📖 ZKIZ Archives

“366萬人次看病，每次節約一小時”

網上看病時代真的來了？全國首家網絡醫院半年考

不上醫院，只通過配有攝像頭的電腦網絡看病，你覺得靠譜嗎？

為了降低風險，有醫生會誇大病情，讓患者去醫院診療。而網上看病，也僅限於感冒、痛經和慢性咳嗽等50種常見病、慢性病。

“剛開始時誰都看不準。”廣東省第二人民醫院（以下簡稱廣東省二醫）工作人員鄒強（化名）說的是股價，也代表了不少醫生最初對網絡醫院前景的看法。2014年12月3日，廣東某公司宣布參股廣東省二醫網絡醫院後，股價從13.75元飆升到52.70元。“很多同事後悔當時沒買”。

彼時，這一全國首家獲衛生計生部門許可的網絡醫院，在經過一個多月試運行後，於2014年10月25日在廣東省二醫正式上線。剛開始，接診醫生對網上看病有所顧忌，一名消化內科博士一個星期才開出兩張處方。

“太草率了，會出大問題的！”面對無需當面診斷的新手法，一位不願意具名的醫生說，這種網上診療有風險。而在該院看來，任何改革和創新都是有風險的。運行近半年，網絡醫院已為11492名患者開出了8172張處方。

網上看病靠譜嗎？

在醫院幹了十幾年宣傳工作的宋忠雷怎麽也沒有想到，廣東省二醫試水網絡醫院會引起如此大的關註。

該網絡醫院起源於三年前一個叫健康小屋，兼備社區的衛生監測、預警和應急功能的慢病管理項目。剛開始，這一項目受到不少市民好評，當在廣州各社區建起100家健康小屋後，“社區衛生服務中心對此動力不足，後續維護資金來源困難。”該醫院醫療拓展部主任張勝明說。

“不能老想著要一筆錢。”廣東省二醫院長田軍章介紹，需想辦法找到突破口。2014年7月，廣東省醫改辦主任黃飛建議，大膽探索用互聯網管理社區慢性病人。

2014年9月，張勝明找來本院的中醫師王盛飛，在一個沒有窗的“小黑屋”里通過電腦視頻給病人看病。“另一端找了兩家藥店推薦病人，剛開始還不敢說是看病，說是做健康咨詢。”

一開始不少醫院員工也不知道網絡醫院在做什麽。一位老人在廣州一家藥店看了病後來到醫院咨詢，導醫臺醫務人員說沒有這回事，老人以為自己被騙了，院方回訪得知才解釋清楚。後來該院開大會時專門向全院通報了網絡醫院的情況。

“網上看病會有很多信息缺失的。”雖然也在做網絡醫院，深圳市人民醫院網絡醫院負責人陶紅的態度非常謹慎，其網絡醫院主要是做患者管理和健康咨詢，“我們根本不做這個事情（網上診療），醫療是一項非常複雜的工作。”

網上直接給病人看病靠譜嗎？畢業於暨南大學醫學院的王盛飛在該院出任網絡接診醫生，他說，“（對網絡看病）不排斥，也不是很積極，當時覺得網絡看病有局限性。”而對於不少西醫醫生而言，更是難以適應，不少醫生一到互聯網上就不會看病了。

後來，張勝明要求網絡接診醫生轉換思維：“假如你就是一名赤腳醫生，也沒有那些檢測設備，這個病人現在很痛苦，假如也就是常見病，你能不能判斷得準？”慢慢地，網絡醫生的日接診量上升到了五六十人，多以常見病為主。

得知廣東省二醫要搞網絡醫院，該省衛計委有領導一開始也非常反對，“扯淡，這個東西怎麽能搞。”張勝明稱，現在他們都鼓掌歡迎。

2014年8月29日，國家衛計委下發《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》（以下簡稱《意見》），里面明確醫療機構運用信息化技術，向醫療機構外的患者直接提供的診療服務，也屬於遠程醫療服務。

該委相關人士也向南方周末記者確認，醫療機構提供的診療服務，病人在哪里接受不受限制，在家里也算遠程醫療。

這讓田軍章心里松了一口氣，之前遠程醫療只是醫療機構對其他醫療機構患者的“B2B”模式，而網絡醫院則一頭是醫療機構、一頭是直接面對患者的“B2C”模式。

風險如何規避？

田軍章一天也不想多等。2014年10月25日，廣東省衛計委複函同意廣東省二醫建立廣東省應急醫療網絡中心和廣東省網絡醫院，批複下來的當天，網絡醫院在該院正式上線。

這是一個無需來醫院掛號看病的互聯網平臺，通過安裝在社區醫療中心或者連鎖藥店等網絡就診點的視頻終端，患者可向在線醫生求醫問診。之後，網絡醫生的處方通過打印機打印出來後，患者持處方去藥店買藥。目前診金免費，候診時間人均10-20分鐘。

對於這一做法，國家衛計委新聞發言人宋樹立在2015年2月10日例行發布會上說，“目前，在我國醫療機構當中並無所謂‘網絡醫院’這個類別，也不存在‘網絡醫院’的審批程序和標準。”換言之，廣東省二醫要搞網絡醫院，只需向主管部門廣東省衛計委報備即可。

4月10日，有媒體再次就在線診療等問題追問國家衛計委，宋樹立表示：“互聯網上其他一些涉及醫學診斷治療是不允許開展的，可以做健康方面的咨詢。”宋的這一回應被媒體普遍解讀為“衛計委禁止在互聯網上開展診治工作”。

為了核實這一說法，張勝明仔細查看了發布會文字實錄後發現，《意見》中對遠程醫療的兩個分類，“你要做診斷必須是醫療機構，非醫療機構只能做咨詢。”張勝明說，這一點很關鍵。

而更為關鍵的是，直接通過網絡終端給病人看病，是否比傳統面對面“視觸叩聽”有著更高的風險？“現在老百姓希望看病越簡單越好，但是有的事情是省不了的。”作為心內科醫生，陶紅明確說她不會去網上看病，“風險太大，表面上是小病，其實可能是大病的早期表現。”

“我們醫生至少都是有三五年臨床經驗，常見病怎麽有搞不定的呢？”張勝明對網絡醫院醫生工作進行了細分，醫生通常只處理感冒、痛經和慢性咳嗽等50種常見病慢性病。

如果遇到網上診斷判斷不了的疾病，王盛飛會建議患者去醫院檢查。“只要是醫生明確開了藥的，就是這個醫生有相對把握的。”張勝明認為，網上看病風險可能會比現實中高一點，但醫院會通過這些方式把風險降到最低。

另外，有醫生出於規避風險考慮，會適當誇大病情，院長田軍章也稱：“不能因為有風險而不去嘗試，改革和創新都是有風險的。關鍵是如何來把控風險，把風險降到最低程度。”

遠程醫療的困境

盡管在業內還有不小爭議，但顯然不僅僅是田軍章看到了互聯網醫療的前景。3月11日，與廣東省網絡醫院類似的浙江寧波雲醫院也正式運營，在雲醫院上網上診療須是診斷明確的慢性病，另外須是複診病人，且事先須與醫生簽訂服務協議。

最近一兩年，百度、阿里巴巴、騰訊紛紛重金砸向互聯網醫療。另外類似好大夫在線、春雨醫生等移動互聯網醫療產品紛紛面市，不過，按照相關規定，他們目前只能做網上健康咨詢。

“這個行業傳統保守又資源壟斷，急也急不成。”支付寶未來醫院項目負責人劉新稱，他希望有更多全流程的互聯網醫療服務加入進來，通過幾年運作，把行業資源激活。

定位於社區居民“家庭醫生”和健康“守門人”的廣東省網絡醫院，已與該省20家連鎖藥企的12649家分店簽訂合同，並完成其中分布各地的500家連鎖藥店的互聯網終端運營工作。

