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特需醫療短期獲利的表象下，最終是病患、醫院、醫療體制三方受損◎ 本刊記者 李妍 ? 羅潔琪 文liyan.blog.caixin.com｜luojieqi.blog.caixin.com

與常規醫療服務嚴格執

行政府指導價不同，特

需醫療服務由醫療機構

自主定價，利潤空間可

比正常業務大大提高

特需醫療被看作是醫院中的特區。特，代表著特殊和特權。

在公立醫院中，特需醫療的存在格外敏感。

2009年3月18日， 國 務 院 發 布 的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年） 》中規定， 「公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%」 。

隨後，北京、上海、深圳、蘇州等多地陸續出台限制特需醫療服務規模的政策。如強制剝離公立醫院特需醫療服務、集中建立特需醫療產業園、鼓勵社會資本辦特需醫療服務等。

但據財新記者瞭解，目前各地公立醫院的特需醫療服務仍呈擴大趨勢。以北京為例，特需醫療已經遍地開花；在廣州等大城市，某些知名三甲醫院在設法擴建特需病房。

曾在協和醫院國際部和鳳凰醫療特需部擔任負責人的張松倫對財新記者介紹說，特需醫療已被分為三大類：一是特需單元，即提供全套特需服務的特需病房、高幹病房、國際部等；二是特需技術，包括專家門診、點名手術、加班手術、特別會診等 ；三是特需服務，包括導醫服務、全程護理、特殊病房等。

張松倫說，特需醫療服務項目自主定價，收入不上交、不繳稅，直接歸醫院所有。因此，特需已經成為各大醫院的小金庫。 「醫院作為既得利益者，取消特需醫療沒有動力。 」

擴大的特區

協和醫院國際部與普通病區的嘈雜陳舊 截然不同。身著西式制服的前台導醫熱情介紹服務項目，寬敞明亮的走廊裡有排椅、電視、綠植和茶水，所有診室的門口都不超過五人等待。

病房被分為多個級別，包括普通病房、奧運病房、母嬰病房等。根據不同配置設有全自動床、電動床、普通床、液晶電視、沙發、茶几、冰箱、衣櫃、獨立衛生間，床位價格從每天400元到1500元不等。

協和醫院是最早開設特需病房的醫院之一。 「我們有獨立的門診、急診和病房，不用排隊，所有檢查治療都可以預約安排。 」協和醫院國際部人士對財 新記者介紹說，目前國際部和幹部保健醫療部一共有近1萬平方米，120多張床位，特需醫療年門診量可以達到5萬人次，年住院人數在2500人以上，年手術量超過1000例。

以治療心血管疾病聞名的阜外醫院只有20張特需醫療床位，不過卻佔據了整整一個樓層，每個病房都是套間，配備客廳和高級家電家具，相當於「拎包入住」的酒店式居住標準。

「一旦入住，就可以享受一站式服務。所有檢查治療不用排隊，門診抽血、心電圖檢查等都可在病房內完成，還可以提供24小時護理服務，包括點名手術和特別會診等。 」一位在特需病房工作的醫生對財新記者介紹說。

目前，北京所有三甲醫院和大部分二甲醫院都開設了特需服務，通過買樓、自建、辦公室及病房騰挪等方式組建特需單元。 「特需單元指至少有20張以上床位，有固定的特需醫療服務團隊。 」張松倫介紹說，做得比較好的有協和醫院、中日友好醫院、同仁醫院、北京301醫院、廣安門醫院等。

早在上世紀90年代初，當時的衛生部就允許醫院「以工助醫，以副補主」 ，此後各種形式的特需醫療名目漸豐，從上世紀90年代後期直到2008年，特需醫療一度「躍進式」發展。醫院收購酒店改造為特需病房風行一時，如同仁醫院收購金朗酒店，協和醫院收購北方飯店，湖南湘雅二院收購湘泉大酒店等。

