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曾經是紀錄片導演的許佐夫，因為家人行動不便，引發接送身障者的創業想法，成立「多扶接送」，更是台灣第一家登上「創櫃板」的社會企業，他還積極開設旅行社，要打造台灣成為無障礙的旅遊天堂。

撰文‧許瓊文

在台灣，「社會企業」是一個新名詞，簡單說，就是用商業模式來解決社會問題，多扶接送正是典型例子，儼然成為台灣社會企業的首席代表。創辦人許佐夫本來是紀錄片導演，善於瞭解人、觀察社會問題，沒想到，這樣的能力竟變成他的創業養分。

五年多前的某一天，許佐夫太太的外婆在家中不慎跌倒，自此行動不便。將近半年時間，許佐夫親自和太太一起照顧外婆，他發現，「身障的人要出門，真的比登天還難！」復康巴士需求大 難在服務許佐夫說，復康巴士必須五天前預約，而且難度高，「家裡一人一支手機加上室內電話，早上六點不到開始撥打電話，才可能『搶』得到五天後的接送。」不只一位難求，還僅限於領有「身心障礙」手冊的身障人士，對於沒有身障手冊的外婆更別想用到這項服務。

由於親人叫不到車出門，讓許佐夫興起創業念頭，「不如自己成立一家公司，提供無障礙車接送服務。」帶著滿腔熱血與理想，許佐夫二○○八年一頭栽進這個「特殊」行業，成立多扶接送。

從市場面分析，目前只有台灣租車及伊甸基金會總計約六百輛復康巴士，而且大多只在台北、新北市提供服務，全台灣市場還是有很大的需求沒有被滿足。

許佐夫觀察，「台灣平均一千一百多人共用一輛車。」既然市場這麼大，為什麼沒有人進入？他笑著說，「因為真正的問題是『服務』。」許佐夫用心制定出服務標準流程，把每一位司機訓練成貼心關懷的陪伴者，而不只是開車接送而已。他細緻到找錢給客人都只用事先準備好的新鈔，而不是其他客人付的舊鈔。

這是因為許佐夫曾經遇過一位老太太，在多扶的接送下車後，臉上露出不悅，追問之下，才知道老太太對於找零的舊鈔很不開心，「我們醫療接送佔六成，這些錢可能來自於病菌相對較多的醫院，從此規定，找零一律用新鈔。」免費提供爬梯機 贏得口碑此外，一般業者大多只在定點接送，不提供上下樓梯服務，許佐夫引進爬梯機，並到府服務，由機器協助上下樓，身障者可以不必被「抱上抱下」地直接坐上車，「這讓身障朋友多了尊嚴，也讓他們感受到便利的服務，而且不需額外付費。」行無礙資源推廣協會總幹事許朝富觀察，會站在使用者的立場思考，是多扶有別於同業的優勢，「其他業者不是沒想到，就是不想動。」透過口碑宣傳，多扶服務立下不小的名號，卻也因此遭人檢舉。原來，多扶不符合租車業者必須同時擁有十輛車才能開業的規定，迫使許佐夫必須在第三年投入大量資本購車。

這一關，許佐夫差點招架不住，幾乎散盡家產，「我把家裡的房子再拿去貸款，當做購車頭期款，每輛車的購入成本含改裝，大約近百萬元，我一口氣買十輛。」靠著幾十萬元的創業資本，許佐夫還向親友借貸，甚至抵押自己的房子，一直到今年初加入創櫃板後，才開始有外部大股東資金投入，讓他的資金壓力稍減，但挑戰也更大。

就經營面而言，公費復康巴士有政府補助，多扶則要單純靠自己獲利，除了車輛調度有效率、服務要細膩，再不然就是擴大經營市場，增加經濟規模。

去年底，許佐夫接到晶華酒店委託世界口足畫家年會的案子，由於年會相當成功，主辦單位認為這次多扶的安排，堪稱國際級的無障礙旅遊。透過這次經驗，他發現了新商機——「無障礙旅遊」市場。

過去身障朋友因為出門不便，遑論想旅行。「如果可以讓身障朋友開心出遊，接到的生意不只是身障者，還有他們的家庭成員。」股東之一的Justin說：「雖然不確定是否有這麼大的無障礙旅遊市場，但是我們相信，未來高齡化社會將成為多扶無障礙旅遊的商機來源。」儘管多扶尚未獲利，但因為有明確的商業模式，成為台灣第一家加入「創櫃板」的社會企業，今年初正式對外募資。擔任監察人的陳一強觀察，多扶本來的一些帳目都很簡單，卻也花了一年的時間把報表弄出來，讓經營上能更健全。

創櫃板不只在資金上給予很大幫助，許佐夫說：「多扶募到一千萬元，增加七十多個股東，除此之外，曝光度更多，同時也讓客戶對我們更信任。」目前，多扶接送擁有十八輛復康巴士、二十三位員工，並完全走出自己的一套經營模式，結合租車與旅遊，成為「無障礙服務的total solution（全方位解決方案）」。而無障礙旅遊只是第一步，多扶計畫持續開發照護、健康、餐飲等不同市場，服務更多的身障及高齡者。

創櫃板

創櫃板為扶植微型及小型創新企業發展，限定資本額5000萬元以下，由櫃買中心協助輔導。目前規定一般投資人可以認購，只是額度上限為６萬元。因為發行股數不多，必須要有人登記認購，才能進行買賣。

