，必須管得嚴而又嚴。要完善監管體制機制，充實基層監管力量，夯實各方責任，堅持源頭控制、產管並重、重典治亂，堅決把好人民群眾飲食用藥安全的每一道關口。

此前，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年在解讀時表示，“我們搞醫改的有一個話說，分級診療真正構建成功之時，就是我們改革的成功之日。現在一系列的弊端，根源之一是就醫格局不合理。當然，導致就醫格局不合理的原因是多方面的，既有體制問題、機制問題、資源配置結構和布局的問題，也有供方的問題、需方的理念問題。所以真正構建分級診療制度，它是‘牛鼻子’牽一發而動全身。”

“我們需要加強分級診療的基層實力。我們加強對基層醫生全國醫療知識和技術的培訓，可以設立全國性的地區的基層培訓中心，可以在全國幾個大區設立基層培訓中心分層次的培訓，對基層醫生的績效政策要到位，對基層醫生要保證基本工資，並以醫療服務行為給予績效。要求大專生必須先到基層醫院工作三年才能到大醫院上崗。現在對農村基層醫生培訓得非常少，國家應該加大力度拿出更多的政策措施來培養農村基層醫生，提高基層醫生服務水平和能力。”重慶天聖制藥集團股份有限公司董事長劉群表示。

以腫瘤治療為例，全國政協委員、中國癌癥基金會理事長趙平對第一財經介紹，為進一步提升基層醫務人員的腫瘤規範化臨床診治能力，掌握常見腫瘤的國家標準臨床路徑，中國癌癥基金會設立“萬名醫生腫瘤學培訓專項基金”，旨在普及縣域醫生腫瘤規範化診療的知識。該計劃擬在三到五年內，對全國1000個縣的10000名臨床醫師進行為期三天（共24學時）的腫瘤學專業培訓。

全國政協委員吳明： 分級診療關鍵要激發醫院控制成本的動力

能否構建起科學合理的分級診療體系已經成為關系新醫改成敗的一件大事。國務院總理李克強在今年的《政府工作報告》中承諾，2017年，分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。

全國政協委員、北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明在接受第一財經專訪時建議，盡快通過建機制激發公立醫院控制成本的動力，將公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉為“成本最小化”。

吳明表示，今年初發布的《“十三五”衛生與健康規劃》表明，經過這麽多年探索，醫改面臨的問題和改革路徑已經非常清楚，關鍵是要落實，而落實醫改政策的關鍵就是“三醫聯動”和“上下聯動”，需要各部門相互配合打出“組合拳”。

第一財經：分級診療一直是醫改政策中的一大重點，這些年來政府也出臺很多政策來構建分級診療體系，但大部分患者依然選擇去大醫院就診，出現這種狀況的原因是什麽？

吳明：劉延東副總理在全國衛生與健康大會總結講話中指出，分級診療可以起到“一子落下，滿盤皆活”的作用，事關醫改成敗。現在分級診療面臨的突出問題首先是基層醫生沒有看病的積極性。

過去基層醫療機構實行“收支兩條線”政策有平均主義的傾向，雖然也有績效考核，但考核效果不明顯。基層醫生缺乏看病的積極性，甚至推諉病人。政府出錢培訓基層醫生，大醫院醫生也去基層指導，但醫學需要實踐，光念書是念不出好醫生的。因此，實現分級診療首先要建機制來調動基層醫生看病的積極性，同步地提高基層醫生的服務能力，實現分級診療中基層“願意接”、且“接得住”。

第一財經：今年的《政府工作報告》中提到，全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制。我們也了解到，很多三甲醫院對建立醫聯體也有很大的熱情，醫聯體在構建分級診療體系中能發揮什麽作用？

吳明：醫聯體必須建立在深化公立醫院改革的前提下才能真正發揮作用。現在公立醫院的運行模仍然依靠做大規模來做大收入，很多三甲醫院還在和基層醫療機構競爭病人，如果醫院的這種運行模式不改，上下協作機制就建立不起來，醫聯體的作用難以發揮，甚至變為大醫院去社區占地盤。

防止這種情況出現的關鍵是通過建機制來促使醫院控制成本。比如安徽的縣域醫聯體是新農合資金按人頭付費，結余縣、鄉、村三級醫療機構按比例分配，各級醫療機構必須聯手控制成本才能夠形成結余。

該政策一出改變了既往縣醫院與基層競爭患者的情況，縣醫院主動培訓基層醫生，甚至有的縣醫院還給鄉鎮衛生院買設備，通過提高鄉、村醫生的服務能力使患者留在基層，以達到控制成本、降低醫療費用的目的，同時通過收入分配讓基層有多提供服務的積極性。這樣建立起的醫聯體才能形成真正的利益共同體、責任共同體和發展共同體，變無序競爭為有序協同。

第一財經：公立醫院的運行模式應該如何改革？在《“十三五”衛生健康規劃》中也提出，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付和價格政策，分級付費能否起到引導患者就診的作用？

吳明：當前迫切要做的是要通過建立一套機制把公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉變為“成本最小化”，在保證質量的前提下，通過成本控制獲利，而非依靠“做大蛋糕”獲利。

僅靠不同級別醫療機構醫保報銷差別化引導患者到基層醫療就診所起到的作用有限，因為看病不像買東西，患者不會僅圖便宜就去基層看病。醫保在分級診療中起到的主要作用是通過醫保支付方式改革激發醫院控制成本的動力。

通過支付方式改革，醫院有動力壓低藥品耗材采購價格、減少過度提供服務，醫院為了降低成本也有動力下轉病人。對於普通病可以采用不同級別醫療機構同病同支付標準，甚至基層支付標準更高，讓大醫院治療普通病感到不劃算，激勵大醫院診治疑難重癥病人。因此，支付方式改革有助於解決藥品耗材價格虛高問題，並成為推動價格形成機制改革、分級診療的重要措施。

第一財經：您認為現在醫保支付方式改革上的難點什麽？

吳明：按照政策要求，應采用以病種付費為主的混合型醫保支付方式，同步實施臨床路徑。現在的難點之一是政府相關部門在病種付費上沒有完全達成共識，一些地區認為推進“病種付費+臨床路徑”的改革難度大，一直推進不力。難點之二是DRGs（疾病診斷相關分類）可以使病種付費改革一步到位，但卻是病種付費中難度最大的，因為在技術上要求較高，如要求統一疾病編碼、規範病案首頁、按照成本分組等，很多地區一時做不到。

如果不能一步到位，可采用先易後難、先簡單後複雜的方法。國務院《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗若幹意見》中給出了相關地區的做法。如河南宜陽縣、息縣采取ABC路徑的方法，涵蓋了該病種臨床中的各種狀態，醫生能夠根據實際情況情況進行診療，解決了臨床路徑的“硬性”規定與醫療服務彈性之間矛盾導致出徑率高的問題，有利於保證醫療質量和醫學技術發展，也有利於規範醫生行為、控制成本。在此基礎上可以逐步細化病種分組，最終實現DRGs。