基本藥物制度：「困」則思變
http://www.eeo.com.cn/2012/0213/220711.shtml
經濟觀察報 記者 田鵬 孫麗朝 梁好 與官方的說法相反，作為「三年醫改」難點之一的基本藥物制度改革，並未實現強化基層醫療機構的目的，反而削弱了基層衛生醫療機構，使得其提供的門診和住院服務銳減。
作為基本藥物制度改革「範本」向全國推廣的「安徽模式」亦面臨同樣困局。2011年9月1日，安徽省發佈實施《關於鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（下稱「61號文」），從10個方面制定出台了30條新政策，這從另一個角度意味著「安徽模式」沒有達至預期目的。
2010年1月1日試點，2010年9月1日安徽省開始全面推行的基本藥物制度改革，其推行的改革模式被稱為「安徽模式」。其重心是，在基層配備使用基本藥物，實行「零差率」銷售和「收支兩條線」，另外，對基本藥物實行集中招標採購的「雙信封制度」。
如今，「安徽模式」之中，「關門」的基本藥物目錄經過「增補」已然被消解；「收支兩條線」這個造成基層積極性喪失、服務量銳減的政策已開始鬆動； 「雙信封」招標制度飽受詬病，且未在9月的增補中實行，改動似乎也是必然；只餘下「零差率」，還沒有回調的跡象，但蕪湖市三甲醫院所推行的方式，近似於上 海的「閔行模式」，本質上還是政府主導的「二次議價」。「安徽模式」實際上已經瓦解了。
現在，以「安徽模式」為代表的基本藥物制度自政策設計之初，就未能針對中國的實際情況，且缺乏明確的政策目的和推行路徑；在實際推行過程中，又因行政干預進一步扭曲，以至於出現了與政策初衷背道而馳的結果。
基層醫療萎靡
按照安徽省衛生廳的說法，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構，出現了「四降一升」態勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫負擔明顯減輕。
實際情況並非如此。安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮衛生院2009年9月至2011年11月《安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統計 表》的數據顯示，自2010年開始試點之後，這家蕪湖縣最好的鎮中心衛生院的月門診人次數急劇下降，2009年9-12月的平均門診人次數是7115.5 人次，而實施「安徽模式」之後，2010年9-12月的平均門診人次數隻有2765人次。其中單月同比最大降幅超過70%，出現在2010年12月，為 2009年12月的29.7%；這個月，該衛生院住院人次數亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。
2011年，這家衛生院的門診量進一步降低，在2011年7月，門診人次數隻有2527人次，與2010年同月相比降幅超過27%。
陶辛鎮衛生院的情況並不是特例，而是實行基本藥物制度的地區普遍存在的現象。「安徽模式」實行之後，一方面，由於實行了「關門」的基本藥物目錄，基 層衛生醫療機構的用藥受到限制，導致看病的不方便；另一方面，「零差率」和「收支兩條線」的執行，基層衛生醫療機構人員的收入水平下降且與個人工作能力及 工作量關係不大，使得基層的衛生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不願承擔任何風險，更願意把病人轉到更高級別的醫院去就診。