許佐夫

出生：1973年

現職：多扶接送創辦人

經歷：紀錄片導演、導演助理、攝影助理學歷：銘傳大學大眾傳播研究所

許佐夫的

創意煉金術

1. 軟硬體升級，服務揪感心提供爬梯機，解決上下樓不便問題；司機兼陪伴者，貼心關懷；用新鈔找零，減少病菌傳染。

2.成立旅行社，商機更擴大結合租車與旅遊，讓身障者及家人一起開心出遊，並以無障礙旅遊獲利，支撐醫療接送服務。

蘇格蘭公投前夕，我們來到愛丁堡現場，陣陣「Vote NO」口號聲，把我們吸引到這群在酒吧聚集的反獨立民眾旁，他們說，現在的生活很好，改變的風險太高。贊成獨立的民眾則告訴我們，不想要被西敏市（英國政治中心）的人統治，「要為自己做決定，」YES陣營的年輕學生、中年會計師和退休護士都這麼說。對一個台灣人，這種感覺既熟悉又陌生，熟悉的是在安定和尊嚴間的猶疑，陌生的是，蘇格蘭人沒有因政治問題搞得街頭對峙、生活紊亂、親友反目。他們開心的先喝杯啤酒，再上街宣揚各自的主張。（田習如）

在蘇格蘭獨立公投前一週，我們抵達其首府愛丁堡。

從攝氏三十七度的台北帶來的衣服，難以抵擋這裡的陣陣寒風，我迅速買了一件羽絨衣，櫃檯小姐一邊結帳，一邊說：「你下次來這裡，蘇格蘭可能會是個獨立的國家了。」

她看著我，聳肩，做了一個耐不住刺激的動作說：「喔喔喔，太接近了（指正反方支持度），我都不知道怎麼辦！」

就像多變的秋天，愛丁堡的夜晚是冷颼颼的十度，中午卻出大太陽；獨立公投的統獨民調，也呈現拉鋸戰。該地報紙頭版用「刀鋒邊緣」來形容。

這一場拉鋸戰，三百年來，迴盪在許多蘇格蘭人心中。

我們來到阿美族藝術家優席夫位於愛丁堡使館區的家，參與一場深夜對談，聽到立場相反的蘇格蘭人心聲。

二十八歲的艾莉，任職人力資源公司，她支持蘇格蘭獨立；四十八歲的吉姆，曾任蘇格蘭國家博物館財務主管、現任一家威士忌酒廠會計師，他則主張維持現狀，兩位好友展開激辯。

「有太多未知的事情是獨立陣營沒有交代清楚的，包括貨幣（獨立以後）怎麼辦？」吉姆率先發難，他說「我的心是蘇格蘭人，絕對不是英格蘭人，但我的頭腦告訴我，（獨立）風險太大。」對他來說，這是「heart and head」（心與腦）的抉擇，他心向蘇格蘭，卻擔心獨立後經濟立刻陷入低潮，資金離開。

「沒有任何事情是確定不疑的，」艾莉反擊，她在乎「我們相不相信，我們自己有能力治理自己的國家。」她不滿許多對蘇格蘭人有重大影響的政策，都由倫敦人決定，包括核武基地、臥房稅等，「成為一個獨立的國家，才能讓我對關於自己的事務有最後決定權。」

艾莉小時候受的教育中，英格蘭把蘇格蘭視為落後的鄉下，讓她對故鄉的傳統羞於啟齒，但因這次公投，她重新認識在地歷史文化，「如果公投能過，就是人民力量的展現，那會令人非常興奮！」熱情加上爐火和紅酒，她的臉龐看起來紅得發燙。

吉姆啜著威士忌，輕聲反駁，「興奮的另一面，是讓人害怕。」「這就像彩虹（獨立的願景）和寵物狗（腳邊的現狀），我們都喜歡天邊的彩虹，問題是你怎樣得到它？」

年輕的艾莉、中年的吉姆，一個是職場菜鳥，一個是優渥中產，年齡和社經地位，可代表蘇格蘭人支持統獨的差異嗎？

愛丁堡最熱鬧的王子街上，一大早的麥當勞裡客人稀少，靠窗面街而坐的克里斯，就在隔壁的銀行上班，二十七歲的他反對獨立：「我不相信獨立後的利益會更大，有太多不確定性，像在賭博，」例如北海石油存量，有專家估計到二○二五年就用完，「我的小孩、孫子要靠什麼？」

金融界人士會因風險考量，傾向維持現狀嗎？在聖安德魯街上，企圖撕掉燈杆上「NO」海報的菲利浦，是四十九歲的獨立會計師，他半開玩笑說：「不能用英鎊，就用美元啊！」他贊成獨立是為了「蘇格蘭人自己決定、自己負責，」「就像你們台灣，也不會想要中國政府替你們做決定吧？」

公投日前的最後一個週六，YES陣營用螞蟻雄兵策略，自發性發傳單、敲門遊說等小型活動，光是距愛丁堡市中心一哩的輻射範圍內，就有五十七場。

NO陣營則出現了由大型基督教新教團體「Orange Order」所舉辦的「以身屬英國人為傲」大遊行，這是獨立公投議題至今最大規模的活動，參加人數約一萬五千人。比起台灣的政治動員，這是小巫見大巫。

圍觀這場NO遊行的人群中，出現一位高舉「YES」海報的老婦，一位NO陣營的年輕人對她嗆聲，她則回嗆「滾開！」她是六十五歲的退休護士，認為蘇格蘭夠富有、不必受別人統治，「（獨立後）如果做不好，也會是我們自己的錯。」