「各大醫院都在擴張。 」北京醫師協會副會長兼秘書長許朔介紹說， 1997 年，中日友好醫院開設全國第一個國際醫療部時，北京市衛生局就曾一年舉辦 三次經驗交流會。 「包括奧運前後，外國人大量增多，中國人消費水平和醫療需求也快速提高，特需服務越來越供不應求。 」2009年以後，公立醫院回歸公益性的呼聲日漸高漲，開設特需病房引發擠佔公共資源、造成醫療服務不公等爭議，特需病房擴建方案再難獲批。 「但特需門診快速發展起來」 ，前述協和醫院國際部人士介紹說，目前北京二甲以上醫院幾乎都開設了特需門診。 「北京特需門診的年門診量相當於一個三甲醫院，特需門診的醫生相當於一個三甲醫院的醫療人數總和。 」還有一些隱秘的特需服務暗含在醫療過程中。例如點名手術、加班手術、特別會診等。張松倫透露，通過私下紅包的方式，部分醫生和科室提供隱秘特需服務不可避免。

博弈定價權

時至今日，特需醫療創收已成為公立醫院總收入的重要組成部分。

「從5% 到30% 不等，實際上大多在10% 以上。 」前述協和醫院國際部人士介紹說， 「最高的一年有1億多元。 」在很多醫院，特需醫療部並不提供全科室服務， 「很多檢查和手術是分流到各個科室去做的，帶來的總收入無法準確估算。 」與常規醫療服務嚴格執行政府指導價不同，特需醫療服務由醫療機構自主定價，相應服務的利潤空間可比正常業務大大提高。2012年，北京發佈鼓勵社會資本辦醫的新文件「京十八條」 ，其中便規定，非營利性醫療機構提供的醫療服務實行政府指導價，營利性醫療機構提供的醫療服務和非營利性醫療機構提供的特需醫療服務實行市場調節價。

2012年5月發佈的《全國醫療服務價格項目規範（2012年版） 》 ，對全國醫療服務價格統一實行政府指導價。 「通過六大類，11大項，9360多種項目，嚴格規定醫療服務價格標準」 ， 張松倫說。

特需醫療的定價更加市場化。 《特需醫療標準》規定，特需醫療服務根據「收費標準實行市場調節，由醫療機構自主定價」的原則實行報備制，收費標 准「報市衛生局備案」 ；特需醫療收入直接歸醫院所有， 「特需醫療服務收入納入財務業務收入管理，單獨核算，主要用於衛生事業的發展。 」張松倫說： 「醫院說收多少錢就收多少錢，報備制沒有任何約束力，而且很多醫院都沒有報備，特需醫療成為醫院最大的小金庫。 」其實，這也是特需醫療興起的直接動力。在現有醫療定價體系下，公立醫院普遍虧損，政府補貼並不到位，相關體制機制改革不配套， 「醫院提供特需服務彌補了部分資金不足，也滿足了老百姓對於高端醫療的需求。因此政府在監管上也比較寬鬆，特需醫療收入成為醫院裡最靈活自由，而且可以大力挖掘的創收項目。 」前述協和醫院國際部人士介紹說。

特需醫療服務中的一般服務在北京實行統一定價。許朔介紹說，特需醫療收費大部分是普通收費的3倍。

「比如專家門診，副主任醫師100 元、主任醫師200元、專家300元，住院費按照400元、800元、1500元的標準。 」許朔說，1997年，在對北京涉外醫療市場進行三個月的調查後，以和睦家、SOS、中德醫療中心等機構的定價為參考，中日友好醫院國際醫療部制定了最初的特需醫療服務收費標準，並沿用至今。 「包括與國外商業保險合作，開始刷卡結算業務等。 」大多數項目還是由醫院自主定價。