學術研究也顯示了同樣的結果。根據中國醫學科學院醫學信息研究所助理研究員何平等人2011年11月發表在《中國衛生政策研究》上的論文，對安徽省 3個縣進行基本藥物制度改革之後的新農合（新型農村合作醫療）數據進行的分析顯示：基本藥物制度改革以後，新農合病人在鄉鎮衛生院住院大幅減少，縣級及以 上醫院住院增長明顯。鄉鎮衛生院次均住院費用得到控制，但由於縣級以上醫院次均住院費用和住院人數增長，導致住院總費用上漲、參合病人的實際補償水平下 降。這些結果與引導病人流向基層衛生醫療機構，減輕患者負擔，緩解醫療費用過快增長的政策初衷正相反。
「地板」變成「天花板」
按照政策制定者的初衷，實行基本藥物制度，是為了保證基層（尤其是農村地區）的基本醫療服務，包括解決基層醫療資源匱乏，民眾個人經濟負擔過重的問題。
更為具體的政策目的包括，降低藥品價格；分流患者到基層衛生機構就醫；降低居民藥品費用負擔；緩解醫藥費用增長，改變「以藥養醫」現象。
然而把這些政策目的放在由世界衛生組織（WHO）最初構建的基本藥物制度這個筐中實際上並不合適。
WHO的基本藥物制度實際上是將獲取基本藥物視為人權的重要一項，重點在於「可及性」——保障基本藥物（包括傳統藥物）的可獲得性與可支付性；保證所有藥物的質量、安全和有效以及使用的合理性。
WHO的基本藥物制度主要針對存在藥品短缺的欠發達國家，而中國的實際情況卻是藥品產能過剩，面臨的主要問題是「以藥養醫」體制下形成的「藥價虛高」和「不合理用藥」等問題。
北京大學光華管理學院教授劉國恩強調基本藥物制度是「地板政策」，即最基本的保底保障。但在具體實施時，中國將其理解成「天花板政策」，即在社區基層只能使用基藥目錄內藥物，不能使用基藥以外的藥物。
事實上，大部分地方執行者反對「關門」的基本藥物政策，即基層衛生醫療機構只能使用基本藥物。一開始，很多省市都在觀望，看是否能夠像北京一樣不採 取「關門」政策，但是在2010年7、8月間，在衛生部的會議上，「一些大領導」還是堅持要求採用「關門」政策，「所以我們還是從前年（2010年）7月 份就明確方向——關門，但是把增補目錄做大一點。」上海市衛生局一位不願具名的官員透露。
顯而易見，基本藥物制度的「關門」政策將基層衛生醫療機構的用藥侷限在國家基本藥物目錄和省增補目錄之內，是在其用藥權限之上設置「天花板」，與WHO設計基本藥物制度的初衷相背離。
在基本藥物制度推行之前，人力資源和社會保障部和衛生部之間就基本藥物目錄、招標採購主體和支付方式的爭議就已被公開報導，但隨著基藥製度的正式推行，這些爭議不了了之。
在沒有其他改革措施配合的情況下，基藥製度的推行不可能不採用「關門」政策，因為如果不將基層醫療機構的用藥僅限於基藥，基藥必因無利可圖而遭棄用。
困則思變
基本藥物制度自推行之後，困境叢生。2012年伊始，基藥目錄調整、招標採購主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程，三年之前未獲採用的改革路徑正在被重新拾起。
在基本藥物幾項舉措中，「關門」政策最遭反對，尤其是在大城市和東部較發達地區遭到強烈的反對，而在基層醫療機構中，越是業務水平高的機構受到的負面影響越大。
各地紛紛在省一級的增補目錄上做文章。在2009年8月，含有307種基本藥物的第一版《國家基本藥物目錄（基層版）》公佈之後，各省份就紛紛推出 「增補」目錄，每省份平均增補188個品種，安徽增補了277個品種，經濟最為發達的上海增補了381種藥物，增補目錄的體量超過了國家基本藥物目錄本 身；而政治地位特殊的北京則根本就沒有執行「關門」政策。
衛生部藥政司直到2011年上半年還是堅持「關門」政策，但這種堅持在2011年下半年被打破。2011年9月，安徽省下發61號文，在原有的基本藥物目錄1154個品規之外，「增配」總數5488個品規，幾乎覆蓋了安徽省醫保目錄、新農合目錄中所有藥品。