南方周末記者在深圳市福田區一家藥店體驗就診發現，攝像頭的清晰度是目前遇到的最大問題。當一位扁桃體發炎的患者張開嘴巴打算讓醫生看病時，視頻那頭的醫生說：“不用看了，看不見。”抱著嘗鮮的心態看完後，該患者說自己以後會慎重選擇網絡醫院。

為了提高攝像頭清晰度，張勝明正在和大學合作研發系列輔助器械，準備安置在藥店終端。

一位不願具名的醫療界人士表示，網絡醫院能否成功的關鍵是商業模式：“一旦參與藥店藥費分成，就又陷入了以藥養醫的困境。”對此，張勝明堅決否認，稱網絡醫院的一個重要目標就是醫藥分家，醫生開出處方後患者可以去任何地方買藥。

張勝明說，目前醫生成本主要由醫院投入，而更大的運營成本則是由深圳一家公司投入。

為了吸引醫生，網絡醫院開出的薪水往往比醫生原科室高一到兩成。網絡醫院的醫生也有著異於普通門診的辛苦，看病很大程度上靠不斷溝通，面對面聽診一下子能發現的問題，網絡上往往要問好幾分鐘。為了保護嗓子，他們往往每接診完一個病人就要喝一口水。

據介紹，目前回訪了五成就診患者發現，總滿意度達98%，還沒有出現醫患糾紛案例。

未來誰也阻擋不了？

作為廣東醫改的一個亮點，網絡醫院被寄予厚望。通過近半年運行，網絡醫院平均處方金額為64.7元，遠低於廣州市2014年普通門診平均處方價格250.7元。

4月17日，聽到網絡醫院服務模式介紹時，正在該院視察的廣東省常務副省長、省醫改領導小組組長徐少華打斷了田軍章的話：“允不允許醫生在家里也放一個終端提供服務？對於使用者來講，是基於手機的，對於醫生來講，既可以基於診室，也可以基於家里。”盡管目前政策還不允許，他認為這是未來的發展方向。

網絡上有業內人士發文質疑，網絡醫院還是占用的三甲醫院的醫生資源，是否與目前三級分診思路相反？

“隨著多點執業開放後，我們歡迎所有的醫生都到這個平臺上來。”張勝明希望吸引社區醫生服務好周邊病人，形成一個互聯網醫療聯合體，這樣就把病人留在社區了。

除了未來的商業模式外，目前網上看病在納入醫保方面還有待政策支持。美國遠程醫療普及的基礎是，不少州的商業保險公司會支付遠程診治費用。

2015年1月，深圳市衛計委表示，今年將研究制定“網絡醫院”建設方案。南方周末記者了解到，該委的設想除了健康管理、網上咨詢、醫療機構的遠程診療等外，還計劃將醫生以個人名義的網上診療也納入監管範疇。

“以後醫生多點執業了，這應該是大的方向。”該委隸屬的深圳市醫學信息中心主任林德南表示，目前基本方案已經寫出來了，還需進一步研究，爭取下半年開始實行。

林德南也知道，目前國家衛計委只允許在醫療機構對病人開展網上診療，但他認為可以考慮允許深圳先試先行：“把制度設計好，穩妥的情況下，要有這個勇氣探索。互聯網是趨勢，雖然沒有有些人說得那麽神，但誰也阻擋不了。”

【第一爭議】用丈夫的醫保卡看病也犯罪？

浙江諸暨75歲的鄒某患有高血壓病30多年，長期吃藥降壓，因嫌自己參加的城鎮職工基本醫療保險報銷比例低，遂讓女兒周某冒用80歲丈夫老周的社保卡多次到醫院看病開藥，自2011年2月至2015年7月，合計報銷藥費11376.64元。2015年12月17日，諸暨市法院，以詐騙罪對鄒某和周某母女倆，均判處拘役3個月，緩刑5個月，並處罰金2000元。或有人哀嘆法律沒有人情味，稱此事是“窮人的悲哀”。用丈夫的醫保卡看病也犯罪？值得一辯。

正方：

深圳市規定，個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工月平均工資的，超過部分除支付本人的醫療費用以外，還可用於其“已參加本市社會醫療保險的父母、配偶及子女”。這種規定是合理的，因為個人賬戶上的錢本來就屬於賬戶主人，給家人用是合理的。如果鄒某用的是老公個人賬戶上的錢，這是完全正當的，怎麽也不構成犯罪。但如果鄒某用老公的醫保卡去醫院看病，那是不太妥當，但讓事主退還不當得利並對事主批評教育就得了，何必大動幹戈？

反方：

周某用她父親的社保卡，累計報銷藥費11376.64元。這和你買了一個商業醫療保險，你的家人冒用你的名義騙取理賠一個性質。2015年7月，江蘇省高院公布一起用親妹妹醫保卡報銷醫療費用的案例。江蘇洪澤居民羅某2014年8月在體檢中被發現患有早期乳腺癌。羅某用妹妹的醫保卡住院治療，前後共報銷醫療費20228元，出院後，羅某妹妹又領取大病保險補償費用6230元。事後，兩位當事人均因詐騙罪獲刑。冒用親人醫保卡就診是犯罪行為。

正方：

還不是中國社會保障還不夠完善嗎？要是醫保能夠覆蓋每一個人，看病報銷比例100%，誰還會不顧體面，鋌而走險冒用親人的醫保卡就診啊？發生這樣的事情，讓我們體會到身為窮人的悲哀。每個人都有健康的權利，不能因為患病者是窮人而得不到及時與充分的救治。法律不外乎人情，有溫度的法律有助於世道人心。一個好社會是每個人都有尊嚴地活著。

反方：

2015年全國兩會期間，人社部透露，三項基本醫保合計覆蓋超13億人。看病報銷比例並非越高越好，一定的自付比例有助於減少患者濫用醫保資金。鄒某也不是窮人，有兒女，有醫保。根據《諸暨市職工基本醫療保險辦法（試行）》，一個醫保年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策範圍內費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷60%，退休人員報銷70%；參保人員住院和特殊病種門診發生的政策範圍內費用，報銷比例達80%-95%。這還嫌低啊？窮不是犯罪的執照與擋箭牌。

正方：

鄒某可能不是窮人，但中國的窮人不少。2011年，中國把貧困標準從1196元提升至2300元。年收入在2300元以下的人群，就是貧困人口。中國社科院農村發展研究所貧困室主任吳國寶測算，根據這個新的貧困線標準，中國的貧困人口約有1億。這些人即使參加了醫保，可能自付部分也承受不起。國家與社會對這部分人應該給予關愛，創造條件讓他們看得起病。

反方：

一個有手有腳的成年人，難道不應自負其責嗎？現在只要勤勞肯幹，掙些錢不成問題：當保姆收入高過大學生起薪，快遞小哥月入過萬也不少見。有醫保的人，如果居然連自付部分的錢也掏不起，也能怪到社會頭上？個人支付真有困難，首先也應家庭互助。誰都想讓不相幹的人替自己承擔生活的重擔，這怎麽可能？國家只能救助無法謀生、無依無靠的極少數人。

【點評者說】輿論場上動輒“為民請命”、其實是想慷他人之慨的民粹分子不少。真從這些人口袋里掏錢來“幫到窮人”，恐怕會馬上嚎叫起來。不付任何成本的道德秀既虛偽又無聊。

掛號費4500元：號販子加劇“看病難”

這兩天，一女子痛斥北京某醫院“號販子”的視頻在網上瘋傳。視頻中，一個操著東北口音的女子說，她在北京某醫院排了兩天隊也沒能掛上號，原因是號販子與醫院保安內外勾結，不給正常排隊的病人掛號，卻把原本三百塊錢一個的號炒到四千五。這位聲淚俱下的女子擔心自己的母親會死在看病的路上，在絕望之中發出悲鳴：“這是北京、是首都啊！”“你們（號販子等人）怎麽這麽猖獗呢？”