採訪發現，YES或NO，蘇格蘭人有各自的血緣、情感糾結，也對權力和資源分配看法分歧，不能單純用年齡、社經地位，粗糙切分其統獨傾向。這情況，正如台灣。

愛丁堡最具歷史政治意義的「皇家一哩路（Royal Mile）」，起點是十六世紀蘇格蘭獨立精神重要推動者——約翰．諾克斯（John Knox）埋骨所在的長老教會教堂。教堂旁，是三百年前，訂定蘇格蘭與英格蘭《聯合法案（Acts of Union）》的老國會。

一七○七年，蘇格蘭與英格蘭簽訂這項法案，確立兩國合併。當年，蘇格蘭為了口袋裡的「麵包」，不得不彎下腰桿，與英格蘭合併。「口袋空空的人，腰桿挺不直」美國政治家富蘭克林這句話，蘇格蘭人應感受特別深刻。

一六九八年，當時仍是獨立國家的蘇格蘭，向一般民眾募集資金，派出巨大船隊，到今天中美洲的巴拿馬達林（Darien）一帶建立殖民地，名為「新愛丁堡」，想在此開創第二個蘇格蘭。

當時，蘇格蘭的政府公務員、一般企業、議員、地主、醫生、藥劑師、船長等，拿出畢生積蓄贊助這次海外殖民；投入的資金，至少占蘇格蘭王國全部財富的四分之一到二分之一。

然而事與願違，瘧疾、黃熱病等各種熱帶疾病，逐漸奪去這批殖民者生命。西班牙也以保護領土為由，派軍隊來攻擊他們。在疾病與圍城下，九個月後，這批蘇格蘭殖民者幾乎全數客死異鄉，「達林計畫」失敗。

雖然天災（疾病）與人禍（西班牙）是原因，但若不是英格蘭扯後腿，蘇格蘭或許不會失敗的這麼快。

英格蘭商人深怕蘇格蘭殖民成功，會打破其對美洲貿易的壟斷權。於是當時的英王威廉三世，下令該國從加拿大到中美洲的殖民地，不准和蘇格蘭人交易，連一滴水都不准給。

當無數蘇格蘭人因此賠上畢生積蓄後，英格蘭以救世主姿態出現，並提出一份聯合法案，內容是英格蘭和蘇格蘭合而為一。

蘇格蘭開出的條件是英格蘭要付出一筆錢，補償達林計畫的損失。這筆錢後來被史家稱為「蘇格蘭之價（the Price of Scotland）——也就是出賣蘇格蘭的價格。

雖然一個願打，一個願挨，但賣身給英格蘭，對蘇格蘭人來說卻是奇恥大辱。再加上兩國過去長久的交戰恩怨，讓蘇格蘭始終與英格蘭貌合神離。若要找出世界上哪個地方的人最討厭英格蘭，蘇格蘭若稱第二，沒人敢稱第一。

九月十八日的公投，正是蘇格蘭企圖爭回尊嚴的嘗試。

主張獨立的人士宣稱獨立之後，蘇格蘭不但會有尊嚴，而且還能有更大的「麵包」。反對者卻認為，若選擇尊嚴，就不可能得到比過去更大的麵包。兩派不同的意見，就像數百年來，蘇、英對彼此的看法，沒有交集。

從事實來看，若真的獨立，「麵包」會不會更大？這取決於兩個關鍵，一是能否繼續使用英鎊，二是北海油田。

蘇格蘭成為獨立國家，最優選擇是繼續使用英鎊，這是對經濟衝擊最小的方案。

但英國財政大臣奧斯本（George Osborne）表示，英國政府不太可能接受這種計畫。英格蘭銀行（央行）行長卡尼（Mark Carney）也說，蘇格蘭提出的貨幣聯盟，「沒有實行的基礎」。反對獨立的英國政府已表明態度：獨立後的蘇格蘭不能再用英鎊。

但獨派領導人、蘇格蘭民族黨主席薩孟德（詳見第二十八頁VIEW人物）提出的反擊之道是：若倫敦拒絕讓獨立後的蘇格蘭使用英鎊，蘇格蘭也會拒絕按人口比例，來償還它所承擔的英國國債。

《經濟學人》認為，這種兩敗俱傷的打法，恐怕對蘇格蘭傷害更大。因為這只會使獨立後的蘇格蘭，更難與英格蘭談判出更好的條件。而拒絕還債也會傷害蘇格蘭的債信，必須付出更高利息，才能在國際市場借到錢。

獨派提出的「英鎊區」概念，亦即獨立後蘇格蘭繼續使用英鎊，仿照歐元區概念，蘇、英兩國金融與銀行整合，但財政與政治系統獨立。統派卻認為這只會衍生出更多的問題，他們質疑，當蘇格蘭的金融系統出事，同屬「英鎊區」的英格蘭救還是不救？