在「零差率」方面，基層衛生醫療機構不能從藥品加成獲得收入，所以依賴於財政補償。而在「安徽模式」中，財政補償採取的是「收支兩條線」的方式。這 一政策的後果，是基層衛生醫療機搆陷入「平均主義和大鍋飯」，導致醫務人員積極性喪失，推諉病人現象嚴重。同時，在一些經濟欠發達地區，財力不足以給予補 償，也引發了種種問題。
對此，北京大學中國衛生發展研究中心2011年10月發表論文提議：「基本藥物保留加成銷售政策，同時允許基層衛生機構配備和使用非基本藥物，但非 基本藥物實行零差率銷售政策。」在安徽蕪湖，因為財政無法負擔對二級以上醫療機構藥品收入的補償，「收支兩條線」並未推行。蕪湖取消了醫院原來的固定比例 藥品加成，再從流通環節中，擠出一部分利潤補償給醫院。本質上，這種與上海的「閔行模式」相類似的模式是一種「二次議價」，醫院用藥的成本價與其銷售價有 20%的差距，並非真正的「零差率」，醫院的收入還是來自藥品。
蕪湖的「零差率」模式中，招標主體發生了微妙的變化，由獨立於衛生行政部門的蕪湖市藥品醫用耗材管理中心（以下稱藥管中心）組織招標。
政策調整同樣發生在上海。自2012年起，上海市的基本藥物招標從衛生系統劃歸到醫保部門，醫保部門成為了招標主體。上海醫保部門將通過招標實現醫 保藥物的「同城同價」，同時，在醫保的中標價之下，允許醫療機構通過「量價掛鉤」與供應商「二次議價」，其間的差額用於補償醫院。同時，上海在2012年 還將全面實行「總額預付」。
【航禹獨家原創首發】光伏發電，每逢年底倍思變 by @天蠍座小狐狸 航禹太陽能劉楊
http://xueqiu.com/1465921878/30668411去年12月份，有感於國家能源局發佈了「國能新能[2013]329號」和「國能新能[2013]433號」文，筆者在微博裡發佈了一篇隨感《國內光伏電站市場分水嶺形成》。很多朋友問：「為什麼判斷分水嶺形成了，如果確實是分水嶺，那麼過了分水嶺，國內光伏發電產業會如何發展，走向何方？」筆者當時的回答是：「因為一直以來雜亂無章的示範項目和一刀切政策終於根據地面集中電站和分佈式光伏發電項目的性質、需求不同進行了區別對待，光伏發電項目的行政審批流程終於有章可循。」有規矩，才能成方圓。既然補貼政策是為了迅速降低應用成本最終推動產業不再需要補貼而存在，那麼所有光伏發電支持政策就應該不忘初衷，每一個政策都應該比上一個政策更具針對性，真正成為輔佐國內光伏發電應用產業穩步走向Grid Parity的有力保障。
短短8個月，作為從事光伏發電行業多年的我們又習慣性的在如此短的時間內經歷了很多。2013年底、2014年初，每逢年底必會出現的西部電站搶裝潮如約而至，不同於往年西部只有老生常談的五大四小的央企集團大作戰，今年的新生力量相當之猛。起初，我們並不相信這些民營企業會掀起多大的浪花，但等到水規院、中電聯公佈2013年光伏並網裝機統計數據，上市公司們發佈並網容量公告時，我們剩下的，只有目瞪口呆。從那時起，除了央企集團利用自身優勢表演大象起舞之外，我們知道了一種囂張的新玩法--光伏電站資產證券化。
整個2014年至今，這波資產證券化的洶湧浪潮始終沒有半點停息，每個光伏圈的飯局、聚會、論壇、會議上，不絕於耳的都是「手裡有路條嗎？我們正在收電站」、「路條多少錢一瓦？我們錢不是問題」「你們投資電站是想做EPC還是BT？我們不賣，自己持有」……恍惚間，我甚至懷疑，現在的電站投資已經到了不計成本的土豪時代了嗎？融資難題怎麼瞬間就變得這麼容易解決了？其實，冷靜下來仔細思考就會發現，存在即是合理。光伏電站最吸引人的是什麼？毫無疑問是其一定週期內的穩定現金流，而這個帶有國家信用擔保概念的穩定現金流最適合做的就是資產證券化。持續不斷的滾動開發配合資產證券化帶來的源源不斷的融資，光伏電站市場天生就是一個資本運作高手的絕佳戰場。