應該說，該視頻所反映的“看病難”問題，已經屬於老生常談。近年來，看病難每年都成為兩會討論的熱點，但至今未得到有效解決。也有人就此開出各種各樣的藥方，其中提高掛號費是呼聲頗高的一個。筆者註意到，在上述視頻引起波瀾之後，就有醫生建議，把北京的掛號費提高到一萬塊一個，這樣一來就不會再有號販子了。因為號販子賺取的是政府定價與市場價之間的差價。掛號費價格提上去，號販子賺不到錢，自然就會消失。

上述觀點的基礎，是醫療行業的“市場化”理論，它強調醫療行為的市場屬性，認為可以使用價格杠桿調節醫療秩序。筆者認為這一觀點在理論上是值得商榷的，甚至是荒謬的，在實踐中也是失敗的。首先，它回避了醫療領域的“市場失靈”特征，醫療區別於一般產業的特點，就是醫患雙方存在絕對意義上的信息不對稱。作為個體，患者沒有能力在看病就醫問題上自行做出合理選擇。比如，對於視頻中的這位女子，有醫界人士就認為，她原本不應該跑到北京的大醫院看病，因為根據發達國家經驗，90%的疾病都可以在最基層解決。事實上，就在北京等地的大醫院因人滿為患病人長期“看病難”時，基層醫院卻“門庭冷落車馬稀”，普遍面臨缺少病人的困境。

造成這一局面的原因之一，就是病人過於迷信大醫院的專家，對於身邊的醫院和醫務人員卻不信任。事實上，所謂專家，只是在某些疾病診治方面具有專長，可專家不是神仙，在綜合診治方面，專家可能還不如一位業務過硬的普通全科醫生。另外，去大醫院看病也未必看的都是專家，網上曾有這樣一個段子：一個病人千里迢迢去北京看病，歷盡艱辛掛了一個號，結果見到醫生他卻楞住了——對方竟是自己家鄉縣醫院來此進修的進修醫生。

病人無法選擇合理就醫方面，還可以再舉一個例子。

我國是世界公認的輸液大國，出現這一現象的一個重要原因，在於患者對輸液存在認識誤區，盲目以為輸液“好得快”，完全不知道其中的風險。當然，這反映出我國在國民健康教育方面存在很大欠缺。但也說明，在看病就醫問題上，病人是沒辦法做到真正自由選擇的。而消費者的自由選擇恰恰是市場經濟的重要基礎。價格無法合理調節醫療秩序在實踐中也得到印證。根據視頻內容，女子掛的號的正常價格是三百塊，這個價格說明它屬於“特需”號或者“專家號”，它已經比北京市規定的主任醫師掛號費高出10倍以上。筆者想，在制定這個價格時，有關方面也經過了調查，認為它是符合所謂市場規律的。但他們恐怕沒想到，號販子會把價格炒到四千五。那麽，誰敢保證，在把價格提高到一萬塊時，號販子不會再繼續炒到十萬？筆者不懷疑，即使是十萬的價格也會有所謂市場。因為總有人保命心切，會不惜一切代價把錢花在看病上，可這絕不是正常的市場價，而是醫療行業在面對生命健康時的一種市場扭曲現象。

我們可以把北京的號販子與春運時的火車票“票販子”作比較，就會發現兩者十分地相像。對於春運，也有人提出通過提價解決問題，但事實上並不可行。人們發現，哪怕是車票漲一倍，該回家的人還是要回家，提價解決不了春運擁堵問題。更何況，春運僅僅是關乎人們能不能回家，醫療關乎的卻是人們能不能活命，這意味著價格失靈會在醫療行業體現得更明顯。在筆者看來，中國的看病難問題，其癥結恰恰在於盲目推行市場化所導致的醫療秩序的失範。曾幾何時，中國和目前世界上絕大多數發達國家一樣，有一張相對完善的“三級醫療網”。處在“網底”的，在農村，就是曾經受到世界衛生組織高度肯定的數百萬赤腳醫生；在城市，則是街道、工廠醫院的基層醫生。他們在中國醫療體系中的地位，恰如現在發達國家的“家庭醫生”，是百姓健康的“守門人”，維護著人們看病就醫的正常醫療秩序。可是，隨著醫療市場的放開，表面上看似乎看病更容易了，但三級醫療防護網的“網底”卻因此破了，市場並沒有給病人帶來看病就醫真正的自由，卻培養了一大批坐地起價的號販子以及隱身背後的醫療既得利益集團。看病實際上更難了。

至於解決問題的出路，也只有回到原點，培養中國的全科家庭醫生，重建三級醫療網，恢複正常的醫療秩序。事實上，我國政府目前正在走這條路，雖然步履維艱，但卻是被歷史和現實所證明了的唯一正確的出路。

隔空看病、驗貨都靠它 虛擬實境最新潮流：讓你摸得到

“看病三分鐘，買藥幾百塊”背後：醫生的勞動價值誰說了算

“排隊三小時，看病三分鐘，買藥幾百塊。”今後，這種就醫與購藥的尷尬狀況有望逐步改變。

日前，國家發展改革委聯合國家衛生計生委、人力資源和社會保障部、財政部印發了《關於印發推進醫療服務價格改革意見的通知》，要求各地按照《推進醫療服務價格改革的意見》的要求，制定改革具體實施方案。醫療服務價格調整的改革即將啟動，過去以賣藥為主、被忽視的醫務人員的勞動價值將被重新定位。

但是，如何給醫務人員的服務進行科學定價?這可能是涉及能否達到改革的目標的大問題。

“醫療服務價格的確定，最重要的是需要醫院科室的真實成本的核算，但是目前這塊數據還不健全，還缺乏微觀基礎性的研究。”國家衛計委衛生經濟研究所研究員李衛平7日對《第一財經日報》記者表示。

在《推進醫療服務價格改革的意見》中也指出，醫療服務價格的改革需要按照公立醫院綜合改革要求，科學核算醫療服務成本，控制醫藥費用總量，優化醫藥費用結構，逐步理順醫療服務比價關系，體現醫務人員技術勞務價值。合理確定醫療服務政府定價範圍，充分發揮行業監管、醫保控費和市場機制作用，引導價格合理形成。

“醫療服務價格的定價，成本核算是基礎，現在的定價基本上沒有成本概念。但是有一點，就是技術勞務類的定價，總體都是遠遠低於標準成本，所以改革的方向也是不斷提升技術勞務類項目的價格。”國家衛計委衛生發展研究中心研究員應亞珍對本報記者解釋道。

而如何科學核算，又能控制醫藥費用總量，這確實是一個比較棘手的問題。

根據《醫院財務制度》第三十條(三)科室成本的分攤規定：“各類科室成本應本著相關性、成本效益關系及重要性等原則，按照分享逐級分步結轉的方法進行分攤”，“先將行政後勤類科室的管理費用向臨床服務類、醫療技術類和醫療輔助類科室分攤，分攤參數可以采用人員比例、內部服務量、工作量等”。

據了解，在這種成本核算方法下，醫院的管理費用首先分配給各科室，而管理費用的形成並非各科室能夠控制和管理的，比如行政部門的設置、行政部門的人員結構和工資標準、行政部門占用的建築面積及相應折舊都不是醫療科室可以決定的。管理費用和科室成本相關性以及成本效益關系均不是最直接，通過這種分攤方式形成的科室醫療成本看似考慮了管理費用，滿足了成本核算的完整性，實際上扭曲反映了成本核算單位的直接責任，導致科室成本核算的結果不能反映科室成本管理的真實情況。

事實上，醫院在進行科室成本核算時，應當按照“誰收益，誰負擔”的原則，歸集、分配各項成本費用，使各項收入與為取得該項收入的成本費用相配比，核算科室的收入應該與該科室的成本費用相配比。

然而一般的公立醫院經營模式與成本核算都較為粗放。“很多公立醫院科室成本核算都沒有，有的是讓軟件公司幫著弄，沒有采集到真實的信息，而是簡單的進行配比，這是不能反映科室的真實成本的。無論是按照項目還是病種，如果沒有真實的科室成本數據，是無法對醫療服務成本進行科學核算的，所以導致醫療服務價格調整幾次之後總感覺不到位。”李衛平表示。

