醫療險大檢測：立刻加碼實支實付

2014-06-23 TCW

你夠健康、夠富有、在醫療體系關係夠好？這三者，你有一項嗎？如果沒有，面對DRG（診斷關聯群）實施，第一步自救方法，就是要檢視你的醫療險。有人說，既然健保只保小病不保大病，乾脆退保把錢省下來，以後全部自費？答案是：不可能！健保是全民強制納保，除非你擁有外籍，辦理停保出境後，再以外國護照回台，才可能不繳納健保費。就算你拒繳健保費，健保署依然會追到天涯海角，向法院聲請強制執行查扣你所欠繳的健保費。那麼，努力變成富豪，大不了就醫費用全部都自費，但擁有這樣經濟條件的人並不多。否則就靠人脈關係，讓醫院把你當成VIP，但能擁有這種能耐的人，也是鳳毛麟角。目前唯一方式，只能靠醫療險補強，這也是醫療險賣得嚇嚇叫的原因。國內個人醫療險投保金額年年增加，去年底醫療險有效契約保額已高達十一兆七千七百億元。但是，你的醫療險買對了嗎？DRG上路後，許多舊觀念、舊做法都必須調整，萬一買錯了，白花錢也沒買到該有的保障。針對自費增、住院減實支實付險比日額險，理賠多一倍早期主流醫療險以終身「日額險」居多，也就是依照住院天數給付保險理賠金。這樣的設計，讓保戶住院天數越多、領回的保險理賠金也越高，除了可放心升等較舒適的病房，更具有補充請假薪資損失的功能。然而，DRG實施將導致住院天數減少，增加在家休養天數，補充薪資損失的功能，明顯弱化。 DRG預料也將增加自費支出，這方面日額險並無法提供協助。診療時為求謹慎額外進行的斷層掃瞄，可能在DRG額度中超支，這時恐須以自費因應。由於DRG對同一病症採用同樣的給付標準，醫院有誘因改用較低價的醫療器材與藥品，如果民眾為了醫療品質，想自費改用較高品質醫材或新藥，日額險也無法支應。也因此，保險專家認為一定要加保「實支實付險」。實支實付顧名思義，就是在保額內實報實銷。例如，心肌梗塞病患平均住院約八天，如果納入DRG後，住院天數減到五天，以及病患須加裝心臟支架，健保給付一般型心臟支架約兩萬元，若想用更好的八萬元塗藥支架，須自費補六萬元差額。試算一下，如果有位病患安裝兩根塗藥支架，必須自付十二萬元。只保日額險的人，以最基本款每日住院理賠限額一千元的保單來計算，由於實施DRG後住院天數變少，如果住院八天變五天，理賠也由八千元降為五千元，外加一筆心肌梗塞手術的費用，以常見的理賠六十倍住院限額估算，則為六萬元。不計入其他小額零星理賠項目，約可領得六萬五千元。但如果病患保的是實支實付險，與日額險接近的保費，依年齡不同，可以購買數倍於日額險的保額。若保的是每日住院限額兩千元，一次住院約可實報實銷最高十二萬元醫療雜費，算一算，五天住院理賠一萬元，加上實報實銷十二萬元塗藥支架費，共領回十三萬元。差距一倍，相當驚人。針對門診手術變多白內障等小手術，也納入明文保障實支實付險的選購也有撇步。保險專家建議須留意三大原則：一、要能理賠所有的住院醫療雜費；二、要能理賠門診手術支出；三、建議採「雙實支」策略，意即同時保兩家不同公司的實支實付保單。公勝保險經紀人蟻辰宏分析，部分實支實付保單，是以列舉方式列出可申請理賠的手術項目，由於DRG實施後，未來可能還有更多醫療支出成了自費項目，因此能概括所有「超過健保給付的住院醫療費用」，納入所有雜費項目的保單，較能提供完善保障。儘量不要買列舉式，保障比較小。同時，DRG的原則是，能在門診處理的手術，就不要住院開刀。舉例而言，白內障摘除與人工水晶體植入手術，過去須住院，但現在越來越多病例改採門診手術，納入DRG之後，做白內障手術想住院，機會恐怕更渺茫。