不過，急速開發帶來的消極影響也是阻礙這個模式可持續發展的最大隱患。由於企業自身不可能有足夠的時間精力和隊伍進行項目開發，因此絕大部分投資者採取的都是收購小路條或者大路條的模式來滿足他們的速度追求。他們只需組建專業團隊對這些路條進行全方位盡職調查，挑選收益率高、不穩定因素少得項目直接收購開發。事實上，這也是歐美的光伏電站投資者採取的最常見做法。
而在中國這個處於社會轉型期的特殊國度，法律意識淡薄、賺快錢心理嚴重、契約精神不足、違約成本低、監管機制不健全等來自路條開發者及社會環境的隱患造成了追求速度的盡職調查所不能規避的風險。尤其是在光伏集中電站云集的西部地區，經濟基礎不足帶來的上層建築的不穩定給很多路條收購者帶來了不少麻煩和糟心事。但資本市場只認可市場領先者的邏輯無形中逼迫眾多的電站投資者不得不忽略一部分風險，求大求快，這也給很多當地有特殊關係的路條開發者根本無需考慮專業性和電站收益穩定性的需求，有章便有錢。
除了這些人文環境上的潛在隱患，帶給投資者最大風險的是地方政府和地方電網。由於光伏電站的建設速度過快，西部地區又沒有消納這些電能的能力，所以必須配套電網送出線路將電力外送到高用電負荷地區。而無論怎樣大力支持新能源電力並網，快速進行配套建設，始終還是趕不上新能源電力並網規模的發展速度。這就必然造成了新能源電力並網難、並上網也會遭遇限電問題的困局。雖然西部地區地域廣袤，可供建設光伏電站的土地可謂無限，但有限的並網點和送出線路規劃卻嚴重限制了它的發展，集中發電遠距離輸送的弊端顯露無疑。從國家算總賬的角度上講，如果並網及送出線路配套的投資額超過光伏電站投資額的25%時，是非常不經濟的。因此，國家能源局早在2012年底就已經開始推進分佈式光伏發電應用的動作，意在讓光伏發電應用回歸其自身特長，自發自用就近消納，同時也大幅度減輕補貼資金壓力，提高補貼資金使用效率。
後面的事情，大家都知道。2013年下半年，經過一輪又一輪的重點項目、示範區選拔，終於在全國範圍內選出了18個優秀代表作為分佈式光伏發電應用示範區，意在在他們身上試出適合分佈式光伏發電產業的發展路徑。而結果卻事與願違，時過一年，示範區開工者寥寥，究其原因，都是由於分佈式政策基於鼓勵在自身或他人屋頂自發自用帶來的收益率不穩定，進而造成的融資難問題。沒有了融資槓桿，投資資本密集型的光伏電站，確實難於上青天。
2014年7~8兩月，國家能源局領導密集調研分佈式示範區，力圖找出解決分佈式光伏發電應用發展的切實方案。開會、現場調研、徵求意見，不可謂不用心。由此也可以看出，從國家層面來說，基於現實情況以及分佈式光伏發電的天然稟賦，光伏發電應用產業的方向一定是分佈式，而究竟制訂出怎樣的政策或者說通過何種類型的經濟槓桿才能解決目前分佈式遭遇的收益率不穩定帶來的融資難問題，進而撬動分佈式市場呢？結合此次嘉興會議的領導發言以及前些日國家能源局發佈的《關於進一步落實分佈式光伏發電有關政策的通知》（徵求意見稿）（國能綜新能[2014]514號），筆者斗膽對於即將出台的《關於進一步落實分佈式光伏發電有關政策的通知》有了如下猜測：
1、對於市場上風傳的「將余量上網部分改為標竿電價」，筆者認為不會在此次政策中出現。因為余量上網部分同自發自用部分一樣難以預測，雖然對於分佈式電站的投資者來說固然是個獲得收益兜底的好辦法，但一旦分佈式項目規模達到一定程度，如此寬鬆的自發自用比例要求，會對電網企業的調度帶來很多的現實困難；