另一方面，被忽視太久的醫療服務價格的改革勢在必行。“以藥補醫”不僅導致看病貴，還衍生出種種灰色利益鏈。未來“以技養醫”，體現醫務人員勞動價值，才能讓最優秀的人才呵護好生命。

在經過4年相關改革的三明市，現在已經嘗到了甜頭。

三明市委常委、宣傳部長、市醫改工作協調小組組長詹積富在接受本報記者采訪時表示：“醫療服務價格的調整都是用的我們真實的數據，才能給出正確的改革定位。正是因為調整到位，在這改革四年的時間內，把醫療收入從39%提高到了60%，這個醫療性收入包括檢查、化驗、手術、治療、診查、護理費用，藥品和耗材的費用占比從60%下降到35%。其中，手術和治療費用占25%，檢查和化驗占25%，診查和護理占15%，而在過去，診查和護理僅僅占5%。”

在詹積富看來，在他整個盤子的調整中，雖然提高了醫療行業收入，但並沒有讓整個三明市的醫療總費用翻了番地增長。在四年時間內，三明22家縣級以上醫院的收入從17億增長到23.6億，每年增長的幅度在8%，他強調，在調整醫療服務價格時，用力擠掉藥品耗材等虛高的空間來換取，同時必須控制住醫療總費用的增長幅度在8%～10%之間。

直擊世界互聯網大會|IBM烏鎮賣萌：人工智能Waston能作詩也能協助看病

一向以商務、沈穩形象示人的老牌IT企業IBM難得在今年的互聯網大會上賣起了萌。

第二次參加烏鎮互聯網大會的IBM全球副總裁、大中華區董事長陳黎明這一次做起了詩。

事實上，這首詩真正的“作者”是被安置在烏鎮IBM自動詩文寫作系統“偶得”。陳黎明在大屏幕上輸入“最美烏鎮”之後，屏幕上呈現出“最無春草滿江山 美人仍憐舊羽冠 烏雁自飛明月上 鎮雲長在翠微見”的詩句。

除了作詩，這一次IBM還在自家展臺上玩起了遊戲，讓大家通過腦電波意念控制小機器人BB-8，並完成打保齡的任務。在我們現場工作人員的控制下，BB-8簡直是滿屏的橫沖直撞，現場絕對是一場腦與腦之間的保齡球較量。

BB-8保齡球大賽之外，IBM這次還展示了溫暖的成長小夥伴——智能玩具小恐龍Dino。作為陪伴孩子成長的學習型“玩具”， Dino能在與孩子不斷的聊天中與孩子一起學習，成長。

而這些看似相當不IBM的產品背後都有IBM近來力推人工智能產品Watson計算機的身影。

在e-Business、智慧地球之後，擅長以概念領跑的IBM這次在中國打出了“認知商業”的口號。

來自IBM大中華區董事長陳黎明的“野心”是：認知商業是繼“智慧地球”之後，IBM發布的又一次重大轉型戰略，它將引發堪比電子商務的又一次的商業變革大潮。

IBM首席執行官羅睿蘭(Ginni Rometty)在2016年CES期間公開宣布“IBM不再只是一家硬件公司、軟件公司、服務公司，而已經轉型為一家認知解決方案和雲平臺公司”之後，曾有誤傳IBM會“放棄咨詢業務”。

2016年春節後再度面對媒體，陳黎明一開始就主動談起這次轉型。“發布之後有不同的解讀，說IBM的業務是不是有些傳統的行業不做了?不是，在這里我再做一個澄清。IBM在一些核心的傳統領域，包括我們的主機、高性能計算機(Power)、存儲，也包括很多傳統的軟件，我們依然會做下去。當然，像雲計算、大數據、移動社交及安全，包括雲平臺、認知計算這個領域的轉型，也是勢在必行的。”

對於IBM的傳統業務和新興業務，陳黎明的觀點是就整個行業的發展來看，傳統的IT行業在全球是呈下降趨勢的，但在中國目前下降的趨勢不像國外那麽迅猛。可以肯定的是，IBM在雲平臺、認知計算領域未來的收入將會占到相當的比重。

對於認知商業，羅睿蘭的觀點是“未來是認知的，而我們正朝著一個認知的物聯網前進。”

作為最早從事人工智能、認知計算的公司之一，IBM從數十年前就開始在認知計算領域進行投資。2014年，Watson集團成立，2015年10月，成立了業內首個“認知商業”咨詢部門。

這一次的世界互聯網大會上，陳黎明透露，在機器學習算法領域，IBM 已經獲得一系列專利成果，使得Watson可以自動選擇和優化機器學習算法和模型，整個過程無需人工介入，無需編程，消除了人工智能和大數據分析的一個關鍵瓶頸。IBM還投資數十億美元，與數千名醫療、法律、金融等領域的專家和專業機構合作，為二十多個行業建立了知識本體，Watson通過閱讀和分析海量的專業文獻和數據，進行知識吸收、展現和推理，建立證據庫，並與領域專家交互合作，增強知識本體，擴充和改進證據庫，迅速成為該領域的頂級專家。

在癌癥領域，目前Watson已經向美國、中國、印度、泰國等國家和地區的2億病人提供診斷和治療：在中國，IBM與杭州認知合作，幫助全國21家醫院引入Watson腫瘤解決方案，幫助醫生根據每位患者需要制定個性化的治療方案;在日本，Watson在10分鐘之內閱讀和分析了2000萬份醫學文獻、論文和病例，找到了東京大學收治的一位66歲女性白血病患者的一個活性基因突變，幫助醫生采用新的醫療方案，使患者順利康複。

按照IBM方面公布的數據，目前 Watson已經能夠為全球超過2億的消費者提供服務：IBM與GM合作，將Watson的強大能力整合到首個汽車認知移動平臺“OnStar Go”之中，為司機和乘客創建更加高效、安全的行車體驗，如燃料不足時臨時停車、激活燃油泵並付款加油後再行上路，在旅途中訂購一杯咖啡，或在路過藥房前收到處方藥購買提醒等;Watson還分析了時尚明星李宇春從2013年以來的出鏡形象及其全部微博和微信評論，建立了李宇春“時尚形象”與粉絲及公眾評論間的關聯模型，把握其時尚特質，在短短一周時間之內幫助設計師設計出了個性化的李宇春“認知禮服”;Watson還為超過50萬學生選擇合適的課程，幫助教師制定最佳教學計劃等。

此外，陳黎明發布了IBM類腦計算機及原子存儲技術等。據了解，作為一款用於深度學習的類腦超級計算平臺，IBM TrueNorth其處理能力相當於 1600萬個神經元和40億個神經鍵，消耗的能量只需2.5 瓦。將低能耗的類腦處理器應用於深度學習無疑是未來大數據處理創新方法。相比目前存儲一個比特的信息需要100萬個原子的現狀，IBM新一代存儲技術只需要12個原子。

“越窮的地方報銷越少，看病越困難”羅爾事件背後：兒童醫保的“馬太效應”

醫療費用204244.31元，個人現金只付3.6萬余元，漩渦中的深圳羅爾尚算幸運。而貧困地區的孩子正陷入大病“越窮越難報銷”的馬太效應。（東方IC/圖）

悖論的倒掛——大醫院集中在北上廣地區，到這些醫院屬於“跨區域治療”，報銷比例會更低。

小城市和農村地區，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

因為利潤太低，健康商業保險，同樣罕有業務員主動銷售。

“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

在一個名為“兒童因病致貧”的五百人微信群里，對於兒童大病醫保的討論，自羅爾募捐風波後，一刻也沒停過。

他們都是惡性腫瘤患兒的家長，來自天南海北，集中到北上廣等醫療條件好的大城市看病。和交流求醫問藥經驗的病友群不同，這個群目標清晰——“因病致貧是兒童惡性腫瘤共同面對的難題，我們的目標是引起國家重視”。

