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－－二元寫於2012年6月1日零時
中國藥價虛高已久，國家發改委在近20年的時間里進行了來32次強制降價，但大多不盡如人意。如何讓虛高的藥價降下來?國家衛計委出招在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”，以期擠壓藥價的水分。
“‘兩票制’是指藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。這是藥品領域一項重要改革舉措，目的是減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。”國家衛生計生委體改司司長梁萬年在9日的新聞發布會上表示。
日前，國務院醫改辦會同國家衛生計生委、食品藥品監管總局、國家發展改革委、工業和信息化部、商務部、國家稅務總局和國家中醫藥管理局等部門印發了《關於在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》。綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”。2017年進一步擴大“兩票制”實施範圍，爭取2018年在全國推開。
兩票制
由於歷史原因，藥品流通領域“多小散亂差”的狀況尚沒有得到根本改觀，藥品流通鏈條長、流通秩序較混亂，掛靠經營、過票洗錢、買空賣空、帶金銷售等問題突出，醫藥商業賄賂時有發生。藥品流通領域這些亂象相互作用、相互影響，推高了藥品價格，助長了醫藥購銷腐敗行為，制約了醫藥衛生體制改革向縱深發展，給政府、社會和個人造成很大的損失。
“解決這些積弊已久的問題，僅靠市場自發調節短期內難以取得明顯成效，必須通過醫療、醫保、醫藥聯動改革，重拳出擊，加快治亂步伐。”梁萬年表示。
“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。鼓勵公立醫療機構與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與流通企業結算配送費用。
在經歷過發改委藥品多次降價之後，單純調低藥品價格並沒有真正降到了藥價，最後的結果是一降價，有些藥品消失了，換個身份重新上場，藥價沒有降。藥價虛高帶來的不僅僅是老百姓個人負擔醫療費用的增加，也增加了醫保基金的壓力。
梁萬年表示，在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”具有重要意義。一是有利於減少藥品流通環節，規範流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價格;二是有利於加強藥品監管，實現藥品質量、價格可追溯，保障群眾用藥安全;三是有利於凈化流通環境，治理藥品流通領域亂象，依法打擊非法掛靠、商業賄賂、偷逃稅款等違法行為;四是有利於深化藥品領域改革，助推藥品企業轉型升級、做大做強，提高行業集中度，促進醫藥產業健康發展，實現“三醫聯動”改革。
福建省作為綜合醫改的試點省份，在全國首個推行了“兩票制”。2009年，福建在全省藥品采購供應工作中堅持並認真執行“兩票制”制度，明確藥品采購由藥品生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一采購、統一定價、統一配送。明確配送費控制標準，減少流通環節，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。
“通過遴選采購企業，有效促進藥品配送企業的兼並重組和整合，全省配送企業的數量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業的集中度，降低了流通成本。對於基本藥物，我們取消分片配送模式，實行全省統一配送，實行全省統一配送以後，配送費用由原來的5%—8%降低為3%—5%，所以配送費用節省下來，意味著藥價也降下來了。”福建省醫保辦處長張煊華在新聞發布會上表示。
目前，藥品流通的亂象已經波及到上遊和下遊，波及到生產企業，也波及到醫療機構，所以要進行多方共同治理，要采取組合拳。為此，福建省為了能夠打好這一組合拳，新組建了福建省醫保辦。福建省醫保辦承擔醫療保障相關政策的制定、醫保基金的監督管理、醫療服務價格的談判調整、藥品耗材的聯合采購配送和結算管理、定點醫藥機構管理、醫療行為的監督管理、醫療保障信息系統建設等職責。
為了配套對推行“兩票制”落地，國家衛計委從發票入手，從源頭控制，確保“兩票制”的落實。為此，分別對藥品生產企業、流通企業、醫療機構就落實“兩票制”提出明確要求。其次創造條件支持“兩票制”的落實，支持建設全國性、區域性的藥品物流園區和配送中心，推進多倉協同配送;允許藥品經營企業異地建倉，在省域內跨地區使用本企業符合條件的藥品倉庫等。同時加大監督抽查。
如何破解“虛高”困局
當前在全國執行的是省級統一招標模式，在醫改專家應亞珍看來，破除省級集中招標采購模式，才能破解藥品耗材價格“虛高”困局。
“目前的價格無論有無虛高，有多少虛高，都是各地招標招出來的。這種結果就促使我們反思，根源是否在於招標制度和機制?很多人知道，招標過程中，我們且不談參與投標的商家采取諸多手段以保障最大利益化，各省之間招采價格互相保密，成為商家利益的維護者，這是為何?”應亞珍在接受第一財經記者采訪時表示。
她認為，統一招標采購，定價“一錘定音”，既可能集體受益(招標價合理)，更可能風險集中(招標價不合理)。被扼殺的“二次議價”，應該考慮讓權力分散，讓權責利主體合一的設計。
“三明藥品采購和寧波耗材采購經驗表明，以切實擠壓價格水分為導向，以掌握藥品耗材真實價格信息和遵從醫藥規律為前提，充分利用市場競爭機制，反複談判議價，是可以擠壓出價格“水分”的。”應亞珍表示。
所以創新藥品耗材采購新機制，通過公共交易平臺，實現“公開透明、規範議價”，應是改革的方向。使歷史成交價格在“陽光下”讓各方共享，省級采購部門重點在規範采購目錄、組織分期采購和協調資金結算等方面履行職責。采購過程在公開交易平臺上實施，需求方在交易平臺掛網采購，供給方報價，平臺撮合成交。
“兩票制和營改增能夠一部分把現在流通的成本降下來，把一部商業賄賂擠出去，但是解決不了主流，主流是醫生拿不拿錢的問題，是外資合資藥企、中國部分大企業高開高走的問題，兩票制解決不了。其次，我認為是藥價虛高環節中，醫生利益分配機制問題。藥價虛高的主體企業(外資、中外合資、中國部分藥企)大部分一直都在執行兩票制，反過來說兩票制保持這類企業自己原有的模式和商業，對倒逼藥價虛高起不到太大作用，但針對招商代理為主的企業變化影響會很大。此外，兩票制的執行，內資企業會以底價出廠漲到招標下面的配送價出廠。”降藥價網創始人衛柏興在接受采訪時表示。
他認為，國家應該出臺指導價，或者有價格監管制度，目前雖然招標省份都在說是陽光采購，但沒幾個省的中標價是一目了然的，老百姓一般是查不到，所以采購上一定要做到眾人所見才能讓全社會來監督，不然A省2元同類藥，在B省可能會出現十幾倍虛高現象，因為國內藥企失去了代理，有可能也會仿外資高開高走模式，回到原點，就是醫生賄賂利益分配問題是藥價虛高的驅動器，二者相輔相成。
應亞珍亦認為，公立醫院綜合改革，核心是補償機制改革，在財政投入政策既定的情況下，醫療服務價格改革又是核心之核心。若藥品和耗材(統稱“物耗”)價格水分和使用中浪費的問題不破解，(技術勞務類項目)價格調整難以實施，進而補償機制完善將成為空談，公立醫院綜合改革“控總量、調結構、保銜接”的思路也難以落地生效。醫藥改革從采購機制入手，醫保改革系統配套，醫療改革才能深化見效。