「差異就非常大了，比如24小時陪護，有的醫院是護工，有的是護士，有的是月嫂、育嬰師。 」 一位在特需病房工作的醫生透露說，特需病房日消費高的可以超過5000元。 「專屬醫生照顧，24小時陪護，到國外做手術，定製飲食，完全是貴賓級的待遇。 」

難以割捨

2009年全國「兩會」上，遼寧省糖尿病治療中心院長馮世良炮轟醫院特需醫療，提出取消醫院的專家門診、VIP 病房等，引發熱議。此後，幾乎每年「兩會」都有政協委員呼籲取消公立醫院的特需病房和特需服務。

「這種為少數人的服務侵佔了有限的公共醫療資源。 」 馮世良對財新記者表示 ： 「中國醫療資源非常緊張，老百姓看病難、看病貴的問題沒有解決，但在一些大城市裡的三甲醫院，越是醫療資 源緊張的地方，越容易出現特需醫療服務，這是非常不公平的。 」事實上，不少醫生的興趣已經逐漸轉向特需門診。特需門診掛號費由醫院和醫生按比例分成。 「分成都是私下談的，沒有統一規定，有的五五分成，有的三七分成，醫生拿的有多有少。 」張松倫說： 「對於基本工資普遍較低的醫生而言，這筆收入還是很重要的。 」「大家都往特需門診裡擠，活少錢多。 」前述在特需病房工作的醫生對財 新記者說 ： 「平均20分鐘一個病人，可以仔細診斷。一個上午最多10個號，這是比較合理的，比一般門診一個上午二三十個人輕鬆多了。 」但據財新記者瞭解，專門為高幹病房類特需單元服務的醫生的收入並不優於其他醫生。 「初創時國際部收入是高於其他科室的，高了30% 左右，這是國際部跟醫院簽的協議。後來領導要平衡，逐漸就降了下來，現在收入是差不多的。 」許朔介紹說。問題是，這部分服務也要佔用大量醫療資源。

在醫療資源匱乏、分配嚴重不均的情況下， 「特需服務於情於理都不具備開展的條件開展。 」馮世良說，對於患者而言，特需服務是不公平的。 「社會地位和經濟能力不同，享受的醫療服務不一樣，至少公立醫院不應該這樣做。 」2009年4月，與新醫改相配套的北京2009-2011年新醫改方案出爐。北京市衛生局局長方來英表示，公立醫院將嚴格限制專家門診等特需醫療服務規模，要求專家級醫生首先滿足疑難重病患者的基本診療需求。專家參與疑難重病的會診、手術，公立醫院只能收取基本、價廉的醫藥成本。

然而，事實上，近五年來專家門診越來越多。最新的輿論趨勢是，很多專家和醫務人員都認為，特需門診可以作為改變醫院收入結構、調整醫事服務費的過渡。 」上述業內人士透露說。

許朔則認為，公立醫院取消特需醫療服務是大勢所趨。 「但具體時間表很難說，畢竟公立醫院改革很艱難，公立醫院自己是沒有動力的。 」「公立醫院對特需醫療的依賴是飲鴆止渴。 」前述不願透露姓名的業內人士說。他認為特需醫療寄生於公立醫院，不但加劇了醫療資源分配的不公，也制約了高端醫療的健康發展。在短期獲利的表面現象之下，最終是病患、醫院、醫療體制三方受損的長期效應。

實習記者田園對此文亦有貢獻

北京積水潭醫院特需

醫療部門診。

上海華東醫院的特需醫療部。

當同是總統候選人的希拉蕊大喊「經濟不能議他管」，可能被當成政治口水，但立場中立的分析機構穆迪，從總經面斷定他的政見恐戕害體質，事情就大條了。

希拉蕊最近在總統選戰炮火猛烈，向選民疾呼，主打生意人招牌的川普，絕非當總統的料。她認為川普的經濟策略是浮誇的空頭支票，寥寥可數的政見更可能導致數百萬民眾失業。「炸彈按鈕不能交在他手上，經濟同樣不能讓他管。」希拉蕊呼籲。