2016年11月30日，深圳市第一時間公布羅某笑的報銷清單後，討論達到了頂峰。

“天壤之別！”家長們感嘆。

按照深圳市社保局公布，羅某笑2016年9月8日至今三次住院，共產生醫療費用204244.31元，其中醫保記賬16.8萬元，個人現金只支付了3.6萬余元，說明醫保支付八成以上，這其中包括了基本醫療保險、深圳地方補助和深圳市重特大疾病補充醫療保險。

聯想到自己的孩子，他們發現，地方不同，報銷比例和政策懸殊：同一個檢查、同為門診化療、同一種藥品……不同地方能否報銷，千差萬別。

“命不好，沒生對地方。”對比深圳的羅爾，家長們沮喪地抱怨。

難以複制的深圳經驗

家長們理想中的保障體系，並非一日建成。

“深圳開展醫改比較早，1992年就開始探索了。”深圳市人社局醫保處李中齊副處長向南方周末記者介紹，羅爾的女兒受益於深圳醫保體系的三重保障。

首先，深圳基本醫保支付最高為全市上年度在崗職工平均工資的6倍，以2015年深圳市上年度在崗職工平均工資6753元/月來計算的話就是48.6萬元。其次，基本醫療保險連續參保時間滿72個月以上的，地方補充醫療保險基金支付最高為100萬元。再次，針對重特大疾病，深圳還有20元重疾補充保險，只要自付超過1萬元，就可再報銷70%。而且，深圳社保繳費比例低於國家規定，尤其是醫保三檔繳費比例為0.55%，僅為國家規定上限的1/16。

對於少兒來說，深圳門診大病最高可報銷90%，住院費用超起付線以上部分支付比例高達90%。2015年，深圳更將11種靶向藥所發生的費用納入重特大疾病使用目錄，最高可報銷15萬元。

但這樣的充分保障，對全國很多地方來說，“可望而不可及”。

以深圳為例，2015年，深圳市城鎮居民基本醫療保險基金收入16.770億元，其中家庭及個人繳費收入10.539億元、各級財政繳費補助5.834億元，利息收入0.397億元；基金支出13.659億元，其中待遇支出13.659億元；當期結余3.111億元。年末基金滾存結余14.176億元。

而此前有媒體報道，北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆生產建設兵團六個地區統籌基金累計結余不足6個月支出。——對於這些地方的政府而言，複制深圳模式，無疑有著巨大的壓力。

越是欠發達，越限制跨區域就醫

表面上看，從全國層面，現階段兒童大病保障並無太大區別，三個層次的保障體系基本健全。

第一層次是基本醫療保險。在我國，目前基本醫保覆蓋率為95%左右，但報銷比例低，且可報銷最高限額也較低，實際報銷比例只有10%到55%不等。城鎮居民總體比農村報銷比例高。

第二層是重大疾病醫療保障，主要是對特定病種提高基本醫療保險報銷比例，且逐年加強，缺點是只保障部分病種。

第三層是大病醫保政策。2015年底，國家全面實施的城鄉居民大病保險，即城鄉居民大病保險。這是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。但不包括有正式職業的人群。按照設想，通過兩項政策的疊加，實際報銷比例可提升到60%-70%。

但在全國，醫保統籌的行政級別並不相同。部分發達地區省份，已全省統籌，而越是欠發達地區，越是限制跨區域就醫的報銷。

這和中國現階段高度集中的醫療資源形成了悖論式的倒掛——因為大醫院集中在北上廣地區，一旦到了這些醫院，都屬於“跨區域治療”，原本不多的報銷比例會降至更低。

因為一場大病，原本普通甚至小康的家庭陷入了災難，這樣的例子不勝枚舉。在山西汾陽，身患橫紋肌肉瘤的兒童天昊，到北京求醫。但很快就遇到新難題：醫保和報銷。

“同樣就是一種病的，交的錢是一樣的，為什麽報銷的錢就不一樣？有的地方十萬報八萬，有的地方十萬報兩萬，心理就特別不平衡。”天昊爸爸不能理解。

另一位河北衡水農村的白血病兒家長說，因為新農合報銷上限只有8萬，自費藥不報銷，他們第一次入院七萬多的花費，費盡周折，最終才報了一萬來塊錢。而整個療程下來至少需要三十萬。“還得自己先墊付，報銷的錢兩個月後才下來。”

即使是在省會城市鄭州，這樣的困境也依然存在。根據鄭州市人力資源和社會保障局官網的資料顯示，2016年上半年，在最高支付限額方面，居民醫保達到40萬元（其中基本醫療保險10萬，商業補充保險30萬）；在統籌基金支付比例方面，居民醫保的最高報銷比例達到80%。

但患兒君君的母親向南方周末記者訴苦，她孩子確診白血病時還不到二歲，為救命輾轉來到上海。現在療程暫告結束，總共花費30萬左右（不包含生活費），最終鄭州社保只給報銷不到5萬元。因為，抗生素和高端化療藥都不能報銷，大城市病房緊張，很多時候只能在門診治療，而門診“一分錢也報不了”。

羅爾女兒的危險，他們同樣經歷過。君君在第二個化療療程中感染，住進了重癥監護室（ICU）——感染往往是兒童重病中最危險也是花費最大的部分。

“米開民（一種抗真菌藥物）用了三萬多塊錢，不報銷，培門冬酶（兒童急性淋巴細胞白血病首選藥物）一針5000塊不報銷，在門診做抗感染治療一個禮拜8000塊一分不報……”君君媽說。最後，她只能把家里唯一的房子賣了。

粗略統計幾十位病兒家長的報銷單據，南方周末記者發現，實際報銷費用占總費用報銷不到30%。這和中國公益研究院副院長高華俊測算的結果類似——“大病患兒的實際報銷比例在25%—45%，費用超過封頂線，實際報銷比例會進一步降低。”

“我們第一個療程花了十幾萬，但二次報銷只報了2800元。”君君媽想不通，而同一醫院上海市戶口的孩子，繳費時直接減掉一半的費用。

各地區的現實差距

國家並非不曾努力。

2012年，原衛生部發布《關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，把重大疾病的保障病種擴展到20個，並提出自付費用超過上一年度人均可支配收入的部分可再次報銷50%。其中與兒童相關性的疾病，有兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、血友病、I型糖尿病、唇腭裂。

2015年，民政部等五部委聯合發布《關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》。針對重點救助對象，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。

2016年11月4日，國家衛計委提出，2016年-2018年，將對農村貧困人口中，罹患兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的患者進行專項救治。

名目繁多的保障政策和救濟政策，看似能讓人感到安心，但在實際運行中，確是另一番景象。

“能找的機構都找遍了。”前面提到民政救助70%的報銷額度，在實際執行中也受到各地救助資金籌集等情況限制。天昊爸爸去當地民政局，得到的答複是：無論你花多少，補助5000塊錢一年封頂。而一年多下來，他的孩子自費花了約三十萬。

南方周末記者采訪數十位大病患兒家長發現，上述政策在實際中會受多重因素影響，一是，異地治療需要開具轉診證明，且門診無法報銷、住院報銷比例偏低。二是，兒童大病需用的很多藥品都不在可報目錄當中，只能自費；三是，對於同一病種，不同地區不僅報銷比例不同，是否將其納入大病範疇也會影響報銷。四是，如果一次報銷報得少，二次報銷就跟著報得更少，“造成惡性循環”。

李中齊承認，費用和醫生用藥、治療方法及病情有很大關系，地方經濟水平和醫保資金不等，也造成了現有各地區的現實差距。

南方周末記者發現，一些地市的重大疾病補充保險和互助基金對兒童大病保障有重要貢獻，但僅限於特定城市。以深圳為例，其重特大疾病補充醫療保險，保一年只需要交20元。而在上海，18歲以下的中小學生、嬰幼兒，無論健康與否，只要在規定時間里參加少兒住院互助基金，每年繳納80元參保費用，就能享受由上海少兒住院互助基金承擔的醫療費用。