2、而對於「提高度電補貼標準」這個極具誘惑力的說法，筆者一直認為這可能只是大家內心中的美好願望罷了。對於本就不寬裕的可再生能源基金來說，包括風電、光伏、生物質等諸多可再生能源都在伸手要錢，而基金的資金來源於全社會分攤的可再生能源附加，任何一點風吹草動都有能會影響到全社會的經濟發展，因此單純的一刀切增長度電補貼是非常不現實的。但筆者認為，這個傳聞很可能是政府計劃打破一刀切，在原有補貼資金體量內向某些特定用電性質的分佈式項目定向增加度電補貼的思考的變型。說的通俗一點，即很有可能以後的戶用分佈式系統由於其總規模不大、網購電價水平較低，一旦鋪開示範效果較明顯的特點，享受高於0.42元/kwh的度電補貼。對於非常擅長戶用分佈式光伏發電項目投資開發、建設運營的分佈式先行者「航禹太陽能」來說，這個猜測如果成真，絕對是個重大利好；
3、將荒山荒地、灘塗、魚塘、農業大棚等地面光伏發電項目併入分佈式範疇，並允許其適用當地上網電價政策，對於國家能源局來說是一個一箭雙鵰的做法。首先，提升分佈式並網電壓等級到35KV，讓筆者稱之為「地面分佈式」的項目電能全部上網，但在該配網區域內實施就近消納，既解決了地面分佈式無法自發自用的尷尬，又能夠讓項目獲得穩定收益率，從而更易獲得融資。另外也讓各地方政府苦苦祈盼的分佈式備案、裝機容量迅速上升，打消各界對分佈式發展目標能否實現的疑慮。筆者猜測，在西部集中電站完成預計目標毫無懸念的基礎上，如果地面分佈式也能夠大放異彩，今年的10GW硬性指標以及14GW的目標實現起來定會輕鬆很多；
4、對於新政中很可能出現的「推動地方政府學習秀洲模式、三水模式，統一協調屋頂，統一開發建設運維，當地電網積極支持並網及代收電費解決電費結算難」的事情，筆者認為出現可能性較大。但每個地方情況不同，對於光伏產業並不發達的地區，花費大力氣甚至附加補貼資金支持分佈式光伏發電，卻很可能並不能帶來相應財稅收入的地方，筆者認為他們的積極性很可能不大，支持力度也會大大縮水。換句話說，「秀洲模式」和「三水模式」的大放光芒有其特定背景，其在其他地區的可持續性及可複製性值得思考；
5、鼓勵建立統貸平台，並鼓勵融資機構適當延長其對於分佈式光伏發電項目的融資期限。這也是筆者最為關心的，也是筆者認為最為關鍵的。聽過筆者講解航禹太陽能關於「分佈式光伏發電項目投融資突破探討」PPT的朋友都知道，在目前國內金融環境下，分佈式光伏發電項目本身還不具備Bankability，因此項目是否能夠獲得直接貸款還是看貸款主體的資信實力，這一點，我們在短時間內難以改變。但如果通過如此強大的投資主體取得了直接貸款用於該分佈式項目，我們會遇到一個非常棘手的問題--無論是銀行貸款還是融資租賃融資，我們很難能夠獲得5年期以上的長期貸款。這意味著，在當前分佈式光伏發電較高的度電成本及補貼政策的前提下，無論利率多高多低，項目本身的每期現金流收入都不足以償還當期的貸款本息。何況根據季節不同，分佈式光伏發電項目每期的現金流收入都是各不相同的，也就意味著春冬兩季的還款壓力更大，投資者不得不在已投入資本金的基礎之上，再準備一個資金池補上這個融資槓桿帶來的「窟窿」。筆者認為，也只有當光伏項目自身形成的現金流能夠「養活」自己時，才是其投資開發的大時代到來之時。
無論怎樣，雖然一直都說理想是美好的現實是殘酷的，但此次即將如約而至的光伏新政給我們帶來的很可能就像文章開頭所說的329及433號文一樣，成為分佈式光伏新時代的分水嶺。我們作為光伏人，也不能總是在自己的圈子裡自娛自樂，坐等政策解困，而是應該放開思路，跨界合作，以發展的眼光看待新時期的光伏發電產業。筆者認為，我們的奮鬥使命一直都是Grid Parity，當我們的度電成本在各方的努力、博弈下，達到不需要補貼也能夠和傳統電力競爭的時候，那才是我們大時代到來的時候！
胡言亂語，僅供大家作為飯後談資。每年8月都是新政出台之時，每年三四季度都是光伏電站搶裝之時，而對於從事於光伏發電產業的我們，這也應該是每逢年底倍思變的時候，大家說，不是嗎？
航禹太陽能執行董事劉楊
2014.8.6 於G20回京高鐵上