不救的話，將讓英鎊被拖累，英格蘭也難獨善其身。要救的話，多印英鎊援助蘇格蘭，卻讓英格蘭人的購買力縮水，等於替別國收爛攤子。

蘇格蘭境內目前有兩家大銀行——蘇格蘭皇家銀行（RSB），以及勞埃德（Lloyds）金融集團，包含這兩家的銀行業總資產是蘇格蘭國內生產毛額（GDP）的十二倍。

在英國其他地區，當地銀行總資產是GDP的倍數，還不到五；在愛爾蘭身陷歐債危機前夕，這個數字也只有七，當時愛爾蘭尚且須動用歐洲紓困機制，才能度過難關。

統派質疑，就算「英鎊區」可行，但蘇格蘭金融體糸出問題，也無法獨力解決，既然要靠英格蘭才能解決問題，這種獨立有何意義？

一般人或許難以判斷誰是誰非，但企業卻已做出選擇。就在蘇格蘭獨立公投前一週，蘇格蘭皇家銀行宣布，若蘇格蘭真的獨立，它會把總部遷往倫敦，理由是「金融需要穩定」，這是對蘇格蘭獨立投下不信任票。

除了貨幣金融外，另一個會影響蘇格蘭獨立後「麵包」大小的關鍵，就是北海油田。

自從一九六○年代末，蘇格蘭的北海發現石油後，蘇格蘭民族黨在歷次選舉就打著「那是蘇格蘭的油」旗號，反對英國中央政府插手。

北海油田占蘇格蘭GDP的二○％，去年為英國帶來六十五億英鎊的稅收，獨派認為，英國對北海油田的管理缺乏效率，若讓蘇格蘭人自己管理，創造的稅收會更高，讓蘇格蘭更富有。

反對人士卻質疑，獨派對北海油田收入的估計太樂觀。北海油田經過四十多年開採下來，產量已進入衰退期，如今每日產量已比二○○○年時少了四○％，每年以六％的速度下降，預估約三十年左右就會見底。

據蘇格蘭國家紀錄局預測，到二○三七年，蘇格蘭超過七十五歲以上的老人，將比目前增加八六％，屆時老人撫養比將從目前二五％飆高至五○％，兩個工作人口就要養一個老人。

原本這些退休養老支出，是蘇格蘭和英國共同分擔，但若蘇格蘭獨立，這筆經費就要由蘇格蘭自行吸收。《經濟學人》推估，就算北海油田收入全劃歸蘇格蘭，這些養老退休支出，將使蘇格蘭財政赤字上升到占其GDP的一．八％，是英國其他地區的兩倍。

獨立後的蘇格蘭，能否讓人民享有和之前同樣多的福利？不少蘇格蘭民眾也頗有疑慮。

以英國推動的健保來說，獨派認為，只有蘇格蘭獨立，實施自己的健保，才能避免英國政府改革健保時，傷害蘇格蘭人的看病權。

但統派卻認為，現行看病免費的健保制度，只有在一個足夠大的國家，每個人共同分擔經費才有可能實現。工黨領導人米利班德（Ed Miliband）說，獨立後的蘇格蘭，健保收入一年將少十億英鎊，相當於減少三萬六千名護士。目前每年有四萬三千名蘇格蘭人到英格蘭就醫，獨立後這些人須回到蘇格蘭排隊看病，只會變得更糟。

許多人也擔心，目前蘇格蘭人在當地上大學免學費，一旦獨立，財政問題將使這項政策被迫改變。

獨派領導人薩孟德則以另個角度分析，在蘇格蘭有數以千計的家庭和兒童，必須依賴慈善食品庫才能生存時，英國政府卻花大錢維護核武，「這實在令人髮指。」如果蘇格蘭財政獨立，就能不必分擔核武預算，把錢花在真正需要者身上。

獨派認為，尊嚴與麵包可兼而有之；統派則認為，不可能兩者兼得，正如英國前財政大臣達靈說，「要脫離英國卻仍要保留英國所有的好處，這是痴人說夢。」

這是一場「尊嚴與麵包」的「艱難抉擇」（hard choice）。不論獨立願望是否能實現，蘇格蘭人做的任何選擇，將由自己來承擔代價。

這情況放在台灣來看，也是如此。

台灣近年在兩岸、國際、財經與民生政策上，經常陷入左支右絀的窘境，民眾希望得到「完美的政策」，但其實，任何選擇都有得到與失去。蘇格蘭獨派向人民強調「獨立會得到什麼」；統派則是向人民強調「獨立會失去什麼」，兩者的意見雖然都沒錯，但都是片面的。