多層保障構築的兒童大病醫保系統，正形成越來越明顯的“馬太效應”：大城市醫療條件好、經濟基礎強、政府保障充分，報銷比例高，如果大城市孩子得病，只需要花很少部分的錢就可以滿足需求，而小城市和農村地區，在原本家境差的條件下，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，長此以往的結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

廣西百色的一位患兒家長表示，本地治療報70%，去百色以外的地方，都只報30%，但在百色，這類病根本無法醫治。大部分患兒，依然得經歷從本地醫院到省會城市醫院，最終再到北上廣等醫院的“遷徙”。

“說白了，越貧窮的地方報銷越少，看病越困難。”天昊爸爸嘆氣。

越窮越難得到救助

因病致貧，正成為中國大部分家庭的噩夢。

《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》顯示，兒童慢性腎功能衰竭尿毒癥期、急性腎功能衰竭，每年需要6萬至10萬元透析費用，換腎則需40萬至50萬元；兒童再生障礙性貧血，若進行造血幹細胞移植約需15萬至30萬元；兒童白血病的治療費一般在10萬至60萬元；血友病兒童根據出血程度每年約需10萬至20萬元。

上述報告中，所有被調查家庭因給孩子治療白血病而平均負債超過14萬元，其中約47%的家庭負債超過10萬元，還有少部分家庭負債金額在30萬元以上。而在1229個貧困白血病患兒調查樣本中，75.1%為農村兒童，76.4%的家庭年收入不超過兩萬元。

即使有外界的少量捐助，也很難彌補由此出現的深重恐懼。“對白血病無底洞一般的治療費，這可能連杯水車薪都算不上。”正如羅爾9月22日給一位白血病患兒捐款3000元時所言。

君君媽親見一個病友，孩子在第11次化療時複發逝去，家長花了近一百萬，“現在那個孩子的媽媽，還在沒日沒夜地做蛋糕還債”。

兒童白血病和先心病是保障最好的一類特定疾病，在大部分地方都有特殊政策，實際可報銷的比例為40%、70%。

但“兒童因病致貧”群的家長，很少受益於這項政策，因為“國家不把兒童惡性腫瘤當成大病”。他們孩子所患的神經母細胞瘤及各種母細胞瘤、軟組織肉瘤（橫紋、尤文）、生殖細胞瘤（卵黃囊瘤、畸胎瘤）、星型、顆粒細胞瘤、腦瘤、淋巴瘤等其他未特指類型的兒童腫瘤均未被列入，家長們在各大慈善救助基金會也幾乎申請不到救助資金。

2014年，華中科技大學《中國基本醫療保障研究中心研究報告》曾建議，兒童重大疾病醫療救助對象可以逐步由常規低保對象擴大到低收入人群。因為“兒童患了重大疾病後，即使是重大疾病病種，新農合提高補償水平後，部分病種自付費用仍較高，對於低保對象以外的低收入人群仍會造成災難性衛生支出”。

對於兒童大病救助來說，公益組織和民間慈善機構是不可忽視的力量。

2016年11月發布的《中國兒童大病聯合救助模式分析報告》總結了“聯合救助”在現實中形成的4種模式：第一，政府+社會組織的聯合模式，如中國紅十字基金會小天使救助基金項目、中國婦女發展基金會微笑行動項目基金、兒慈會中國鄉村兒童大病醫保公益基金等；第二，社會組織+社會組織聯合模式，如中國兒童大病救助聯盟等；第三，慈善組織+互聯網公益平臺聯合模式，如中國社會福利基金會919大病救助工程等；第四，慈善組織+大病救助專業機構聯合模式，如愛佑慈善基金會愛佑童心項目專家委員會等。

相比其他，醫療救助項目數量總體偏少，其原因在於，“醫療救助需要一定的醫療知識背景，而且通常是緊急救助，要求項目能夠有較高的執行效率和充裕的資金。”但這種募資存在很大困難，新陽光慈善基金會在開展青少年白血病項目時，計劃募資2000萬，而實際僅籌集200萬。

但與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

“類似輕松籌的方式，幫不到貧困地區群體。”天昊爸爸堅定地認為。他從農村來，看到太多農村家庭連微信都不會用，就算有人幫他們申請，也沒親戚朋友幫他們轉發。

有人想到了商業保險。但現實中，健康險種成為保險公司最不願意主推的項目。

“保險公司有盈利的需求。”一個在中國排名前三的保險公司員工丁健告訴南方周末記者。幾年前，他的孩子不幸罹患白血病，他才開始不遺余力地推廣公司的健康險項目。

“人們最需要的是健康險、住院險，周圍孩子得病後都會後悔沒有買保險，被宣傳的往往是數額大、購買年數多的儲蓄型險種。”丁健說，他們公司今年4月有一款健康險種面世，但只有不到20%的業務員知道這一險種，因為利潤太低，幾乎沒有業務員願意主動去銷售。

“這類產品是不掙錢的，公司也沒動力推廣。”他希望這些廉價惠民的保險應該由政府推廣，而不是由保險公司人員銷售。

不過，高華俊指出，兒童大病救助根本解決之道，在於完整的頂層設計制度，構建統一的國民健康體系，“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

（應受訪者要求，丁健和文中患兒皆為化名。）

“越窮的地方報銷越少，看病越困難”羅爾事件背後：兒童醫保的“馬太效應”

醫療費用204244.31元，個人現金只付3.6萬余元，漩渦中的深圳羅爾尚算幸運。而貧困地區的孩子正陷入大病“越窮越難報銷”的馬太效應。（東方IC/圖）

悖論的倒掛——大醫院集中在北上廣地區，到這些醫院屬於“跨區域治療”，報銷比例會更低。

小城市和農村地區，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

因為利潤太低，健康商業保險，同樣罕有業務員主動銷售。

“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

在一個名為“兒童因病致貧”的五百人微信群里，對於兒童大病醫保的討論，自羅爾募捐風波後，一刻也沒停過。

他們都是惡性腫瘤患兒的家長，來自天南海北，集中到北上廣等醫療條件好的大城市看病。和交流求醫問藥經驗的病友群不同，這個群目標清晰——“因病致貧是兒童惡性腫瘤共同面對的難題，我們的目標是引起國家重視”。

2016年11月30日，深圳市第一時間公布羅某笑的報銷清單後，討論達到了頂峰。

“天壤之別！”家長們感嘆。

按照深圳市社保局公布，羅某笑2016年9月8日至今三次住院，共產生醫療費用204244.31元，其中醫保記賬16.8萬元，個人現金只支付了3.6萬余元，說明醫保支付八成以上，這其中包括了基本醫療保險、深圳地方補助和深圳市重特大疾病補充醫療保險。

聯想到自己的孩子，他們發現，地方不同，報銷比例和政策懸殊：同一個檢查、同為門診化療、同一種藥品……不同地方能否報銷，千差萬別。

“命不好，沒生對地方。”對比深圳的羅爾，家長們沮喪地抱怨。

難以複制的深圳經驗

家長們理想中的保障體系，並非一日建成。

“深圳開展醫改比較早，1992年就開始探索了。”深圳市人社局醫保處李中齊副處長向南方周末記者介紹，羅爾的女兒受益於深圳醫保體系的三重保障。

首先，深圳基本醫保支付最高為全市上年度在崗職工平均工資的6倍，以2015年深圳市上年度在崗職工平均工資6753元/月來計算的話就是48.6萬元。其次，基本醫療保險連續參保時間滿72個月以上的，地方補充醫療保險基金支付最高為100萬元。再次，針對重特大疾病，深圳還有20元重疾補充保險，只要自付超過1萬元，就可再報銷70%。而且，深圳社保繳費比例低於國家規定，尤其是醫保三檔繳費比例為0.55%，僅為國家規定上限的1/16。

對於少兒來說，深圳門診大病最高可報銷90%，住院費用超起付線以上部分支付比例高達90%。2015年，深圳更將11種靶向藥所發生的費用納入重特大疾病使用目錄，最高可報銷15萬元。