早期有許多醫療險只以住院與否做為理賠標準，並未納入門診手術。金融消費評議中心保險諮詢顧問陳忠興建議，這時候應該加保能理賠門診手術的保單，最佳選擇是白紙黑字將門診手術納入保障範圍的保單，如果沒有，須向保險公司確認是否理賠再選購為宜。磊山保經業務副總經理李淑意建議保戶採用「雙實支」或「三實支」，她舉例，買一張理賠額度為十萬元的實支實付保單，不如買兩張額度為五萬元的保單，兩者的保費支出其實差不多，但保戶如果住院開刀花了六萬元，一張十萬額度保單只能理賠六萬，但兩張五萬為上限的保單卻能合計理賠達十萬元。但要留意，有些保單要求以醫療收據正本理賠，另一張保單就要選擇能用副本理賠的保險才行。那麼，是不是放棄日額險，全部都改為實支實付險就好了？陳忠興不這麼認為。他分析，由於DRG可能會發生病患提早「被出院」，病患如果還想自費繼續住院，實支實付險對於保戶以非健保身份住院，只理賠約七○％支出。但日額險則沒有理賠打折問題，若能有日額險貼補病房差額與薪資損失，保障會更完善。針對重症治療基金加保重大疾病險，確診即領百萬元除了實支實付、日額險，一次性給付的「重大疾病險」也是選項之一。李淑意分析，由於第二階段DRG納入了心肌梗塞、冠狀動脈繞道等的重大手術，短住院天期、高自費的風暴眼看就要燒向這些常見的重症，有家族病史、預算許可的民眾，可考慮加保固定保額的重大疾病險，一旦確診罹患條款中列舉的特定病症，就能一次領取五十萬、一百萬元不等的理賠金，做為治療基金。實支實付保單只有定期型保單，但日額險則有定期型、終身型、還本型等差別，該怎麼保？蟻辰宏分析，定期型日額險會隨年齡調高保費，所以大多數保戶選擇終身型，還本型保單換算保費並不便宜，一般較不推薦。至於重大疾病險，終身型保單也須繳較高保費，建議預算有限的人保定期型就可以了。自保終極招：向健保署申訴當被踢出院，確認收治才轉診不過，醫療險的層層保障加持，前提是要找得到醫院願意收留，萬一不幸的，自己「被轉院」、「被出院」，變成了醫院人球時，該怎麼辦？大多數時候，病患遇上醫院口頭要求轉診，就乖乖自己辦理出院，重新回到挫折重重的求醫之路；這時候請務必堅持，病患有權利要求醫院協助轉診，一定要確認有醫院願意收治，再辦理出院。此外，還有最終極的一招：向健保署申訴。如果確定自己真的不適合出院，但還是被醫院踢皮球，那就大膽向健保署告狀吧！實際上就有健保署介入協調後，病人申訴成功、重新回到醫院住院治療的案例。民眾在不當奧客的前提下，不妨積極爭取自身權益。【延伸閱讀】實支實付險，理賠項目較完善——日額險、實支實付險理賠比較醫生確診這2種情況用到日額險（不理賠門診手術）1.定額理賠：住院手術2.定額理賠：自費住院這3種情況需要實支實付險1.實支理賠：門診手術2.實支理賠：住院手術3.打七折理賠：自費住院整理:蔡靚萱【延伸閱讀】3大必備醫療險，怎麼保較划算？——理賠標準比較一、險種：實支實付險理賠標準和投保眉角：(持平)1.理賠最好概括式認定雜費支出2.理賠最好含門診手術3.可以收據副本辦理理賠4.雙實支，同一筆額度分兩家公司保兩張以上保單，實際理賠較多5.非健保身份住院開刀，只能打折理賠二、險種：日額險理賠標準和投保眉角：(持平或加碼)1.挑手術理賠倍數高的保單2.非還本型較划算，預算夠多再選還本型三、險種：重大傷病險理賠標準和投保眉角：(視情況加碼)只保特定傷病，各家理賠項目不同，請依家族病史、個人健康狀況選購整理:蔡靚萱