當我們聽到政治人物說，「做這個選擇是如何好」時，我們要問的是，「會付什麼代價」；若有人說「做這個選擇如何糟」時，也要想到「可以得到什麼」。

這場公投帶給台灣的啟示，或許正在於此——沒有全然好、全然壞的政策，當我們採取支持或反對立場前，先把「得」與「失」全盤考量，才能做出理性的選擇。

【延伸閱讀】荷包、社福縮水都無所謂？蘇格蘭一旦出走，還有7道難題待解

●爭議項目：

1.用什麼貨幣？ 獨派說法：繼續用英鎊統派說法：英國拒絕蘇格蘭獨立後用英鎊

2.系統性危機，大銀行怎麼救？獨派說法：把大銀行分拆成小銀行，就可以救統派說法：蘇格蘭經濟太小，就算把大銀行變小，也無法救它們在各國的業務

3.還能有健保？ 獨派說法：獨立才不會讓蘇格蘭被英國目前的健保改革犧牲統派說法：獨立使蘇格蘭無法負擔健保支出

4.社會福利會縮水？獨派說法：蘇格蘭人仍可免費上大學統派說法：蘇格蘭沒有足夠收入負擔這些福利

5.石油收入有多少？ 獨派說法：可以靠北海油田成為富有的小國統派說法：北海油田產量已銳減，遲早會用完

6.核武基地留不留？獨派說法：貫徹無核國家，英國核武潛艇請去別地統派說法：沒有核保護傘也失去安全，獨立後也很難加入北約

7.能加入歐盟？獨派說法：歐盟不會違背蘇格蘭人的意志統派說法：加入歐盟須所有成員國同意，西班牙等國家不會贊成

整理：楊少強

【延伸閱讀】蘇、英鬧分手，全球5大元首怎麼想？——蘇格蘭獨立表態名人

?反蘇格蘭獨立：

●美國總統歐巴馬：蘇格蘭應該留在英國》因為他想維持美國盟友實力

●英首相卡麥隆：蘇格蘭獨立會讓我心碎》因為他不樂見聯合王國在任內崩潰

●西班牙總理拉霍伊：將使歐盟面對不確定的未來》因為他境內的加泰隆尼亞也在鬧獨立

?支持蘇格蘭獨立：

●俄羅斯總統普欽：每個人都有權利決定自己的未來》因為他想為東烏克蘭獨立合理化

●蘇格蘭獨立運動領導人薩孟德：蘇格蘭將創造歷史》他可能成為蘇格蘭國父

●影星史恩康納萊：蘇格蘭的未來由蘇格蘭人自己守護》因為他長期關注蘇格蘭獨立運動

?不表態：

●英國女王：這是蘇格蘭人民的事！》因為獨立後的蘇格蘭仍尊她為元首

【延伸閱讀】蘇格蘭若脫離，英國領土立刻縮水1/3——蘇格蘭與英國比較

?蘇格蘭 首府：愛丁堡面積：7.8萬平方公里人口：533萬產值：2,350億美元人均GDP：4.43萬美元（獨立後全球前20名）人均生產力：低於英國11％主要產業：油氣產業（北海油田年收入約占GDP 20%）、金融服務、威士忌

?英國首都：倫敦面積：24.4萬平方公里人口：6,300萬產值：2.48兆美元人均GDP：3.8萬美元 人均生產力：高於蘇格蘭11％主要產業：服務業占經濟產值約8成、金融業占產值約7％

整理：楊少強

【延伸閱讀】獨立與否，9.18公投決定——蘇格蘭獨立公投大事紀●1707年牽手：聯合法案通過合併為大不列顛王國●1998年：蘇格蘭議會成立●2011年：倡獨的蘇格蘭政黨贏得大選●2012年10月：簽署蘇格蘭獨立公投協議●2013年11月：蘇格蘭公布獨立白皮書●2014年9月18日：公投表決》維持現狀或分手

整理：楊少強

【延伸閱讀】亞當．斯密、電話之父，都是蘇格蘭人

●亞當．斯密（Adam Smith）18世紀哲學家，他的自由貿易理論戰勝重商主義，也是經濟學之父

●瓦特（James Watt）18世紀工程師，他發明的蒸汽機奠定工業革命的基礎

●貝爾（Alexander Graham Bell）他在19世紀發明電話

●弗萊明（Alexender Fleming)他在20世紀發現了抗生素

●柯南‧道爾（Arthur Connan Doyle）愛丁堡大學畢業的醫生，他的小說《福爾摩斯》，比他的醫術還有名

●威爾森（James Wilson）他在19世紀創立渣打銀行，也是《經濟學人》創辦人

●卡內基（Andrew Carnegie） 他19世紀中移民美國，成為鋼鐵大王

整理：楊少強

在醫療盡頭，如何面對死亡？被世衛組織推薦並在數十個國家推廣的緩和醫療，

在中國剛剛起步

◎ 財新記者 趙晗 文zhaohan.blog.caixin.com 在中國，高官的悼詞中，往往有一句“經積極搶救醫治無效” 。臨終時動用一切生命維持器械，似乎代表著惟一正確而有尊嚴的死法。

然而一些目睹父輩歷經痛苦搶救過程的“紅二代”們，卻有另一種感受。

“我們能不能讓患者在臨終的時候享受緩和醫療，按照自己的意願，更加舒服而有尊嚴地離世？”開國將帥羅瑞卿的女兒羅點點和陳毅之子陳小魯，從組建一個圈內的“不插管俱樂部”開始，成立生前預囑推廣協會，建立“選擇與尊嚴”網站，推動緩和醫療，力圖闡釋 一種新的“生死觀” 。

至今，已有2萬多人在網上簽署“生前預囑” ，交代自己在不可治癒的傷病末期要或不要哪種醫療護理等“五個願望” 。

羅點點和陳小魯呼籲的緩和醫療，並非獨創或新潮流。在世界範圍內，癌症緩和醫療早已是世界衛生組織全球癌症預防和控制策略的四大戰略目標之一。但在中國，仍舊鮮為人知。

“是關注緩和醫療的時候了。 ”寧曉紅說。作為北京協和醫院老年醫學科副主任醫師，寧曉紅一直致力于如何減輕病人的痛楚。她從接觸止痛藥物開始，關注到姑息療法，後來加入了推廣緩和醫療的北京抗癌協會癌症與康複姑息治療委員會。

寧曉紅並不滿足于為患者暫時止痛，她聽說台灣的“安寧療護”做得很好，就在2012年組團去台灣取經。 “簡直是一次洗腦，人還可以這樣死？”寧曉紅說，一些年紀大的醫生表示“希望自己以後來台灣死” 。

原來，緩和醫療的魅力在於，它照顧到患者和家人“身、心、社、靈”四個層面，力圖在最大程度上使患者在人生的最後一程遠離痛苦，有尊嚴地離去。

在中國踐行緩和醫療的先行者們看到，目前人口深度老齡化，惡性腫瘤成死因之首，衛生資源短缺，末期病人生活悲慘。如此現狀下，人們對於這種更有尊嚴、更溫暖、更經濟的死法，需求極大。

然而，甫進入中國的緩和醫療，同樣面臨由於政策空白、指引缺失而帶來 的諸多限制。

什麼是緩和醫療？

緩和醫療（Palliative Care）作為一門學科，已有近50年的發展歷史。

現代緩和醫學起源於一場基督教人士發起的臨終關懷運動。1967年，英國聖公會護士桑德斯（Cicely Saunders）啓用了聖克里斯多夫臨終關懷院（St.