但這樣的充分保障，對全國很多地方來說，“可望而不可及”。

以深圳為例，2015年，深圳市城鎮居民基本醫療保險基金收入16.770億元，其中家庭及個人繳費收入10.539億元、各級財政繳費補助5.834億元，利息收入0.397億元；基金支出13.659億元，其中待遇支出13.659億元；當期結余3.111億元。年末基金滾存結余14.176億元。

而此前有媒體報道，北京、天津、湖北、重慶、貴州和新疆生產建設兵團六個地區統籌基金累計結余不足6個月支出。——對於這些地方的政府而言，複制深圳模式，無疑有著巨大的壓力。

越是欠發達，越限制跨區域就醫

表面上看，從全國層面，現階段兒童大病保障並無太大區別，三個層次的保障體系基本健全。

第一層次是基本醫療保險。在我國，目前基本醫保覆蓋率為95%左右，但報銷比例低，且可報銷最高限額也較低，實際報銷比例只有10%到55%不等。城鎮居民總體比農村報銷比例高。

第二層是重大疾病醫療保障，主要是對特定病種提高基本醫療保險報銷比例，且逐年加強，缺點是只保障部分病種。

第三層是大病醫保政策。2015年底，國家全面實施的城鄉居民大病保險，即城鄉居民大病保險。這是由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病保險，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”。但不包括有正式職業的人群。按照設想，通過兩項政策的疊加，實際報銷比例可提升到60%-70%。

但在全國，醫保統籌的行政級別並不相同。部分發達地區省份，已全省統籌，而越是欠發達地區，越是限制跨區域就醫的報銷。

這和中國現階段高度集中的醫療資源形成了悖論式的倒掛——因為大醫院集中在北上廣地區，一旦到了這些醫院，都屬於“跨區域治療”，原本不多的報銷比例會降至更低。

因為一場大病，原本普通甚至小康的家庭陷入了災難，這樣的例子不勝枚舉。在山西汾陽，身患橫紋肌肉瘤的兒童天昊，到北京求醫。但很快就遇到新難題：醫保和報銷。

“同樣就是一種病的，交的錢是一樣的，為什麽報銷的錢就不一樣？有的地方十萬報八萬，有的地方十萬報兩萬，心理就特別不平衡。”天昊爸爸不能理解。

另一位河北衡水農村的白血病兒家長說，因為新農合報銷上限只有8萬，自費藥不報銷，他們第一次入院七萬多的花費，費盡周折，最終才報了一萬來塊錢。而整個療程下來至少需要三十萬。“還得自己先墊付，報銷的錢兩個月後才下來。”

即使是在省會城市鄭州，這樣的困境也依然存在。根據鄭州市人力資源和社會保障局官網的資料顯示，2016年上半年，在最高支付限額方面，居民醫保達到40萬元（其中基本醫療保險10萬，商業補充保險30萬）；在統籌基金支付比例方面，居民醫保的最高報銷比例達到80%。

但患兒君君的母親向南方周末記者訴苦，她孩子確診白血病時還不到二歲，為救命輾轉來到上海。現在療程暫告結束，總共花費30萬左右（不包含生活費），最終鄭州社保只給報銷不到5萬元。因為，抗生素和高端化療藥都不能報銷，大城市病房緊張，很多時候只能在門診治療，而門診“一分錢也報不了”。

羅爾女兒的危險，他們同樣經歷過。君君在第二個化療療程中感染，住進了重癥監護室（ICU）——感染往往是兒童重病中最危險也是花費最大的部分。

“米開民（一種抗真菌藥物）用了三萬多塊錢，不報銷，培門冬酶（兒童急性淋巴細胞白血病首選藥物）一針5000塊不報銷，在門診做抗感染治療一個禮拜8000塊一分不報……”君君媽說。最後，她只能把家里唯一的房子賣了。

粗略統計幾十位病兒家長的報銷單據，南方周末記者發現，實際報銷費用占總費用報銷不到30%。這和中國公益研究院副院長高華俊測算的結果類似——“大病患兒的實際報銷比例在25%—45%，費用超過封頂線，實際報銷比例會進一步降低。”

“我們第一個療程花了十幾萬，但二次報銷只報了2800元。”君君媽想不通，而同一醫院上海市戶口的孩子，繳費時直接減掉一半的費用。

各地區的現實差距

國家並非不曾努力。

2012年，原衛生部發布《關於加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》，把重大疾病的保障病種擴展到20個，並提出自付費用超過上一年度人均可支配收入的部分可再次報銷50%。其中與兒童相關性的疾病，有兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、血友病、I型糖尿病、唇腭裂。

2015年，民政部等五部委聯合發布《關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》。針對重點救助對象，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。

2016年11月4日，國家衛計委提出，2016年-2018年，將對農村貧困人口中，罹患兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種疾病的患者進行專項救治。

名目繁多的保障政策和救濟政策，看似能讓人感到安心，但在實際運行中，確是另一番景象。

“能找的機構都找遍了。”前面提到民政救助70%的報銷額度，在實際執行中也受到各地救助資金籌集等情況限制。天昊爸爸去當地民政局，得到的答複是：無論你花多少，補助5000塊錢一年封頂。而一年多下來，他的孩子自費花了約三十萬。

南方周末記者采訪數十位大病患兒家長發現，上述政策在實際中會受多重因素影響，一是，異地治療需要開具轉診證明，且門診無法報銷、住院報銷比例偏低。二是，兒童大病需用的很多藥品都不在可報目錄當中，只能自費；三是，對於同一病種，不同地區不僅報銷比例不同，是否將其納入大病範疇也會影響報銷。四是，如果一次報銷報得少，二次報銷就跟著報得更少，“造成惡性循環”。

李中齊承認，費用和醫生用藥、治療方法及病情有很大關系，地方經濟水平和醫保資金不等，也造成了現有各地區的現實差距。

南方周末記者發現，一些地市的重大疾病補充保險和互助基金對兒童大病保障有重要貢獻，但僅限於特定城市。以深圳為例，其重特大疾病補充醫療保險，保一年只需要交20元。而在上海，18歲以下的中小學生、嬰幼兒，無論健康與否，只要在規定時間里參加少兒住院互助基金，每年繳納80元參保費用，就能享受由上海少兒住院互助基金承擔的醫療費用。

多層保障構築的兒童大病醫保系統，正形成越來越明顯的“馬太效應”：大城市醫療條件好、經濟基礎強、政府保障充分，報銷比例高，如果大城市孩子得病，只需要花很少部分的錢就可以滿足需求，而小城市和農村地區，在原本家境差的條件下，地方政府保障弱、異地就醫報銷更少，長此以往的結果是，越是貧窮、保障越差，越看不起病。

廣西百色的一位患兒家長表示，本地治療報70%，去百色以外的地方，都只報30%，但在百色，這類病根本無法醫治。大部分患兒，依然得經歷從本地醫院到省會城市醫院，最終再到北上廣等醫院的“遷徙”。

“說白了，越貧窮的地方報銷越少，看病越困難。”天昊爸爸嘆氣。

越窮越難得到救助

因病致貧，正成為中國大部分家庭的噩夢。

《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》顯示，兒童慢性腎功能衰竭尿毒癥期、急性腎功能衰竭，每年需要6萬至10萬元透析費用，換腎則需40萬至50萬元；兒童再生障礙性貧血，若進行造血幹細胞移植約需15萬至30萬元；兒童白血病的治療費一般在10萬至60萬元；血友病兒童根據出血程度每年約需10萬至20萬元。

上述報告中，所有被調查家庭因給孩子治療白血病而平均負債超過14萬元，其中約47%的家庭負債超過10萬元，還有少部分家庭負債金額在30萬元以上。而在1229個貧困白血病患兒調查樣本中，75.1%為農村兒童，76.4%的家庭年收入不超過兩萬元。