說這是政治口水也就算了，但若由立場中立的經濟分析師出馬，總算客觀了吧!穆迪分析公司(Moody’s Analytics)日前公布的《川普經濟政策的總經影響》(Macroeconomic

Consequences of Mr. Trump’s

Economic Policies)報告，分析減稅、移民、貿易等政策的實行結果。結論是，下場恐怕比希拉蕊對他的批評更不堪。

報告採用類似聯準會與國會預算局(Congressional Budget

Office)的經濟模型，評估川普政見對利息、就業、預算赤字、市場、經濟成長的影響。

報告共同撰寫人贊狄(Mark Zandi)指出，川普的政見短期是經濟強心針，但不久會戕害體質。

大減稅》赤字估增兆美元

川普上任第一年，國內生產毛額(GDP)可望增加三.七％，新增就業人數達四百萬人，失業率將降至三.五％。但爽度來得快去得也快，一年後將面臨長期嚴重衰退。

首先，川普大幅減稅的後果，將導致未來十年稅收損失九.五兆美元。川普更誓言編列更多預算給軍隊與退伍軍人醫療保健，又要捍衛聯邦醫療保險(Medicare)與社會安全制度(Social Security)預算，聯邦赤字因此激增，需要大幅舉債。川普上任首年，政府支出加上稅收的交互作用，將對經濟形成一股刺激的動力。

但到了第二年，移民與貿易政策開始生效。他希望遣返一千一百萬名非法移民；對中國進口產品課徵四五％關稅；對生產線移往海外的美國企業徵收三五％重稅。

在已接近充分就業的背景下，占就業人口達五％的非法勞工一日一離開，將導致人力短缺。企業為了吸引並留下員工，只好加薪。到二0年底，川普政權下的赤字會增加一兆美元。舉債填補赤字的缺口，將會拉高利率。

反貿易》中國採關稅報復

此外，一日一新關稅開始生效，中國也會祭出關稅報復，物價將連帶上漲。中國與墨西哥共占美國非石油進口的三五％，關稅的提高將導致物價上漲三％。

薪資、物價、利率齊漲，將使通膨快速攀升。今年五月的物價指數為一％，到了一九年底將增至四.二％。聯準會將會立刻出手升息，降低通膨預期。川普上任的第二、三年，將會出現經濟衰退。

任期第四年底，失業率預計升至七％，就業人口減少三四0萬人，反觀若沿用歐巴馬政策，則預計增加六百萬人。

在川普的領導下，美國國債將不斷膨脹，一六年占國內生產毛額的七五％，十年後則超過一三0％。

同期，十年期公債殖利率亦會從二.四％左右大增至六.七％。標普五百指數大跌，直到二一年才能站回一六年水準。

受經濟衰退衝擊最大的是中低收入家庭。貧富不均會更加嚴重，因為川普的減稅政策主要是造福富人階級。「一般美國家庭這四年會過苦日子。」報告提到。

穆迪分析報告一出，川普陣營反擊說，報告未考量到減稅與解除管制能產生刺激效應。對此，贊狄表示已納入模型，甚至許多方面已對川普的政策姑且信之。

例如，報告假設國內支出預算未來十年將下刪二兆美元，但以政治現實來看，如此刪幅的難度很高。川普有些更荒謬的構想，報告也未納入，例如與公債投資人協商償還條件、重啟黃金本位制等。

報告假設，在川普的移民政策下，勞動力會分八年慢慢萎縮，比他所稱的兩年更緩和。報告更樂觀假設，中國與墨西哥雖會提出報復關稅，但不會爆發全面貿易戰爭。

穆迪還考量其他情境，包括川普政策在國會遭到大幅削弱。即使如此，美國經濟規模仍會縮小、孤立於國際貿易之外、不再受移民和外資的青睞。或許這才是川普樂見的泱泱大國。

譯者·連育德