Christopher’s Hospice Houses ） ， 專 門收治生命不超過六個月的病人，讓他們在生命的最後時光得以儘量舒適、有尊嚴、有準備和平靜地離世。

這一以專業間合作、義工參與、家屬哀傷撫慰為要素的現代緩和醫療典範，引領了世界性潮流。

上世紀70年代，英國政府首先承認緩和醫學是一個獨立的學科。

1990年，世界衛生組織提出了緩和醫學的原則： “維護生命，把瀕死認作正常過程” ； “不加速也不拖延死亡” ；“提供疼痛的緩解服務”； “提供支持系統以幫助家屬處理喪事並進行撫慰” 。

2002年，世界衛生組織對緩和醫學的定義進行了修訂。特別考慮到“軀體、精神心理、社會和靈魂” （又被簡稱為 “身、心、社、靈” ）的需求。

在亞洲首先進行緩和醫療的是日本。納入醫保後，99% 的日本人選擇通過緩和醫療步入死亡。

亞洲緩和醫療排名第一的是台灣。

緩和醫療在當地又被稱為“安寧療護” 。

當醫生判斷末期病人生命只有六個月時間，就會啓動法律程序，病人預立醫療相關遺囑，放棄有創搶救，進入安寧療護階段。

在實地考察了台灣經驗後，回想起父親陳毅的臨終歲月，陳小魯感到幾絲遺憾。他記得屢經各種搶救措施的父親曾開玩笑說， “我現在都成機器人了” 。

心跳停止的時候，電擊使人從床上彈了起來，非常痛苦。

陳小魯曾經提出“能不能不搶救了”？醫生只說了兩句話 ： “你說了不算。我們也不敢。 ”陳小魯理解醫生的未盡之言，畢竟對待老幹部是個“政治問題” ，國家會不計代價地搶救。至於患者，尤其是老共產黨員，忍受疼痛是“非常勇敢和優秀的表現” 。

令他稱羨的是，安寧療護中的音樂治療師、營養師、精神醫師、宗教師會彼此配合，為病人提供全方位照護。

此外，每個安寧療護病房的臨終告別室還設有可以轉換的十字架或菩薩像，可根據病人的信仰需求進行不同的宗教告別儀式。

緩和醫療在中國

在中國，緩和醫學又被稱為“姑息醫學” 。 “姑息醫學”指的是減輕患者疼痛而非消除病因的關懷方法。

在中文翻譯上，究竟使用“緩和”還是“姑息”？中國生命關懷協會認為 “緩和醫療”更加“優雅” 。寧曉紅也認為， “姑息”二字似乎暗示著面對死亡束手無策。 “事實上，緩和醫療非常積極。 ”寧曉紅介紹，緩和醫療是在臨終關 懷基礎上發展起來的更為科學的醫學分支，內容可能相似，但階段與任務卻不同。

而緩和醫療更不是安樂死，安樂死又可以理解為是在醫生協助下的自殺。

“二者的目的和方法都不一樣。 ”複旦大學研究顯示，到2050年，中國將成為全球老齡化程度最高的國家，老年人口將超4億。高齡患者增多，勢必會帶來一系列醫療和社會問題。

大醫院床位相當緊張，只能接受新發並有機會積極治療的病人。對於已進入生命末期階段，不能再接受任何手術和化療、放療的臨終患者來說，由基層醫療機構繼續進行“姑息治療”或採取居家臨終關懷和心理輔導是最佳選擇。

然而社區醫院一床難求。北京市年均腫瘤死亡人數是4.036萬人，西城區腫瘤死亡人數是3000人。但北京市僅有德勝社區衛生服務中心一家社區醫院有自己的床位，也僅是22張。

2013年，上海市臨終關懷服務調研結果顯示，上海共有癌症病人24.25萬人，每年因癌症死亡3.76萬人。而臨終 關懷機構的床位少于234張，僅占總需求量的0.28%。

據首都醫科大學附屬復興醫院院長席修明介紹，早在上世紀70年代，美國胸科學會（ATS）就對危重救治做出了定義：第一是救人 ；第二是在治療過程中始終不忘給病人提供康複和回歸社會的機會； 第三是當發覺已經無法治療時，要讓病人儘量安靜和有尊嚴地離去。

協和醫院的嘗試

在患者眼中，寧曉紅親和力強，言談中流露著真誠的關懷。她在協和醫院進行了緩和醫療的大膽嘗試。然而她所處的大背景是 ：缺乏政策支持和醫學教育指南，全民認可積極搶救，逃避死亡。這樣的情況下開展緩和醫療談何容易？