即使有外界的少量捐助，也很難彌補由此出現的深重恐懼。“對白血病無底洞一般的治療費，這可能連杯水車薪都算不上。”正如羅爾9月22日給一位白血病患兒捐款3000元時所言。

君君媽親見一個病友，孩子在第11次化療時複發逝去，家長花了近一百萬，“現在那個孩子的媽媽，還在沒日沒夜地做蛋糕還債”。

兒童白血病和先心病是保障最好的一類特定疾病，在大部分地方都有特殊政策，實際可報銷的比例為40%、70%。

但“兒童因病致貧”群的家長，很少受益於這項政策，因為“國家不把兒童惡性腫瘤當成大病”。他們孩子所患的神經母細胞瘤及各種母細胞瘤、軟組織肉瘤（橫紋、尤文）、生殖細胞瘤（卵黃囊瘤、畸胎瘤）、星型、顆粒細胞瘤、腦瘤、淋巴瘤等其他未特指類型的兒童腫瘤均未被列入，家長們在各大慈善救助基金會也幾乎申請不到救助資金。

2014年，華中科技大學《中國基本醫療保障研究中心研究報告》曾建議，兒童重大疾病醫療救助對象可以逐步由常規低保對象擴大到低收入人群。因為“兒童患了重大疾病後，即使是重大疾病病種，新農合提高補償水平後，部分病種自付費用仍較高，對於低保對象以外的低收入人群仍會造成災難性衛生支出”。

對於兒童大病救助來說，公益組織和民間慈善機構是不可忽視的力量。

2016年11月發布的《中國兒童大病聯合救助模式分析報告》總結了“聯合救助”在現實中形成的4種模式：第一，政府+社會組織的聯合模式，如中國紅十字基金會小天使救助基金項目、中國婦女發展基金會微笑行動項目基金、兒慈會中國鄉村兒童大病醫保公益基金等；第二，社會組織+社會組織聯合模式，如中國兒童大病救助聯盟等；第三，慈善組織+互聯網公益平臺聯合模式，如中國社會福利基金會919大病救助工程等；第四，慈善組織+大病救助專業機構聯合模式，如愛佑慈善基金會愛佑童心項目專家委員會等。

相比其他，醫療救助項目數量總體偏少，其原因在於，“醫療救助需要一定的醫療知識背景，而且通常是緊急救助，要求項目能夠有較高的執行效率和充裕的資金。”但這種募資存在很大困難，新陽光慈善基金會在開展青少年白血病項目時，計劃募資2000萬，而實際僅籌集200萬。

但與身處深圳的羅爾相比，貧困地區的家庭，獲得社會救助也更為困難。

“類似輕松籌的方式，幫不到貧困地區群體。”天昊爸爸堅定地認為。他從農村來，看到太多農村家庭連微信都不會用，就算有人幫他們申請，也沒親戚朋友幫他們轉發。

有人想到了商業保險。但現實中，健康險種成為保險公司最不願意主推的項目。

“保險公司有盈利的需求。”一個在中國排名前三的保險公司員工丁健告訴南方周末記者。幾年前，他的孩子不幸罹患白血病，他才開始不遺余力地推廣公司的健康險項目。

“人們最需要的是健康險、住院險，周圍孩子得病後都會後悔沒有買保險，被宣傳的往往是數額大、購買年數多的儲蓄型險種。”丁健說，他們公司今年4月有一款健康險種面世，但只有不到20%的業務員知道這一險種，因為利潤太低，幾乎沒有業務員願意主動去銷售。

“這類產品是不掙錢的，公司也沒動力推廣。”他希望這些廉價惠民的保險應該由政府推廣，而不是由保險公司人員銷售。

不過，高華俊指出，兒童大病救助根本解決之道，在於完整的頂層設計制度，構建統一的國民健康體系，“必須把醫療作為一個保障所有人的福利體系進行設計，而不是像現在這樣有公費醫療、醫保、新農合，碎片化得厲害。”

（應受訪者要求，丁健和文中患兒皆為化名。）

明年深圳看病收費大調整 個人支出將略有下降

深圳人看病要花多少錢?從明年開始，這個答案會有所不同了。

近日，深圳市發改委、市衛計委和市人社局聯合印發了《深圳市公立醫院醫療服務價格改革實施方案》和《深圳市公立醫療機構第一階段醫療服務價格改革有關工作的通知》，標誌著醞釀了近2年的深圳市醫療服務價格改革將從2017年1月1日正式拉開序幕。

在總量持平、結構優化、不增加群眾就醫支出的前提下，深圳將分三批對公立醫院的2617項收費價格進行結構優化調整。調價有升有降：降低大型設備檢查檢驗的費用，提高手術、護理、治療等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格等。

深圳衛計委相關負責人強調，醫療服務價格調整後，“減量”要大於“增量”，患者支出總量將下降。

價格有升有降

今年7月，國家衛計委聯合發改委等部門印發《推進醫療服務價格改革意見》的通知，要求各地按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，統籌考慮各方面承受能力，合理制定和調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系，並與醫保支付、醫療控費政策同步實施，確保群眾費用負擔總體不增加。隨後，各地紛紛推進這項改革。

深圳市衛計委副主任劉堃在12月28日的發布會上介紹，改革計劃分三步走：第一階段先調整833項收費，占醫院收費項目的9.2%，患者支出將減少3000萬元。第二和第三階段的改革啟動時間將由深圳市發改委、市衛計委和市人社局協商後確定，預計在明年上半年和下半年完成。“三個階段的改革完成後，預計患者總體支出和醫保基金支出均有下降，醫院收入結構更加優化。”

那麽，價格具體是如何調整的呢?深圳市衛計委財務處副處長蔔奇文表示，第一階段的調價，降低了252項大型設備檢查治療項目價格，包括CT、MRI、PET－CT等，降價幅度平均20%。如三級醫院的磁共振平掃(0.5T以下)從500元降為400元。預計調價後，一年將減少大型設備檢查收費1.65億元。

與此同時，第一階段的調價也取消7個項目的收費，包括掛號費、單人房病房取暖費、雙人房病房取暖費、三人以上病房取暖費、單人房病房空調降溫費、雙人房病房空調降溫費、三人以上病房空調降溫費。據測算，這7項收費取消後，一年將減少7200萬元。

此外，第一階段調整的價格中，提高357項4級手術類醫療服務項目價格，提價幅度平均在50%。如人工椎間盤植入術從2500元提高到3750元，乳腺癌根治術從2000元提高到3000元。不過，患者不必過於擔心。由於手術屬於醫保住院報銷範疇，個人自付比例不會增加太多。會診和搶救的費用也進行了調價。如：院際會診從現在的150元調整為260元。據測算，這項收費提價後，一年將增加4000萬元。

深圳市衛生部門希望，通過下調大型設備檢查項目和檢驗類項目價格來控制過度檢查和檢驗，減輕患者負擔，同時通過提高手術等服務項目的收費，體現醫務人員的價值。

患者總費用將減少

在本次改革中，當地經濟效益不高的學科不受重視的局面也將有所改變。

上述改革方案提高了價格明顯偏低的部分綜合治療類項目價格。其中就包括一些開藥、檢查較少，主要依賴醫務人員技術和勞務的特殊專科，如病理、康複、精神、兒科、中醫等項目，通過經濟的杠桿向這些專科的傾斜，引導公立醫院學科發展，回歸公益性。

那麽，患者看病的總費用會增加嗎?公立醫院的收入會減少嗎?據測算，第一階段減少的費用要多於增加的費用，患者支出將減少3000萬。

深圳市衛計委副主任劉堃說，第一階段價格改革後，深圳市部分基層醫院和中醫類醫院等部分專科醫院的收入略有下降。深圳市將通過完善財政補助政策措施，包括提高基本醫療衛生服務財政補助標準，建立家庭醫生簽約服務財政補助機制等方式予以補貼。

他補充道，第二、第三個階段改革實施後，預計患者總體支出和醫保基金支出均略有下降，全市各級各類醫院的收入將實現總體平衡，結構更加優化合理。