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新制重大疾病險投保攻略大公開重大疾病重新定義理賠將分「輕」、「重」

2016-01-25 TWM

新的一年開始，若想要購買重大疾病險，須特別留意投保的是「甲型」或「乙型」商品；金管會針對重大疾病項目及定義修正，二○一六年起，為避免理賠申請橫生枝節，或因籌措醫療費而耽誤治療黃金期，投保前一定要看仔細。

你有投保重大疾病險嗎？自二○一六年起，只要涉及七項重大疾病項目的個人及團體保險，未來都將適用新定義。新制上路，以後買到的重大疾病險，理賠內容將會與過去「很不一樣」；除部分重大疾病項目名稱調整外，最大差異，在保險理賠時，將有「輕」、「重」等級不同。

昔日舊制爭議多是理賠難認定「過去，重大疾病險理賠爭議，不少來自認定問題，其中又以心肌梗塞，及腦中風最常見。像心肌梗塞理賠，必須診斷同時具備三項條件，包括有胸痛症狀、最近心電圖異常變化，及心肌酶異常增高。」磊山保經通路長林世德直言，這不就是要患者發病時，身邊剛好有儀器，且能立即做心電圖檢查；若先服藥處理，就很難有異常檢測圖，常造成理賠困難。

「還有，舊制定義的慢性腎衰竭，是指『兩個』腎臟，必須接受『定期』透析治療；若是只有一個腎臟進行治療，就無法理賠。而何謂定期，在實務上也常有爭論，這次修正就將兩個腎臟改為『腎臟』，定期改為『長期且規則』。」林世德說。

事實上，自重大疾病保險商品引進國內後，已超過二十五年未曾修改過定義。隨著醫療技術進步，治癒率及存活率提升，金管會參考國外重疾定義，以符合目前醫療實務用語，讓項目及定義更明確，避免理賠爭議；「保險業統一標準，對民眾未來申請理賠，也更有保障依據，可降低模糊、混淆空間。」富邦人壽財務精算處副總經理廖運宏指出。

其中，將重大疾病分級給付，以過去重大疾病定義，歸類為重度，另設計輕度疾病定義，可讓早期（輕度）重大疾病患者，也能獲得保障。

廖運宏舉例，像心肌梗塞部分，舊版重疾條款一定要有胸痛、心電圖異常，及心肌酶異常增高，但依目前醫療技術，若先投藥處理，便很難有心電圖異常檢測圖，之後都必須透過其他病歷佐證，及第二、第三專業醫師協助判讀；「新制上路後，不論輕度或重度急性心肌梗塞，三項條件中只需要符合其中兩項就可理賠，而重度還須另一項檢查報告『發病九十天（含）後，經心臟影像檢查證實，左心室功能射出分率低於五○％』，新版修訂後，將可降低這部分爭議。」因此簡單講，這次「重大疾病項目及定義」修正，目的在更清楚地定義重疾。「四項重大疾病中，包括心肌梗塞、癌症、腦中風與癱瘓，區分為輕、重度等級。另三項重大疾病，則是配合醫療實務進行調整，像是冠狀動脈繞道手術將理賠定義，自現行『須心導管檢查並接受冠狀動脈繞道手術』，修正為『接受冠狀動脈繞道手術』；慢性腎衰竭，則調整為『末期腎病變』；而重大器官移植手術，則新增造血幹細胞移植。」國泰人壽副總經理吳俊宏補充。

他指出，新制重大疾病險不但符合時代變遷，理賠認定標準也更明確；未來民眾在投保時，有四點要特別注意。「第一、確認所投保的重大疾病險類型；第二、癌症將分輕、重度，保障範圍要看清楚；第三、造血幹細胞移植僅限異體移植，自體移植不理賠；第四、發生有進程的重大疾病時，要注意保險金理賠範圍。」保險因應新制類型區分甲乙型「新制將原七項重大疾病中的四項（新制名稱：急性心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障、癱瘓），再區分為『重度』及『輕度』兩等級，未來保險商品設計方式，就會因保障範圍不同，而區分為『甲型』與『乙型』兩種。」中國人壽行銷企畫部協理許鴻儒解釋。

他表示，「甲型」是針對上述四項重大疾病項目，提供定義達「重度」等級的重大疾病保障；而「乙型」重大疾病險，則是同時包含「重度」及「輕度」定義，民眾購買新制重大疾病險時，一定要特別留意保單條款中，對重大疾病的定義標準，確認自己投保的是「甲型」或「乙型」商品。

舉例來說，購買重大疾病「甲型」險種，一旦發生「腦中風後殘障」輕度等級定義，即肌力評估標準為三分（以一到五分計，分數愈低代表殘障程度愈嚴重），仍無法獲得理賠，須達到「重度」等級定義，才算在保障範圍內；但若是投保「乙型」，則不論是輕、重度皆能獲得理賠。

癌症有分輕重保障範圍看仔細「新制將癌症險分為輕、重度，許多常見的第一期癌症，因治癒率高，存活率提升，就算經醫師確診罹癌，投保的若不是輕、重等級都涵蓋的「乙型」險種，未來也不能理賠。」南山人壽商品部副總經理陳維新表示，過去重大疾病險意義，在提供被保險人死亡前有一筆錢可使用。但醫療技術進步，癌症險理賠規定也不再是「不分輕重、統統都賠」，而是依據定義，輕型等級以減額給付方式理賠。

陳維新舉例，輕度癌症定義，包括第一期乳癌、第一期前列腺癌、第一期子宮頸癌等十項癌症保障，但不包含原位癌等三項除外項目；而重度癌症，則是以除外方式（保險不理賠項目），提供輕度癌症定義，及三項除外癌症以外的癌症保障。因此，投保乙型（輕度加重度）理賠範圍較廣，理賠金額約在一○％至二○％；投保甲型（重度），除外項目包含輕度癌症共十三項，理賠門檻相對較高。

「值得提醒的是，有進程的重大疾病，各家保險金理賠範圍可能不同，投保時一定要問明白。」吳俊宏解釋，以國泰人壽為例，若罹患的重度重大疾病，為輕度重大疾病的演進，那麼投保乙型重大疾病險，就能一併領取輕、重度保險金。也就是，若經初次診斷，確診罹患第二期乳癌，因第一期乳癌也是十項輕度癌症之一，被保險人就能同時獲得輕、重度的重大疾病險理賠。但因各家規定不同，建議投保時最好先釐清。

精算投保額度可先保家族病史最後，選擇保險類型仍應考量自己的狀況，選擇適合的保障範圍與額度。「例如，有相關家族病史或風險時，就應為自身建構較高的重大疾病保障，並留意保險等待期間規定，仔細審閱保單條款。」廖運宏提醒。

吳俊宏則指出，現在市面上綜合型保險商品種類多元，像特定傷病險（如：肝硬化、帕金森氏症、紅斑性狼瘡等）、終身醫療險，可能包含重大疾病項目；未來，在投保類似商品時，也應注意其涵蓋範圍。「很多重大疾病險，會同時加入特定傷病，讓一般人有項目多等於保障多的錯覺；若要真正提升保障完整度，應針對特別著重的保障補強，將多餘預算放在其他險種，才能達到較佳效果。」

撰文 / 歐陽善玲

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