在傳統經驗中，醫生看到末端病人呼吸困難，理所當然就選擇插管。 “醫生首先不知道除了插管還能怎樣。醫生是無助的，因此病人更加無助。 ”寧曉紅介紹，在緩和醫療的處理中， “用嗎啡能夠幫助呼吸困難的病人是肯定的，但國內很少有人這樣做。 ”緩和醫療的知識並不是多麼複雜，但是中國沒有老師教，學生就不敢做。

2013年，在美國臨床腫瘤學會（ASCO，American Society of Cancer Organisation）的年會上，公佈了一項調研結果 ：使用臨終鎮靜劑並不會加速病人的死亡，但會令病人死去得更加舒服。在美國國立綜合癌症網絡 （NCCN，Nat ional Comprehens ive Cancer Network）上，可以直接看到對於使用臨終鎮靜（sedation）的指南。 “中國沒有，我們缺的東西太多了。 ”寧曉紅說，沒有指南，醫生就不敢用，病人就要承受本可以避免的痛苦。

從台灣取經後，她的一些“創新”做法難免招致傳統習慣的抗拒。一位長輩善意地勸告她 ： “曉紅，這個年代做事還是要小心一點。 ” 對於這種擔憂她表示理解，因此她格外希望看到從政府層面推行緩和醫學。

在醫患緊張的今天，大家都有著穩妥先行的路徑依賴。 “誰也不願意惹上官司，都想著病人千萬別在我手上出現問題。 ”自下而上的努力並不容易，不過寧曉紅的團隊還是一步步組建起來，來找她會診的大夫也越來越多。她的嘗試 得到了協和醫院老年醫學系的支持。協和醫院的研究生課程已開設了“舒緩醫學” 。未來她希望可以讓本科生也接受“舒緩醫學”教育， “在他們還沒被固化的心，種下一顆人文關懷的種子。 ”聽到國內同行誰在做緩和醫療，寧曉紅不免打探： “你的病房怎麼掙錢？”得到的答案是，根本不掙錢。

從臨床層面來看，緩和醫療的花費肯定比普通醫療要低。據她瞭解，採取緩和醫療的患者住一次院月均花費，通常在1萬元以內。由於缺乏緩和醫療的政策，目前的費用也都走醫保。 “從長遠來說，這不利於資源的節約” ，她解釋說， “推行緩和醫療不僅是病人獲益，國家更會獲益。 ”

一個社區醫院樣板

除了寧曉紅所在的協和醫院，北京西城區德勝社區衛生服務中心堪稱緩和醫療典範，也是北京惟一一家提供居家緩和醫療的社區醫院。

路琦永遠難忘她上門進行居家止痛的第一個病人。那是一位鼻咽癌末期的老教授，獨生子定居海外，他的妻子四處求告，已經找不到可以收治這位教授的醫院。

路琦和團隊來到老教授家，看到眼前這位著作等身的老者，在病痛的折磨下， “面部扭曲，眼睛凸出快要掉下來，耳朵一碰就有血水混合物流出來” 。路琦很快為他進行疼痛評估並採取止痛措施。這位教授在人生的最後歲月，享受到了居家止痛療護，得以安然辭世。

2009年，路琦在一次社區調查中發現，類似老教授這樣遭遇的癌症末期病人還有很多。路琦所在的北京市西城區德外轄區總計4.12平方公里，共有12萬人。在團隊走訪的80戶社區人家中，竟有20余戶有著癌症晚期病人。

其中有一位中年母親，處於肺癌晚期骨轉移，已經無處可去。她形容枯槁，每天躺在床上，直勾勾盯著面前的台歷。

她告訴路琦， “我活著分分秒秒都是煎熬。 ”台歷提醒著她，一定要熬到兒子高考結束。

正是這次調查，徹底改變了路琦的醫療軌跡。路琦出身血液科，曾是老德外醫院的一名全科醫生。改為德勝社區衛生服務中心後，她擔任中心副主任。

中心主任韓琤琤曾前往英國和挪威等地考察緩和醫療。當她目睹德勝社區的巨大需求後，開始組建臨終關懷科和生命關懷病房，委任路琦擔任臨終關懷科主任，開展以社區居家為主的臨終關 懷服務。他們服務的對象，是沒有治癒希望的癌症晚期患者（經醫師明確診斷 為晚期惡性腫瘤病人，預期存活期不超過180天） 、高齡患有嚴重慢性疾病的臨終病人，以及臨終病人家屬。

臨終關懷團隊提供入戶疼痛評估服務，根據情況把患者轉介給家庭醫生或生命關懷病房。如有需要，也可以安排和專家的遠程視頻會診。此外，服務模式還包括哀傷撫慰、死亡教育和志願者培訓。

路琦為這位中年母親進行了疼痛評估。這是一種從1-10的疼痛量表。0代表無痛，10代表劇烈疼痛。經評估，這位母親的疼痛幾乎不是常人可以忍受的，也不是單一的麻醉可以解決的。

為了得到更好的醫療服務，這位母親入住了生命關懷病房。很快，她的疼痛得到了有效控制，住院沒幾天，氣色明顯好轉。路琦誇她漂亮，她打趣說“我年輕時更漂亮”！說罷，還讓丈夫找出手機里自己年輕時照片給大家看。

這種輕鬆的狀態，是一家人久違了的。

沒過幾天，這位母親平靜離世。相較之前的度日如年，她臨終時的放鬆，是大家最大的安慰。

雖然生命關懷病房窗明幾淨，有敞亮的心理咨詢室，有鮮花，沐浴的地方貼著暖色的瓷磚，漂亮又講究，但也不是所有人都願意死在這裡。 “離休幹部還多是死在大醫院，一來家屬覺得好聽，二來一切費用都可以報銷。 ”

社區發展瓶頸

幾年過去了，德勝社區衛生服務中心已經摸索出了一套服務模式，建立了訓練 有素的志願者團隊。他們希望自己的模式可複制，可推廣。不過， “沒有政策傾斜，誰願意做呢？”2006年，北京出台了一個政策，絕大多數社區衛生服務中心取消了病床。

這使得社區內相當數量的老年病、慢性病和晚期腫瘤患者的就醫愈加困難，只能湧入鄰近早已不堪重負的三甲醫院。

在主任韓琤琤力挺下，德勝社區衛 生服務中心最終得以保留22張床位，也成為之後開展生命關懷病房服務的基礎。德勝社區的居民，就算可以幸運地入住關懷病房，也不得不面臨政策的限制。由於沒有單獨的臨終關懷病房政策，病人住20多天就要周轉。

編制和經費同樣困擾著路琦。目前，臨終關懷團隊只有兩人，另外一名醫護工作者是80後大夫金琳。她倆負責社區內150人的居家照顧，加上病房人數，共計300人。她笑稱， “我一提臨終關懷就好像打了雞血，但我回到家會感到非常疲憊。 ”作為北京市社區衛生收支兩條線管理試點單位，在服務中心工作的大夫並沒有創收的壓力。但在每次北京市績效考核中，他們都沒有編制。 “仍舊按照北京市全科醫生標準考核我們，我們進 行臨終關懷的工作量無法得到體現。 ”沒有編制就沒有經費。目前路琦團隊出診嚴格按照北京市物價標準，根據職稱收費。主治醫師一次40元。然而上門疼痛評估、哀傷撫慰等，則完全免費，“沒有收費標準。但這些投入是巨大的，哀傷撫慰往往需要好幾次。 ”路琦希望政府可以購買服務包，因為“如果我們提供的服務一直免費，就不可持續” 。在她看來，政府支持社區醫院搞臨終關懷，可以避免許多過度治療和不當治療，節約社會衛生資源，有著巨大的經濟效益。

路琦給財新記者算了一筆賬。據她統計，癌症患者臨終階段在德勝社區衛 生服務中心的日均住院費是243元，在北京市二三級醫院的日均住院費是3126 元。在臨終日均住院費層面，大醫院花銷是社區病房的13倍，差額為2883元。

中國每年因癌症死亡的病例達270 萬。如果以2883乘以270萬，就是77億8千萬元的經濟效益。路琦感嘆 ： “這麼大的經濟規模，政府不應該不重視。 ”也有數據表明，緩和醫療能夠更加合理地配置醫療資源。一個人一生的衛生支出，有70%-80%在臨終階段。一份關於美國的緩和醫療資料表明，一個病人使用“延命治療”的花費，大概等於進入緩和治療三到五個月花費的總數。

路琦心目中的社區醫院，應該肩負起“從生到死的全套服務” ，應該得到政策的扶助。然而政府目前對於社區醫院的投入還遠遠不夠。北京市衛生局曾有調查顯示，社區衛生工作人員中，36.9% 有離職意願。北京社區衛生機構人員支出占業務支出的比例僅為 29.69%，低於全國36.43% 的平均水平，僅高于西藏、青海。

啓動死亡教育

“在醫療的盡頭，如何面對死亡？我們沒有這方面的教育。 ”北京軍區總醫院腫瘤科主任醫師劉端祺認為，緩和醫學說到底是個移風易俗的醫學。 “要把醫生從匠人的心態解放出來。培養對人的關心，而不僅是對瘤子的關心。 ”在寧曉紅的經驗中，很多人認為盡 孝是“多活一秒也行” ，是“不能說出真相” 。她遺憾地看到，一些患者因為不知道自己的生命狀態，把本該去道謝、道歉、道愛、道別的寶貴時間，用在了痛苦的插管、呼吸機上。

“身、心、社、靈四方面，我們對 靈性的強調是最少的。 ”寧曉紅意識到，有宗教信仰的人，溝通死亡問題更加容易。 “我覺得更重要的是如何去照顧那些沒有宗教信仰的人的靈性痛苦。 ”劉端祺認為，我們從孔子的“未知生，焉知死”開始，就避諱談論死亡，這是漢民族的一種心理弱勢。在給六歲的孫子講故事時，一個國外繪本感動了他： 浣熊爺爺抱著孫子看落日。爺爺說，有一天他也會消失。不久，父母告訴小浣熊爺爺死了，但他仍活在村子里，不信你去每家問問看。結果這個說你爺爺 幫我蓋了房子，那個說你爺爺給我做過烤餅。小浣熊從這些述說中感到，爺爺雖然“走了” ，但還在自己身邊。在劉端祺看來，這種辭世教育，將逐漸改變迴避死亡的社會風氣，促使民衆走出“把死亡看作醫生和醫學失敗”的誤區。

在香港，有一間叫白普理寧養中心的地方，是專為末期病人提供善終服務的院舍，成立于1992年。這個寧養中心坐落在沙田亞公角山路，依山望海，清幽美麗。

曾經有親人在白普理平靜離世的Jackie 告訴財新記者，她對於院舍入口的一句話印象深刻： Add life to days（活好每一天） ，而不僅是 Add days to life （多活一天） 。 ”